CC BY
209
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ
В.С. Трубников1, В.Д. Таджиева1, Н.Ю. Баратюк1, В.М. Морозова2, О.А. Егорова3
1 Кафедра акушерства и гинекологии Ульяновский государственный университет ул. Л. Толстого, 42, Ульяновск, Россия, 432000
2 Медицинский центр «Академия» ул. Стасова, 18, Ульяновск, Россия, 432063
3 Ульяновское региональное отделение Общероссийской общественной организации «Российское Общество акушеров-гинекологов» (УРООООРОАГ)
ул. Гагарина, 1/35, Ульяновск, Россия, 432001
На основе обследования 588 женщин, прервавших беременность в 2007—2008 гг., произведен сравнительный анализ эффективности и безопасности различных методов прерывания беременности на ранних сроках: инструментального выскабливания полости матки, мануальной вакуум-аспирации, медикаментозного аборта.
Несмотря на многочисленные программы ВОЗ по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи, получающие широкое освещение в средствах массовой информации и внедряемые в практическое здравоохранение, незапланированная беременность до сих пор является нерешенной проблемой. По данным социологов, 50% всех беременностей — незапланированные, 25% — нежелательные [5].
В России сохраняется тенденция решения проблемы нежелательной беременности путем искусственного прерывания. Так, из 10 беременностей 7 заканчиваются абортами, причем примерно каждый 10-й аборт производится у пациенток в возрасте 14—18 лет [2]. Осложнения после аборта имеют место у каждой третьей женщины [1]. Не вызывает сомнения значительное неблагоприятное воздействие даже одного произведенного аборта на состояние здоровья женщины и ее репродуктивную функцию [2]. Особенно неблагоприятно прерывание первой беременности, составляющее 28%, поскольку количество осложнений у первобе-ременных втрое превышает таковое у рожавших женщин [3]. Заслуживает внимания, что в структуре причин материнской смертности в России аборт занимает одно из ведущих мест [5].
В рамках сохранения репродуктивного здоровья и демографической политики страны одной из ведущих медицинских и социальных проблем является задача снижения числа абортов и уменьшение риска осложнений аборта.
В арсенале современного врача имеется несколько методов прерывания беременности: хирургические, сопровождающиеся инструментальным вхождением в матку, и медикаментозные, исключающие агрессивное удаление плодного яйца. Наиболее серьезным осложнением хирургического прерывания беременности ранних сроков является перфорация матки с повреждением или без повреждения соседних органов и сосудов, составляющая от 0,3 до 4,8% всех абортов [5], наряду с остатками продуктов зачатия, кровотечением, гематометрой, воспалительными заболеваниями гениталий, которые могут быть и при использовании других методов прерывания беременности.
Новые малоинвазивные технологии прерывания нежелательной беременности на ранних сроках уменьшают травматичность процедуры кюретажа, в связи с чем рассматриваются как условно безопасные методы аборта и являются альтернативой традиционному инструментальному удалению плодного яйца. Прогрессивное внедрение в практику регуляции рождаемости медикаментозного аборта следует рассматривать как один из важных методов сохранения репродуктивного здоровья, особенно у молодых и нерожавших сексуально активных женщин [4].
Цель исследования. Сравнить эффективность и безопасность современных методов прерывания беременности ранних сроков: инструментального опорожнения полости матки, мануальной вакуум-аспирации, медикаментозного аборта.
Материалы и методы исследования. Обследовано 588 женщин в возрасте от 14 до 48 лет, обратившихся для прерывания беременности ранних сроков в 2007—2008 гг.
Пациентки составили 3 группы: 1-я группа (114 женщин) — женщины, которым прерывание беременности производилось с помощью кюретажа; 2-я группа (157 женщин) — пациентки, прерывавшие беременность методом мануальной вакуум-аспирации; 3-я группа (317 женщин) — женщины с медикаментозным абортом. Кюретаж матки осуществлялся по традиционной методике с расширением цервикального канала, использованием стандартного инструментария для удаления фрагментов плодного яйца и ревизии полости матки. Мануальная вакуум-аспирация выполнялась шприцем-аспиратором Ipas MVA Plus и канюлями Ipas. Для обезболивания инструментального аборта и мануальной вакуум-аспирации использовался внутривенный наркоз с применением нафлубина. Медикаментозный аборт производился с использованием антагониста прогестерона мифепри-стона в дозе 600 мг при сроке аменореи до 63 дней и при отсутствии противопоказаний. Механизм действия мифепристона заключается в блокировании специфических рецепторов прогестерона, что сопровождается постепенным усилением сокращений матки и прерыванием беременности [5]. Через 36—48 часов после приема мифепристона при задержке экспульсии плодного яйца назначался аналог простагландина Е1 мизопростол (сайтотек) в дозе 400—800 мкг. Для аборта использовались препараты «Мифегин» (Макор Лаборатуар, Франция), «Мифоли-ан» (Шанхай Хуа Лиан Фармасьютикал, Китай) и «Мифепристон» (Мирфарм, Россия).
После завершения процедуры аборта проводился осмотр абортного материала, устанавливался его размер, определялся объем кровопотери. За всеми пациентками в дальнейшем осуществлялось динамическое наблюдение в течение 2— 4 часов послеабортного периода до нормализации общего состояния, параметров гемодинамики, уменьшения боли и кровянистых выделений.
Анализ частоты абортов в различных возрастных группах показал, что больше половины пациенток, которым выполнялся кюретаж полости матки, находились в возрасте старше 30 лет; при мануальной вакуум-аспирации и медикаментозном аборте подавляющее большинство — женщины до 30 лет (табл. 1).
Таблица 1
Распределение обследованных женщин по возрасту.
Возраст 1-я группа (п = 114) 2-я группа (п = 157) 3-я группа(п = 317)
абс. число % абс.число % абс.число %
До 20 лет 6 5,3 10 8,0 80 25,2
20—30 лет 44 38,6 78 61,9 174 54,9
30—40 лет 47 41,2 34 26,9 59 18,6
Старше 40 лет 17 14,9 4 3,2 4 1,3
В 1-й и 2-й клинических группах у 20% женщин беременность была первой, а в половине случаев в анамнезе имелось от 3 до 12 беременностей. В 3-й же группе удельный вес первобеременных составил 46%, и только у 1/3 пациенток в анамнезе было более 3 беременностей. Характерно, что у 18 пациенток (3%) беременность наступила на фоне внутриматочной контрацепции, 43 женщины (7,3%) имели рубец на матке после кесарева сечения, у 23 женщин (4%) диагностирована миома матки небольших размеров, у 5 пациенток (0,9%) выявлены пороки развития матки (двурогая матка, полное удвоение матки). У 59 из 66 женщин с миомой и рубцом на матке и у всех пациенток с аномалиями развития матки проводился медикаментозный аборт.
Инструментальное опорожнение матки выполнялось в среднем на сроке 8,6 ± 3 недель гестации, прерывание беременности методом мануальной вакуум-аспирации — на сроке 5,5 ± 2 недель, медикаментозный аборт — в среднем на сроке 5,3 ± 1 недели, т.е, в среднем, на 52-й день аменореи, считая с первого дня последней менструации.
Во время хирургического аборта у всех женщин выполнялась дилятация цер-викального канала при последовательном увеличении размера расширителей Ге-гара до № 10—12. При мануальной вакуум-аспирации необходимость в расширении канала шейки матки возникла только у половины женщин при сроке геста-ции 6—7 недель и использовании канюль большего диаметра. Медикаментозный метод не предусматривал расширения шеечного канала.
Результаты и обсуждение. Хирургический и мануальный аборты в отношении прерывания беременности были эффективными в 100% случаев. При медикаментозном прерывании беременности экспульсия плодного яйца не произошла у 4 пациенток (1,3%). По данным УЗИ через 72 часа от начала приема мифепри-
стона было зафиксировано наличие плодного яйца в полости матки, аборт был завершен хирургическим вмешательством — мануальной вкуум-аспирацией или инструментальным опорожнением. Во всех 4 случаях использовался мифепри-стон производства фирмы «Мирфарм» (Россия).
Экспульсия плодного яйца после приема мифепристона произошла у 11% пациенток (35 человек) 3-й группы через 14—46 часов, в среднем через 32 часа. После приема сайтотека в дозе 400—800 мкг отторжение плодного яйца происходило в основном через 3—4 часа. Общая продолжительность аборта в среднем составила 47 ± 3 часов при колебаниях в пределах от 14 до 98 часов. Анализ эффективности антипрогестинов различных производителей показал, что в течение 48 часов она наиболее высока у мифолиана (24,8%), экспульсия плодного яйца при использовании мифепристона составила 10%, мифегина — 9,0%. Максимальная продолжительность аборта после включения в программу сайтотека также минимальна у женщин, принимавших мифолиан — 52 часа, принимавших мифе-пристон — 82 часа, мифегин — 98 часов. Однако средняя продолжительность аборта при использовании препаратов мифепристона разных производителей существенно не различалась.
Во время процедуры прерывания беременности кровопотеря во всех клинических группах в подавляющем большинстве случаев не превышала размера физиологической: в 1-й группе — от 50 до 200 мл, в среднем — 150 мл; при мануальной вакуум-аспирации максимальная кровопотеря составила 100 мл, средняя величина — 20 мл; в 3-й группе кровопотеря была несколько больше — от 30 до 150 мл, в среднем в два раза ниже, чем при инструментальном опорожнении матки.
Вместе с тем у небольшого числа женщин 1-й и 3-й групп объем кровопотери превышал допустимую в результате гипотонии матки. Так, у 6 женщин 1-й группы (5,2%) кровопотеря достигла 300—500 мл, консервативная гемостатическая терапия была эффективной. У 8 женщин 3-й группы (2,5%) кровопотеря также превысила указанные границы, проведен консервативный гемостаз. У 17,4% женщин с медикаментозным абортом отмечались такие побочные эффекты, как недомогание, тошнота, рвота, не потребовавшие терапии.
Послеабортный период в основном протекал благополучно, однако при УЗ-обследовании на 10—14-е сутки после прерывания беременности во всех группах у ряда женщин установлено расширение полости матки и задержка сгустков крови, расцененные как гематометра. Наибольшее число гематометры (16%) установлено при кюретаже, по 9% во 2-й и 3-й группах. Следует отметить, что во всех случаях полость матки опорожнялась самостоятельно после консервативной терапии спазмолитиками и утеротониками.
Признаки обострения хронического метроэндометрита, сальпингоофорита также чаще диагностированы при инвазивных методах аборта — у 14% женщин 1-й и 5% женщин 2-й группы Только у 3 женщин (1%) после медикаментозного аборта отмечены незначительные проявления обострения хронического сальпин-гоофорита.
В процессе инструментального вмешательства у 6 (5,2%) пациенток не удалось избежать повреждения шейки матки металлическими инструментами. Эти осложнения не имели места при мануальной вакуум-аспирации и медикаментозном аборте.
Восстановление менструальной функции в первый месяц после инструментального кюретажа произошло у 82% пациенток, а при применении малоинва-зивного метода — у 94% женщин и у 96% пациенток после медикаментозного аборта. Остальные женщины отмечали нарушение ритма менструаций в течение 4—5 циклов, у ряда женщин изменялась менструальная кровопотеря как в сторону увеличения, так и уменьшения, не требующие терапии.
Рис. 1. Частота осложнений при различных методах прерывания беременности ранних сроков
Объективных данных о состоянии репродуктивной функции после абортов у обследованных женщин нет. Однако следует отметить, что после абортов 70% женщин по рекомендации врача использовали подобранные индивидуально методы контрацепции. Не предохранялись от беременности в 1-й группе 39 человек, во 2-й — 56 женщин, в 3-й — 81 пациентка. При этом в 1-й группе за период наблюдения повторной беременности не было диагностировано ни в одном случае. После мануальной вакуум-аспирации у 10 женщин (17,8%) повторная беременность наступила в течение года, 5 из этих беременностей закончились прерыванием на ранних сроках, 5 — срочными родами. После медикаментозного аборта у 17 женщин (21%) наступили повторные беременности через 6—12 мес., 7 из них закончились срочными родами, 10 — медикаментозным абортом. Анализ предыдущего репродуктивного поведения показал, что 54 женщины использовали медикаментозный аборт 2 и 3 раза.
Таким образом, сравнительная оценка различных методов прерывания беременности ранних сроков показала, что все три сравниваемых метода обладают
высокой эффективностью и надежностью. Однако наибольшее количество осложнений, таких как нарушения менструального цикла, геметометра, воспалительные заболевания и травмы половых органов, кровотечения, снижение репродуктивной функции, встречается при инструментальном прерывании беременности и значительно реже — при мануальной вакуум-аспирации и медикаментозном аборте. Кроме того, при медикаментозном аборте исключаются осложнения, связанные с проведением анестезиологического пособия, повреждение нервно-мышечного и рецепторного аппарата матки, перфорация матки, повреждение шейки матки, значительно снижается риск восходящего инфицирования внутренних половых органов. Использование антипрогестинов и простагландинов для прерывания беременности не оказывает неблагоприятного влияния на менструальную и репродуктивную функцию женщин. Менструальная функция восстанавливается у всех женщин в первый месяц, сохраняется овуляторный цикл и возможность наступления беременности в первые циклы после аборта. Необходимость применения контрацептивных технологий после медикаментозного аборта, также как и после инвазивных технологий, является актуальной.
На основании результатов проведенного исследования можно заключить, что при выборе метода прерывания нежелательной беременности ранних сроков предпочтение следует отдавать медикаментозному аборту, особенно у первоберемен-ных и нерожавших женщин, юных беременных, пациенток с миомой матки, рубцом на матке или аномалиями развития матки, так как внутриматочная агрессия увеличивает частоту осложнений и может способствовать снижению или полной потере репродуктивной функции. При наличии противопоказаний для медикаментозного аборта или его неэффективности целесообразно проведение мануальной вакуум-аспирации как альтернативы традиционному кюретажу.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Батурина Н.В. Особенности психовегетативного статуса у девочек-подростков после аборта // Российский вестник акушера-гинеколога, 2008. — № 6. — С. 67—68.
[2] Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / Под ред. В.И. Кулакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 616 с.
[3] Качалина Т.С., Морозов К.В. Клиническо-иммунологические аспекты различных методик медицинского аборта // Медицинский альманах, серия «Акушерство и гинекология». — 2008. — № 5. — С. 118—120.
[4] Контрацепция (возможности и опасности) / Сенчук А.Я., Венцковский Б.М., Вовк И.Б., Доскоч И.А. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 224 с.
[5] Ранние сроки беременности / Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. — М.: Медицинское информационное агентство, 2005. — 448 с.
THE COMPARATIVE CHARACTERISTIC OF MODERN METHODS OF INTERRUPTION OF EARLY PREGNANCY
V.S. Trubnikov1, V.D. Tadhieva1, N.Y. Baratyuk1, V.M. Morozova2, O.A. Egorova3
1 Department of Obstetrics and Gynecology The Ulyanovsk State University
L. Tolstogo str., 42, Ulyanovsk, Russia, 432000
2 The medical centre «Academy» Stasova str., 18, Ulyanovsk, Russia, 432063
Ulyanovsk regional department of the Russian public organization «Russian Society of obstetricians-gynecologists» Gagarina str., 1/35, Ulyanovsk, Russia, 432001
On the basis of inspection of 588 patiens interrupted pregnancy in 2007—2008, the comparative analysis of efficiency and safety of various methods of interruption of early pregnancy is made: scraping of the uteris, manual vacuum-aspiration, medicamentous abortion.
