CC BY
59
ISSN 1607-419X ISSN 2411-8524 (Online) УДК 616.12-008.331.1
Сравнительная характеристика лиц с высоким нормальным уровнем артериального давления в зависимости от размеров комплекса «интима-медиа» сонных артерий
Е. В. Крюков 1, Н. П. Потехин1, А. Н. Фурсов1, В. А. Чернецов1, К. А. Саркисов 2, Т. Г. Макеева 1, Е. Г. Захарова1
1 Федеральное государственное казенное учреждение «Главный военный клинический госпиталь
имени Н. Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации, Москва, Россия
2 Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия
Контактная информация:
Макеева Татьяна Григорьевна, ФГКУ «ГВКГ им. Н. Н. Бурденко» Минобороны России, Госпитальная пл., д. 3, Москва, Россия, 105229. Тел.: + 7(910)405-39-11. E-mail: [email protected]
Статья поступила в редакцию 20.09.15 и принята к печати 02.11.15.
Резюме
Цель исследования — на основе метода факторного анализа выделить наиболее существенные клинические различия в группах лиц с высоким нормальным уровнем артериального давления (ВНАД) в зависимости от наличия у них неизмененного или увеличенного комплекса «интима-медиа» (КИМ) сонных артерий. Материалы и методы. Проанализировано 88 лиц с ВНАД, соответствующих критериям Всероссийского научного общества кардиологов 2010 года, из них 60 мужчин и 28 женщин, средний возраст — 34,1 ± 2,7 года, длительность анамнеза ВНАД составила 4,4 ± 1,3 года. Обследованные были распределены на 2 группы: в 1-ю вошли 45 лиц с КИМ сонных артерий менее 0,9 мм, 2-ю группу составили 43 пациента с КИМ сонных артерий равным или более 0,9 мм. Наряду с общеклиническим обследованием выполнялись клинические и биохимические анализы крови, электрокардиография, эхокардиография, велоэргометрия, суточное мониторирование артериального давления (АД) с измерением центрального АД и параметров артериальной жесткости, мониторирование электрокардиографии по Холтеру, дуплексное сканирование сонных артерий с определением толщины КИМ задней стенки общей сонной артерии. Также определялся уровень ряда гормонов в плазме крови. Результаты. Факторный анализ показал, что в 1-й группе уровень АД не является ведущим по отношению к другим традиционным факторам риска, напротив — во 2-й группе он, по факторной нагрузке, занимает одно из ведущих мест. Кардиоренальные взаимосвязи начинают проявляться еще тогда, когда КИМ сонных артерий остается в пределах нормальных величин. Для 2-й группы свойственны не только признаки ремоделирования сосудов, но и сопряженное с уровнем АД ремоделирование миокарда левого желудочка. При этом изменения структурно-функциональных показателей сосудистой стенки не зависели от уровня липидов сыворотки крови. Изменение ригидности сосудов взаимосвязано с изменением суточных ритмов АД. Лицам с увеличенным КИМ сонных артерий свойственен тип суточного ритма АД «non-dipper». Заключение. Увеличение размеров КИМ сонных
артерий у лиц с ВНАД может свидетельствовать в пользу трансформации функциональных изменений сосудов в органические, с последующим формированием артериальной гипертензии как самостоятельной нозологической формы.
ключевые слова: высокое нормальное артериальное давление, комплекс «интима-медиа» сонных артерий, факторный анализ, структурно-функциональное состояние сосудистого русла
Для цитирования: Крюков Е. В., Потехин Н.П., Фурсов А.Н., Чернецов В. А., Саркисов К.А., Макеева Т.Г., Захарова Е. Г. Сравнительная характеристика лиц с высоким нормальным уровнем артериального давления в зависимости от размеров комплекса «интима-медиа» сонных артерий. Артериальная гипертензия. 2016; 22(1):41-51. doi: 10.18705/1607-419Х-2016-22-1-41-51.
comparative characteristics of individuals with high normal blood pressure according to the carotid intima-media values
E. V. Kryukov1, N. P. Potekhin1, A. N. Fursov1, V. A. Tchernetsov1, K. A. Sarkisov 2, T. G. Makeeva 1, E. G. Zakharova1
1 Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow, Russia
2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russia
corresponding author:
Tatiana G. Makeeva,
Burdenko Main Military Clinical Hospital, 3 Hospital square, Moscow 105229 Russia. Phone: +7(910)405-39-11. E-mail: [email protected]
Received 20 September 2015; accepted 2 November 2015.
Abstract
objective. Based on factor analysis, we identified the most clinically significant characteristics of subjects with high normal blood pressure (BP) depending on the values of carotid intima-media thickness (IMT). Design and methods. Altogether 88 patients (60 men and 28 women) with high-normal BP (Russian Society of Cardiology, 2010) were examined (mean age — 34,1±2,7 years, duration of history of high-normal BP was 4,4±1,3 years). They were divided into 2 groups: 1st included 45 individuals with IMT < 0,9 mm, the 2nd group consisted of 43 subjects with IMT > 0,9 mm. All subjects underwent clinical examination, clinical and biochemical blood tests, electrocardiography (ECG), echocardiography, veloergometry, ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) with central BP and arterial stiffness assessment, ECG monitoring, duplex scan of carotid IMT. Blood plasma levels of some hormones were also assessed. Results. Factor analysis showed that BP is not related to other traditional risk factors in the group 1, while it is the leading factor in the 2nd group. Cardio-renal relations are present even when IMT is within normal values. Group 2 is characterized by BP-associated vascular remodeling, and left ventricular remodeling. The structural and functional changes were independent from lipid levels. Vascular stiffness correlated with changes in BP circadian rhythm. Increased IMT is associated with «non-dipper» daily BP pattern. conclusions. IMT increase in individuals with high normal BP may identify the risk of the transition from functional to organic vascular changes, followed by hypertension occurrence.
Key words: high-normal blood pressure, intima-media thickness, factor analysis, structural-functional state of the vascular bed
For citation: Kryukov EV, Potekhin NP, Fursov AN, Tchernetsov VA, Sarkisov KA, Makeeva TG, Zakharova EG. Comparative characteristics ofindividuals with high normal blood pressure according to the carotid intima-media values. Arterial 'naya Gipertenziya = Arterial Hypertension. 2016;22(1):41-51. doi: 10.18705/1607-419X-2016-22-1-41-51.
Введение
Наряду с классическими факторами риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), определенное значение имеет утрата эластических свойств сосудистой стенки, связанная как с возрастом, так и с воздействием повышенного артериального давления (АД), нарушениями углеводного и липидного обменов. В свою очередь, изменения сосудистого русла вследствие ремоделирования и утолщения интимомедиального слоя реализуются в стабильное повышение АД и формирование артериальной гипертензии (АГ) [1].
По данным Фрамингемского исследования, у мужчин с предгипертензией (при «высоком нормальном» и «нормальном» уровне АД) 10-летний риск развития ССЗ был в 2,5 раза выше, чем при «оптимальном» АД (то есть менее 120/80 мм рт. ст.) [2]. В то же время результаты исследования TROPHY, в ходе которого осуществлялось наблюдение за больными с предгипертензией на протяжении четырех лет в отсутствие антигипертензивной терапии, свидетельствовали, что у % этих пациентов в дальнейшем развилась АГ [3, 4].
Комплекс «интима-медиа» (КИМ) сонных артерий традиционно является значимым маркером, определяющим неблагоприятный сердечнососудистый прогноз, что дает нам основание рассматривать его увеличение у лиц молодого возраста с неизмененным липидным профилем в качестве
раннего стигмата развития органических изменений в сосудах, подтверждающего закрепление (трансформацию) предгипертензии в АГ как нозологическую форму. В ряде российских и зарубежных исследований была выявлена взаимосвязь между уровнем АД и толщиной КИМ [5-8]. В связи с этим изучение особенностей ремоделирования сосудов у больных на стадии высокого нормального АД (ВНАД) представляет несомненный научный и клинический интерес.
Цель исследования — на основе метода факторного анализа выделить наиболее существенные клинические различия в группах лиц с ВНАД в зависимости от наличия у них неизмененного или увеличенного КИМ сонных артерий.
Материалы и методы
Проведено обследование 88 лиц с ВНАД, из них 60 мужчин и 28 женщин. Диагностические критерии ВНАД соответствовали рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (2010) [9]. АД измерялось первоначально на обеих руках (в последующем — на правой руке) по Н. С. Короткову с помощью сфигмоманометра «Welch Allyn» (Speidel + Keller, Германия) по общепринятой методике. При разнице АД, равной или больше 10 мм рт. ст., в дальнейшем измерения проводились на руке с большим уровнем АД. Диагностическое заключение основы-
Таблица 1
ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
Признак 1 гр. КИМ < 0,9 мм (n = 45) 2 гр. КИМ > 0,9 мм (n = 43)
Возраст, годы 33,8 ± 2,3 34,1 ± 3,2
Пол, м/ж 28/12 32/16
Длительность ВНАД, годы 4,5 ± 1,3 4,3 ± 1,2
САД, мм рт. ст. 133,9 ± 3,4 135,4 ± 4,5*
ДАД, мм рт. ст. 85,5 ± 4,2 86,6 ± 3,3*
ИМТ, кг/м 2 27,5 ± 4,2 29,6 ± 3,3*
Курение, п ( %) 9 (21,9 %) 14 (32,2 %)
Злоупотребление алкоголем (более 20-30 г/сут), п ( %>) 0 2 (5,7 %)
Отягощенная по АГ наследственность, п ( %) 15 (31,4 %) 10 (24,5 %)
Гиподинамия, п ( %) 14 (30,8 %) 10 (24,5 %)
Глюкоза натощак, ммоль/л 4,77 ± 0,38 5,01 ± 0,59*
ХС, ммоль/л 5,27 ± 0,88 4,97 ± 0,98*
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,41 ± 0,39 1,11 ± 0,19*
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,15 ± 0,73 2,57 ± 0,41*
ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,72 ± 0,27 0,68 ± 0,30*
ТГ, ммоль/л 1,84 ± 0,73 2,49 ± 0,96*
Примечание: КИМ—комплекс «интима-медиа»; ВНАД—высокий нормальный уровень артериального давления; САД— систолическое артериальное давление; ДАД—диастолическое артериальное давление; ИМТ—индекс массы тела; АГ — артериальная гипертензия; ХС — холестерин; ЛПВП—липопротеины высокой плотности; ЛПНП—липопротеины низкой плотности; ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности; ТГ — триглицериды; * — значимость различий р < 0,05.
валось на среднем из двух измерений АД при трех посещениях врача (с интервалом в 3 недели) после первичного выявления ВНАД.
Пациенты были распределены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 45 лиц с КИМ сонных артерий менее 0,9 мм, 2-ю группу составили 43 пациента с КИМ сонных артерий равным или более 0,9 мм. Краткая характеристика групп представлена в таблице 1.
Всем пациентам наряду с общеклиническим обследованием выполнялись клинические анализы крови и мочи, исследование биохимических показателей проводилось на аппарате «EVOISE 900, P 800» (Hitachi, Япония). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и канальцевую реабсорбцию рассчитывали по методике Тареева-Реберга. Содержание альбумина в суточной моче определяли с помощью автоматического анализатора компании «DCA Vantag» (Siemens, США). Мочу собирали в течение суток, в дальнейшем с помощью картриджа прибора определяли микроальбуминурию (МАУ), показатель которой был эквивалентен 24-часовому мониторингу. Референтными были значения от 10 до 300 мг/сутки. Электрокардиография (ЭКГ) выполнялась в 12 отведениях на аппарате «BI0SET-8000», в положении лежа. Оценка данных ЭКГ проводилась по общепринятым критериям. Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась на аппарате «Vivid 4» (GE, США). Обследование включало: одномерную ЭхоКГ и двухмерное исследование в режиме секторального сканирования, доплер-ЭхоКГ в реальном масштабе времени по стандартной методике с учетом рекомендаций Американского эхокардиографического общества. Суточное мониторирование АД (СМАД) с измерением центрального АД и параметров артериальной жесткости — скорость пульсовой волны в аорте (PWVao), время распространения отраженной волны (RWTT), индекс аугментации (Aix), индекс ригидности артерий (ASI) — проводили осциллометрическим методом при помощи аппарата «МнСДП-2» и программного обеспечения «BP Lab» в расширенной редакции «Vasotens 24» (ООО «Петр Телегин», Россия). Мониторирование ЭКГ по Холтеру выполнялось в течение 20-24 часов на аппарате «Medilog Exell» (Oxford, Великобритания) по общепринятой методике. Дуплексное сканирование сонных артерий проводили на аппаратах «Esaote Biomedica My Lab 70» (Италия) линейными датчиками 9-11 МГц со встроенным блоком ЭКГ и программным обеспечением для сосудистых исследований Qlab, в автоматическом режиме определялась толщина КИМ задней стенки общей сонной артерии (ОСА) на расстоянии 1 см ниже каротидной бифуркации.
Значение КИМ соответствовало среднему показателю КИМ правой и левой ОСА. Лица с атеросклеро-тическими бляшками в сонных артериях в исследование не включались. Велоэргометрию проводили ступенчато с возрастающей непрерывной нагрузкой на велоэргометре «X-Scrabe 2» c Ergo-metris 800S (США) в соответствии с общепринятыми критериями. Также методом радиоиммунного анализа определялись уровни ряда гормонов в плазме крови: адренокортикотропного гормона, ангиотензина I, альдостерона, тиреотропного гормона, кортизола, трийодтиронина и тироксина с применением стандартных наборов «Beckman Coulter» (Чехия).
Статистическая обработка результатов
Результаты исследований вошли в формализованный протокол, где были представлены либо в абсолютных величинах, либо шифровались бинарным кодом. Каждому признаку присваивался определенный порядковый номер. В качестве статистического критерия значимости различий использовали t-критерий Стьюдента, различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
После получения матрицы коэффициентов корреляции для уменьшения объема информации об исследуемом медицинском объекте был выполнен факторный анализ, который позволяет создавать математические модели синдромологического подхода в медицине. В результате факторизации матрицы коэффициентов корреляции клинические признаки были сведены в группы, идентичные понятию «синдрома болезни». Первый фактор (симптомокомплекс) несет наибольшую информацию об исследованном явлении, что определяется процентом использованной дисперсии. Каждый последующий фактор несет меньшую информацию, но она ортогональна предыдущей, то есть факторы не имеют корреляционной связи между собой. Факторному анализу было подвергнуто 85 признаков. Статистический анализ проведен с использованием программного обеспечения «Statistica 6.0» [10].
результаты
Статистическая обработка исходного материала исследования позволила выделить в каждой группе сравнения по 5 факторов, описывающих в 1-й и 2-й группах соответственно 51,2 и 74,4 % дисперсии математической модели больного с ВНАД (табл. 2).
Анализ факторов, вошедших в 1-ю группу сравнения (КИМ < 0,9 мм) показал следующее. В первый фактор, объясняющий 14,6 % дисперсии системы, вошли шестнадцать признаков, причем восемь из них характеризуют эластичность сосудов (это дало основание обозначить 1-й симптомокомплекс
как «фактор эластичности сосудов»), четыре — размер и объем левого желудочка как в систолу, так и в диастолу; еще четыре не имеют прямого отношения к состоянию сердечно-сосудистой системы (ССС). То, что большинство признаков первого фактора характеризуют состояние ССС не случайно, так как известно, что пульсовое давление отражает эластические свойства магистральных сосудов и насосную функцию левого желудочка [11]. Анализ признаков, вошедших в этот фактор, подтверждает то, что изменение эластических сосудов влечет
за собой изменение геометрии левого желудочка. Сочетание в рамках одного фактора признаков, отражающих прямую зависимость между величиной пульсового давления в аорте и геометрией левого желудочка, а обратную — с показателем возраста, также представляется естественным. Таким образом, изменения эластических свойств сосудов и геометрии левого желудочка у лиц с ВНАД имеют место еще до появления признаков ремоделирова-ния сосудов и в определенной мере связаны с возрастом пациентов.
Таблица 2
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕДУЩИХ СИМПТОМОКОМПЛЕКСОВ
Фактор 1-я группа (п = 45) КИМ < 0,9 мм 2-я группа (п = 43) КИМ > 0,9 мм
Первый «фактор эластичности сосудов» (14,6 %) «фактор АД» (23,2 %)
Возраст -0,460 Длительность ВНАД Фибриноген + 0,468 + 0,946
Гемоглобин + 0,568 ОПМ -0,593
АЛТ + 0,592 ОПМ -0,593
АСТ + 0,550
КДР ЛЖ + 0,498 МАУ + 0,775
КСР ЛЖ + 0,469
КДО ЛЖ + 0,481
КСО ЛЖ + 0,843
ПАД ао -0,794
А1хао сутки -0,738
А1хао день + 0,723
ПАД ао ночь
А1хао ночь -0,860 Кортизол -0,751
ИРА + 0,640
Время отражен. волн. ЛСК ОСА + 0,681 + 0,610 САД ср. день ДАД ср. день + 0,966 + 0,884
Fl = 1/18,4(-0,460Xj+_+0,610X16) САД ср. ночь ДАД ср. ночь + 0,883 + 0,903
САД ао + 0,988
ДАД ао + 0,935
САД ао ср. + 0,985
ПАД ао + 0,829
А1хао сутки + 0,849
САД ао день + 0,970
ДАД ао день + 0,900
САД ао ночь + 0,985
ДАД ао ночь + 0,957
ПАД ао день + 0,839
ПАД ао ночь + 0,805
А1хао день + 0,844
А1хао ночь + 0,866
ИВ САД день + 0,966
ИВ САД ночь + 0,856
ИВ ДАД день + 0,793
ИВ ДАД ночь + 0,733
СНС САД -0,456
F1=1/35,1(0,468X1+...-0,456X27)
Фактор 1-я группа (п = 45) КИМ < 0,9 мм 2-я группа (п = 43) КИМ > 0,9 мм
Второй «фактор сердечно-сосудистых рисков» (11,2 %) «фактор сердечно-сосудистых рисков» (15,9 %)
Возраст + 0,739 Отягощенная наслед-
ИМТ + 0,898 ственность - 0,482
Одышка при значитель- + 0,508 ИМТ + 0,885
ной ФН - 0,490 Курение + 0,700
МАУ + 0,550 Гиподинамия + 0,820
ТГ + 0,604 АСТ + 0,476
МК + 0,543 АЛТ + 0,497
ИММ ЛЖ + 0,549 Натрий - 0,694
ДТ МЖП + 0,562 Калий + 0,682
ДТ ЗСЛЖ + 0,777 ЛПВП - 0,789
ЛП + 0,526 ЛПНП - 0,758
СПВ ао. + 0,690 ЛПОНП + 0,497
Извитость ВСА + 0,565 ТТГ - 0,784
СКФ ИММ ЛЖ + 0,475
F2 = 1/18,1 (+0,739Х1+.. .+0,565Х13) Е/е ср. СКФ - 0,553 + 0,736 - 0,593
КСР ЛЖ
КСО ЛЖ - 0,517
ФВ ЛЖ + 0,790
ИРА + 0,546
САД ср. день + 0,638
ДАД ср. день + 0,606
САД ср. ночь + 0,614
ДАД ср. ночь + 0,589
ЛСК СМА + 0,598
ЛСК ВСА + 0,556
F2=1/24,9(-0,482X1+.. .+0,556Х25)
Третий «фактор артериального давления» «фактор ремоделирования
(10,4 %) левого желудочка» (13,8 %)
Тромбоциты МК + 0,566 + 0,513 Возраст Длительность ВНАД + 0,530 + 0,546
Канальцевая реабсорбция + 0,570 Отягощенная
СКФ + 0,734 наследственность - 0,644
Тироксин + 0,460 Гемоглобин - 0,520
САД среднедневное + 0,782 Креатинин + 0,533
ДАД среднедневное + 0,783 Дневной диурез - 0,524
САД средненочное + 0,544 Ночной диурез + 0,637
САД ао + 0,684 Относ. плотность мочи - 0,614
ДАД ао + 0,727 ИММ ЛЖ + 0,799
САД ао день + 0,689 Е/е ср. - 0,534
ДАД ао день + 0,663 КДР ЛЖ + 0,834
САД ао ср. день + 0,674 КСР ЛЖ + 0,489
СПВ ао + 0,658 КДО ЛЖ + 0,828+
ИВ САД день + 0,619 КСО ЛЖ + 0725
ИВ ДАД день + 0,727 ДТ МЖП + 0,489
ЛСК ПА - 0,477 ДТ ЗСЛЖ ЛП ЖЭ А1хао ночь ИРА СПВ ао ЛСК ОСА КИМ +0,520 - 0,721 - 0,710 + 0,490 - 0,680 + 0,628 + 0,787
F3= 1/17,3(+0,566Х1+.-0,477Х17) F3 = 1/23,2(0,530Х1+...+0,787Х23)
Фактор 1-я группа (п = 45) КИМ < 0,9 мм 2-я группа (п = 43) КИМ > 0,9 мм
Четвертый «фактор кардиоренальных «фактор гормонально-метаболических
взаимосвязей» (7,7 %) взаимосвязей» (12,1 %)
Гемоглобин + 0,462 Длительность ВНАД + 0,518
Фибриноген + 0,530 Гиподинамия + 0,461
МАУ + 0,548 Глазное дно + 0,670
Креатинин + 0,642 АЛТ - 0,576
Калий + 0,536 ХС - 0,863
Дневной диурез + 0,566 ТГ - 0,677
ОПМ -0,475 ЛПОНП - 0,482
Трийодтиронин КСР ЛЖ + 0,532 + 0,460 Альдостерон АКТГ + 0,539 + 0,834
КСО ЛЖ + 0,462 Канальцевая -0,873
ИММЛЖ + 0,754 реабсорбция
ДТ МЖП + 0,612 СКФ + 0,456
ДТ ЗСЛЖ + 0,592 Трийодтиронин + 0,776
ДАД ср. ночь + 0,549 КСР ЛЖ - 0,595
САД ао ночь + 0,600 КСО ЛЖ - 0,596
ДАД ао ночь + 0,684 ФВ ЛЖ + 0,538
САД ао ср. ночь + 0,617 ДТ ЗСЛЖ + 0,634
ИВ САД ночь + 0,456 ЛП + 0,502
ИВ ДАД ночь + 0,559 А1хао день ЛСК ПА ЛСК СМА - 0,488 + 0,480 + 0,500
F4 = 1/16,0(0,462Х1 +0,559Х19) F4 = 1/21,6(0,518Х1+...+0,500Х20)
Пятый «фактор снижения переносимости «фактор сосудистой ригидности»
физических нагрузок» (7,5 %) (9,9 %)
Гиподинамия + 0,489 Возраст + 0,676
Одышка при значитель- - 0,704 Глазное дно 1) + 0,451
ной ФН + 0,484 Калий + 0,576
Ангиотензин 1 + 0,530 ТГ + 0,573
Альдостерон + 0,545 МК + 0,716
ДАД среднее ночь Ангиотензин 1 - 0,557
САД среднее день + 0,664 ЛП + 0,493
ИВ САД ночь ПЭ - 0,774
ИВ ДАД ночь + 0,541 А1хао день + 0,970
СНС ДАД + 0,492 СПВ ао - 0,486
- 0,472 Время отраж. волны + 0,906
САД ДАД + 0,462 + 0,719
F5 = 1/12,3(0,489Xj+.. .-0,472Х9)
АД сред. + 0,832
СНС САД -0,643
СНС ДАД -0,837
ЛСК ОСА -0,531
ЛСК ВСА -0,775
F5 = 1/20,5(0,676Xj+.. .-0,775Х18)
Общ. % 51,6 74,6
дисперсии
Примечание: ФН—физическая нагрузка; ИРА—индекс ригидности артерий; ОПМ—относительная плотность мочи; СНС — степень ночного снижения; АЛТ—аланинаминотрансфераза; АСТ — аспартатаминотрансфераза; КДР ЛЖ—конечный диастоличе-ский размер левого желудочка; КСР ЛЖ—конечный систолический размер левого желудочка; КДО ЛЖ—конечный диастолический объем левого желудочка; КСО ЛЖ — конечный систолический объем левого желудочка; ПАД — пульсовое артериальное давление; ЛСК ОСА — линейная скорость кровотока по общей сонной артерии; ВНАД — высокий нормальный уровень артериального давления; МАУ — микроальбуминурия; САД — систолическое артериальное давлениие; ДАД — диастолическое артериальное давление; ИВ — индекс времени; АГ — артериальная гипертензия; ИМТ — индекс массы тела; ТГ — триглицериды; МК — мочевая кислота; ИММ ЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ДТ МЖП — диастолическая толщина межжелудочковой перегородки; ДТ ЗСЛЖ — диастолическая толщина задней стенки левого желудочка; ЛП — левое предсердие; СПВ — скорость пульсовой волны; ВСА — внутренняя сонная артерия; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; Х — признак внутри фактора.
Второй симптомокомплекс (фактор) 1-й группы сравнения, объясняющий 11,2 % дисперсии системы включил в себя кроме признаков, отражающих состояние миокарда левого желудочка, признаки, традиционно рассматриваемые как факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ФР ССЗ), причем по факторной нагрузке они по убывающей распределились следующим образом: «индекс массы тела» (ИМТ) (+0,898), «возраст» (+0,739), «мочевая кислота» (+0,604), «СКФ» (+0,565), «три-глицериды» (+0,550), «МАУ» (-0,490), такое распределение признаков внутри фактора позволило обозначить его как «фактор сердечно-сосудистых рисков». Анализ показывает, что признаки, обусловливающие риск развития ССЗ, имеют однонаправленные значения с признаками, характеризующими состояние левого желудочка, его массу и толщину стенок. Важно, что во второй фактор не вошли признаки, относящиеся, собственно к АД. Таким образом, ФР ССЗ у лиц с величиной КИМ < 0,9 мм (1-я группа сравнения) проявили себя как независимые от АД предикторы ремоделирования сердца и сосудов еще на стадии ВНАД. В предложенную схему рассуждения не вписывается отрицательное значение МАУ. В то же время высокий показатель факторной нагрузки признака «СКФ», совпадающего по направленности с другими признаками, заставляет думать о том, что у лиц, вошедших в 1-ю группу, может иметь место формирование внутриклубочковой гиперфильтрации, что, помимо МАУ, рассматривается как неблагоприятный в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений признак. Это в определенной мере подтверждает анализ третьего и четвертого факторов анализируемой математической модели, о чем будет сказано ниже.
В отличие от «фактора сердечно-сосудистых рисков», третий симптомокомплекс (10,4 % дисперсии системы) в подавляющем большинстве объединил признаки (тринадцать из девятнадцати), касающиеся собственно АД, как систолического (САД), так и диастолического (ДАД). Это дало нам основание обозначить третий фактор как «фактор АД». Подавляющее число признаков имеет положительные взаимосвязи между собой, причем наибольшую факторную нагрузку несут среднедневные показатели САД (+0,783) и ДАД (+0,782). В меньшей степени, хотя с достаточно высокой положительной корреляцией, это относится к среднесуточному и среднедневному САД и ДАД, измеренному в аорте. Как при рассмотрении второго, так и при рассмотрении третьего фактора высокую положительную факторную нагрузку демонстрирует признак «СКФ» (+0,734), что говорит о связи СКФ с уровнем как
САД, так и ДАД у лиц 1-й группы исследования. Это же относится и к признаку «канальцевая реаб-сорбция», факторная нагрузка которого составила +0,570. Таким образом, третий симптомокомплекс демонстрирует, кроме совокупности признаков, полученных при СМАД, еще и их тесную связь с почечными функциями.
Четвертый фактор уточняет эту связь. Анализ совокупности признаков, вошедших в четвертый фактор, позволяет сгруппировать их на признаки показателей «красной крови» и гемокоагуляции; признаки почечных функций; признаки, характеризующие размеры стенок и полостей левого желудочка сердца; и, наконец, признаки параметров АД. Независимо от того, в какую группу вошел тот или иной признак, все они имеют положительные корреляции внутри фактора (за исключением показателя «относительной плотности мочи»). Именно представленная группировка взаимосвязанных признаков, среди которой значительное место занимают признаки почечных функций и состояния ССС, позволило нам обозначить четвертый симптомокомплекс как «фактор кардиоренальных взаимосвязей». Он объединил 7,7 % дисперсии системы. В состав симптомокомплекса вошел такой признак, как МАУ. Этот признак демонстрирует высокую положительную связь практически со всеми другими признаками рассматриваемого фактора, что является математическим подтверждением существующих представлений о том, что риск ССО существенно зависит от уровня мочевой экскреции альбумина [12], причем значение МАУ проявляется уже на стадии ВНАД до появления патологического изменения соотношений КИМ сонных артерий.
Последний, пятый, из рассматриваемых факторов 1-й группы сравнения, в определенной мере перекликается по сути со вторым фактором — «фактором сердечно-сосудистых рисков». В пятом факторе наибольшую факторную нагрузку несет признак «одышка при значительных физических нагрузках» (-0,704). Причем по отношению к другим признакам, за исключением признака «степень снижения ночного ДАД», он имеет обратное значение, то есть одышка связана с малоподвижным образом жизни (гиподинамией) и тенденцией к повышению АД, что косвенно свидетельствует о детренирован-ности, при этом уменьшается и степень ночного снижения ДАД. Все вышеизложенное позволяет обозначить пятый фактор, как «фактор снижения переносимости физических нагрузок».
Таким образом, математическая модель пациента с КИМ < 0,9 мм и ВНАД представляет собой сочетание симптомокомплексов, отражающих эластичность сосудов, риск ССО, уровень АД, кардио-
ренальные взаимосвязи и снижение переносимости физических нагрузок.
Факторный анализ, проведенный по отношению к лицам 2-й группы сравнения (сочетание ВНАД и КИМ > 0,9 мм), дал несколько иные результаты. Первый фактор оказался наиболее значимым (23,2 % дисперсии системы). По своей структуре он оказался близким к третьему фактору 1-й группы сравнения, что дало нам основание обозначить его так же — «фактор АД». Вместе с тем наибольшим оказался не только его факторный вес среди всех последующих симптомокомплексов, но и количество признаков, вошедших в него, причем для всех признаков характерны сильные и, как правило, положительные взаимосвязи. Восемнадцать из двадцати семи признаков касаются различных параметров АД, полученных при СМАД. Отрицательное по отношению ко всем остальным значение факторной нагрузки признака «степень ночного снижения САД» может характеризовать особенность суточного профиля АД в анализируемой группе сравнения («non-dipper»), что отличает ее от 1-й группы. Особенностью фактора является то, что в него вошел признак «МАУ», как сопряженный с АД. Данный факт свидетельствует о том, что имеются прямые взаимосвязи уровня АД со степенью альбуминурии. Так же, как и в 1-й группе сравнения, в анализируемой группе на второе место по доле использованной дисперсии системы (15,9 %) вышел симптомоком-плекс, наибольшую факторную нагрузку в котором несут признаки, рассматриваемые как ФР ССЗ. Так, коэффициент признака «ИМТ» составил +0,885, «курение» — +0,700, «гиподинамия» — +0,820, «липопротеины очень низкой плотности» — +0,497, а также собственно АД: «САД» — +0,638, ДАД — +0,606. Таким образом, второй фактор мы также обозначили как «фактор сердечно-сосудистых рисков».
Наибольшую факторную нагрузку среди показателей, вошедших в третий фактор, несут признаки, характеризующие состояние миокарда левого желудочка: его полостей, толщины стенок, насосной функции. Величины этих признаков имеют не только прямые взаимосвязи между собой, но и сопряжены с возрастом, длительностью анамнеза ВНАД, отдельными признаками эластичности артерий «индекс ригидности артерий» (+0,490). Все это дает основание рассматривать данный фактор как «фактор ремоделирования левого желудочка».
Четвертый фактор объединил 12,1 % дисперсии системы. Особенностью данного фактора является то, что наибольшие значения имеют признаки, отражающие липидный обмен и гормональный статус (адренокортикотропный гормон, трийодти-
ронин, альдостерон), причем соотношения липидов и гормонов несут разнонаправленную факторную нагрузку. Исходя из этого, четвертый фактор обозначен нами как «фактор гормонально-метаболических взаимосвязей».
Наконец, пятый фактор, описывающий 9,9 % дисперсии системы, включил в себя ряд признаков, наибольшую факторную нагрузку среди которых несут показатели, характеризующие ригидность сосудистой стенки и различные параметры АД, полученные в результате его суточного мониторирова-ния. По признакам, несущим наибольшую факторную нагрузку, анализируемый симптомокомплекс мы обозначили как «фактор сосудистой ригидности». Интересно то, что коэффициенты факторной нагрузки, характеризующие упругость сосудистой стенки имеют противоположное значение по отношению к снижению АД в ночные часы, то есть, чем больше ригидность сосудов, тем в меньшей степени снижается САД и ДАД ночью. Кроме уже сказанного, пятый фактор демонстрирует прямую связь ригидности сосудов с такими признаками, как «возраст» (+0,676), с частотой выявления «изменений сосудов глазного дна ^а1ш 1)» (+0,451), с некоторыми биохимическими показателями крови (триглицериды, мочевая кислота, калий).
Заключение
Проведенный факторный анализ в группах сравнения позволил выявить ряд различий. Во-первых, хотя в каждую из групп вошло по пять факторов, процент дисперсии каждого фактора группы лиц с КИМ > 0,9 мм (2-я группа) выше, чем среди обследованных с нормальным его показателем (1-я группа), что свидетельствует о большей устойчивости изменений.
Во-вторых, если в 1-й группе сравнения наиболее значимым явился фактор, описывающий «эластичность сосудов», то во 2-й группе на первый план выступает симптомокомплекс «АД», сопряженный с определенной длительностью «анамнеза ВНАД» и, что существенно, с «МАУ». «Фактор АД» по своему значению для характеристики всей математической модели пациентов с ВНАД в 1-й группе занимает только третье место.
В-третьих, для характеристики обеих групп сравнения практически одинаковое значение имеет фактор «сердечно-сосудистых рисков», хотя внутри факторов имеются определенные различия по набору признаков. Если в группе лиц с КИМ < 0,9 мм (1-я группа) уровень АД не является ведущим по отношению к другим традиционным ФР, то в группе лиц с КИМ > 0,9 мм (2-я группа) по факторной нагрузке он занимает одно из ведущих мест. Пя-
тый фактор 1-й группы сравнения отражает связь переносимости физических нагрузок и уровней АД, что уточняет значение факторов риска в математической модели лиц с ВНАД.
В-четвертых, факторный анализ показал, что кардиоренальные взаимосвязи начинают проявляться еще тогда, когда КИМ сонных артерий остается в пределах нормальных величин, хотя процент дисперсии четвертого фактора невысок. В то же время в группе лиц с КИМ > 0,9 мм (2-я группа) признаки, отражающие почечные дисфункции, вошли практически во все симптомокомплексы с достаточно высокой степенью положительной взаимосвязи.
В-пятых, группе лиц с увеличенным КИМ сонных артерий (2-я группа) свойственны не только признаки ремоделирования сосудов, но и сопряженное с уровнем АД ремоделирование миокарда левого желудочка. При этом изменения структурно-функциональных показателей сосудистой стенки не зависели от уровня липидов сыворотки крови, то есть носили, по всей видимости, неатерогенный характер, что характеризует КИМ сонных артерий в этой возрастной группе не только как маркер ате-росклеротического поражения ССС.
В-шестых, на ригидность сосудов влияет тип суточных ритмов АД: лицам с увеличенным КИМ сонных артерий свойственен тип «non-dipper», что статистически доказывает пятый фактор.
Таким образом, увеличение размеров КИМ сонных артерий у лиц с ВНАД может свидетельствовать в пользу трансформации функциональных изменений сосудов в органические, с последующим формированием АГ как самостоятельной нозологической формы.
Конфликт интересов / Conflict of interest
Авторы заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов. / The authors declare no conflict of interest.
Благодарность
Коллектив авторов выражает глубокую признательность Барсову М. И. за помощь в проведении математической обработки полученных данных исследования.
Список литературы / References
1. Котовская Ю. В., Троицкая Е. А., Кобалава Ж. Д. Преждевременное старение сосудистого русла: роль артериальной ригидности и возможности медикаментозной терапии с использованием периндоприла А. Consilium Medicum. 2013;15(10): 101-107. [Kotovskaya JV, Trinity EA, Kobalava ZhD. Premature aging of the vascular bed: the role of arterial stiffness and the possibility of drug therapy with perindopril A. Consilium Medicum. 2013;15(10):101-107. In Russian].
2. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, O'Donnell CJ, Kannel WB et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2001;345(18):1291-1297.
3. Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, Weber MA, Michelson EL, Kaciroti N et al. Trail of Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investigation. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker. N Engl J Med. 2006;354 (16):1685-1697.
4. Сумин А. Н., Барбараш О. Л. Актуальные вопросы лечения артериальной гипертензии (по материалам европейских конгрессов 2010 года). Кардиология. 2012;5:88-96. [Sumin AN, Barbarash OL. Topical issues of the treatment of hypertension (based on the European Congress 2010). Kardiologiia. 2012; 5: 88-96. In Russian].
5. Костюшина И. С., Комарова О. В., Мазо А. М., Мар-гиева Т. В., Дворяковский И. В., Цыган А. Н. Роль показателей центральной гемодинамики, толщины комплекса «интима-медиа» и эндотелиальной дисфункции у детей с ренальной артериальной гипертензией. Педиатрическая фармакология. 2013;10(3):32-37. [Kostyushina IS, Komarova OV, Mazo AM, Margieva TV, Dvoryakovskiy IV, Tsygin AN. Role of central hemodynamic parameters, intima-media thickness and endothelial dysfunction in children with renal arterial hypertension. Pediatricheskaya Farmakologiya = Pediatric Pharmacology. 2013;10(3):32-37. In Russian].
6. Lande MB, Carson NL, Roy J, Meagher CC. Effects of childhood primary hypertension on carotid intima media thickness. J Hypertension. 2006;48 (1):40-44.
7. Jourdan C, Wuhl E, Litwin M, Fahr K, Trelewicz J, Jobs K et al. Normative values for intima-media thickness and distensibility of large arteries in healthy adolescents. J Hypertens. 2005;23 (9):1707-1715.
8. Urbina EM, Khoury RR, McCoy C, Daniels SR, Kimball TR, Dolan LM. Cardiac and vascular consrquences of pre-hypertension in youth. J Clin Hypertens. 2011;13(5):332-342.
9. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (4-й пересмотр). Москва, 2010 год. Системные гипертензии. 2010;3:5-26. [Diagnosis and treatment of hypertension. Russian guidelines (4th revision). Moscow, 2010. Sistemniye Gipertensii = Systemic Hypertension. 2010; 3: 5-26. In Russian].
10. Халафян А. А. Современные статистические методы медицинских исследований. М.: ЛКИ, 2008. 320 c. [Khalafyan AA. Modern statistical methods for medical research. Moscow: LKI, 2008. 320 p. In Russian].
11. Dart AM, Kingwell BA. Pulse pressure — a review of mechanisms and clinical relevance. J Am Coll Cardiol. 2001;37 (4):975-984.
12. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Санкт-Петербург: «Левша», 2013. 19 c. [National guidelines. Chronic kidney disease: the basic principles of screening, diagnosis, prevention and treatment approaches. St Petersburg: "Leysha", 2013. 19 p. In Russian].
Информация об авторах
Крюков Евгений Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России, начальник ФГКУ «ГВКГ им. Н. Н. Бурденко» Минобороны России;
Потехин Николай Павлович — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России, ведущий терапевт ФГКУ «ГВКГ им. Н. Н. Бурденко» Минобороны России;
Фурсов Андрей Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России, заведующий отделением артериальных гипертензий Кардиологического центра ФГКУ «ГВКГ им. Н. Н. Бурденко» Минобороны России;
Чернецов Владимир Александрович — доктор медицинских наук, заслуженный врач России, заместитель начальника по медицинской части ФГКУ «ГВКГ им. Н. Н. Бурденко» Минобороны России;
Саркисов Константин Айрапетович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинской экспертизы ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России;
Макеева Татьяна Григорьевна — врач отделения артериальных гипертензий Кардиологического центра ФГКУ «ГВКГ им. Н. Н. Бурденко» Минобороны России;
Захарова Елена Геннадьевна — кандидат медицинских наук, врач отделения артериальных гипертензий Кардиологического центра ФГКУ «ГВКГ им. Н. Н. Бурденко» Минобороны России.
Author information
Evgeny V. Kryukov, MD, PhD, DSc, Professor, Honoured Physician of Russian Federation, Head, Burdenko Main Military Clinical Hospital;
Nikolay P. Potekhin, MD, PhD, DSc, Professor, Honoured Physician of Russian Federation, leading thearapist, Burdenko Main Military Clinical Hospital;
Andrey N. Fursov, MD, PhD, DSc, Professor, Honoured Physician of Russian Federation, Head, Department of Arterial Hypertension, Burdenko Main Military Clinical Hospital;
Vladimir A. Tchernetsov, MD, PhD, DSc, Honoured Physician of Russian Federation, Deputy Director for Medical Service, Burdenko Main Military Clinical Hospital;
Konstantin A. Sarkisov, MD, PhD, DSc, Professor, Head, Department of Medical Examination of Russian Medical Academy of Postgraduate Education;
Tatiana G. Makeeva, MD, Department of Arterial Hypertension, Burdenko Main Military Clinical Hospital;
Elena G. Zakharova, MD, PhD, Department of Arterial Hypertension, Burdenko Main Military Clinical Hospital.
