CC BY
46
Сравнительная характеристика
■ I www
эффективности стандартной тройной терапии и модифицированных антихеликобактерных схем
Амирасланова И.Т., Гидаятов А.А.
Азербайджанский медицинский университет, Баку
Amiraslanova IT, Hidayatov A.A.
Azerbaijan Medical University, Baku
Comparative characteristics of the effectiveness of standard triple therapy
and modified antihelicobacter schemes
Резюме. Результаты проведенных исследований показывают, что длительное использование согласно международным рекомендациям антибактериальных средств (кларитромицин, левофлоксацин, метронидазол) привело к селекции резистентных к ним штаммов Helicobacter pylori и способствовало снижению эффективности эрадикационной терапии. При использовании альтернативных антибиотиков и добавлении пробиотиков как дополнительного компонента к стандартной тройной терапии увеличивается эффективность антихеликобактерного лечения и повышается переносимость терапии за счет уменьшения нежелательных лекарственных реакций. Апробированная схема (ИПП + амоксициллин + джозами-цин+симбиотик плюс) обеспечивает наибольший максимальный эрадикационный эффект, характеризуется невысоким уровнем побочных явлений. Ключевые слова: Helicobacter pylori, эрадикационная терапия, пробиотики, амоксициллин, кларитромицин, джозамицин.
Медицинские новости. — 2016. — №7. — С. 56 —58. Summary. The results of the investigations show that long-term use in accordance with international recommendations of antibiotics (clarithromycin, levofbxadn, metronidazole) led to the selection of resistant to them strains Helicobacter pylori and helped to reduce the effectiveness of eradication H. pylori therapy increase the effectiveness of H. pylori treatment and improve tolerability by reducing adverse drug reactions. Proven scheme (PPI + a moxicillin + josamycin + simbiotik plus) provides the highest maximum effect of eradication, characterized by a low level of side effects. Keywords: Helicobacter pylori, eradication therapy, probiotics, amoxicillin, clarithromycin, josamycin. Meditsinskie novosti. - 2016. - N7. - P. 56 -58.
Со дня открытия этиопатогенетиче-ской роли Helicobacter pylori в развитии гастрита, язвенной болезни, В-клеточной лимфомы и рака желудка прошло более четверти века. За этот период произошли существенные изменения как в области диагностики, так и в области лечения H. pyfoft-ассоциированных заболеваний. Несмотря на это нужно признать, что сегодня исследованиям по эрадикации H. руЫ все еще уделяется большое внимание. Данной проблематике посвящено огромное количество научных работ, освещаемых на ведущих международных и национальных конгрессах [1, 2]. Эта тема активно обсуждалась на XXIV ежегодной конференции Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (EHSG), состоявшейся в 2012 г. [3, 4]. По проблеме H. ру1вп создана международная рабочая группа, последнее заседание которой состоялось в ноябре 2010 г. и итогом ее работы явились рекомендации Маастрихтского консенсуса IV [5]. Такой интерес далеко не случаен, ведь уровень инфицированности H. р^п превышает 50% человеческой популяции, что, учитывая ее связь с заболеваниями, опасными своими исходами (желудочно-кишечное кровотечение, перфорация, аденокарцинома желудка и др.), возводит ее в ранг социально значимых проблем [6, 7].
Широкое внедрение современных методов диагностики H. руЬп и последующее
проведение антихеликобактерной терапии с целью эрадикации инфекции в ряде стран Западной Европы, США, Японии и Австралии позволило существенно снизить уровень инфицированности и заболеваемости Н. ру/оя-ассоциированными заболеваниями [1, 6, 8]. Однако применение эрадикационной терапии характеризуется рядом негативных тенденций и, в первую очередь, снижением эффективности классической тройной схемы [9, 10]. Во-первых, в условиях прогрессирующего роста резистентности Н. рy/ori большинства традиционно используемых антибиотиков происходит снижение эффективности эрадикации с 80-90 до 30-60% и даже до 12,5-18,3% [15-17]. Во-вторых, развитие побочных реакций у 5-30% пациентов на фоне проводимой терапии зачастую сопровождается отказом больного от лечения, что означает неэффективность эрадикации данной инфекции [11].
Учитывая отсутствие принципиально новых препаратов для лечения Н. ру/оп, особую актуальность приобретает оптимизация уже существующих схем антихеликобактерной терапии [4, 14]. В современной клинической практике к наиболее доступным методам, которые могут повысить эффективность эрадикационной терапии, относятся применение высоких доз ИПП и антибактериальных препаратов, увеличение
длительности лечения до 14 дней, использование в схемах антихеликобактерной терапии современных антибиотиков, а также включение пробиотиков. Но при этом необходимо помнить, что оптимизация лечебных схем должна обеспечивать не только повышение эффективности, но и безопасность терапии.
Увеличение доз ИПП может снизить защитную функцию кислотного барьера и привести к колонизации кишечника условно-патогенной микрофлорой вследствие уменьшения кислотности желудочного сока. В свою очередь, пролонгация курса антибиотикотерапии приводит к патологическим сдвигам в составе кишечной микрофлоры, появляется дисбиоз, а у 5-30% больных развивается антибиотикоассоции-рованная диарея. У части пациентов (примерно в 1% случаев) прием антибиотиков вызывает развитие псевдомембранозного колита [18]. Одним из перспективных направлений по предупреждению развития антибиотикоассоциированных нарушений со стороны кишечной микрофлоры и повышению приверженности пациентов к антихеликобактерной терапии является применение пробиотических препаратов. Практическое руководство Всемирной организации гастроэнтерологов по применению пробиотиков и пребиотиков [12], а также данные мета-анализа 14 рандомизи-
Таблица Результаты применения апробированных схем эрадикационной терапии H. pylori
Схема лечения Число пациентов Эффективность лечения Побочные явления Приверженность
абс. % абс. % абс. %
Схема №1 60 20 51,3±8,00 20 33,3±6,09 39 65,0±6,16
Схема №2 60 42 80,8±5,47 7 11,7±4,14 52 86,7±4,39
Схема №3 60 51 89,5±4,06 3 5,0±2,81 57 95,0±2,81
рованных исследований [13] отмечают, что дополнительное назначение пробиотиков к стандартной схеме эрадикации H. pylori не только предотвращает проявление нежелательных явлений при лечении хеликобактериоза, но также повышает эффективность антихеликобактерной терапии, что подтверждено и рекомендациями Маастрихтского консенсуса IV [14, 19].
Подобная ситуация подталкивает к дальнейшему изучению путей контроля над H. pylori.
Целью исследования явилась сравнительная оценка эффективности классической стандартной эрадикационной схемы I линии путем добавления пробиотика, а также использование его в модифицированной антихеликобактерной схеме лечения.
Материалы и методы
Работа проведена на базе Учебной терапевтической клиники Азербайджанского медицинского университета. Диагностику гастродуоденальной патологии осуществляли методом фиброгастродуоденоско-пии с использованием гастроскопа фирмы «Pentax». Исследование проб сывороток крови на H. pylori осуществляли иммуно-ферментным анализом на полуавтоматическом анализаторе «StatFax 303 Plus» с использованием тест-системы «RioCheck, Inc 837 Cowan Rd Burlingame, CA 94010». Контроль эффективности эрадикации осуществляли уреазным дыхательным тестом (аппарат Headway HUBT-20), а также определением в кале антигенов H. pylori.
Под контролем находились 180 больных с хроническим гастритом и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с H. pylori. У всех пациентов H. pylori была выявлена впервые. Больные с осложненными формами заболевания, а также лица, которые за месяц до обследования принимали антисекреторные средства, антибиотики, препараты висмута, сукральфаты, не были включены в число обследованных. С целью сравнения эффективности антихеликобактерных схем лечения пациенты были подразделены на три группы (по 60 человек в каждой). Первую группу составили больные, принимавшие стандартную трехкомпонентную терапию (рабепразол по
20 мг 2 раза в сутки + кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки) продолжительность курса лечения 14 дней. У пациентов второй группы к стандартной трехкомпонентной терапии был добавлен симбиотик плюс по
1 капсуле один раз в день, продолжительность курса лечения 10 дней. Пациенты третьей группы принимали рабепразол по 20 мг
2 раза в сутки+джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки+симбиотик плюс по 1 капсуле в сутки, продолжительность курса лечения 10 дней. После окончания курса антибиотикотерапии пациенты всех трех групп продолжали прием рабепразола в течение четырех недель. По завершению антихеликобактерной терапии была проведена повторная фибро-гастродуоденоскопию, а через 4-6 недель для подтверждения эрадикации проводили уреазный дыхательный тест или определяли в кале антиген H. pylori.
Результаты исследования анализированы с помощью методов вариационной статистики для групп, отличающихся качественными признаками. Для оценки различий между группами применяли точный тест Фишера. Статистическое различие между группами считалось достоверным при значении p<0,05. Статистическую обработку проводили с помощью программ Excel и пакета прикладных программ MedCalc на персональном компьютере.
Результаты и обсуждение
Практика эрадикации H. pylori в местных условиях началась с 90-х годов. Кларитромицин, левофлоксацин, метронидазол и другие антибактериальные препараты длительное время используются для лечения различных инфекций, что привело к селекции различных штаммов H. pylori. Как видно из данных таблицы, в наших исследованиях классическая трехкомпонентная эрадикационная терапия первой линии (схема №1) оказалась малоэффективной - 51,3±8,00% (таблица).
Для повышения эффективности в схемы №2 и №3 был добав-
лен пробиотик symbiotic plus (lactobacillus rhamnosus GG - 6 milyard, saccharomyces boulardii - 2,5 milyard, inulin - 50 mq). Это повысило приверженность больных к лечению и уменьшило выраженность побочных явлений. Курс лечения был сокращен до 10 дней. Так, у пациентов, получавших комбинацию препаратов по схеме №2, эффективность лечения соответственно была равна 80,8±5,47% (р<0,05).
Для H. pylori свойственна перекрестная резистентность ко всем существующим макролидам, но использование современных антибактериальных средств имеет ряд терапевтических преимуществ. К таким препаратам можно отнести джозамицин, который в отличие от кларитромицина имеет более сложную пространственную и химическую структуру, состоящую из 16-членного лактонного кольца и длинной боковой цепи [20]. Данные структурные особенности препятствуют быстрой транслокации (эффлюкс, выброс) лекарственного средства из бактериальной клетки наружу, тем самым создают возможность антибиотику связаться с рибосомой [21]. Таким образом, к джозамицину не развивается резистентность, связанная с экспрессией эффлюкс-помп, характерная для других макролидов [22]. Кроме того, джозамицин более устойчив к кислой среде желудка [20], что также делает его перспективным препаратом. Положительный клинический опыт зарубежных специалистов по применению джозамицина в схемах лечения H. pylori создает возможность использовать этот препарат как наиболее удачную альтернативу кларитромицину [23, 24].
Как видно из результатов собственных исследований, использование антибиотиков, недавно нашедших применение на практике, значительно повышает эффективность эрадикации H. pylori (рисунок). Замена в классической трехкомпонентной эрадикационной терапии первой линии кларитромицина на джозамицин и вклю-
Рисунок
Сравнительная характеристика показателей апробированных схем эрадикационной терапии H. pylori
№ 7 • 2016
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
чение пробиотика повысило ее эффективность (89,5±4,06%, р<0,05).
Достижению более высокого эрадика-ционного эффекта препятствовало то, что ряд пациентов не выполняли все врачебные предписания: пропускали или забывали принимать лекарства, преждевременно прерывали курс лечения, снижали назначенную дозу лекарств и т. д. Приверженность к лечению у пациентов менялась в зависимости от применяемой комбинации препаратов и продолжительности курса. Так, максимальную приверженность продемонстрировали 57 (95,0±2,81%) пациентов, которые получали лечение по схеме №3, 52 (86,7±4,39%) пациента - при применении схемы №2, 39 (65,0±6,16%) пациентов - в случае использования схемы №1.
Применение эрадикационной терапии вызывало ряд общеизвестных побочных явлений, которые, в первую очередь, были связаны с продолжительностью курса лечения. Так, частота побочных явлений при 14-дневном курсе схемы №1 составила 33,3±6,09%, а при 10-дневных курсах снизилась (соответственно 11,7±4,14%, р<0,01; 5,0±2,81%, р<0,001). На частоту побочных явлений влияют и характеристики самих препаратов. Если исключить ИПП, присутствующий во всех схемах, то вырисовывается следующая картина. Например, при добавлении к тройной терапии пробиотика наблюдается значительное уменьшение выраженности побочных явлений (схема №2 - 11,7±4,14%, схема №3 -
5,0±2,81%), тогда как при применении схемы №1, где отсутствует пробиотик, частота побочных явлений (тошнота, дефекация более 3 раз в сутки с водянистым стулом, дискомфорт в области живота) более высока - 33,3±6,09% (р<0,05).
Таким образом, длительное использование согласно международным рекомендациям антибактериальных средств (кларитромицин, метронидазол, левофлоксацин) привело к селекции резистентных к ним штаммов H. pylori и способствовало снижению эффективности эрадикационной терапии. Наиболее высокий эффект достигается при использовании альтернативных антибиотиков, к которым H. pylori высокочувствительна, и добавлении пробиотиков как дополнительного компонента к стандартной тройной терапии. Апробированная схема (рабепра-зол + амоксициллин + джозамицин + сим-биотик плюс) обеспечивает наибольший максимальный эрадикационный эффект (89,5±4,06), характеризуется невысоким уровнем побочных явлений (5,0±2,81%).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Mandeville K.L., Kabshuis J., Ladep N.G, et al. // World J. Gastroenterol. - 2009. - Vol.15, N23. -P.2839-2854.
2. Маев И.В., Самсонов А.А., Андpеев Н.Г., Андpе-ев Д.Н. // РЖГГК. - 2012. - №4. - С.17-26.
3. Цуканов В.В., Амельчугова О.С, Бутоpин Н.Н. и др. // Терапевтический архив. - 2013. - №2. -С.73-75.
4. Tepes В, O'Connor A., Gisbert J., O'Morain С. // Helicobacter. - 2012. - Vol.17. Suppl.1. - P.36-42.
5. Циммеpман Я.С. // Клиническая медицина. -2012. - №9. - С.28-34.
6. Peura D.A., Crowe S.E. Helicobacter pylori. - Philadelphia, 2010. - Ch. 50.
7. Маев И.В., Самсонов А.А., Андоеев Д.Н. и др. // Клиническая медицина. - 2013. - №8. - С.4-12.
8. Wang AY, Peuia D.A. // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. - 2011. - Vol.21, N4. - P.613-635.
9. Кучеpявый Ю.А., Андpеев Д.Н., Баpкалова Е.В. // Медицинский совет. - 2013. - №10. - С.11-15.
10. Gasparetto M, Pescaiin M, Guariso G. // ISRN Gastroenterol. - 2012.
11. Tong J.L., Ran Z.H., Shen J, et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2007. - Vol.25. - P.155-168.
12. De BortoliN, Leonardi G, Ciancia E, et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2008. - Vol.102, N5. - Р.951-956.
13. Szajewska H, еt al. // Aliment. Pharmacol. Ther. -2010. - Vol.32, N9. - P.1069-1079.
14. Маев И.В., Самсонов А.А., Антеев Д.Н., Кочетов С.А. // Вестник практического врача. - 2012. -№1. - С.23-30.
15. ^pниенко Е.А., Сувоpов А.Н., Ткаченко Е.И. и др. // Справочник поликлинического врача. -2010. - №12. - С.54-56.
16. Щербаков П.Л., Кашников B.C., ^pниенко Е.А. // Лечащий врач. - 2010. - №7. - С.6-11.
17. Megraud F // Gut. - 2007. - Vol.56. - P.1502-1507.
18. Дисбиоз кишечника: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. Е.И. Ткаченко, А.Н. Суворова. - СПб., 2007. - 238 с.
19. Kuo C.H., Kuo FC., Hu H.M., et al. // Gastroenterol. Res. Pract. - 2012.
20. Georgopoulos A, Buxbaum A. // Antibiotika monitor. - 2004. - Vol.4. - P.1-22.
21. Paulsen IT // Curr. Opin. Microbiol. - 2003. -Vol.6. - P.446-451.
22. Моисеев С.В. // Клин. фармакол. и тер. - 2005. -№4. - С.66-70.
23. Liu WZ, Xiao S.D., Hu P.J., et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2000. - Vol.14, N11. - P.1519-1522.
24. Киоика Н.В., Бошуг Н.И., Бутовов И.В., Буто-pов С.И. // Тер. арх. - 2004. - №2. - С.18-22.
25. Graham DY, Fischbach L. // Gut. - 2010. -Vol.59. - P.1143-1153.
26. Chey W.D., Wong B.CY// Am. J. Gastroenterol. -2007. - Vol.102. - P.1808.
Поступила 14.03.2016 г.
Статья pазмещена на сайте www.mednovosti.by (Аpхив МН) и может быть скопиpована в фоpмате Word.
Особенности изменения показателей клеточного иммунитета у детей при бронхолегочной патологии,
W ^ W ^ W
протекающей с бронхиальной обструкцией
Хайдарова М.М.
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр педиатрии, Узбекистан
Khaidarova M.M.
Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Pediatrics, Uzbekistan Features changes cellular immunity in children with bronchopulmonary pathology occurring with bronchial obstruction
Резюме. Для больныхпри бронхолегочной патологии с бронхиальной обструкцией характерен дефицит клеточного звена иммунитета; активация гуморального звена; снижение фагоцитарной активности нейтрофилов; дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Удетей с рецидивами бронхиальной обструкции указанные изменения отличаются выраженностью и стойкостью, что свидетельствует о несостоятельности механизмов иммунного ответа. Ключевые слова: бронхолегочная патология, бронхиальная обструкция, клеточный иммунитет.
Медицинские новости. — 2016. — №7. — С. 58-60. Summary. For patients with bronchopulmonary disease wtth bronchial obstruction characteristic deficit of cellular immunity; activation of humoral; decrease in the phagocytic activity of neutrophils; the imbalance of pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokines. In children wtth recurrent bronchial obstruction severity of these changes are different and resistance, indicating that the failure of the immune response mechanisms. Keywords: bronchopulmonary pathology, bronchial obstruction, cell-mediated immunity. Meditsinskie novosti. - 2016. - N7. - P. 58-60.
