CC BY
62
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СХЕМАМИ НА ОСНОВЕ КАРВЕДИЛОЛА ИЛИ ПЕРИНДОПРИЛА У ПАЦИЕНТОВ С АЛКОГОЛЬНОЙ И ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ
И.В. Жиров1*, Г.К. Сарбалинова2, С.Н. Терещенко1
Фоссийский кардиологический научно-производственный комплекс 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, 15а
2Областная больница. 090000, Республика Казахстан, Западно-Казахстанская область,
Уральск, ул. Комиссарская, 85
Цель. Изучить клинико-гемодинамическую эффективность монотерапии ингибитором АПФ периндоприлом и бета-адреноблокатором карведилолом у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), возникшей на фоне дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) различной этиологии.
Материал и методы. В открытое рандомизированное исследование включены 69 пациентов с ДКМП различной этиологии: идиопатической ДКМП (ИДКМП; n=26) и алкогольной кардиомиопатией (АКМП; n=43). Пациенты групп ИДКМП и АКМП рандомизированы в группы лечения периндоприлом (группы 1 и 3, соответственно) или карведилолом (группы 2 и 4, соответственно). Длительность наблюдения составила 6 мес. До начала лечения, а также через 2 и 6 мес терапии при помощи эхо-кардиографии определяли конечный диастолический и систолический объем левого желудочка, ударный индекс, фракцию выброса (ФВ), а также толерантность к физической нагрузке при велоэргометрическом тесте. Оценивали безопасность терапии.
Результаты. В группе 1 средний функциональный класс (ФК) ХСН уменьшился на 20,7% (p<0,01), ФВ увеличилась на 18,2% (p<0,05). В группе 2 средний ФК уменьшился на 29,6% (p<0,01), ФВ увеличилась на 18,2% (p<0,05). В группе 3 средний ФК уменьшился на 14,3% (p<0,01), ФВ увеличилась на 19,6% (p<0,05). В группе 4 средний ФК уменьшился на 41,4% (p<0,001), ФВ возросла на 32,8% (p<0,001).
Заключение. У пациентов с АКМП использование карведилола в качестве монотерапии оказалось более эффективным по сравнению с периндоприлом. Длительная монотерапия периндоприлом и карведилолом пациентов с ДКМП переносилась удовлетворительно и была безопасной.
Ключевые слова: дилатационная кардиомиопатия, хроническое злоупотребление алкоголем, хроническая сердечная недостаточность, карведилол, периндоприл, новая стратегия снижения потребления алкоголя, налмефен.
Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2013;9(6):633-639
Comparative efficacy of chronic heart failure treatment with perindopril or carvedilol in patients with alcoholic or idiopathic dilated cardiomyopathy
I.V Zhirov1*, G.K. Sarbalinova2, S.N. Tereschenko1
1 Russian Cardiology Research and Production Complex. Tretya Cherepkovskaya ul. 15a, Moscow, 121552 Russia 2Regional Hospital. Komissarskaya ul. 85, Uralsk, West-Kazakstan Region, 090000 Kazakstan
Aim. To study the clinical and hemodynamic efficacy of monotherapy with ACE inhibitor perindopril or beta-blocker carvedilol in patients with chronic heart failure (CHF) due to dilated cardiomyopathy (DCMP) of various etiology
Material and methods. Patients (n=69) with DCMP of different etiology were included into the open randomized study. Idiopathic DCMP (IDCMP) was diagnosed in 26 patients and alcoholic cardiomyopathy (ACMP) - in 43 patients. Patients of IDCMP and ACMP groups were randomized for treatment with perindopril (groups 1 and 3, respectively) or carvedilol (groups 2 and 4, respectively). Follow-up was 6 months. End-diastolic and end-systolic left ventricular volume, stroke volume index, ejection fraction (EF) and exercise capacity were determined at baseline and in 2 and 6 months of treatment. Safety of the treatments was also assessed.
Results. Group 1: the average CHF class (NYHA) decreased by 20.7% (p<0.01), EF increased by 18.2% (p<0.05). Group 2: the average CHF class decreased by 29.6% (p<0.01), EF increased by 18.2% (p<0.05). Group 3: the average CHF class decreased by 14.3% (p<0.01), EF increased by 19.6% (p<0.05). Group 4: the average CHF class decreased by 41.4% (p<0.001), EF increased by 32.8% (p<0.001).
Conclusion. Monotherapy with carvedilol in patients with ACMP was more effective than this with perindopril. Long-term monotherapy with perindopril or carvedilol in patients with DCMP was well tolerated and safety.
Key words: dilated cardiomyopathy, chronic alcohol abuse, chronic heart failure, carvedilol, perindopril, new strategy to reduce alcohol consumption, nalmefene.
Ration Pharmacother Cardiol 2013;9(5):633-639
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]
Некоронарогенные повреждения миокарда, сопровождающиеся дилатацией полостей сердца, или ди-латационные кардиомиопатии (ДКМП), являются четвертой по частоте (после артериальной гипертонии, ише-
Сведения об авторах:
Жиров Игорь Витальевич - д.м.н., в.н.с. отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им А.Л. Мясникова, РКНПК
Сарбалинова ГульжанКанапиевна - км.н, зав. отделением терапии №1 Областной больницы Западно-Казахстанской области
Терещенко Сергей Николаевич - д.м.н., профессор, руководитель отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им А.Л. Мясникова, РКНПК
мической болезни сердца и сахарного диабета) причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1-3].
Несмотря на очевидные успехи в области диагностики и лечения, ДКМП по-прежнему остается одной из частых причин инвалидизации и смертности больных с сердечно-сосудистой патологией. Это обусловлено, в том числе, отсутствием четких диагностических критериев, позволяющих отдифференцировать идиопа-тическую форму заболевания и вторичные формы (токсические, дисгормональные) уже на ранних, доклинических стадиях, часто не сопровождающихся серьезными расстройствами и сердечной недостаточ-
ностью. Стандартизация диагностических подходов, выявление гемодинамических маркеров, по мнению различных авторов [4-6], позволит улучшить не только лечение, но и раннюю профилактику возникновения различных форм ДКМП.
Известно, что прогрессирующая сердечная недостаточность часто оказывается дебютом ДКМП или его осложнений, в связи с чем лечение ХСН является важным этапом в терапии больных ДКМП любой этиологии.
Результаты крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований убедительно показали эффективность использования ингибиторов ангио-тензин-превращающего фермента (ИАПФ) и бета-ад-реноблокаторов (БАБ) в лечении пациентов с ХСН, в том числе, и на фоне ДКМП [7-10]. Однако специальных сравнительных исследований по изучению этих лекарственных средств у пациентов с различной этиологией ДКМП не проводилось.
В связи с этим целью работы была сравнительная оценка клинико-гемодинамической эффективности монотерапии ИАПФ периндоприлом и БАБ карведилолом у больных с ХСН, возникшей на фоне ДКМП различной этиологии.
Материал и методы
В открытое рандомизированное исследование включено 69 пациентов с ДКМП различной этиологии: идиопатической ДКМП (ИДКМП) и алкогольной кар-диомиопатией (АКМП). Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен локальным Этическим комитетом.
Диагноз ИДКМП устанавливался в соответствии с рекомендациями ВОЗ [11], то есть методом исключения постинфарктного кардиосклероза, артериальной гипертонии, пороков сердца, легочного сердца, изменений сердца при системных заболеваниях, заболеваниях перикарда. Под наблюдением находились 69 больных ДКМП, из которых 26 больных (20 мужчин и 6 женщин)
- с ИДКМП. Признаки зависимости от этанола или хронической алкогольной интоксикации являлись критерием исключения из этой группы. В исследование включали больных с признаками недостаточности кровообращения 11-111 функционального класса по NYHA (ФК) с фракцией выброса не более 32%.
В группу АКМП включили 43 больных с ХСН 11-111 ФК по NYHA (36 мужчин и 8 женщин). Длительность заболевания составляла от 6 мес до 5 лет. У всех больных имелась зависимость от алкоголя (шифр F10.2х.х) по критериям МКБ - 10. Средняя продолжительность злоупотребления алкоголем составляла 14,8±2,6 лет. Оценка клинического состояния больных проводилась исходно и в динамике с использованием обще-
принятых методов (опрос, осмотр, физикальное обследование).
Первичный скрининг пациентов на наличие хронической алкогольной интоксикации проводился с использованием методик, специально разработанных для стационаров общего профиля [12]. У пациентов с положительным результатом скрининга диагностика осевых синдромов зависимости от этанола проводилась по МКБ-10. Во время проведения исследования больные полностью воздерживались от потребления алкоголя, для этих целей при необходимости проводилось специфическое противорецидивное лечение (суггестивная психотерапия, назначение специалистом психиатром-наркологом хлорпротиксена (Труксал), эсциталопрама (Ципралекс) по стандартным схемам).
В соответствии с целями исследования проводился сравнительный анализ результатов монотерапии ИАПФ периндоприлом (Престариум, Сервье, Франция) и БАБ карведилолом (Дилатренд, Ф.Хоффманн-ля Рош Лтд., Швейцария) у больных идиопатической и алкогольной кардиомиопатией с хронической сердечной недостаточностью 11-111 ФК. По своему дизайну исследование было открытым. Участвующие в исследовании пациенты групп ИДКМП и АКМП методом простой рандомизации в закрытых конвертах дополнительно были разделены на группы лечения. I группа - больные ИДКМП (п=13), получавшие периндоприл в дозе 4-8 мг; II группа - больные ИДКМП (п=13), получавшие кар-ведилол в дозе 1 2,5 - 25 мг в два приема; III группа -больные АКМП (п=21), получавшие периндоприл в дозе 4-8 мг на протяжении всего периода лечения; IV группа - больные АКМП (п=22), получавшие карве-дилол в дозе 12,5-25 мг. Препараты титровались следующим образом: периндоприл назначался в дозе 2 мг 1 р/д в течение 2 нед, с дальнейшим увеличением дозы до 4 мг в/д. Начальная доза карведилола составила
3,1 25 мг 2 р/д в течение 2 нед, в дальнейшем доза увеличивалась вдвое. Карведилол титровался до достижения максимальной дозы (50 мг в/сут). Длительность наблюдения составила 6 мес.
Сократительную и насосную функцию левого желудочка изучали на ультразвуковой системе «Acuson Seguoia 512» (Япония). Эхокардиографическое исследование проводили до назначения исследуемых лекарственных средств, и на фоне терапии (через 2 и 6 мес). Оценивали конечный диастолический и систолический объем левого желудочка (КДО, КСО), ударный индекс, фракцию выброса (ФВ).
Для оценки толерантности к физической нагрузке использовался велоэргометрический тест (ВЭМ). Толерантность к физической нагрузке оценивалась на велоэргометре <6ЕСА Kardiotest 100» (Германия) по следующей методике: начальная нагрузка 30 Вт, через каждую мин мощность нагрузки увеличивалась на 10 Вт.
Критерием прекращения нагрузки были одышка, слабость. ВЭМ проводили исходно, через 2 и 6 мес терапии.
Статистическая обработка проводилась с использованием программы SPSS for Windows 11.5. В случае представления данных в виде M±m, где М соответствует среднему арифметическому, m - стандартной ошибке среднего. При нормальном распределении выборок по гистограмме частот, критериям Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни, по эксцессу и асимметрии достоверность различия оценивали по критерию Стьюден-та, при ненормальном - по ранговому критерию Вил-коксона. Различия средних величин, а также корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости р<0,05.
Результаты
Средний возраст больных составил 43,4+3,2 года (41,3+2,7 года - пациентов с ИДКМП; 44,1+3,1 года
- пациентов с АКМП). Большинство больных были мужчины (84,1 %). В большинстве случаев (37,5%) длительность заболевания составляла 1 год. ДКМП продолжительностью 2 года отмечена у 21,4% пациентов, 3 года - у 17,8 %, 4 года - у 10,2 %, 5 лет - у 7,3 %; 6 лет - у 4,4 %; 7 лет - у 1,4 % пациентов. При анализе половых особенностей в длительности заболевания ярко выраженные отличия отсутствовали, хотя отмечена тенденция к большей продолжительности заболевания у мужчин по сравнению с женщинами. Различия между группами (ИДКМП и АКМП) являются статистически незначимыми (p=0,21).
Практически у всех больных ИДКМП и АКМП сердечная недостаточность манифестировала в дебюте заболевания и соответствовала II-III ФК по NYHA. При изучении распределения пациентов в зависимости от функционального класса ХСН установлено, что больные с III ФК составляли 55,1%, а с II ФК - 44,9% выборки.
По тяжести ХСН больные ИДКМП и АКМП не отличались, средний функциональный класс составил 2,5±0,5 и 2,6±0,7 (р>0,05).
При анализе динамики толерантности к физической нагрузке выявлено, что во всех группах по сравнению с исходными значениями отмечено достоверное улучшение переносимости физической нагрузке, однако у пациентов с АКМП назначение карведилола приводило к статистически достоверно более выраженному клиническому эффекту (табл. 1,2).
Данные эхокардиографического исследования показали, что у больных ИДКМП и АКМП имеются одинаковые изменения систолической функции левого желудочка, увеличение размеров всех полостей сердца и снижение фракции выброса, каких-либо существенных различий между сравниваемыми группами не выявлено (табл. 3).
В I группе полный курс наблюдения завершили 11 больных (в 2 случаях препарат был отменен из-за появления кашля). К концу лечения хорошая клиническая эффективность отмечена у 2 больных, удовлетворительную эффективность выявили у 6 больных (54,5%), отсутствие клинической эффективности - у 2 (18,2%) пациентов. Средний ФК уменьшился на 20,7% (р<0,01).
В группе II все больные завершили полный курс лечения. Хорошая эффективность была отмечена у 9 пациентов, удовлетворительная эффективность - у 3 человек, отсутствие клинической эффективности - у 1 пациента. Средний ФК уменьшился на 29,6% (р<0,01).
На фоне терапии периндоприлом и карведилолом у больных ИДКМП отмечалась однонаправленная динамика КДО, КСО и ФВ. Однако лишь при применении карведилола получены достоверные различия по сравнению с исходными показателями по всем изученным параметрам. Так, КДО уменьшился на 1 5,9% (с 224,4±16,8 мл до 193,6±15,4 мл; р<0,05), КСО -
Таблица 1. Изменение толерантности к физической нагрузке у больных ИДКМП
Мощность, Вт Продолжительность, сек
Исходно Через 2 мес Через 6 мес Исходно Через 2 мес Через 6 мес
Периндоприл (I группа; n=13) 55,8+3,9 60,7+4,6 117,7+10,8* 176,7+14,8 226+18,4 307,5+17,6*
Карведилол (II группа; n=13) 56,4+3,5 65,4+4,3 120,8+6,3* 178,5+14,7 230,7+18,3 316,7+21,8*
*p<0,05 по сравнению с исходными значениями
Таблица 2. Изменение толерантности к физической нагрузке у больных АКМП
Мощность, Вт Продолжительность, сек
Исходно Через 2 мес Через 6 мес Исходно Через 2 мес Через 6 мес
Периндоприл (III группа; n=21) 56,7+3,3 61,4+4,3 120,2+6,7* 178,8+13,7 227+17,2 321,3+19,5*
Карведилол (IV группа; n=22) 56,8+3,4 66,3+4,2 140,8+7,3**+ 180,8+14,8 274,4+18,3 365,2+25,1*+
*р<0,05, **р<0,001 по сравнению с исходными значениями; !р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем группы III
Таблица 3. Показатели центральной гемодинамики левого желудочка больных ДКМП в зависимости от этиологии
на 23,% (с 164,6+15,7 мл до 133,9+13,2 мл; р<0,01), ФВ увеличилась на 23% (с 24,2+2,4% до 31,6+2,5%; р<0,05). В группе пациентов, получающих периндоприл, КДО и КСО уменьшилось на 11,5% (р>0,05) и 1 2,3% (р>0,05), соответственно, при этом ФВ увеличилась на 1 8,2% (с 24,8+1,9% до 29,3+2,6%; р<0,05).
Полный курс наблюдения в III группе завершили 18 больных (в одном случае препарат был отменен из-за появления кашля, три пациента выбыли из исследования из-за низкой приверженности к лечению). К концу курса лечения уменьшение клинических симптомов ХСН (хорошая эффективность) отмечена у 3 больных, удовлетворительная эффективность - у 8 больных, отсутствие клинической эффективности - у 2. Средний ФК уменьшился на 14,3% (р<0,01).
В IV группе (п=23) все больные завершили полный курс лечения. Хорошая эффективность была отмечена у 13 пациентов, удовлетворительная эффективность -у 9 человек, отсутствие клинической эффективности -у 1 пациента. Средний ФК уменьшился на 41,4% (р<0,001).
У больных АКМП длительная терапия периндо-прилом и карведилолом также приводила к положительной динамике эхокардиографических показателей
- достоверное различие по сравнению с исходными показателями отмечено в обеих группах. Так, в группе пе-риндоприла КДО уменьшился на 11,4% (с 227,1 ±16,3 мл до 203,8+15,8 мл; р<0,05), КСО - на 21,7% (с 166,8+14,7 мл до 137,1+12,2 мл; р<0,05), при этом ФВ увеличилась на 19,6% (с 25,8 + 2,1% до
32,1 + 1,6%). Однако назначение карведилола сопровождалось более выраженным уменьшением как КДО на 23,4% (с 223,4± 1 7,6 мл до 181,1±1 4,4 мл; р<0,05), так и КСО на 36,4% (с 161,8+1 5,8 мл до 118,6+1 5,3 мл; р<0,01), ФВ возросла на 32,8% (с 26,4±2,1 % до 39,3+1,2%; р<0,001).
Таким образом, более выраженные гемодинами-ческие изменения наблюдались на фоне терапии карведилолом у больных с АКМП, при этом использование карведилола ассоциировано с более благоприятным изменением фракции выброса левого желудочка.
Обсуждение
Первичная или идиопатическая ДКМП относится к редко встречающимся заболеваниям сердца, ее средняя распространенность в европейском регионе составляет 0,73-6,95 на 100000 населения. Популяционные исследования свидетельствуют, что частота распространения ИДКМП колеблется и сильно зависит от диагностических критериев, достигая 36,5 случаев на 100000 обследованных [5,13], причем ежегодно в этой когорте регистрируется до 6-7 новых случаев болезни [14].
Под термином «алкогольная кардиомиопатия» (АКМП) понимают весь спектр поражения миокарда, связанный с токсическим действием этанола [15-1 7]. Диагностические и клинические признаки, прогноз и терапевтические стратегии при АКМП и ИДКМП очень похожи. Но, вместе с тем, существуют и очень важные различия, некоторые из которых обсуждаются далее.
Пациенты АКМП составляют от 23% до 40% всех больных с поражением миокарда [15-17]. Данное состояние в 86% случаев развивается у мужчин [18,19]. При этом, несмотря на снижение потребления алкоголя в западных индустриальных странах, новые случаи АКМП регистрируются с неизменной частотой [18].
АКМП существует в двух формах: доклинической (бессимптомной) и манифестированной (клиника ХСН). Очень важным является тот факт, что по данным большого числа авторов [20-25] выраженность злоупотребления алкоголем не коррелирует с изменениями структуры и функции миокарда. Только иг-bano-Marquez с соавт. выявили линейную связь между средней ежедневной дозой алкоголя и как увеличением массы ЛЖ, так и снижением ФВЛЖ [26].
Также как и ИДКМП, АКМП характеризуется увеличением массы ЛЖ, расширением полостей сердца, истончением стенок, а также дисфункцией желудочков при отсутствии изменений со стороны коронарных артерий [4,27]. Клинические характеристики ИДКМП и АКМП также не различаются [15,1 7].
В ряде работ [28,29] сообщается, что прогноз (выживаемость) пациентов с АКМП выше, чем при ИДКМП. К сожалению, до настоящего момента не проводилось работ по фармакотерапии АКМП, полностью удовлетворяющих требованиям доказательной медицины. Злоупотребление алкоголем являлось критерием исключения почти для всех крупных многоцентровых трай-лов. Поэтому во всех клинических рекомендациях по лечению ХСН, включая российские, обращается внимание, что схема терапии в зависимости от этиологии ХСН принципиально не различается.
В работах Fauchier Ь [15] и Gavazzi А. с соавт. [17] отмечено, что пациентам с АКМП достоверно реже назначаются ИАПФ (81%) и БАБ (9%) по сравнению с больными ИДКМП (91% и 34%, соответственно).
Показатель ИДКМП (п=26) АКМП (=43)
КДО, мл 222,4+16,8 243,9+116,3
КСО, мл 162,3+15,7 147,6+13,7
УИ, мл/м2 30,1+2,4 29,7+2,6
ФВ, % 24,3+1,9 26,8+2,3
КДО - конечный диастолический объем; КСО - конечный систолический объем; УИ - ударный индекс; ФВ - фракция выброса
При этом назначение указанных выше групп препаратов достоверно приводит к улучшению прогноза при АКМП только у пациентов, воздерживающихся от приема алкоголя.
Вопросы лечения ХСН изучались в большом числе рандомизированных проспективных клинических исследований. Не вызывает сомнения эффективность применения ИАПФ для лечения и профилактики ХСН вне зависимости от этиологии (исследования SAVE, SOLVD Prevention, HOPE, FAMIS, FEST) [7-10]. При этом благотворное действие ИАПФ, скорее всего, является общим для всех препаратов, входящих в эту группу. В отношении БАБ ситуация несколько иная - внутригрупповые различия препаратов по их характеристикам (селективность, гид-ро/липофильность, наличие/отсутствие внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности) вызывают различия в клинической эффективности их использования при ХСН. На настоящий момент только три препарата из группы БАБ рекомендованы к использованию при ХСН - бисопролол, мето-пролола сукцинат и карведилол, а в последний пересмотр Европейских рекомендаций внесен небиволол. Карве-дилол применялся в большом числе клинических исследований (COPERNICUS, CAPRICORN, CARMEN, SWEDISH, COMET), его эффективность доказана у пациентов с ХСН различной этиологии, степени тяжести, в том числе и при ИДКМП [6-10,30,31]. К сожалению, сравнительных работ по изучению эффективности кар-ведилола и ИАПФ у пациентов с ХСН вследствие ДКМП различной этиологии фактически не проводилось.
В последние годы появились сообщения об эффективности использования ИАПФ и ББ в качестве монотерапии у пациентов с ХСН [9,32]. Это позволяет получить достоверные клинические выгоды одновременно с повышением приверженности пациентов к лечению, уменьшением побочных эффектов и снижением стоимости проводимой терапии [7,9,32].
Нами продемонстрировано, что монотерапия ИАПФ периндоприлом и БАБ карведилолом достоверно улучшает клинические исходы и качество жизни больных с ДКМП вне зависимости от этиологии.
Длительная терапия периндоприлом у больных ДКМП вне зависимости от этиологии позволила стабилизировать показатели АД. Одновременно выявляется увеличение сердечного выброса, благоприятная динамика эхокардиографических показателей. Повышение содержания брадикинина как в плазме, так и локально в органах и тканях организма блокирует процессы ремоделирования, происходящих при ХСН за счет подавления активности как общей, так и локальной (в ткани миокарда) системы ренин-ангиотензин. Из нежелательных эффектов проявился кашель, который наблюдался у 15,4% пациентов, что вынудило прекратить лечение этих больных.
Длительная терапия карведилолом у больных с ИДКМП привела к уменьшению ЧСС и увеличению сердечного выброса, выразившегося в приросте ударного индекса и улучшении контрактильной функции миокарда. Улучшение сократительной функции миокарда очевидно связано с альфа-блокирующей активностью карведилола, которая уменьшает постнагрузку на миокард и, соответственно, улучшает пропульсив-ную способность левого желудочка и приводит к уменьшению размеров сердца [30,33,34].
Следует отметить, что карведилол достоверно более эффективно улучшает показатели гемодинамики у пациентов с АКМП по сравнению с ИДКМП, что проявляется изменением объективных показателей (эхокардиографические параметры, переносимость физической нагрузки) и качества жизни пациентов.
У всех больных к концу курса лечения карведилолом отмечалось улучшение клинического состояния и самочувствия, уменьшилась выраженность клинических проявлений сердечной недостаточности (одышки, периферических отеков), повысилась толерантность к физической нагрузке, улучшилось качество жизни. Переносимость препарата составила 100%, побочных реакций на фоне лечения карведилолом не отмечено.
Положительное влияние карведилола на течение АКМП с ХСН связано в первую очередь с тем, что блокада в-адренорецепторов уменьшает выраженность нежелательных эффектов, связанных с длительно повышенной концентрацией катехоламинов. Кроме того, дополнительные фармакологические свойства данного лекарственного средства (блокада а-адренорецепторов, антиоксидантная активность) позволяют дополнительно снизить степень повреждения миокарда и благоприятным образом воздействовать на апоптоз кар-диомиоцитов [30,33,34].
Отсутствие группы сравнения для пациентов с АКМП (аналогичная терапия без каких-либо антиалкогольных вмешательств, то есть продолжение потребления этанола) было вызвано этическими причинами, так как известны сообщения о том, что даже интенсивная и агрессивная терапия ХСН при продолжающейся алкоголизации не позволяет достичь реального клинического улучшения у данной группы больных [15-17,19,20]. Формирование же группы пациентов с АКМП, которым было бы рекомендовано воздержание от алкоголя в отсутствие фармакотерапии ХСН, также было признано нецелесообразным по этическим причинам вследствие тяжести состояния и неблагоприятного прогноза.
В заключение считаем целесообразным остановиться на крайне важном вопросе, который детерминирует клинические исходы у пациентов с АКМП. Без строгого воздержания от алкоголя любое лечение, направленное на купирование симптомов сердечной
недостаточности, априори является малоэффективным. Применявшиеся в нашей работе способы проти-ворецидивной терапии сложны, так как в обязательном порядке требуют наблюдения психиатра-нарколога. Как известно, сам факт обращения к такому специалисту способствует определённой социальной стигматизации, ведёт к определённым практическим сложностям. В последние годы разработан принципиально новый подход - применение лекарственного препарата «по требованию», что позволяет активно вовлекать в процесс лечения тех пациентов с зависимостью от алкоголя, кто по объективным признакам не может справиться с патологической тягой к этанолу в процессе лечения АКМП. Данный фармакологический подход основан на применении модулятора опиатной системы налме-фена (Селинкро).
Препарат действует на мотивационную систему мозга пациентов с алкогольной зависимостью, у которых нарушена ее регуляция. Налмефен (Селинкро) уменьшает подкрепляющие эффекты алкоголя, и, тем самым, редуцирует желание его употреблять. Налмефен (Селинкро) показан для снижения потребления алкоголя у взрослых пациентов, злоупотребляющих алкоголем, или с алкогольной зависимостью, без соматических симптомов отмены или необходимости проведения немедленной детоксикации. Препарат следует назначать в сочетании с длительной психосоциальной поддержкой, направленной на повышение приверженности к лечению и снижение потребления алкоголя. Лечение следует начинать только у пациентов, которые через две недели после первоначальной оценки по-прежнему имеют высокий уровень алкоголизации. Селинкро должен приниматься по мере необходимости, в тот день, когда существует риск злоупотребления алкоголем. Следует принять одну таблетку желательно за 1-2 часа до предполагаемого времени употребления алкоголя.
Крайне важным представляется благоприятный профиль безопасности данного средства. При изучении 604 пациентов с алкогольной зависимостью через 6 мес терапии наблюдали (по сравнению с плацебо) достоверное сокращение дней злоупотребления алкоголем
- на 58%, а также среднего объёма потребления - на 47%. Следует подчеркнуть, что не было зарегистрировано достоверных различий по сравнению с плацебо в отношении числа побочных эффектов, связанных с внутренними органами (включая изменения лабораторных и ЭКГ-параметров) [35].
Регистрация препарата Селинкро в России ожидается во второй половине 2014 г., таким образом, применение налмефена (Селинкро) можно будет рекомендовать врачам общей практики и кардиологам для рутинного применения у пациентов с алкогольными поражениями внутренних органов, включая АКМП.
Заключение
Отмечено значительное сходство в клинических и диагностических признаках АКМП и ИДКМП. При использовании периндоприла и карведилола в качестве монотерапии у пациентов с ИДКМП и АКМП значимо уменьшилась дилатация камер сердца, увеличилась систолическая функция левого желудочка и повысилась толерантность к физической нагрузке. У пациентов с АКМП использование карведилола в качестве монотерапии оказалось более эффективным по сравнению с периндоприлом. Длительная монотерапия пе-риндоприлом и карведилолом пациентов с ДКМП удовлетворительно переносилась больными и являлась клинически безопасной.
Конфликт интересов. Все авторы заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Литература
1. Ageyev FT, Danielian MO, Mareev VY et al. Patients with chronic heart failure in the Russian outpatient practice: the contingent features, diagnosis and treatment (studies of EPOHA-O-HSN). Serdechnaya Nedostatochnost 200З; (5): 4-В, Russian ^геев Ф.Т, Даниелян М.О., Мареев В.Ю. и др. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОXA-О-XСH). Сердечная Недостаточность 200З; (5): 4-В),
2. Belenkov JN, Mareev VY Ageyev FT et al. The first results of a national epidemiological study - epidemiological study of patients with chronic heart failure in the actual practice (uptake) - EPOHA-O-HSN. Serdechnaya Nedostatochnost 200З; (4): 11 б-21. Russian (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Aгеев Ф.Т, и др. Первые результаты национального эпидемиологического исследования - эпидемиологическое обследование больных XQ-I в реальной практике (по обращаемости) - ЭПОXA-О-XСH. Сердечная Недостаточность 200З; (4): 11 б-21).
3. Hunt S., Gibbons R., Antman E. et al. Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: Executive Summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, JACC 2QQ1; ЗВ: 21Q2-12.
4. Piano M. Alcoholic cardiomyopathy. Incidence, clinical characteristics and pathophysiology. Chest 2QQ2; 121: 1 бЗВ-50.
5. De Keulenaer GW, Brutsaert DL. Dilated cardiomyopathies: changing pathophysiological concepts and mechanisms of dysfunction. J Card Surg 1999; (4): б4-74.
6. Fauchier L. Alcoholic cardiomyopathy and ventricular arrhythmias. Chest 200З; 12З: 1З20-24.
7. K0ber L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, et al. A clinical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. N Engl J Med 1 995; ЗЗЗ: 1 б70-77.
В, Lechat P, Packer M., Chalon S. et al. Beta-blockers in heart failure: meta-analysis of randomized trials. Circulation 199В; 1Ш-1191.
9. Crabbe S., Cleland J.G., Louis A. et al. Clinical trials update: CAPRICORN, COPERNICUS, MIRACLE, STAF, RITZ-2, RECOVER and RENAISSANCE and cachexia and cholesterol in heart failure. Highlights of the Scientific Sessions of the American College of Cardiology, 2QQ1. Eur J Heart Fail 2QQ1; З: ЗВ1-ЗВ7,
1Q. Dargie H. в-blockers in heart failure. Lancet 200З; Зб2: 2-З.
11. Richardson P. Report of the 1 995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the definition and classification of cardiomyopathies. Circulation 1 995; 9З: В41-2,
12. Moiseyev VS, editor. Rapid diagnosis (screening) of chronic alcohol intoxication in patients with somatic profile. Guidelines Ministry of Health number 99/174. Moscow: Russian Ministry of Health; 2QQ1. Russian (Моисеев В.С., редактор. Экспресс-диагностика (скрининг) хронической алкогольной интоксикации у больных соматического профиля. Методические рекомендации Минздрава РФ №99/174. М: МЗ РФ; 2QQ1).
13. Gillum RF. Heart failure in the United States, 197Q-19В5, Am Heart J 19В7; 11З: 104З-45.
14. Kasper E, Willem W, Hutchins G, et al. The causes of dilated cardiomyopathy: a clinicopathologic review of б7З consecutive patients. J Am Coll Cardiol 1994; 2З: 5Вб-90.
15. Fauchier L, Babuty D, Poret P, et al. Comparison of long-term outcome of alcoholic and idiopathic dilated cardiomyopathy, Eur Heart J 2QQQ; 21: З0б-14.
16. McKenna C, Codd M, McCann H, et al. Alcohol consumption idiopathic dilated cardiomyopathy: a case control study. Am Heart J 199В; 135: ВЗЗ-7,
17. Gavazzi A, De Maria R, Parolini M, et al. On behalf of the Italian Multicenter Cardiomyopathy Study Group (SPIC) Alcohol abuse and cardiomyopathy in men. Am J Cardiol 2000; 85: 1114-18.
18. Detailed Diagnoses and Procedures, National Hospital Discharge Survey, 1993. Vital and Health Statistics 1 995; 1 3(1 22): 1 -294.
19. Fernandez-Sol J, Estruch R, Nicol s J-M et al. Comparison of alcoholic cardiomyopathy in women versus men. Am J Cardiol 1997; 80: 481 -48.
20. Mathews E, Gradin J, Henry W, et al. Echocardiographic abnormalities in chronic alcoholics with and without overt congestive heart failure. Am J Cardiol 1981; 47: 570-8.
21. Lazarevi A, Nakatani S, Nekovi A et al. Early changes in left ventricular function in chronic asymptomatic alcoholics: relation to the duration of heavy drinking. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1 599-606.
22. Fernandez-Sol J, Nicol s J, Par J, et al. Diastolic function impairment in alcoholics. Alcohol Clin Exp Med 2000; 24: 1830-35.
23. Kupari M, Koskinen P Suokas A, et al. Left ventricular filling impairment in asymptomatic chronic alcoholics. Am J Cardiol 1990; 66: 1 473-7.
24. Silberbauer K, Juhasz M, Ohrenberger G, et al. Noninvasive assessment of left ventricular diastolic function by pulsed Doppler echocardiography in young alcoholics. Cardiology 1988; 75: 431 -9.
25. Askanas A, Udoshi M, Sadjadi S. The heart in chronic alcoholism: a noninvasive study. Am Heart J 1980; 99: 9-16.
26. Urbano-M rquez A, Estruch R, Navarro-Lopez F, et al. The effects of alcoholism on skeletal and cardiac muscle. N Engl J Med 1989; 320: 409-1 5.
27. Dancy M, Leech G, Bland J, et al. Preclinical left ventricular abnormalities in alcoholic are independent of nutritional status, cirrhosis and cigarette smoking. Lancet 1 985; 1: 1122-5.
28. Kinny E, Wright R, Caldwell J. Risk factors in alcoholic cardiomyopathy, J Angiol Vasc Dis 1989; 4: 270-
5.
29. Prazak P Pfisterer M, Osswald S et al. Differences of disease progression in congestive heart failure due to alcoholic as compared to idiopathic cardiomyopathy, Eur Heart J 1996; 17: 251 -7.
30. Bergstroem A, Andersson B, Edner M, et al. Carvedilol improves diastolic function in patients with diastolic heart failure. For the SWEDIC investigators. Circulation 2001; 104: 711-8.
31. Bristow MR, Gilbert EM, Abraham WT, et al. Carvedilol Produces Dose- Related Improvments in Left Ventricular Function and Survival in Subjects With Chronic Heart Failure. Circulation 1996; 1 1: 2807-
16.
32. Di Lenarda, R. DeMaria, A.Gavazzi et al. Long-term survival effect of metoprolol in dilated cardiomyopathy Heart 1 998; 79: 337-44.
33. Packer M, Coats A, Flowler M, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001; 344:1651-8.
34. Toyama T, Hoshizaki H, Seki R, et al. Efficacy of carvedilol treatment on cardiac function and cardiac sympathetic nerve activity in patients with dilated cardiomyopathy: comparison with metoprolol therapy, J Nucl Med 2003; 44: 1604-1 1.
35. Mann K., Bladstrom A., Torup L. et al. Extended the treatment options in alcohol dependence: a randomized controlled study of as-needed nalmefene. Biological Psychiatry 2013; 73:706-1 3
Поступила: 05.1 1.201 3 Принята в печать: 06.1 1.2013
