CC BY
81
АКУШЕРСТВО ГИНЕКОЛОГИЯ РЕПРОДУКЦИЯ
Bved.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА У БЕРЕМЕННЫХ С ОЖИРЕНИЕМ
Макаров И.О., Боровкова Е.И.
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. ИМ Сеченова» Минздравсоцразвития России, Москва
Ъ
S
и
О
СЗ
И
X
S
и
•
О
И
н
и
Рн
и
S
<
Резюме: в статье представлены результаты сравнительного исследования, посвященного изучению клинической и лабораторной эффективности местной терапии бактериального вагиноза у беременных с ожирением.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз, ожирение, второй триместр беременности, условно-патогенная флора.
Проблема поиска оптимальных методов терапии заболеваний, вызванных бактериальной флорой, для акушерства является чрезвычайно актуальной, что связано с высоким уровнем инфекционной заболеваемости беременных, зачастую приводящей к развитию осложнений гестационного процесса и родов.. Немаловажное значение имеет и экономическая составляющая лечебного процесса, определяющая поиск препаратов, применение которых позволило бы добиться желаемого лечебного эффекта при минимальных затратах, побочных эффектах и полипрагмазии.
В последние годы изменилась структура инфекционной заболеваемости, резко возросла роль условнопатогенных микроорганизмов, возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем и вирусных инфекций. Наиболее часто у беременных встречаются смешанные инфекции в виде микробных ассоциаций вышеперечисленных возбудителей. Развитие бактериального вагиноза (БВ) зависит от ряда факторов, среди которых наиболее значимыми являются снижение местного иммунитета, дисбактериоз кишечника, неупорядоченная половая активность, беременность и ожирение. Объединенные исследования показали, что ожирение на 42% увеличивает риск развития БВ и инфекций мочевыводящих путей во время беременности, что позволяет относить пациенток с нарушением жирового обмена в группу высокого риска [5]. Неуклонный рост распространенности ожирения, достигший, по ряду данных, 28-30%
среди женщин репродуктивного возраста, определяет актуальность и значимость проведения настоящего исследования.
Бактериальный вагиноз не сопровождается явлениями воспаления и лейкоцитарной реакции и развивается на фоне значительного подавления флоры Додерлейн и факторов местного иммунитета. Для БВ характерны общая массивная микробная обсеменен-ность. Поскольку заболевание не вызывается единственным микробным фактором, а имеет полимикроб-ную природу, при проведении корригирующей терапии возникает необходимость в применении препаратов, обладающих комплексным лечебным действием и не оказывающих выраженного влияния на активность нормальной микрофлоры и факторов местного иммунитета.
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности применения различной местной терапии бактериального вагиноза у беременных с ожирением во II триместре.
Материалы и методы исследования
Было проведено проспективное когортное рандомизированное исследование, охватившее 60 человек. Пациентки были разделены на 3 группы по 20 человек. Беременные 1-й группы в качестве местной терапии получали препарат Тержинан по 1 влагалищной таблетке в день в течение 10 дней, пациентки 2-й группы получали терапию препаратом Клиндамицин -суппозитории по 1 свече во влагалище в течение 10 дней, пациенткам 3-й группы назначали препарат, содержащий хлоргексидина биглюконат 0,016 г (Гексикон) по 1 свече во влагалище в течение 10 дней. На фоне проводимого лечения беременные не получали других антибактериальных средств. Клиническая эффективность терапии оценивали на 14-е сутки после ее окончания.
Критериями отбора были: срок беременности от 12 до 28 недель, ожирение 1 -2-й степени (ИМТ>30), диагностированный бактериальный вагиноз, отсутс-
14
Боровкова Е.И. • [email protected] • 8 (903) 785-57-93
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.
Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: [email protected] . Copyright © 2012 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.
This article has been downloaded from http://gyn.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright © 2012 IRBIS Publishing House. All right reserved.
твие ИППП и значимых сопутствующих экстрагени-тальных заболеваний.
Для постановки диагноза БВ нами использовался комплекс, предложенный R. Amsel:
1. Клиническая картина (наличие гомогенного сероватого отделяемого);
2. Величина pH влагалищного отделяемого >4,5;
3. Положительный аминный тест;
4. Выявление «ключевых» клеток (более 20%) при микроскопическом исследовании неокрашенного влажного препарата влагалищного отделяемого.
В качестве критериев эффективности терапии использовались:
1. Процент излечиваемости пациенток;
2. Частота рецидивов;
3. Время клинического улучшения.
Материал из влагалища и из шейки матки брали до проведения мануального исследования, после введения зеркал. Микробиологическое исследование проводилось двухкратно: в момент поступления и спустя 2 недели после прекращения антибактериальной терапии.
Микробиологическое исследование включало в себя исследование влагалищного микробиоценоза. Материал брали из заднего свода влагалища. Полученный материал помещали в пробирки с транспортной средой и поглотителем кислорода фирмы bioMerieaux (Франция), которые в течение 1,5-2 ч доставляли в лабораторию ГУ МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, где производился посев материала на питательные среды. Материал тщательно суспензировали в пробирках с предварительно редуцированным бульоном Шедлера в соотношении 1:10 (10-1) и проводили ряд последовательных серийных разведений до 10-12 в той же среде с последующим высевом секторами на общие и селективные дифференциально-диагностические питательные среды: мясо-пептонный агар с добавлением 5% эритроцитов барана для подсчета общего количества аэробных бактерий; агар Шедлера для определения грамотри-цательных анаэробных микроорганизмов; «шоколадный» агар для выделения гемофильных бактерий; сывороточный агар с линкомицином - для нейссе-рий; ЭДДС (энтерококковая дифференциальнодиагностическая среда) - для энтерококков; молочно-желточный солевой агар (МЖСА) - для стафилококков, микрококков и бацилл; среду Эндо -для энтеробактерий; среду Сабуро с полимиксином - для грибов рода Candida; кровяной агар с теллури-том калия - для коринебактерий; среду МРС - для лактобацилл; среду Блаурокка - для бифидобактерий; ЦПХ-агар - для псевдомонад.
Посевы инкубировали в термостате при температуре 37°С в течение 24-96 ч в аэробных или анаэробных условиях в зависимости от исследуемой группы микроорганизмов. Анаэробиоз создавали в анаэроста-тах с помощью газогенерирующих пакетов (Oxoid Limited, Великобритания) емкостью 3,5 л.
Идентификацию аэробных и анаэробных микроорганизмов осуществляют на основании изучения их морфологических и биохимических характеристик.
С помощью стереоскопического микроскопа подсчитывали число различных видов колоний в каждом секторе и рассчитывали количество lg КОЕ/мл.
Статистическую обработку полученных данных производили по общепринятому методу вариационной статистики с использованием программы Statistica 6 (StatSoft, Inc., США).
Результаты исследования
Основную группу составили 60 женщин с ожирением 1-2-й степени (ИМТ>30), средний возраст которых составил 25±3 года с подтвержденным диагнозом бактериального вагиноза.
20 пациенток из 1-й группы в качестве терапии бактериального вагиноза получали комплексный препарат Тержинан. Лечебный эффект препарата и его широконаправленный спектр действия обусловлен его составом. Препарат содержит тернидазол 200 мг (производное имидазола), который по своим свойствам близок к метранидазолу, является более активным представителем нитроимидазолов, чувствительность микроорганизмов к нему достигает 97%. Неомицина сульфат 100 мг (аминогликозид широкого спектра действия) -действует на грамположительные и грамотрицательные бактерии, является оптимальным антибиотиком для местного введения, так как не обладает резорбтивным эффектом и высокоактивен. Нистатин 100 000 ед. (полиеновый противогрибковый антибиотик) подавляет рост грибов рода Candida. Преднизолон 3 мг (глюкокор-тикоид) обладает противовоспалительным, десенсибилизирующим действием, купирует гиперемию, зуд, боль и не всасывается в местный кровоток.
Сочетание тернидазола и нистатина в данной ситуации очень выгодно, так как: во-первых, на фоне применения препаратов нитроимидазолов в 60% активируется кандидозная инфекция, во-вторых, преобладание в структуре инфекционных заболеваний бактериально-грибковых ассоциаций в настоящее время превышает 50%. Высокая эффективность Тержинана обусловлена также входящим в его состав преднизолоном, который, не всасываясь в местный кровоток, нормализует микроциркуляцию в слизистых, способствуя притоку компонентов противовоспалительной защиты, и оказывает регулирующее действие на факторы местного иммунитета и цитокины. Кроме всего перечисленного, происходит разжижение секрета и оптимизируется доставка антибактериальных препаратов к очагу воспаления.
Пациенткам второй группы был назначен Клинда-мицин в суппозиториях (100 мг) в течение 6 дней. Клиндамицин представляет собой полусинтетическое производное линкомицина, препарат обладает широким спектром активности, включая целый ряд грампо-зитивных и грамнегативных анаэробных бактерий. Среди Г+ анаэробов наибольшей чувствительностью к
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.
Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: [email protected] . Copyright © 2012 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.
This article has been downloaded from http://gyn.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright © 2012 IRBIS Publishing House. All right reserved.
Микроорганизмы 1-я группа (n=20) 2-я группа (n=20) 3-я группа (n=20)
Corynebacterium spp. 4,9±0,8 5,5±0,5 5,1±0,3
Е. coli 4,7±0,3 4,9±0,4 4,3±0,2
Streptococcus spp. 4,5±0,7 4,4±0,7 4,9±0,б
Peptostreptococcus spp. 5,4±0,9 5,2±1,5 5,1±1,2
Staphylococcus spp. 3,9±0,3 3,4±0,7 3,7±0,1
Pseudomonas spp. б,1±0,3 5,8±0,1 5,7±0,1
Bacillus spp. 5,2±0,25 5,7±0,4 5,3±0,2
Candida 4,9±0,2 5,1±0,4 5,0±0,2
Таблица 1. Интенсивность колонизации микроорганизмами до начала лечения.
Я
S
и
О
СЗ
И
X
S
и
•
О
И
н
и
Рн
и
S
<
препарату обладают Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium и др. Среди Г- анаэробов препарат эффективен в отношении Bacteroides, Fusobacterium и др.
Пациентки 3-й группы в течение 10 дней получали терапию препаратом, содержащим хлоргексидина биглюконат 0,016 г. Препарат является антисептиком, активен в отношении грамположительных и грамотри-цательных бактерий.
Микробиологическое исследование показало, что микрофлора влагалища у беременных отобранных групп не имеет достоверных отличий и представлена как типичными бактериями эубионтами, так и условно-патогенными микроорганизмами. Во влагалищном микробиоценозе выявлено обсеменение коринебактериями (до 5,5 lg КОЕ/мл), бациллами (до 6 lg КОЕ/мл), превотеллами и актиномицетами (до 7,5 lg КОЕ/мл), энтерококкамии (до 6 lg КОЕ/мл), пропионибактериями (до 3,3 lg КОЕ/мл), грибов рода Candida (до 5,1 Lg KOE/мл) на фоне практического отсутствия лакто- и бифидобактерий.
Интенсивность колонизации влагалищного биотопа, выявленная до начала терапии, представлена в таблице 1.
Анализ результатов, представленных в таблице 1, показал, что для пациенток с БВ характерна выраженная интенсивность колонизации микроорганизмами. На фоне
проведенной терапии, у пациенток всех групп показаний для прекращения применения препарата не возникло.
После окончания терапии, через 14 дней, проводилось контрольное исследование с целью установления излеченности и отсутствия рецидива заболевания (см. табл. 2, рис. 1). По данным микробиологического исследования, во влагалищном биотопе у пациенток всех групп отмечается значительное снижение интенсивности колонизации условно-патогенными микроорганизмами и появление представителей нормального биоценоза (см. рис. 1).
Критериями эффективности лечения БВ является исчезновение негативных субъективных проявлений клинических симптомов заболевания и нормализации лабораторных показателей. На фоне проводимого лечения все применяемые препараты оказались эффективными, клиническое улучшение при их
Группа % излечи-ваемости % рецидивов Время наступления клинического улучшения
1-я 95 5 на 2-й день
2-я 93 10 на 2-й день
3-я 90 15 на 3-й день
Таблица 2. Результаты сравнительного исследования эффективности применяемых препаратов.
Рисунок 1. Интенсивность колонизации влагалища у пациенток сформированных групп на 14-е сутки после окончания терапии.
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.gyn.su . Не предназначено для использования в коммерческих целях.
Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел.: +7 (495) 649-54-95; эл. почта: [email protected] . Copyright © 2012 Издательство ИРБИС. Все права охраняются.
This article has been downloaded from http://gyn.su . Not for commercial use. To order the reprints please send request on [email protected] . Copyright © 2012 IRBIS Publishing House. All right reserved.
использовании отмечалось уже на 2-3-е сутки от начала терапии. Минимальная частота рецидивов бактериального вагиноза отмечена у пациенток, которым был назначен Тержинан.
Обсуждение
По данным литературы, бактериальный вагиноз характеризуется рецидивирующим течением, достигающим в группах риска 20-60%.
Проведенное исследование показало высокую эффективность проведения и местной терапии бактериального вагиноза. Статистически незначимая, но все-таки меньшая, частота рецидивов БВ после применения местной терапии препаратом Тержинан, обусловлена более эффективной санацией половых путей за счет поликомпонентного состава препарата.
Литература:
Де Черни А. Акушерство и гинекология. Том II. Гинекология. М.: Медпресс-информ.
2009; 694 с.
Brocklehurst P., Hannah M. Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review) Update Software. 2001; p. 3. Carey J.C. metronidazole to prevent preterm deliveri in pregnant women with
asymptomatoc bacterial vaginosis. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 534.
Friese K., Schafer A. Infektion-skrankheiten in Gynakologe und Geburt-shilfe. Berlin: Springer. 2003.
Garbaciak, J.A. Jr., Richter M., Miller S., Barton J.J. Maternal weight and pregnancy complications. Am. J. Obstet. Gynecol. 1985; 152: 238.
Hanson J.M. Metronidazole for bacterial
vaginosis. A comparison of vaginal gel vs oral therapy. J. Reprod. Med. 2000; 45: 889. Klebanoff M.A. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic vaginalis infections. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 487-493.
McGregor J.A. Bacterial vaginosis in pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 2004; 55: 253.
Spiegel C.A. Bacterial vaginosis. Clin.
Microbiol. Rev. 2000; 4: 485-502.
COMPARATIVE EFFICACY OF BACTERIAL VAGINOSIS LOCAL THERAPY IN PREGNANT WOMEN WITH OBESITY
Makarov I.O., Borovkova E.I.
First MSMU Sechenov I.M. Health And Social Development Ministry Of Russia, Moscow
Abstract: the article presents the results of comparative study of, dedicated to evaluation of clinical and laboratory efficacy of bacterial vaginosis local therapy in pregnant women with obesity.
Key words: bacterial vaginosis, obesity, the second trimester of pregnancy, the opportunistic flora.
ТЕРЖИНАН
ТЕРЖИНАН
1 0" Tergynari
Быстрый старт Отличный результ
A BOUCHARA » RECORDATI
