CC BY
10пациентам. В настоящее время устаревшие представления о подходах к пожилым больным с ИСАГ пересмотрены. Целесообразность лечения ИСАГ у пожилых больных больше не вызывает сомнений. Наиболее отчетливо это было показано во Фрамингемском исследовании, Копенгагенском исследовании, исследовании MRFIT и некоторых др. На сегодняшний день имеются отчетливые представления о том, что риск мозгового инсульта, ИБС и инфаркта миокарда более тесно связан с САД, чем с ДАД, хотя снижение САД является значительно более сложной задачей, чем снижение ДАД.
Таким образом, результаты исследования показали, что применение Арифона ретард, особенно в составе комбинированной терапии, позволяет существенно улучшить контроль АГ у пациентов высокого риска с трудноконтро-лируемой АГ, что может быть использовано в реальной клинической практике.
Литература
1. Кобалава ЖД, Котовская Ю.В., Старостина ЕГ. и др. от имени исследователей АРГУС-2. Пути улучшения контроля артериальной гипертонии. Основные результаты российской научно-практической программы АРГУС-2. Клин. фармакол. и тер. 2007; 2: 1-8.
2. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипер-тензии. Российские рекомендации ВНОК (второй пересмотр). Кардиоваскул. тер. и профилактика. Прил. М, 2004.
3. Шальнова С А Эпидемиология артериальной гипертензии. В кн.: Руководство по артериальной гипертонии. Под ред. ЕИЧазова и ИЕ.Чазовой. М.: Медиа Медика, 2005; 79-944.2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.] Hypertens 2003; 21: 1011-535. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management ofArterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).]Hypertens 2007; 25: 1105-87.
6. Akram J. Antihypertensive efficacy of indapamide sr in hypertensive patients uncontrolled with a background therapy: the NATIVE study. J Hypertens 2006; 24 (Suppl. 4): S93.
7. Cardivascular Trials Review. Ninth Edition. Editors: RAKloner, YBirn-baum. Le Jacq, 2004.
8. DahlofB, Kjeldsen SE, Kristinsson A et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendojlumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Blood Pressure LoweringArm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366: 895-906.
9. Hanson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment randomized trial. Lancet 1998; 351: 1755-62.
Сравнительная эффективность эпросартана и эналаприла у больных артериальной гипертонией
И.В.Осипова, О.Н.Антропова, Е.И.Кузнецова*, Н.А. Лобанова
Кафедра факультетской терапии Алтайского государственного медицинского университета, *НУЗ Отделенческая клиническая больница на станции Барнаул ОАО "РЖД"
Артериальная гипертония (АГ) является одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем не только в России, но и во всем мире в силу широкого распространения и возможных осложнений. В России АГ занимает первое место по вкладу в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. В структуре смертности основные осложнения АГ - мозговой инсульт и ишемическая болезнь сердца (ИБС) - составляют 64,5 и 26,6% соответственно среди всех ССЗ [2].
Работники локомотивных бригад являются группой повышенного риска развития АГ, это обусловлено высоко стрессовой профессией, которая сочетает ряд вредных экзогенных факторов, а кроме того, приводит к изменению пищевого поведения, курению, злоупотреблению алкоголем [3, 4]. Медикаментозное лечение этой категории больных следует назначать с учетом воздействия на профессионально значимые психофизиологические функции. Исследование LOSO, выполненное под руководством А.З.Цфасмана, показало безопасность эпросартана (Теве-тен), который не вызывает снижения концентрации внимания и нарушения других профессиональных качеств у машинистов локомотивов.
Следует учитывать и хронический стресс, который наряду с генетическими и приобретенными факторами принимает определенное участие в возникновении и/или прогрессировании АГ. В этом случае центральное звено отведено повышенной активности симпатоадрена-ловой нервной системы, ренин-ангиотензин-альдосте-роновой системы (РААС). Учитывая способность эпросартана блокировать РААС и пресинаптические АТ^ре-цепторы, отвечающие за возбуждение симпатической нервной системы, этот препарат был выбран нами для исследования [5].
Целью исследования явилась сравнительная оценка влияния гипотензивной монотерапии с использованием эпросартана и эналаприла на наиболее значимые показа-
тели суточного профиля артериального давления АД (с учетом их прогностической значимости) у работников локомотивных бригад с АГ.
Материалы и методы
Критериями включения в исследование были: установленный диагноз АГ, профессия машиниста локомотива. В исследование не включали пациентов с симптоматической гипертонией, 3-й стадией гипертонической болезни. Обследованы 66 работников локомотивных бригад с АГ 1-2-й степени, риском 2-3 (ВОЗ/МОАГ-2003, ВНОК-2004), в возрасте 40-45 лет (средний возраст 43,2±0,8 года). Среди включенных в исследование 10 (15%) больных имели 1-ю степень АГ, 51 (85%) - 2-ю. Большинство (91%) пациентов имели высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, остальные 9% больных - умеренный риск. АГ впервые диагностирована в возрасте 38,4±0,8 года, длительность ее составляла 4,8±0,6 года; средний стаж работы в составе локомотивной бригады - 20,3±0,9 года. Ранний наследственный анамнез сердечно-сосудистой патологии выявлен у 82% пациентов. Среди обследованных 80% курили, у 84% больных отмечен абдоминальный тип ожирения.
Обследованные пациенты имели высокую частоту поражения органов-мишеней: признаки гипертрофии левого желудочка выявлены на основании эхокардиографии (ЭхоКГ) у 91%, утолщение интима-медиа сонных артерий
- у 85% пациентов.
Пациенты были рандомизированы на 2 группы в зависимости от назначенной монотерапии: 1-я группа - 34 пациента, которым был назначен эпросартан (Теветен®, "Solvay Pharma", Нидерланды) в дозе 600 мг/сут; 2-я группа
- 32 пациента, которым был назначен эналаприл (Берли-прил®, "Berlin Hemi", Германия; Энап®, "KRKA", Словения; Эналаприл, "Hemofarm", Югославия) с титрованием дозы от 11,0±0,9 до 12,0±1,0 мг/сут. Наряду с общеклинически-
ми методами обследования пациентам проводили ЭхоКГ и дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов на аппарате "Acuson Aspen", суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием портативного аппарата 2421 ("A&D Company", Япония). Исследование проводили в течение 24 ч, интервалы измерений АД в дневное (7-23 ч) время составили 15 мин, в ночное (23-7 ч) - 30 мин. Определяли средние значения систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) за сутки, день и ночь. Нагрузку давлением оценивали по индексу времени (ИВ) гипертензии. Выраженность двухфазного ритма определяли по суточному индексу (СИ) САД и ДАД. В зависимости от величины СИ выделены типы суточного ритма ("dipper" - СИ=10-20%; "non-dipper" - СИ<10%; "night-peaker" - СИ<0; "over-dipper" -СИ>20%). Вариабельность АД рассчитывали как стандартное отклонение от средних величин.
Пациенты принимали назначенную терапию в течение 12 мес, оценку регулярности приема препаратов осуществляли каждые 4 нед на основании ежедневных записей в дневниках самоконтроля пациентов. Критерием эффективности терапии считали снижение среднесуточного САД на 10 мм рт. ст., ДАД на 5 мм рт. ст. и более от исходного, в качестве целевого АД принимали уровень 135/85 мм рт. ст для дневных и 120/70 мм рт. ст. для ночных часов [1,5]. Через 12 мес контролируемого приема двух вариантов монотерапии больным проводили СМАД.
Статистическую обработку материала осуществляли с помощью программы BIOSTAT, достоверность различий средних величин оценивали по t-критерию Стьюдента; сравнение значимости различия долей проводили с помощью параметрического z-критерия с использованием поправки Йейтса на непрерывность, анализ качественных признаков - с использованием критерия х2. Статистически значимым считали различие приp<0,05.
Результаты и обсуждение
При поступлении в стационар пациенты 1 и 2-й групп были сопоставимы по возрасту, длительности АГ, частоте факторов риска и поражению органов-мишеней, а также по показателям СМАД (см. таблицу). Оценка влияния гипотензивной терапии с использованием эпросартана и эналаприла на показатели СМАД представлена в таблице. Анализируя динамику показателей СМАД, выявлено достоверное снижение показателей САД и ДАД в обеих группах. На фоне терапии эпросартаном через 12 мес отмечено снижение средних значений САД в дневные часы на 18,7 мм рт. ст. (p<0,001) и ночные часы на 12,5 мм рт. ст. (p<0,001); среднее ДАД уменьшилось в дневные и ночные часы на 9,8 мм рт. ст. (p<0,001) и 7,1 мм рт. ст. (p<0,001) соответственно. По данным настоящего исследования, терапия эналаприлом через 12 мес приводит к снижению средних значений САД в дневные часы на 14,8 мм рт. ст. (p<0,001) и в ночные часы на 8,9 мм рт. ст. (p<0,001), а среднего ДАД на 9,4 и 5,7 мм рт. ст. (p<0,01) в дневные и ночные часы соответственно. Сравнительная характеристика гипотензивной терапии показала, что эпросартан имеет преимущества по сравнению с эналаприлом у данной категории больных в отношении влияния на среднее дневное САД, которое через 12 мес лечения у пациентов
1-й группы было меньше на 3,3 мм рт. ст. по сравнению со
2-й группой (p<0,01). Влияние сравниваемых препаратов на ДАД было сопоставимо.
Полагаем, что выраженное снижение САД, по всей вероятности, вызвано специфическим механизмом действия антагонистов рецепторов ангиотензина II. Эпросартан высокоспецифично ингибирует стимулируемое ан-гиотензином II пресинаптическое высвобождение норадреналина, результатом чего является дополнительная вазодилатация.
При анализе исходного суточного ритма САД в 1 и 2-й группах у большинства пациентов выявлен неблагоприятный суточный ритм САД: 76% (из них "night-peakers" -
Динамика показателей СМАД на фоне терапии эпросартаном и эналаприлом в течение 12 мес
Показатель Группа 1 (n=34) Груп па 2 (n=32) А, %
до ле че ния по с ле до лечения по с ле
САДд, мм рт. ст. 143,3±1,1 124,6±0,7** 142,7±1,1 127,9±0,8**## -13,0 - -10,4
САДн, мм рт. ст. 130,4±1,2 117,9±0,7** 127,2±1,1 118,3±0,6** -9,6 - -7,0
ДАДд, мм рт. ст. 92,9±1,1 83,1±0,9** 92,9±0,9 83,5±0,7** -10,5 - -10,1
ДАДн, мм рт. ст. 85,0±1,2 77,9±0,9** 82,3±1,1 76,6±0,8** -8,3 - -6,9
ЧСС сут, уд/мин 69,8±0,9 68,1±0,8** 68,0±1,3 66,9±1,0 -2,4 - -1,6
ИВ САД день, % 63,7±1,1 37,1±1,2** 60,2±1,1 38,1±1,1** -41,7 - -36,7
ИВ САД ночь, % 64,9±1,2 37,7±0,9** 62,4±1,0 39,2±0,8** -41,9 - -37,2
ИВ ДАД день, % 62,3±1,1 38,2±1,1** 61,6±1,3 39,4±1,2** -38,7 - -36,0
ИВ ДАД ночь, % 58,5±1,2 36,1±1,1** 58,1±1,2 37,8±1,1** -38,2 - -34,9
STD САДд, мм рт. ст. 15,6±0,6 12,8±0,5** 15,8±0,6 13,4±0,7* -17,9 - -15,2
STD САДн, мм рт. ст. 14,1±0,5 11,7±0,5* 14,6±0,7 12,4±0,6* -17,0 - -15,1
STD ДАДд, мм рт. ст. 14,2±0,7 12,2±0,6* 13,7±0,7 11,9±0,4* -14,1 - -13,0
STD ДАДн, мм рт. ст. 12,4±0,6 10,7±0,6* 12,1±0,6 10,4±0,5* -13,7 - -14,0
Примечание. Достоверность различий по сравнению с исходными данными СМАД:
* р<0,05, ** р<0,001; А - степень изменения показателя; ## - достоверность различий в изменении показателей между группами 1 и 2, р<0,01.
Рис. 1. Влияние гипотензивной терапии на суточный ритм
САД у больных АГ.
%
100 30 80 70 SO SO 40 30 20 10 0
41* 44*
73 69*
59 56 -
31
?4
г: - night-peaders 1 - non-dippers - dippers
до лечения через 12 мес до лечения через 12 мес Эпросартан Эналаприл
* р<0,05 - различия статистически значимы по сравнению с показателями до лечения.
Рис. 2. Влияние гипотензивной терапии на суточный ритм ДАД у больных АГ.
90 ао 70
во
50 40 30 20 10 0
71 44' ЬЬ СП о -
-
44*
26 56* 34 -
- night-peaders
- non-dippers
до ле че ния че рез 12 мес до ле че ния че рез 12 мес Эпросартан Эналаприл
* р<0,05 - различия статистически значимы по сравнению с показателями до лечения.
Рис. 3. Влияние двух вариантов монотерапии на пульсовое АД.
i *чч
±0,.Ч
4JJ ±от7*А
шрнлртйи . 11 и.111
** - р<0,01 - различия статистически значимы по сравнению с показателями до лечения; # - р<0,05 - статистическая значимость различия показателей между группами через 12 мес терапии.
3%, "non-dippers" - 73%) и 69% (все "non-dippers") соответственно (рис. 1). Суточные колебания АД коррелируют с колебаниями в крови в течение суток катехоламинов, ан-гиотензина II, а недостаточное снижение АД в ночные часы является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений [6]. На суточный профиль АД у наших пациентов, возможно, оказывает влияние и профессиональный фактор (хронический стресс, ночные смены и т.д.).
Через 12 мес приема эпросартана число пациентов с неблагоприятным суточным ритмом САД - "non-dippers" - уменьшилось на 35% (p<0,05); преобладали больные с нормальным суточным профилем САД - "dippers" (p<0,05), их число увеличилось на 35% при p<0,05 (см. рис. 1). Через 12 мес приема эналаприла у больных работников локомотивных бригад с АГ также позитивно изменился суточный ритм САД. Число пациентов с неблагоприятным суточным ритмом САД - "non-dippers" - уменьшилось на 25% (p<0,05), стали преобладать больные с нормальным суточным профилем САД - "dippers" (p<0,05); их число увеличилось на 25% при p<0,05 (см. рис. 1).
При исследовании суточного ритма ДАД выявлено, что исходно в обеих группах преобладали больные с неблагоприятным суточным ритмом ДАД: 74% (из них "night-peakers" - 3%, "non-dippers" - 71%) и 66% (все "non-dippers") в 1 и 2-й группах соответственно (рис. 2). Терапия эпросартаном в течение 12 мес привела к благоприятному влиянию на суточный ритм ДАД, уменьшилось число больных с суточным ритмом ("non-dippers") и увеличилось с нормальным ("dippers") на 30% при p<0,05 (см. рис. 2). Через 12 мес приема эналаприла уменьшилось число больных с неблагоприятным суточным ритмом ДАД ("non-dippers") и увеличилось - с нормальным ("dippers") на 22% при p<0,05 (см. рис. 2).
Показатели суточного ритма САД и ДАД через 12 мес медикаментозного лечения между группами не отличались.
При анализе показателей СМАД мы оценивали влияние проводимой терапии на пульсовое АД. В исходном состоянии в обеих группах пациентов значения пульсового АД были сопоставимы: в 1-й группе его величина составляла 46,9±0,8 мм рт. ст., во 2-й - 47,2±0,8 мм рт. ст. (рис. 3). Через 12 мес терапии эпросартан и эналаприл вызывали достоверно значимое снижение пульсового АД, но в различной степени. При приеме эпросартана пульсовое АД уменьшилось на 15,5% (с 46,9±0,8 до 36,9±0,7 мм рт. ст.; p<0,001); при лечении эналаприлом - на 9,1% (с 47,4±0,8 до 43,1±0,7 мм рт. ст.;p<0,001). При сравнительной оценке эффективности гипотензивной терапии по снижению пульсового АД (см. рис. 3) эпросартан превосходит эналаприл на 6,4% (p<0,05).
кардиология
39
Выводы
1. Монотерапия с использованием эпросартана и эналаприла в течение 12 мес у работников локомотивных бригад с АГ 1-2-й степени приводит к нормализации средних дневных и ночных значений САД и ДАД.
2. При длительном использовании эпросартана и эналаприла выявлено положительное влияние данных препаратов на показатели "нагрузки давлением", вариабельность АД для САД и ДАД в дневные и ночные часы, благоприятное корригирующее влияние на суточные профили САД и ДАД.
3. Применение эпросартана имеет преимущества по сравнению с эналаприлом по снижению уровня САД в дневные часы и пульсового АД, что, вероятно, обусловлено двойным механизмом действия препарата и имеет большую патогенетическую обоснованность у работников локомотивных бригад с АГ.
Литература
1. Шальнова С А Проблемы лечения артериальной гипертонии. Кардиоваскул. тер. и профилак. 2003; 2 (3): 17-21.
2. Оганов РГ. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения. Кардиоваскул. тер. и профилак. 2002; 1:5-9.
3. Осипова ИВ., Зальцман АГ., Воробьева ЕН., Антропова О.Н. и др. Распространенность факторов риска и особенности поражения органов-мишеней при стресс-индуцированной артериальной гипертонии у мужчин трудоспособного возраста. Кардиоваскул. тер. и профилак. 2006; 5 (2): 10-4.
4. Цфасман АЗ. Внезапная сердечная смерть. М, 2003; с. 295.
5. Остроумова ОД, Гусева Т.Ф. Гипертония на рабочем месте: современный взгляд на патогенез, диагностику, лечение. Рус. мед. журн 2002; 10 (4): 10-12.
6. Кобалава ЖД, Гудков КМ. Секреты артериальной гипертонии-ответы на ваши вопросы.М., 2004: 244
«Здоровье*
МЕДИЦИНА
2008
4-я Международная специализированная выставка
медицинского оборудования, техники и товаров для диагностики и лечения заболеваний человека и услуг в сфере здравоохранения
26 - Е9 мая
МОСКВА, Конгресс-центр ЦМТ
В РАМКАХ ПРОЕКТА:
9-я специализированная выставка «Радиология-2008» Салон «МедКомТех-г008» Салон «ЛаборДиагностика-2008»
Медицина
2008
Всероссийская конференция «Реализация инвестиционных проектов в сфере здравоохранения: интеграция государства и бизнеса»
2-ой Российский Национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2008»
Всероссийский Конгресс специалистов клинической лабораторной диагностики «Фундаментальные основы, клинические аспекты и новейшие технологии современной лабораторной медицины»
Всероссийская конференция «Информатизация здравоохранения - 2008»
ЩЩ МЕДИ Экспо
Тел.: (495) 661-3513 Факс: (495) 938-2458
e-mail: [email protected] http://www.mediexpo.ru
