CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2022, №1, с. 44-53
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202201144
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2022, No. 1, pp. 44-53 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202201144
Сравнение результатов аортокоронарного шунтирования в условиях классического и миниинвазивного экстракорпорального кровообращения
© В.А. ДВОРЯНЧИКОВА1, 2, И.Н. ПАСЕЧНИК1, 2, Д.А. ТИМАШКОВ1, А.А. СИЛАЕВ1, Е.В. ВАСЯГИН1, Н.А. КОЛОМЕЙЧЕНКО1, И.А. СМЕШНОЙ1, 2, В.А. ЦЕПЕНЩИКОВ3
'ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия;
2ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации,
Москва, Россия;
3ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия
Миниинвазивное экстракорпоральное кровообращение (МиЭКК) — мультидисциплинарная стратегия, направленная на снижение травматичности кардиохирургических вмешательств и предотвращение развития послеоперационной органной дисфункции. Цель исследования. Сравнить результаты аортокоронарного шунтирования (АКШ) при использовании МиЭКК и классического искусственного кровообращения (ИК) у пациентов различных групп риска.
Материал и методы. В исследование включены 45 пациентов, которым проведено АКШ в условиях МиЭКК (22 пациента) и ИК (23 пациента). В каждой группе выделены подгруппы низкого и повышенного (умеренного и высокого) операционного риска по шкале EuroSCORE II. Проведена оценка послеоперационных показателей, тяжести состояния по шкалам SAPS II и SOFA и их сравнение между группами МиЭКК и ИК и между подгруппами.
Результаты. В послеоперационном периоде в группе МиЭКК по сравнению с группой ИК выявлено лучшее сохранение функции отдельных органов и систем и отмечены статистически значимо меньшие показатели тяжести состояния по шкалам SOFA (0 (0; 2) и 3 (0; 6) баллов, p=0,018) и SAPS II (12,5 (12; 18) и 23 (15; 27) баллов, p=0,005). Статистически значимое различие в виде меньших значений по обеим шкалам в группе МиЭКК сохранялось и в подгруппах повышенного риска (SOFA 1 (0; 3) и 6,5 (4; 8) баллов, p=0,02, SAPS II 18 (15; 26) и 27 (26; 32) балла, p=0,002 в группах МиЭКК и ИК соответственно). Выводы. Продемонстрировано благоприятное влияние МиЭКК на результаты аортокоронарного шунтирования, которое было наиболее выраженным у пациентов подгрупп повышенного риска. Полученные нами данные показали, что использование миниинвазивного экстракорпорального кровообращения предпочтительнее у пациентов повышенного операционного риска, в то время как у пациентов низкого риска может быть применено классическое искусственное кровообращение.
Ключевые слова: сердечно-сосудистая хирургия, экстракорпоральное кровообращение, полиорганная дисфункция. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Дворянчикова В.А. — https://orcid.org/0000-0002-6937-3660; e-mail: [email protected] Пасечник И.Н. — https://orcid.org/0000-0002-8121-4160; e-mail: [email protected] Тимашков Д.А. — https://orcid.org/0000-0003-2831-1284; e-mail: [email protected] Силаев А.А. — https://orcid.org/0000-0002-3798-1936; e-mail: [email protected] Васягин Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-8829-0393; e-mail: [email protected] Коломейченко Н.А. — https://orcid.org/0000-0002-3962-5900; e-mail: [email protected] Смешной И.А. — https://orcid.org/0000-0002-1390-0150; e-mail: [email protected] Цепенщиков В.А. — https://orcid.org/0000-0003-1165-327X; e-mail: [email protected] Автор, ответственный за переписку: Дворянчикова В.А. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Дворянчикова В.А., Пасечник И.Н., Тимашков Д.А., Силаев А.А., Васягин Е.В., Коломейченко Н.А., Смешной И.А., Цепенщиков В.А. Сравнение результатов аортокоронарного шунтирования в условиях классического и миниинвазивного экстракорпорального кровообращения. Анестезиология и реаниматология. 2022;1:44-53. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202201144
РЕЗЮМЕ
Results of coronary artery bypass grafting under conventional and minimally invasive extracorporeal circulation
© V.A. DVORYANCHIKOVA1'2, I.N. PASECHNIK1- 2, D.A. TIMASHKOV1, A.A. SILAEV1, E.V. VASYAGIN1, I.A.SMESHNOY1- 2, N.A. KOLOMEJCHENKO1, V.A. TSEPENSHCHIKOV3
'Clinical Hospital of the Department of Presidential Affairs, Moscow, Russia;
2Central State Medical Academy of the Department of Presidential Affairs, Moscow, Russia;
3Central Clinical Hospital with Outpatient Clinic of the Department of Presidential Affairs, Moscow, Russia
ABSTRACT
Minimally invasive extracorporeal circulation (MiECC) is a multidisciplinary strategy aimed at reducing the traumatic nature of cardiac surgery and prevention of postoperative organ dysfunction.
Objective. To compare the results of coronary artery bypass grafting (CABG) under MiECC and conventional cardiopulmonary bypass (cCPB) depending on surgical risk.
Material and methods. The study included 45 patients who underwent CABG under MiECC (22 patients) and cCPB (23 patients). Both groups were divided into different EuroSCORE II subgroups. We assessed postoperative data of patients including SOFA and SAPS II scores and compared these values between MiECC and cCPB groups, as well as between subgroups with different surgical risk.
Results. The MiECC group was characterized by better postoperative organ function and lower SOFA and SAPS II scores (SOFA 0 (0; 2) vs. 3 (0; 6), p=0.018; SAPS II 12.5 (12; 18) vs. 23 (15; 27), p=0.005). We also found significantly higher scores in higher risk patients (SOFA 1 (0; 3) vs. 6.5 (4; 8), p=0.02; SAPS II 18 (15; 26) vs. 27 (26; 32), p=0.002).
Conclusion. MiECC demonstrated a beneficial effect on the outcomes of CABG mostly in patients with significant surgical risk. MiECC is a preferable strategy in higher risk patients, while cCPB is also acceptable in low-risk patients.
Keywords: cardiovascular surgery, cardiopulmonary bypass, multiple organ failure. Information about authors:
Dvoryanchikova V.A. — https://orcid.org/0000-0002-6937-3660; e-mail: [email protected] Pasechnik I.N. — https://orcid.org/0000-0002-8121-4160; e-mail: [email protected] Timashkov D.A. — https://orcid.org/0000-0003-2831-1284; e-mail: [email protected] Silaev A.A. — https://orcid.org/0000-0002-3798-1936; e-mail: [email protected] Vasyagin E.V. — https://orcid.org/0000-0002-8829-0393; e-mail: [email protected] Kolomejchenko N.A. — https://orcid.org/0000-0002-3962-5900; e-mail: [email protected] Smeshnoj I.A. — https://orcid.org/0000-0002-1390-0150; e-mail: [email protected] Cepenshchikov V.A. — https://orcid.org/0000-0003-1165-327X; e-mail: [email protected] Corresponding author: Dvoryanchikova V.A. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Dvoryanchikova VA, Pasechnik IN, Timashkov DA, Silaev AA, Vasyagin EV, Smeshnoy IA, Kolomejchenko NA, Tsepenshchikov VA. Results of coronary artery bypass grafting under conventional and minimally invasive extracorporeal circulation. Russian Journal of Anesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2022;1:44-53. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202201144
Введение
Операции на сердце в условиях экстракорпорального кровообращения (ЭКК) часто сопровождаются послеоперационной органной дисфункцией различной выраженности. Миниинвазивное экстракорпоральное кровообращение (Ми-ЭКК) является одной из современных мультидисциплинар-ных стратегий, направленных на снижение травматичности кардиохирургических вмешательств путем уменьшения воздействия повреждающих факторов, присущих классическому искусственному кровообращению (ИК) [1]. Метод Ми-ЭКК заключается в использовании специального минимизированного экстракорпорального контура в совокупности с рядом мер со стороны операционной бригады [2]. Несмотря на большое количество публикаций, показавших благоприятное влияние МиЭКК на течение послеоперационного периода, крупные проспективные многоцентровые исследования отсутствуют. В опубликованных работах можно встретить существенно различающиеся подходы к реализации МиЭКК, что затрудняет сопоставление их результатов [3].
Цель исследования — сравнить результаты аортокоро-нарного шунтирования (АКШ) при использовании МиЭКК и классического ИК у пациентов различных групп риска.
Научная новизна исследования заключается в мульти-модальном подходе к оценке результатов при максимально полной реализации стратегии МиЭКК.
Материал и методы
Проведено одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование, дизайн которого одобрен решением этического комитета учреждения. Критерием включения в исследование являлось наличие показаний к операции АКШ в объеме не менее трех коронарных анастомозов в условиях ЭКК, критериями исключения были показания к сочетанной операции (комбинации АКШ с радиочастотной изоляцией легочных вен, вмешательствами на клапанах сердца, пластикой аневризмы сердца), свежее острое повреждение миокарда (давность менее 1 мес), критический предоперационный статус и отказ пациента от участия
в исследовании. После получения письменного информированного добровольного согласия в исследование последовательно включены 48 пациентов. Методом рандомизации пациенты разделены на 2 группы по 24 человека. В дальнейшем из участия в исследовании исключены 3 пациента: 2 из группы МиЭКК и 1 из группы классического ИК в связи с ин-траоперационным решением о расширении объема оперативного вмешательства и развитием свежего повреждения миокарда. Пациентам группы МиЭКК (22 пациента) выполнено АКШ с применением стратегии МиЭКК, пациентам группы ИК (23 пациента) — АКШ в условиях классического ИК. Дополнительно каждая группа пациентов разделена на 2 подгруппы в зависимости от степени операционного риска по шкале EuroSCORE II. Риск считали низким при значении менее 2 баллов (вероятность летального исхода менее 2%) и повышенным (умеренный и высокий) при значении 2 балла и более (вероятность летального исхода 2% и более).
Критерии МиЭКК, определенные на основании позиционного документа Международного общества миниинва-зивных экстракорпоральных технологий, включали следующие параметры: обязательное использование минимизированного закрытого контура ЭКК, центрифужного насоса, устройства для элиминации воздуха венозной линии, кинетического дренажа корня аорты, обработку кардиотомной крови — на аппарате Cell Saver (Haemonetics S.A., Швейцария) [2]. В качестве дополнительных мер использовали мягкий резервуар и изменение положения операционного стола для управления распределением объема крови, дополнительный кисетный шов в области венозной канюли, немедленный хирургический гемостаз на любом этапе операции, отказ от болюсного введения препаратов в пользу продленной инфузии и рестриктивный подход к волемиче-ской нагрузке. В обеих группах ЭКК проводили в условиях нормотермии, используя аппарат HLM-20 (Jostra, Германия), объемная скорость перфузии составляла 2,6 мл/ м2/мин. У пациентов обеих групп использовали кровяную перемежающуюся кардиоплегию по методике A. Calafio-re. У пациентов группы ИК применили роликовые насосы и стандартный экстракорпоральный контур с твердым резервуаром и системой кардиотомной аспирации, у пациентов группы МиЭКК — консоль Rotaflow. Минимизированный экстракорпоральный контур представлял собой оригинальный набор MECC Set (Maquet, Германия) либо модифицированный классический контур, отвечающий указанным требованиям. В этом случае применяли оксигенаторы для взрослых пациентов (Terumo, Бельгия либо Maquet, Германия) с набором оригинальных магистралей и стандартные датчики безопасности. В группе МиЭКК ин-траоперационно использовали аппарат Cell Saver.
Всем пациентам проводили общую комбинированную эндотрахеальную анестезию с применением ингаляционных анестетиков (севофлуран). В перфузионном периоде выполняли тотальную внутривенную анестезию. Интра-операционный мониторинг включал прямое измерение уровня артериального и центрального венозного давления (иАД и ЦВД), пульсоксиметрию, ЭКГ-мониторинг и оценку глубины анестезии с помощью BIS-монитора. В допер-фузионном и постперфузионном периодах проводили искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) по полузакрытому контуру аппаратом Fabius или Zeus (Drager, Германия) с FiO2 40%, потоком свежего газа 2 л/мин, ПДКВ 5 см водного столба и заданным дыхательным объемом 6—8 мл на 1 кг идеальной массы тела. В период проведения ЭКК применяли малообъемную протективную ИВЛ с заданным
дыхательным объемом 1—2 мл на 1 кг массы тела и ПДКВ 5 см водного столба.
Проводили сравнение послеоперационных показателей между группами МиЭКК и ИК, а также по отдельности между подгруппами низкого и повышенного операционного риска. Во время операции и в течение первых 24 ч после АКШ осуществляли лабораторный мониторинг, включавший оценку показателей общего и биохимического анализа крови, уровня С-реактивного белка, общего анализа мочи, кислотно-основного состояния, гемокоагулограммы, уровня маркеров повреждения миокарда, выполняли клинико-лабо-раторную оценку функции отдельных органных систем. Осуществляли мониторинг параметров гемодинамики, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭХО-КГ), включая оценку фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и регистрацию новых зон гипокинеза, лабораторную динамику тропонина I сыворотки крови. Признаком периопера-ционного повреждения миокарда считали повышение уровня тропонина сыворотки более чем в 10 раз от нормального значения [4]. Проводили мониторирование показателей газообмена и длительности ИВЛ. Оценку почечной функции осуществляли согласно критериям, рекомендованным Международным комитетом по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек. Признаками острого повреждения почек (ОПП) считали повышение уровня кре-атинина сыворотки до 26,4 мкмоль/л и более в течение 48 ч, повышение уровня сывороточного креатинина в 1,5 раза от исходного значения либо снижение темпа диуреза в течение 6 ч от 0,5 мл на 1 кг массы тела в час и менее. В раннем послеоперационном периоде проводили физикальную оценку неврологического статуса и нейропсихологическое тестирование через каждые 24 ч Регистрировали возникновение в период госпитализации малых (когнитивный дефицит, послеоперационный делирий) и крупных (транзитор-ные ишемические атаки (ТИА) и острые нарушения мозгового кровообращения — ОНМК) неврологических событий. Нейропсихологическое обследование включало тест «6CIT» (тест расстройств познавательных способностей, включающий 6 пунктов (англ. 6 item cognitive impairment test)), оценку по шкале MMSE (краткая шкала оценки психического статуса (англ. mini-mental state examination)) и по шкале FAB (батарея лобной дисфункции (англ. frontal assessment battery)). Верификацию развития делирия проводили, применяя CAM-ICU (метод оценки спутанности сознания в отделении реанимации и интенсивной терапии (англ. confusion assessment method-intensive care unit)). При подозрении на ОНМК выполняли верификацию диагноза по данным компьютерной томографии. Тяжесть состояния пациентов оценивали по шкалам Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) и Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II). За контрольную точку оценки показателей гемостаза считали момент окончания операции, для оценки уровня тропонина I — 6 ч после окончания операции, для всех остальных показателей — 24 ч с момента окончания операции.
Статистическую обработку данных выполняли с помощью программы Statistica 10.0.1011.0 (StatSoft Inc., США). Расчет выборки не делали в связи с новизной методики и разнородностью опубликованных данных. За нулевую гипотезу принято отсутствие различий между группами. Различия по качественным признакам оценивали с помощью критерия Фишера (ф), в качестве критического значения принято ф=1,64. В полученных результатах указаны абсолютные и процентные значения. Различия по количественным признакам оценивали с помощью
í-критерия Стьюдента или U-критерия Манна—Уитни в зависимости от типа распределения и объема выборки. Нормальность распределения определяли с помощью критерия Шапиро—Уилка. При наличии признаков распределения, отличного от нормального, хотя бы в одной группе и при малом объеме выборки (анализ подгрупп) отдавалось предпочтение непараметрическому критерию. Количественные данные представлены в виде среднего значения и среднеквадратического отклонения либо медианы (25-й и 75-й перцентили). Различия считали статистически значимыми на уровне значимости 5%, нулевую гипотезу отклоняли при значении p<0,05.
Результаты
До операции статистически значимых различий между группами по исследуемым параметрам не было (табл. 1). Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, выписаны, летальных исходов не было. Различия в длительности операции, ЭКК, пережатия аорты и количестве коронарных шунтов между группами не найдены (табл. 2).
Клинические показатели пациентов подгрупп с различной степенью операционного риска представлены в табл. 3. В первые сутки после операции тяжесть состояния пациентов группы ИК по шкалам SOFA и SAPS II статистически значимо превышала аналогичные показатели у пациентов группы МиЭКК (p=0,018 и p=0,005 соответственно). Такое
различие сохранялось у пациентов подгруппы повышенного риска (p=0,02 и p=0,002 соответственно). У пациентов группы МиЭКК подгруппы низкого риска также отмечено статистически значимо меньшее количество баллов по шкале SOFA (p=0,047) и статистически незначимо — по шкале SAPS II (p=0,82). В группе МиЭКК было больше пациентов, у которых длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) составляла менее суток (p<0,01). Длительность пребывания в ОРИТ выше в группе ИК, различия статистически незначимые. Длительность госпитализации была меньше у пациентов группы МиЭКК (p=0,024) и у пациентов подгруппы повышенного риска (p=0,018).
Крупные неврологические осложнения у больных группы МиЭКК не выявлены. В группе ИК малые неврологические события наблюдались у одного пациента в виде послеоперационного делирия и у двоих пациентов в виде транзиторного когнитивного дефицита. Случаев ОНМК у пациентов обеих группах не было, отмечен 1 случай ТИА у пациента группы ИК с ОНМК в анамнезе (p>0,05). Различия в частоте возникновения малых неврологических осложнений были статистически значимыми в группах Ми-ЭКК и ИК (p<0,01) и в подгруппах повышенного операционного риска (p<0,05).
В группе МиЭКК наблюдалось статистически значимо меньшее количество случаев ОПП, у пациентов данной группы — более низкие послеоперационные значения мочевины и креатинина, более высокие значения
Таблица 1. Исходная характеристика обследованных пациентов Table 1. Baseline characteristics of patients
Показатель Группа MиЭKK Группа ИK Р, Ф
Количество пациентов, n (%) 22(100) 23(100) p>0,05# Ф=0
Возраст, лет 60,5 (57,0; 67,0) 66,0 (58,0; 69,0) p=0,174**
Женщины, n (%) 3 (13,6) 4(17,4) Р>0,05#
Ф=0,348
Индекс массы тела, кг/м2 29,4+5,4 28,48+4,9 Р=0,569*
EuroSCORE II, баллы 2,0 (1,2; 3,4) 1,8 (1,1; 2,8) p=0,464**
EuroSCORE II <2 баллов, n (%) 11 (50,0) 13 (56,5) Р>0,05#
Ф=0,439
EuroSCORE II 2—6 баллов, n (%) 8 (36,4) 9(39,1) Р>0,05#
Ф=0,191
EuroSCORE II >6 баллов, n (%) 3(13,6) 1 (4,3) Р>0,05#
Ф=1,128
SOFA, баллы 0,0 (0,0; 1,0) 0,0 (0,0; 1,0) p=0,81**
SAPS II, баллы 12,0 (12,0; 13,0) 12,0 (12,0; 12,0) p=0,902**
ИБС III—IV ФК, n (%) 20 (90,9) 19 (82,6) Р>0,05#
Ф=0,831
Перенесенный инфаркт миокарда, n (%) 11 (50,0) 10 (43,5) Р>0,05#
Ф=0,439
Сахарный диабет, n (%) 4 (18,2) 4(17,4) Р>0,05#
Ф=0,069
ХОБЛ, n (%) 1 (4,5) 2 (8,7) Р>0,05#
Ф=0,567
ОНМК, ТИА, n (%) 0 (0) 1 (4,3) Р>0,05#
Ф=1,409
Хроническая болезнь почек, n (%) 4 (18,2) 3 (13,0) Р>0,05#
Ф=0,476
Примечание. n — количество пациентов; EuroSCORE II — операционный риск по логистической шкале European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II; SOFA — тяжесть состояния по шкале Sequential Organ Failure Assessment; SAPS II — тяжесть состояния по шкале Simplified Acute Physiology Score II; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ФК — функциональный класс; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ХБП — хроническая болезнь почек; p — уровень значимости, получен с помощью ¿-критерия Стьюдента (*), ^-критерия Манна—Уитни (**), критерия Фишера (#); ф — значение эмпирически полученного ф. Сравнение проводили между группами ИК и МиЭКК, различия считали статистически значимыми при p<0,05 и ф>1,64.
Таблица 2. Характеристика оперативного вмешательства у пациентов обеих групп Table 2. Intraoperative features in both groups
Шказатель Гpуппа MröKK rpjrarn ИK p, ф
Опеpация AKШ, n (%) 22 (100) 23 (100) p>0,05# ф=0 p=0,284** p=0,761** p=0,507** p=0,82*
Длительнoсть oпеpации, мин Длительнoсть ЭKK, мин Koличествo шунтов, n Пеpежатие аopты, мин 247,5 (200,0; 262,0) 106,0 (89,0; 114,0) 3,0 (3,0; 4,0) 60,3+15,1 250,0 (240,0; 265,0) 95,0 (81,0; 119,0) 3,0 (3,0; 4,0) 59,3+13,4
Примечание. АКШ — аортокоронарное шунтирование; ЭКК — экстракорпоральное кровообращение; МиЭКК — миниинвазивное экстракорпоральное кровообращение; ИК — классическое искусственное кровообращение; р — уровень значимости, получен с применением ¿-критерия Стьюдента (*), ¿/-критерия Манна—Уитни (**), критерия Фишера (#); ф — значение эмпирически полученного ф. Сравнение проводили между группами ИК и МиЭКК, различия считали статистически значимыми при р<0,05 и ф>1,64.
Таблица 3. Послеоперационные клинические показатели у пациентов подгрупп различного операционного риска
Table 3. Postoperative parameters in subgroups of different surgical risk
Показатель Пoдгpуппа Tp^rn МиЭKK, n=22 Tp^rn И^ n=23 p, ф
Оценка по шкале ES II, баллы <2 балгов, n (%) 11 (50,0) 13 (56,5) p>0,05# ф=1,052
>2 балтов, n (%) 11 (50,0) 10 (43,5) p>0,05# Ф=0,439
Оценка по шкале SOFA, баллы Me 0 (0; 2) 3 (0; 6) p=0,018**
ES II 0 (0; 0) l (0; 3) p=0,047**
<2
ES II 1 (0; 3) 6,5 (4; 8) p=0,02**
>2
Оценка по шкале SAPS II, баллы Me 12,5 (12; 18) 23 (15; 27) p=0,005**
ES II 12 (12; 12) 12 (10; 15) p=0,82**
<2
ES II 18 (15; 26) 27 (26; 32) p=0,002**
>2
Рестернотомия, n (%) Mp (%) 1 (4,5) 2 (8,7) p>0,05# ф=0,567
ES II 0 (0) 0 (0) p>0,05#
<2 ф=0
ES II 1 (9,1) 2 (20,0) p>0,05#
>2 ф=0,72
ИВЛ >6 ч, n (%) Mp (%) 3(13,6) 10 (43,5) p<0,01# ф=2,292
ES II 1 (9,1) 2 (15,4) p>0,05#
<2 ф=0,472
ES II 2 (18,2) 8 (80,0) p<0,01#
>2 ф=3,051
Длительность пребывания Me 1,0 (l; 1) 1,0 (l; 2) p=0,082**
в ОРИТ, сутки ES II <2 1,0 (1; 1) 1,0 (l; 2) p=0,392**
ES II 1 (l; l) 2,5 (1; 3) p=0,099**
>2
Длительность пребывания Mp (%) 19 (96,4) 13 (56,5) p<0,01#
в ОРИТ <24 ч, n (%) ф=2,292
ES II 10 (90,9) 11 (84,6) p>0,05#
<2 ф=0,472
ES II 8(73,7) 2 (20) p<0,01#
>2 ф=2,553
Длительность пребывания в Me 11 (10; 12) 12 (11; 14) p=0,024**
стационаре, сутки ES II <2 11(10; 12) 12 (11; 12) p=0,608**
ES II 11 (10; 12) 14(13; 16) p=0,018**
>2
Окончание таблицы см. на след. странице АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 1, 2022
Таблица 3. Послеоперационные клинические показатели у пациентов подгрупп различного операционного риска. (Окончание)
Table 3. Postoperative parameters in subgroups of different surgical risk
Показатель Подгруппа Группа МиЭКК, n=22 Группа ИК, n=23 Р, Ф
Острое повреждение почек, п (%) n (%) 1 (4,5) 7(30,4) Р<0,01# Ф=2,478
ES II 0 (0) 2(15,4) 0,01<p<0,05#
<2 Ф=1,968
ES II 1 (9,1) 6(60,0) Р<0,01#
>2 Ф=2,654
Случаи заместительной почечной n (%) 0 1 (4,3) Р>0,05#
терапии, п (%) Ф=1,409
ES II 0 0 Р>0,05#
<2 Ф=0
ES II 0 1 (10) Р>0,05#
>2 Ф=1,473
КХА, п (%) n (%) 2 (9,1) 10 (43,5) Р<0,01# Ф=2,775
ES II 0 (0) 2(15,4) Р>0,05#
<2 Ф=1,968
ES II 2 (18,2) 8 (80) Р<0,01#
>2 Ф=3,051
Малые неврологические события, М-р (%) 0 (0) 3(13,0) Р<0,01#
п (%) Ф=2,48
ES II 0 (0) 1 (7,7) Р>0,05#
<2 Ф=1,37
ES II 0 (0) 2 (20,0) 0,01<Р<0,05#
>2 Ф=2,122
ТИА и ОНМК, п (%) Мгр (%) 0 (0) 1 (4,3) Р>0,05# Ф=1,409
ES II 0 (0) 0 (0) Р>0,05#
<2 Ф=0
ES II 0 (0) 1 (10,0) Р>0,05#
>2 Ф=1,473
Примечание. ИК — классическое искусственное кровообращение; МиЭКК — миниинвазивное экстракорпоральное кровообращение; ESII — операционный риск по логистической шкале «European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II»; SOFA — тяжесть состояния по шкале «Sequential Organ Failure Assessment»; SAPS II — тяжесть состояния по шкале «Simplified Acute Physiology Score II»; КХА — применение катехоламинов в терапевтической дозе; ТИА — транзиторные ишемические атаки; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; Me — медиана (25-й и 75-й перцентиль); n (%) — количество случаев/единиц и доля в процентах; Жгр (%) — количество случаев/единиц и доля в процентах во всей группе наблюдений; p — уровень значимости, получен с помощью ^-критерия Манна—Уитни (**) или критерия Фишера (#); ф — значение эмпирически полученного ф. Сравнение проводили между группами ИК и МиЭКК, различия считали статистически значимыми при p<0,05 и ф>1,64.
скорости клубочковой фильтрации. Случаев выполнения заместительной почечной терапии в группе МиЭКК не было, в то время как в группе ИК сеанс заместительной почечной терапии потребовался одному пациенту (р>0,05). Послеоперационные лабораторные показатели представлены в табл. 4.
В первые сутки послеоперационного периода отмечены гипертермия, транзиторный лейкоцитоз и повышение уровня С-реактивного белка у больных обеих групп с более высокими значениями у пациентов группы ИК (р<0,05). Осложнения, связанные с присоединением инфекции, у пациентов обеих групп не отмечены.
Объем первичного заполнения контура МиЭКК был статистически значимо ниже, чем при классическом ИК (841±50,3 и 1 352±94,7 мл соответственно, р<0,001). Суммарная кровопотеря во время операции с применением МиЭКК составила 464+159,0 мл, в то время как при классическом ИК она была статистически значимо ниже: 352+85,2 мл (р=0,003), при этом объем перелитых ауто-эритроцитов за все время наблюдения у пациентов обеих групп различался статистически незначимо (114+127,4 и 87+207,9 мл в группах классического ИК и МиЭКК соответственно, р=0,6). Гидробаланс пациентов после опе-
рации поддерживали в соответствии с клиническим состоянием, и в течение 24 ч различий между группами не было (р=0,542). Количество отделяемого по дренажам у больных группы МиЭКК было меньше, чем у больных группы ИК (261+244,9 и 400+165,8 мл соответственно, р=0,038). У пациентов группы МиЭКК через 24 ч после операции наблюдались более высокие значения гемоглобина (р=0,03) и гематокрита (р=0,001). У пациентов группы МиЭКК трансфузию препаратов донорских эритроцитов не проводили, гемотрансфузия потребовалась 3 пациентам группы ИК (р<0,01). После окончания операции у больных группы ИК отмечены меньшее количество тромбоцитов (р=0,046), фибриногена (р<0,001), более высокая потребность в трансфузии донорской свежезамороженной плазмы (9 пациентов по сравнению с 2 (р<0,01); суммарное количество 791,0+217,1 по сравнению с 578+281,1 мл (р=0,007) в группах ИК и МиЭКК соответственно). Ре-стернотомии, связанные с послеоперационным кровотечением, в обеих группах были единичными, без статистически значимых различий (1 и 2 пациента в группах МиЭКК и ИК соответственно, р>0,05). Все рестернотомии потребовались пациентам подгрупп с повышенным операционным риском.
Таблица 4. Лабораторные показатели пациентов через 24 часа после операции Table 4. Laboratory data in 24 hours after surgery
Показатель Группа МиЭКК Группа ИК Р
Количество лейкоцитов х109/л 12,81+4,65 16,89+5,59 0,011*
Нейтрофилы, % 69,88+9,86 80,17+7,61 <0,001*
Гемоглобин, г/л 117,86+15,9 107,39+15,48 0,03*
Гематокрит, % 35,04+5,09 29,65+5,56 0,001*
Количество тромбоцитов х109/л 189 (165; 212) 163 (122; 196) 0,046**
Фибриноген г/л 3,5 (3,1; 4,5) 2,1 (1,8; 2,2) 0,001**
Креатинин сыворотки, мкмоль/л 98,1+24,6 123,9+30,3 0,004*
Прирост значений креатинина по сравнению с исходным значением 0,90 (0,75; 1,03) 1,11 (0,95; 1,38) 0,002**
Мочевина сыворотки, ммоль/л 4,7 (4,2; 6,7) 7,9 (5,6; 10,8) 0,004**
СКФ, мл/ч 66,9+17,0 53,3+14,7 0,006*
Билирубин, мкмоль/л 12,6+5,1 18,0 + 10,0 0,029*
Активность АлАТ, Ед 21,5 (16; 23) 26 (14; 35) 0,151**
Активность АсАТ, Ед 16 (11; 30) 18 (12; 40) 0,274**
Активность альфа-амилазы сыворотки, Ед 27,5 (18; 40) 41 (32; 57) 0,004**
С-реактивный белок, мг/л 8,55+4,43 42,52+13,62 <0,001*
Примечание. ИК — классическое искусственное кровообращение; МиЭКК — - миниинвазивное экстракорпоральное кровообращение; СКФ — скорость
клубочковой фильтрации; АлАТ — аланинаминотрансфераза; АсАТ — аспартатаминотрансфераза; p — уровень значимости, получен с использованием
¿-критерия Стьюдента (*), или ¿/-критерия Манна—Уитни (**). Сравнение проводили между группами ИК и МиЭКК, различия считали статистически
значимыми при p<0,05.
Таблица 5. Показатели респираторной и сердечно-сосудистой системы
Table 5. Respiratory and cardiovascular parameters
Показатель Группа МиЭКК Группа ИК Р, ф
Количество пациентов 22 23 —
Длительность инфузии катехоламинов, ч 0 (0; 0) 2 (0; 7) Р=0,046**
Фракция выброса левого желудочка, %:
До операции 57,1+12,9 61,7+8,1 Р=0,156*
Через 12 ч после операции 57,3+11,4 54,6+7,8 Р=0,362*
Сравнение значений ФВ ЛЖ до операции и через 12 ч после Р=0,951 Р=0,004 —
операции внутри группы
Новые гипокинезы, n (%) 0 (0) 0 (0) p>0,05# ф=0
Уровень тропонина I через 6 ч после операции 0,05 (0,03; 0,07) 0,5 (0,2; 1,1) Р<0,001**
Послеоперационная ИВЛ, мин 196,5 (180; 240) 335 (270; 400) Р<0,001**
PaO2 через 24 ч, мм рт.ст. 101,5 (93; 114) 98 (82; 112) Р=0,613**
PaO2/FiO2 через 24 ч после операции, среднее значение 482,5 (413; 527) 305 (249; 374) Р<0,001**
>400, n 17 2 p<0,01#
ф=5,194
300—400, n 5 12 0,0<p<0,05# ф=2,08
<300, n 0 9 p<0,01#
ф=4,532
Оксигенотерапия после экстубации, сутки 1 (0; 2) 2 (1; 4) Р=0,031**
Примечание. ИК — классическое искусственное кровообращение; МиЭКК — миниинвазивное экстракорпоральное кровообращение; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; р — уровень значимости, получен с использованием ¿-критерия Стьюдента (*), ¿/-критерия Манна—Уитни (**), критерия Фишера (#), ф — значение эмпирически полученного ф. Сравнение проводили между группами ИК и МиЭКК, различия считали статистически значимыми при р<0,05 и ф>1,64.
Активность печеночных ферментов и альфа-амилазы сыворотки крови после операции у пациентов обеих групп находилась в пределах референсных значений.
Сравнение показателей функции респираторной и сердечно-сосудистой системы между группами представлено в табл. 5.
У пациентов группы МиЭКК через 24 ч после операции отмечены статистически значимо более высокие значения отношения Ра02/И02, чем у пациентов группы ИК (р<0,001). Количество пациентов с нормальными показателями окси-генации статистически значимо преобладало в группе Ми-
ЭКК. При этом ни у одного пациента группы МиЭКК уровень Ра02/И02 не опускался ниже 300. В группе ИК было значительно меньше пациентов с нормальными показателями оксигенации, в то же время больше случаев выраженного снижения Ра02/И02 <300 (р<0,01). Длительность ИВЛ была статистически значимо меньше у пациентов группы МиЭКК — 196,5 (180; 240) по сравнению с 335 (270; 400) у пациентов группы ИК (р<0,001). Потребность больных группы ИК в продленной ИВЛ и послеоперационной оксигено-терапии была статистически значимо выше (р<0,05). Уровень тропонина I через 6 ч после операции у пациентов обе-
их групп был повышен, особенно у пациентов группы ИК, но ниже диагностических критериев острого периопераци-онного повреждения миокарда (p<0,001). Различие ФВ ЛЖ между группами в послеоперационном периоде статистически незначимое (p=0,3620), однако у пациентов группы ИК наблюдалось снижение ФВ ЛЖ по сравнению с исходными показателями (p=0,004). У пациентов группы МиЭКК статистически значимых различий в показателях ФВ ЛЖ до и после операции не было (p=0,951).
Обсуждение
Изучению механизмов органной дисфункции после операций в условиях ЭКК посвящено множество публикаций [2]. Триггеры так называемого «постперфузионно-го синдрома» включают контактную активацию и разрушение клеточных элементов, избыточную коагуляцию, фи-бринолиз, гемодилюцию и микроэмболию [5]. Понимание необходимости устранения этих факторов привело к разработке закрытых минимизированных, или миниатюризи-рованных, экстракорпоральных контуров (МЭКК) с биосовместимым покрытием и центрифужным насосом [6]. В литературе описание МЭКК встречается с начала 2000-х годов, но в нашей клинике опыт их применения составляет чуть более 5 лет. Большинство проведенных исследований показало благоприятное влияние применения МЭКК на послеоперационную выживаемость и предотвращение осложнений [7]. В то же время существуют единичные работы, в которых не отмечены статистически значимые преимущества МЭКК. Причинами отсутствия единых данных являются недостаточная мощность проведенных исследований, отсутствие единого дизайна систем МЭКК и методологии их применения, а также многофакторность механизмов органной дисфункции, включая вклад хирургической травмы [8, 9]. Мультидисциплинарная стратегия МиЭКК, предложенная Международным сообществом MiECTiS, позволила систематизировать хирургический, анестезиологический и перфузионный подход к применению МЭКК [2]. В Европейских клинических рекомендациях 2019 г. есть указание на то, что применение МиЭКК повышает биосовместимость процедуры ЭКК, однако класс рекомендаций не превышает II, и обозначена необходимость дальнейших исследований [10]. Крупное проспективное многоцентровое исследование, посвященное оценке результатов применения комплексной стратегии МиЭКК, в настоящее время продолжается [11].
Главным патогенетическим звеном послеоперационной полиорганной недостаточности при операциях на сердце считается системный воспалительный ответ (СВО). Его триггерами являются контакт клеток крови с инородной поверхностью контура ЭКК и воздухом, применение кардио-томной аспирации, опосредованное влияние активации системы гемостаза, а также циркуляция гепарин-протамино-вых комплексов и хирургическая травма [8, 12].
В большинстве проведенных исследований применение МЭКК и обработка раневой (кардиотомной) крови с помощью аппарата Cell Saver приводили к снижению уровня маркеров СВО — ИЛ-6, ФНО-а, нейтрофильной эластазы, С-реактивного белка [7, 13]. Максимальные значения этих показателей, как правило, наблюдались в первые часы после операции с последующим их снижением. В нашем исследовании выраженность СВО после МиЭКК также была статистически значимо меньше.
Кровесберегающий потенциал является одним из наиболее хорошо доказанных преимуществ МиЭКК [10]. Оно
обусловлено уменьшением объема контура ЭКК и, следовательно, гемодилюции, наличием эффективного кинетического дренажа, сохранением системы гемостаза и препят-ствованием разрушению клеточных элементов [6]. Наличие биосовместимого покрытия, исключение из контура твердого резервуара и отказ от кардиотомной аспирации позволяют снизить нежелательную активацию и агрегацию тромбоцитов, препятствуют их повреждению, предотвращают гиперкоагуляцию и фибринолиз, сохраняя систему гемостаза [14, 15]. Следствием сокращения кровопотери является меньшая потребность в гемотрансфузии и уменьшение количества сопряженных с ней осложнений. Тем не менее в единичных публикациях различия в послеоперационной кровопотере не отмечены [2]. Оценка интраоперационной кровопотери при МиЭКК является комплексной задачей. На примере нашего исследования можно видеть, что количество интраопе-рационно потерянной крови при МиЭКК может быть больше, чем при классическом ИК, однако в дальнейшем, после обработки, выполняют возврат эритроцитарной массы пациенту. При МиЭКК, независимо от этапа операции, требуется незамедлительный хирургический гемостаз, поскольку неконтролируемое увеличение объема крови, поступающей в аппарат Cell Saver, чревато потерей тромбоцитов и факторов свертывания [13]. Строгое мониторирование интраоперационной кровопотери также необходимо для своевременного принятия решения о конверсии в классическое ИК. В нашем исследовании ни в одном случае конверсия в ИК не потребовалась, и у пациентов группы МиЭКК наблюдались не только более высокие значения гемоглобина, гема-токрита, сохранение общего количества тромбоцитов и концентрации фибриногена, но и меньшая потребность в трансфузии донорских препаратов крови, меньшая кровопотеря в послеоперационном периоде. Повторные операции, связанные с кровотечением, в обеих группах были единичными.
Одной из ведущих причин органной дисфункции, включая миокардиальный станнинг и нарушения оксиге-нирующей функции легких, является отек тканей в условиях капиллярной утечки. Органопротективный потенциал МиЭКК реализуется посредством предотвращения ги-перволемии, эндотелиальной дисфункции и повышенной проницаемости капилляров, что позволяет снизить выраженность отека тканей [16—18].
По данным литературы, экстубация в течение первых 6 часов после кардиохирургического вмешательства является показателем успешной реализации протоколов быстрого восстановления после операции (англ. Enchanced recovery after surgery (ERAS), или fast-track) [19]. Характеристики МиЭКК, позволяющие редуцировать СВО, микроателектазиро-вание, отек и нарушение бронхиального кровотока, способствуют уменьшению послеоперационной дисфункции легких. В большинстве проведенных исследований у пациентов наблюдались лучшие показатели оксигенации и меньшая продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде после применения МиЭКК по сравнению с классическим ИК [8]. В нашем исследовании у пациентов группы МиЭКК наблюдалась меньшая потребность в проведении ИВЛ и оксигено-терапии, а случаев значимого снижения оксигенации не было.
С учетом стремления к минимизации волемической нагрузки при МиЭКК предпочтительны малообъемные методики кардиоплегии. В нашей клинике при всех операциях АКШ рутинно используется тепловая интермиттирующая кровяная гиперкалиевая кардиоплегия по методике A. Cala-fiore, и сравнения по данному параметру не проведены. Кар-диопротективный потенциал МиЭКК, по данным литера-
туры, выражается меньшим количеством случаев послеоперационного повреждения миокарда и предотвращением миокардиального станнинга, проявляющегося синдромом малого сердечного выброса в послеоперационном периоде [20]. Механизм предотвращения развития синдрома малого сердечного выброса при МиЭКК связан с меньшей выраженностью СВО, отека тканей и меньшим реперфу-зионным повреждением [3]. В нашем исследовании данных об остром повреждении миокарда ни у одного пациента не было, однако у пациентов группы МиЭКК отмечены лучшие показатели сократимости миокарда и меньший уровень тропонина в послеоперационном периоде.
Церебральные катастрофы (ОНМК, ТИА), сопровождающиеся неврологическим дефицитом, в условиях современного проведения операций АКШ встречаются достаточно редко. В нашем исследовании ОНМК не произошло, а ТИА зарегистрирована только у одного пациента подгруппы повышенного риска группы ИК. Причину развития малых неврологических осложнений, как правило, связывают с церебральными микроэмболиями при попадании в кровеносное русло частичек тканей, жировой клетчатки, микротромбов и воздушных эмболов. Фильтрующие системы современных контуров ИК позволяют минимизировать микроэмболию, однако элиминация не является стопроцентной, и временной фактор способствует накоплению микроэмболов [21]. Снижение количества микроэмболий при использовании минимизированных контуров продемонстрировано еще в начале 2000-х годов [2].
В нашем исследовании применение МиЭКК также способствовало снижению количества случаев малых неврологических осложнений со статистически значимым различием по данному показателю у пациентов повышенного риска. В основе органопротективных свойств МиЭКК в отношении нервной системы, как и других органов, лежат улучшение перфузии и доставки кислорода к тканям, в том числе за счет сохранения более высоких уровней гемоглобина и гематокрита, и возможность обеспечения лучшей перфузии при меньшей производительности главного насоса. Механизм предотвращения нарушений функции почек аналогичен церебропротекции. Большинство авторов отмечали меньшее количество случаев развития ОПП и применения заместительной почечной терапии при использовании МиЭКК, что мы наблюдали и у наших пациентов [10].
У пациентов с низким операционным риском не было статистически значимых различий в длительности пребывания в ОРИТ. Аналогичные результаты можно встретить в литературе в описании исследования T. Puehler и соавт. (2010) и в результатах метаанализа, выполненного F. Bian-cari и соавт. (2009) [22, 23]. В то же время F.F. Immer и соавт. (2007) и K. Anastasiadis и соавт. (2013) показали, что МиЭКК является статистически значимым предиктором раннего послеоперационного восстановления [7, 24]. В нашем исследовании при сравнении количества пациентов, которым не требовалось продленное пребывание в ОРИТ, получено статистически значимое преимущество МиЭКК в подгруппе повышенного риска.
Благоприятный результат применения МиЭКК у пациентов пожилого возраста и высокого риска описан в ряде исследований, однако сравнений результатов применения МиЭКК у пациентов различного риска в литературе не встречается [3]. В нашем исследовании прослеживалось статистически значимое преимущество применения МиЭКК у пациентов подгруппы с повышенным операционным риском.
Отсутствие статистически значимых различий в частоте развития некоторых осложнений в подгруппах низкого риска свидетельствует о том, что классическое ИК, проводимое в соответствии с современными стандартами, достаточно безопасная процедура, не приводящая сама по себе к неудовлетворительным результатам. Развивающаяся в послеоперационном периоде органная дисфункция в большинстве случаев носит транзиторный характер и поддается медикаментозной коррекции, что наблюдалось и у наших пациентов. Использование при проведении ИК отдельных элементов, присущих МиЭКК (применение центрифужного насоса, снижение объема первичного заполнения путем укорочения магистралей и ретроградного заполнения контура ИК кровью пациента, отказ от бо-люсного введения лекарств, ограничение кардиотомной аспирации) может частично ограничить воздействие патогенетических триггеров на организм пациента. В то же время задачи современной медицины не ограничиваются снижением количества осложнений и повышением выживаемости. Их неотъемлемой составляющей является ускорение послеоперационного восстановления, минимизация применения инвазивных методик лечения (механической поддержки гемодинамики, продленной ИВЛ, гемотранс-фузии, заместительной почечной терапии) и повышение качества жизни пациентов, что достижимо лишь при реализации комплексной стратегии МиЭКК [25]. Ввиду этого ряд клиник в настоящее время применяет МиЭКК рутинно, независимо от исходной тяжести состояния пациентов [9].
Выводы
1. Стратегия МиЭКК продемонстрировала благоприятное влияние на результаты АКШ, что в целом соответствует данным мирового опыта.
2. При повышенном операционном риске применение МиЭКК сопровождается статистически значимо меньшим количеством осложнений и увеличением количества случаев раннего послеоперационного восстановления пациентов по сравнению с применением классического ИК.
3. С учетом полученных данных стратегия МиЭКК является предпочтительной у пациентов среднего и высокого операционного риска (2 балла и более по шкале Euro-SCORE II).
4. Классическое ИК в современном варианте представляет собой достаточно безопасную процедуру и может быть применимо у пациентов низкого операционного риска.
5. Для определения целесообразности применения методики МиЭКК при лечении пациентов низкого операционного риска необходимы дальнейшие исследования с оценкой отдаленных результатов и качества жизни пациентов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Дворянчикова В.А., Пасечник И.Н.
Сбор и обработка материала — Дворянчикова В.А., Вася-гин Е.В., Цепенщиков В.А., Коломейченко Н.А. Статистический анализ данных — Дворянчикова В.А. Написание текста — Дворянчикова В.А. Редактирование — Пасечник И.Н., Тимашков Д.А., Вася-гин Е.В., Силаев А.А., Смешной И.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Winkler B, Heinisch PP, Zuk G, Zuk K, Gahl B, Jenni HJ, Kadner A, Huber C, Carrel T. Minimally invasive extracorporeal circulation: excellent outcome and life expectancy after coronary artery bypass grafting surgery. Swiss Medical Weekly. 2017;147:w14474. https://doi.org/10.4414/smw.2017.14474
2. Anastasiadis K, Murkin J, Antonitsis P, Bauer A, Ranucci M, Gygax E, Schaarschmidt J, Fromes Y, Philipp A, Eberle B, Punjabi P, Argiriadou H, Kadner A, Jenni H, Albrecht G, van Boven W, Liebold A, de Somer F, Hausmann H, Deliopoulos A, El-Essawi A, Mazzei V, Biancari F, Fernandez A, Weerwind P, Puehler T, Serrick C, Waanders F, Gunaydin S, Ohri S, Gummert J, Angelini G, Falk V, Carrel T. Use of minimal invasive extra-corporeal circulation in cardiac surgery: principles, definitions and potential benefits. A position paper from the Minimal invasive Extra-Corporeal Technologies international Society (MiECTiS). Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2016;22(5):647-662. https://doi.org/10.1093/icvts/ivv380
3. Liebold A, Albrecht G. Minimized extracorporeal circulation in non-coronary surgery. Journal of Thoracic Disease. 2019;11(suppl 10):1498-1506. https://doi.org/10.21037/jtd.2019.02.04
4. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Journal of the American College of Cardiology. 2018;72(18):2231-2264. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.1038
5. Пасечник И.Н., Дворянчикова В.А., Цепенщиков В.А. Экстракорпоральное кровообращение при операциях на сердце: состояние проблемы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;6:72-78.
Pasechnik IN, Dvoryanchikova VA, Tsepenshchikov VA. Extracorporeal circulation in cardiac surgery: state of the problem. Hirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2017;6:72-78. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/hirurgia2017672-78
6. Fromes Y, Bical OM. MIECT: How did it start? Journal of Thoracic Disease. 2019;11(suppl 10):1492-1497. https://doi.org/10.21037/jtd.2019.02.19
7. Anastasiadis K, Antonitsis P, Haidich A-B, Argiriadou H, Deliopoulos A, Papakonstantinou C. Use of minimal extracorporeal circulation improves outcome after heart surgery; a systematic review and meta-anal-ysis of randomized controlled trials. International Journal of Cardiology. 2013;164(2):158-169.
https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.01.020
8. Ranucci M, Baryshnikova E. Inflammation and coagulation following minimally invasive extracorporeal circulation technologies. Journal of Thoracic Disease. 2019;11(suppl 10):1480-1488. https://doi.org/10.21037/jtd.2019.01.27
9. Anastasiadis K, Argiriadou H, Deliopoulos A, Antonitsis P. Minimal invasive extracorporeal circulation (MiECC): the state-of-the-art in perfusion. Journal of Thoracic Disease. 2019;11(suppl 10):1507-1514. https://doi.org/10.21037/jtd.2019.01.66
10. Kunst G, Milojevic M, Boer C, De Somer FMJJ, Gudbjartsson T, van den Goor J, Jones TJ, Lomivorotov V, Merkle F, Ranucci M, Puis L, Wahba A; EACTS/EACTA/EBCP Committee Reviewers, Alston P, Fitzgerald D, Ni-kolic A, Onorati F, Rasmussen BS, Svenmarker S. 2019 EACTS/EACTA/ EBCP guidelines on cardiopulmonary bypass in adult cardiac surgery. British Journal of Anaesthesia. 2019;123(6):713-757. https://doi.org/10.1016/j.bja.2019.09.012
11. COMICS investigators, The COMICS investigators. Conventional versus minimally invasive extracorporeal circulation in patients undergoing cardiac surgery: protocol for a randomised controlled trial (COMICS). Perfusion. 2021;36(4):388-394.
https://doi.org/10.1177/0267659120946731
12. Benedetto U, Ng C, Frati G, Biondi-Zoccai G, Vitulli P, Zeinah M, Raja SG; Cardiac Outcomes METa-analysis (COMET) group. Miniaturized ex-tracorporeal circulation versus off-pump coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of randomized controlled trials. International Journal of Surgery. 2015;14:96-104. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2014.12.021
13. Bauer A, Hausmann H, Schaarschmidt J, Scharpenberg M, Troitzsch D, Jo-hansen P, Nygaard H, Eberle T, Hasenkam JM. Shed-blood-separation and cell-saver: an integral Part of MiECC? Shed-blood-separation and its influence on the perioperative inflammatory response during coronary revascularization with minimal invasive extracorporeal circulation systems — a randomized controlled trial. Perfusion. 2018;33(2):136-147. https://doi.org/10.1177/0267659117728195
14. Корнев В.И., Шелухин Д.А. Гемостаз при миниинвазивном искусственном кровообращении. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2019;23(3):84-97.
Kornev VI, Shelukhin DA. Haemostasis and minimally invasive extracorporeal circulation. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiohirurgiya. 2019;23(3):84-97. (In Russ.). https://doi.org/10.21688/1681-3472-2019-3-84-97
15. Argiriadou H, Antonitsis P, Gkiouliava A, Papapostolou E, Deliopoulos A, Anastasiadis K. Minimal invasive extracorporeal circulation preserves platelet function after cardiac surgery: a prospective observational study. Perfusion. 2020;35(2):138-144. https://doi.org/10.1177/0267659119866289
16. Wu Q, Gao W, Zhou J, He G, Ye J, Fang F, Luo J, Wang M, Xu H, Wang W. Correlation between acute degradation of the endothelial glycocalyx and microcirculation dysfunction during cardiopulmonary bypass in cardiac surgery. Microvascular Research. 2019;124:37-42. https://doi.org/10.1016/j.mvr.2019.02.004
17. Hadem J, Rossnick R, Hesse B, Herr M, Hansen M, Bergmann A, Kensah G, Maess C, Baraki H, Kümpers P, Lukasz A, Kutschka I. Endothelial dysfunction following coronary artery bypass grafting : Influence of patient and procedural factors. Herz. 2020;45(1):86-94. https://doi.org/10.1007/s00059-018-4708-0
18. Bronicki RA, Hall M. Cardiopulmonary Bypass-Induced Inflammatory Response: Pathophysiology and Treatment. Pediatric Critical Care Medicine. 2016;17(suppl 1):272-278. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000759
19. Waseem Z, Lindner J, Sgouropoulou S, Eibel S, Probst S, Scholz M, Ender J. Independent Risk Factors for Fast-Track Failure Using a Predefined FastTrack Protocol in Preselected Cardiac Surgery Patients. Journal of Cardio-thoracic and Vascular Anesthesia. 2015;29(6):1461-1465. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2015.05.193
20. Amabili P, Benbouchta S, Roediger L, Senard M, Hubert MB, Donneau AF, Brichant JF, Hans GA. Low Cardiac Output Syndrome after Adult Cardiac Surgery: Predictive Value of Peak Systolic Global Longitudinal Strain. Anesthesia and Analgesia. 2018;126(5):1476-1483. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000002605
21. Madhavan S, Chan SP, Tan WC, Eng J, Li B, Luo HD, Teoh LK. Cardiopulmonary bypass time: every minute counts. The Journal of Cardiovascular Surgery. 2018;59(2):274-281. https://doi.org/10.23736/S0021-9509.17.09864-0
22. Puehler T, Haneya A, Philipp A, Camboni D, Hirt S, Zink W, Lehle K, Rup-precht L, Kobuch R, Diez C, Schmid C. Minimized extracorporeal circulation in coronary artery bypass surgery is equivalent to standard extracorpo-real circulation in patients with reduced left ventricular function. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 2010;58(4):204-209. https://doi.org/10.1055/s-0029-1241028
23. Biancari F, Rimpiläinen R. Meta-analysis of randomised trials comparing the effectiveness of miniaturised versus conventional cardiopulmonary bypass in adult cardiac surgery. Heart. 2009;95(12):964-969. https://doi.org/10.1136/hrt.2008.158709
24. Immer FF, Ackermann A, Gygax E, Stalder M, Englberger L, Eckstein FS, Tevaearai HT, Schmidli J, Carrel TP. Minimal extracorporeal circulation is a promising technique for coronary artery bypass grafting. The Annals of Thoracic Surgery. 2007;84(5):1515-1521. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2007.05.069
25. Anastasiadis K, Antonitsis P, Kostarellou G, Kleontas A, Deliopoulos A, Grosomanidis V, Argiriadou H. Minimally invasive extracorporeal circulation improves quality of life after coronary artery bypass grafting. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2016;50(6):1196-1203. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezw210
Поступила 09.08.2021 Received 09.08.2021 Принята к печати 23.09.2021 Accepted 23.09.2021
