CC BY
42
УДК 615.2+616-72:616-08
ПОР1ВНЯННЯ Р1ЗНИХ КОМБ1НАЦ1Й ПРЕПАРАТ1В ДЛЯ ЕШДУРАЛЬНО! КОНТРОЛЬОВАНО1 ПАЩ6НТОМ АНАЛГЕЗП У ПАЩ6НТ1В П1СЛЯ ОРТОПЕДИЧНИХ ОПЕРАЦ1Й У РАНН1Й ШСЛЯОПЕРАЩЙНИЙ ПЕР1ОД
С.О. СОЛЯРИК
Кшвська мюька клiнiчна лiкарня № 4
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'ектiв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги пол^ики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
Мета роботи — провести поргвняння ефектжност1 тсляоперацтног етдуральног конт-рольованог пащентом аналгези зр1зним складом сум1ш1 для iнфузи.
Mamepia^u та методи. До до^дження залучено 92 пацiентiв (24 чоловтв та 68 жток) тсля планових ортопедичних операцт. Середнт вы пацiентiв становив (65,94 ± 1,74) року. Операцгг проведено з приводу асептичного некрозу голiвки стегновог шстки (n = 14), перелому шийки стегновог шстки (n = 45) та коксартрозу (n = 33). Пацiентiв розподыили на три групи залежно вiд препаратiв, як використовували для тфузи (бутвакагн, бутвакагн та фентаны, бутвакагн, фентаны та клошдин). Оцтку тсляоперацтного знеболювання проводили за вi-зуальною аналоговою шкалою (ВАШ). Протягом першог доби тсляоперацтного перюду тд-раховували кыьшсть болюсних введень сумш препаратiв для знеболювання, вивчали динамту тсляоперацтного больового синдрому за ВАШ, наявшсть побiчних ефектiв (нудота, блюван-ня, шшрний свербiж, гтокЫя та гтеркапшя, клШчно значуща гiпотензiя та брадикардiя).
Результаты. Згiдно з оцткою за ВАШ знеболювання було найбыьш ефективним у разi за-стосування сумiшi бутвакагну, фентаныу та клошдину.
Висновки. Застосування сумш бутвакагну, фентаныу i клошдину зменшуе потребу пащ-ентiв у додаткових болюсах при проведенш етдуральног контрольованог пащентом аналгези порiвняно iз застосуванням бутвакагну i бутвакагну з фентаныом, а отже, е найбыьш ефективним i безпечним.
Ключовi слова: тсляоперацшний больовий синдром, контрольована пащентом етдураль-на аналгезiя, ВАШ, бутвакаш, фентанш, клошдин.
Тотальне ендопротезування кульшового суглоба — одне з найтравматичтших ортопе-дичних втручань, тому адекватний контроль болю в тсляоперацшний перiод е необхiдним для успiшного лiкування цих пацiентiв. Ern-дуральна контрольована патентом аналгезiя (ЕКПА) — одна з найефективтших технiк пiсляоперацiйного знеболювання, але склад препара^в, безпечнiсть та швидюсть введен-ня ще мало вивчет [5-7, 10, 12-14].
Згiдно i3 сучасною концепцiею мультимо-дально'1 аналгезп обгрунтованим е етдураль-не використання комбшаци медикаментозних препаратiв з мехатзмами аналгетично1 ди на рiзних рiвнях проведення болю [9]. При вико-ристаннi методики ЕКПА для отримання адек-ватнiшого аналгетичного ефекту до мюцевого анестетика бутвакашу додавали ад'юванти, що сприяло усуненню, запобiганню або сут-тевому зменшенню вираженостi небажаних побiчних ефектiв мiсцевого анестетика [1, 8, 11] внаслщок зменшення його загально'1' дози.
Мета роботи — порiвняти ефективнiсть i безпечнiсть етдурально1 контрольовано1 па-цiентом аналгезп' з рiзним складом сумiшi для шфузп та визначити оптимальний склад сумь шi для цього виду аналгезп.
Матер1али та методи
У дослщження було залучено 92 пащешив (24 чоловшв та 68 жшок), прооперованих у плановому порядку. Середнш вш пацiентiв становив (65,94 ± 1,74) року. Операцп проведено з приводу асептичного некрозу голiв-ки стегново'' кiстки (n = 14), перелому ший-ки стегново'' юстки (n = 45) та коксартрозу (n = 33). Середнiй ризик за ASA становив 2,87 ± 0,14. Групи були порiвнянними за на-веденими критерiями.
Пацiентiв розподшили на три групи залеж-но вщ препаратiв, якi використовували для ш-фузп: бутвакаш (дiе на рiвнi заднiх корiнцiв спинного мозку), сумiш бутвакашу та фента-
Солярик Сергш Олександрович здобувач
завгдувач в1ддтення анестезюлоги та ттенсивног терапИ КшвськоХм1сько'1 клтчноХлжарт № 4 Адреса: 03110, м. Кшв, вул. Солом'янська, 17 Тел.: +38 (044) 249-78-23 E-mail: [email protected]
ншу (^е на рiвнi задтх ропв спинного мозку i таламуса), сумш бутвака'1ну фентаншу та клонiдину (дiе на рiвнi стовбурових вiддiлiв головного мозку) [4]. Теоретичним обгрун-туванням для вибору сумiшi для ЕКПА е доведена ефективтсть i безпечтсть зазначених препаратiв при використаннi !х у рiзних ком-бiнацiях при проведеннi еmдуральноi анесте-зй [2, 3, 6, 11].
Хворим групи 1 (п = 31) тсляоперацшне знеболювання здшснювали методом безпе-рервноi епiдуральноi iнфузГi 0,125 % розчину бупiвакаiну (розчинник — iзотонiчний роз-чин хлориду натрш) зi швидкютю 5 мл/год (6,25 мг/год) з додатковим (за вимогою патента) болюсним епiдуральним введенням протя-гом 4 хв 6 мл цього ж розчину (7,5 мг бутвака-1'ну) методом ЕКПА з локаут-штервалом 40 хв.
Хворим групи 2 (п = 30) тсляоперацшне знеболювання проводили методом безперерв-но! етдурально'1' шфузп сумiшi фентанiлу в дозi 100 мкг (2 мл 0,005 % розчину) i 0,125 % розчину бутвакашу зi швидкютю 5 мл/год (6,25 мг бутвакашу та 6,25 мкг фентаншу на 1 год) з додатковим (за вимогою патента) болюсним етдуральним введенням протягом 4 хв 6 мл те'1 ж сумiшi (7,5 мкг фентаншу + 7,5 мг бутвакшну, розчинник — iзотонiчний роз-чин хлориду натр^) методом ЕКПА з локаут-штервалом 40 хв.
Хворим групи 3 (п = 31) тсляоперацшне знеболювання здшснювали методом безпе-рервно'1 етдурально'1 шфузп сум^ фентатлу в дозi 100 мкг (2 мл 0,005 % розчину), клонь дину в дозi 100 мкг (1 мл 0,01 %) i 0,125 % розчину бутвакашу зi швидкiстю 5 мл/год з додатковим (за вимогою патента) болюсним етдуральним введенням протягом 4 хв 6 мл те! ж сумiшi (7,5 мкг фентаншу + 7,5 мкг клотдину + 7,5 мг бутвакашу, розчинник — iзотонiчний розчин хлориду натр^) методом ЕКПА з локаут-штервалом 40 хв.
На момент надходження у вщдшення ш-тенсивнох терапп у хворих збер^алась залиш-кова дiя спiнальноi анестезп i для запобiгання проривному болю хворим тдключали шфузо-мат iз системою (РСА) для проведення ЕКПА [2] до епвдурального катетера, встановленого в операцшнш.
У пiсляоперацiйний перюд здiйснювали безперервний монiторинг життево важливих
функцiй (артерiальний тиск, частота серце-вих скорочень, SpО2) за допомогою монiтора «ЮТАС-300» та кислотно-основного стану.
Оцшку пiсляоперацiйного знеболювання проводили за вiзуальною аналоговою шкалою (ВАШ). Протягом першо'1 доби тсляоперацш-ного перюду пiдраховували кiлькiсть болюс-них введень сумiшi препаратiв для знеболювання, вивчали динам^ пiсляоперацiйного больового синдрому за ВАШ, наявшсть по-бiчних ефектiв (нудота, блювання, шюрний свербiж, гiпоксiя та гiперкапнiя, кшшчно зна-чуща гiпотензiя або брадикардiя).
Етапи дослiдження: до операцп, через 1, 3, 8 та 24 год тсля операцп.
Статистичну обробку отриманих результа-тiв проведено з використанням методiв варiа-цшно'1 та описово'1 статистики i стандартного пакета статистичних розрахунюв «Statistiса 7.0». Вираховували середню арифметичну величину (М), середне квадратичне вiдхилення (SD) та стандартне вiдхилення середньо'1 вели-чини (5). Для порiвняння середшх величин у двох сукупностях використовували ^критерш Стьюдента (для вибiрок з нормальним типом розподшу) i критерш Манна-У'1тш (для ви-бiрок з характером розподшу, вщмшним вiд нормального). Рiзницю показникiв вважали вiрогiдною у разi р < 0,05.
Результати
Даш щодо динамiки пiсляоперацiйного больового синдрому наведено у табл. 1.
На вах етапах дослщження в уах трупах отримано достатнш аналгетичний ефект
зпдно з оцшкою за ВАШ. Через 1 год тсля закшчення оперативного втручання у хворих уах груп статистично достовiрноi рiзницi не виявлено. Через 3, 8 та 24 год зареестро-вано статистично достовiрну рiзницю мiж першою та третьо'1 групами за показниками ВАШ Мiж другою та третьою групами до-стовiрну рiзницю встановлено через 8 год. Статистично достовiрноi рiзницi мiж першою та другою групами на вах етапах досль дження не виявлено. Таким чином, найефек-тивнiшим знеболювання було у третш групi пацiентiв.
Для точшшого визначення безпечностi та ефективност дослiджуваних методик проана-лiзували кшькють додаткових болюсних введень препарату чи сум^ препаратiв у групах (рисунок).
У першш групi не було жодного пащента, який не потребував би введення болюсiв та жодного, кому вистачило би одного болюса. За кшькютю введених болюсiв хворi розпо-дiлилися так: 2 болюси — 32,2, 3 болюси — 16,1 %, 4 болюси — 19,4 %, 5 болюав — 33,0 %. Середня кiлькiсть використаних болю-сiв — 3,19.
У другш групi також не було жодного па-цiента, якому б не знадобився додатковий болюс або вистачило одного: 2 болюси — 50 %, 3 болюси — 33,3 %, 4 болюси — 16,7 %. Середня кшькють використаних болюав — 2,6.
У третш груш жоден пащент не потребував бшьше 4 болюав: 1 болюс — 16,2 %, 2 болюси — 45,2 %, 3 болюси — 32,2 %, 4 болюси — 6,4 %. Середня кшьюсть використаних болюав — 2,29.
Таблиця 1. Динамгка больового синдрому за шкалою ВАШ, бали (М ± т)
Група Етап дослщження
Через 1 год тсля операцп Через 3 год тсля операцп Через 8 год пiсля операцп Через 24 год пiсля операцп
1 1,645 ± 0,608 2,129 ± 0,678 1,935 ± 0,813 2,097 ± 0,830
2 1,667 ± 0,884 р1-2 — 0,912 2,097 ± 0,830 рг-2 — 0,772 1,967 ± 0,808 р:-2 — 0,846 1,8 ± 1,064 р1-2 — 0,071
3 1,645 ± 0,608 Р1-3 — 1,000 Р2-3 — 0,261 1,660 ± 0,654 Р1_3 — 0,006 # Р2-3 - 0,021 # 1,387 ± 0,495 Р1-3 — 0,002 # Р2-3 — 0,001 # 1,387 ± 0,95 Р1_3 — 0,000 # Р2-3 — 0,055 #
Примтка: # — р1зниця показниюв е статистично достоверною. 18 Ендоваскулярна нейрорентгенохiрургiя • 2016 • №1(15)
I Група 1 ■ Група 2 ■ Група 3 Рисунок. Потреба у додаткових болюсах
Обговорення
Сумарш добовi дози бутвакаЛну, фентань лу i клонiдину, введет методом безперервноi шфузп, дорiвнювали 150 мкг; кшькють бо-люсних введень сумiшi розчинiв бутвакашу, фентанiлу i клонiдину методом ЕКПА — вщ
0 до 5, що збшьшувало дози бутвакашу, фен-танiлу та клонщину максимально (при 5 болюсах) на 37,5 мкг. Таким чином, загальна до-бова доза бутвака:1ну, фентаншу i клонiдину становила вщ 150 до 187,5 мкг.
Ми визначили кшькють болюсних введень за потребою у кожнш грут, що вщображуе
Таблиця 2. Частотаускладнень етдуральног контрольованог пащентом аналгезп, %
Показник Група р
1 2 3
Гiпоксемiя (РаО2МО2 < 300) 8 10 11 р1-2 > 0,05 р2.3 > 0,05 Р1-3 < 0,05
Пперкаптя (РаС02 > 55) 7 10 9 р1-2 < 0,05 р2_3 > 0,05 Р1-3 > 0,05
Гiпотензiя (АТ < 90 мм рт. ст.) 25,8 32,2 33,7 р1-2 < 0,05 р2_3 > 0,05 Р1-3 < 0,05
Брадикардiя (< 50 уд./хв) 9,6 12,9 12,3 р1-2 > 0,05 р2_3 > 0,05 Р1-3 > 0,05
Нудота/блювання 3,2 9,6 6,4 р1-2 = 0,01 р2_3 > 0,05 Р1-3 > 0,05
Шюрний свербiж 0 3,3 0 0,031
ефектившсть ад'ювашив. У третш груш при меншш витратi бутвакшну вiдчуття болю за шкалою ВАШ було достовiрно меншим, нiж у першш i другiй групах.
Даш щодо частоти клiнiчно значущо'1 гшок-семп, гшеркапни, гшотензп, брадшардп, нудо-ти та шкiрного свербежу наведено в табл. 2.
Даш табл. 2 свщчать, що додавання фен-танiлу до сумiшi асоцiюеться з тенденщею до збiльшення частоти нудоти/блювання, клЫч-но значущо'1 брадшарди та артерiальноi гшотензп, шкiрного свербежу. У разi додавання до сумiшi бутвакшну та фентанiлу клонiдину ця тенденщя не посилювалася.
Остання методика може бути перспективною для використання при гострих не-вролопчних болях у нижнiх кiнцiвках рiзноi етюлогп, а також як метод тсляоперацшного
Список лiтератури
1. Канер Р. Секреты лечения боли: Пер. с англ.; под общ. ред. А.М. Овечкина. — М.: Бином, 2006. — С. 339-348.
2. Лесной И.И., Кучин Ю.Л., Климчук Л.В. Продленная эпидуральная аналгезия после оперативных вмешательств в хирургии и травматологии // Укр. журн. екстремально! медицини 1мен1 Г.О. Можаева. — 2010. — Т. 11, № 3. — С. 139-144. — Режим доступа: http://nbuv.gov.ua/UJRN/Ujem_2010_11_3_39
3. Рафмел П., Нил Д.М., Вискоуми К.М. Регионарная анестезия: самое необходимое в анестезиологии: Пер. с англ.; под общ. ред. А.П. Зильбера, В.В. Мальцева. М.: МЕДпресс.-информ. — 2013. — С. 259-261.
4. Суслов В.В., Фесенко УФ., Фесенко Ф.С. Спи-нальная анестезия и аналгезия. — Харьков: СИМ., — 2013. — С. 105-123.
5. Ahirwar A., Prakash R., Kushwaha B. Patient Controlled Epidural Labour Analgesia (PCEA): A comparison between ropivacaine, ropivacaine-fentanyl and ropivacaine-clonidine // J. Clin. Diagn. Res. — 2014. — N 8(8). — P. 9-13.
6. Apostolos K., Georgios K., Omiros C. Comparison between ropivacaine 1.5 mg ml (-1) plus fentanyl 2 mg ml (-1) and ropivacaine 1.5 mg ml (-1) plus clo-nidine 1 mg ml (-1) as analgesic solution after anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized clinical trial // Middle East J. Anaesthesiol. — 2011. — Vol. 21(3). — P. 341-345.
7. Gessler F., Mutlak H., Tizi K. Postoperative patient-controlled epidural analgesia in patients with spondylodiscitis and posterior spinal fusion surgery // J. Neurosurg. Spine. — 2016. — N 5. — P. 1-6.
8. Huang Y.S, Lin L.C., Huh B.K. Epidural clonidine for postoperative pain after total knee arthroplasty:
знеболювання тсля реконструктивних опера-цш на поперековому вщдш хребта [7, 10, 12].
Висновки
1. Етдуральна контрольована патентом аналгезiя Í3 застосуванням бутвакшну, фента-ншу i клошдину мае кращий профшь безпеки, шж у разi використання бутвакшну i фентат-лу або лише бутвака'1'ну.
2. Застосування сумiшi бутвакшну, фен-таншу i клошдину е ефектившшим, шж використання сумiшi бутвакашу i фентаншу або розчину бутвака'1'ну, i зменшуе больовi вщ-чуття пащешив за шкалою ВАШ.
3. Додавання ад'юванпв достовiрно зменшуе витрату бутвакшну в болюсах за потребою патента.
a dose-response study // Anesth. Analg. — 2007. — Vol. 104(5). — P. 1230-1235.
9. Jules-Elysee K.M., Goon A.K., Westrich G.H. Patient-controlled epidural analgesia or multimodal pain regimen with periarticular injection after total hip arthroplasty: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // J. Bone. Joint. Surg. Am. — 2015. — Vol. 97(10). — P. 789-798.
10. Lee S.H., Kim K.H., Cheong S.M. A comparison of the effect of epidural patient-controlled analgesia with intravenous patient-controlled analgesia on pain control after posterior lumbar instrumented fusion // J. Kor. Neurosurg. Soc. — 2011. — Vol. 50(3) — P. 205-208.
11. Liu S.S., Bae J.J., Bieltz M. A prospective survey of patient-controlled epidural analgesia with bupivacaine and clonidine after total hip replacement: a pre- and postchange comparison with bupivacaine and hy-dromorphone in 1,000 patients // Anesth. Analg. — 2011. — Vol. 113(5) — P. 1213-1237.
12. Ravish M., Muldowney B., Becker A. Pain management in patients with adolescent idiopathic scoliosis undergoing posterior spinal fusion: combined intrathe-cal morphine and continuous epidural versus PCA // J. Pediatr. Orthop. — 2012. — Vol. 32(8). — P. 799-804.
13. Tak Kyu Oh, Myong Cheol Lim, Yumi Lee Oh Improved postoperative pain control for cytoreductive surgery in women with ovarian cancer using patient-controlled epidural analgesia // Int. J. Gynecol. Cancer. — 2016. — Vol. 26(3). — P. 588-593.
14. Tokta§ Z., Konakgi M., Yilmaz B. Pain control following posterior spine fusion: patient-controlled continuous epidural catheter infusion method yields better post-operative analgesia control compared to intravenous patient controlled analgesia method: A retrospective case series // Eur. Spine J. — 2016. — Vol. 8(78). Ahead of print.
СРАВНЕНИЕ РАЗНЫХ КОМБИНАЦИЙ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЭПИДУРАЛЬНОЙ КОНТРОЛИРУЕМОЙ ПАЦИЕНТОМ АНАЛГЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
С.А. СОЛЯРИК
Киевская городская клиническая больница № 4
Цель работы — провести сравнение эффективности послеоперационной эпидуральной контролируемой пациентом аналгезии с разным составом смеси для инфузии.
Материалы и методы. В исследование включено 92 пациентов (24 мужчины и 68 женщин) после плановых ортопедических операций. Средний возраст пациентов составлял (65,94 ± 1,74) года. Операции проведены по поводу асептического некроза головки бедренной кости (п = 14), перелома шейки бедренной кости (п = 45) и коксартроза (п = 33). Пациентов распределили на три групи в зависимости от препаратов, которые использовали для инфу-зии (бупивакаин, бупивакаин и фентанил, бупивакаин, фентанил и клонидин). Оценку послеоперационного обезболивания проводили по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). В течение первых суток послеоперационного периода подсчитывали количество болюсных введений препаратов для обезболивания, изучали динамику послеоперационного болевого синдрома по ВАШ, наличие побочных эффектов (тошнота, рвота, кожный зуд, гипоксия и гиперкапния, клинически значимая гипотензия и брадикардия).
Результаты. Согласно оценке по ВАШ обезболивание было наиболее эффективным у пациентов, которым применяли смесь бупивакаина, фентанила и клонидина.
Выводы. Применение смеси бупивакаина, фентанила и клонидина уменьшает потребность пациентов в дополнительных болюсах при проведении эпидуральной контролируемой пациентом аналгезии по сравнению с использованием бупивакаина и бупивакаина с фентанилом, а, следовательно, наиболее эффективно и безопасно.
Ключевые слова: послеоперационный болевой синдром, эпидуральная контролируемая пациентом аналгезия, ВАШ, бупивакаин, фентанил, клонидин.
COMPARISON OF DIFFERENT REGIMENS OF EPIDURAL PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA IN PATIENTS AFTER ORTHOPEDICAL SURGERY
S O. SOLIARYK
Kyiv City Clinical Hospital N 4
Objective — to compare efficacy of post-operative epidural patient-controlled analgesia with different medication combinations.
Materials and methods. Research included 92 patients (24 men and 68 women) after orthopedic surgery. Mean age of patients was (65.94 ± 1.74) year. Surgery was due to aseptic necrosis of femoral head (n = 14), femoral head fracture (n = 45) and severe coxarthrosis (n = 33). All study patients received postoperative patient-controlled epidural analgesia with different sets of medications. Patients were randomized into three intervention groups: group 1 patients received bupivacaine only, group 2 patients received bupivacaine and fenthanyl, group 3 patients received bupivacaine, fentanyl and clonidine. Postoperative pain has been assessed with visual analogue scale (VAS). During first post-operative day we assessed the number of patient-induced boluses, pain variability and frequency of side-effects (nausea, vomiting, hypoxia and hypercapnia, significant hypotension and bradycardia).
Results. According to the obtained data, patients that received bupivacaine, fentanyl and clonidine had lower severity of postoperative pain compared to those, who received bupivacaine or bupivacaine and fentanyl. Pain severity was assessed in a standardized manner with default VAS.
Conclusions. Use of bupivacaine, fentanyl and clonidine decreased demand in additional boluses, delivered through patient-controlled analgesia unit compared to bupivacaine alone, so it was the most effective and safe.
Key words: postoperative pain syndrome, epidural patient-controlled analgesia, VAS, bupivacaine, fentanyl, clonidine.
