CC BY
51
пищеварения. Материалы 5 Восточно-Сибирской конференции / Под ред. В.В. Цуканова. — Красноярск, 2005. С.28-33.
7. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пи-щеваренияу пожилых. — М.: Анахарис, 2003. — 208 с.
8. Лазебник Л.Б., Мананников И.В. Частота возникновения кардинального симптома гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — изжоги у взрослого населения г. Москвы // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы 4 Восточно-Сибирской конференции / Под ред. В.В. Цуканова. — Абакан, 2004. — С. 109. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Машарова A.A. и др. Гаст-
роэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых: эпидемиология, диагностика, особенности течения// Материалы V съезда общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИГ. - МТ: «Анахарис», 2005. -С.631-632.
10. Лапина Т.Л. Изжога: распространенность, клиническое зачение, Ю^ие пациентов // Фарматека. — 2003. —
11. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. и др. Симптоматика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Есть ли особенности у пожилых // Клинико-эпидеми-ологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы 5 ВосточноСибирской конференции / Под ред. В.В. Цуканова. — Красноярск 2005. — С.5-11.
12. Молдобаева М. С., Толомбаева Н. Т., Аттокурова Р.М. и др. Особенности течения рефлюкс-эзофагита у больных пожилого и старческого возраста // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. — Т. XII, № 5. Приложение № 17. — С.121.
13. Онучина Е.В., Романенко Н.Д., Брикова С.И., Кузьмин В.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии,
колопроктологии. — 2004. — Т. XIV, № 5. Приложение № 23. - С.11.
14. Онучина Е.В., Брикова С.И., Мурзабекова Е.Н., Усолъ-цев И.И. Возрастные особенности ГЭРБ // Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колоПроктологии. - 2005. - Т. XV, № 5. Приложение №> 26. - С.12.
15. Солоденова М.Ё., Лузина Е.В. Особенности клинического течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клинико-эпидемиологические и этно-экологи-ческие проблемы заболеваний органов пищеварения. Материалы 3 Восточно-Сибирской конференции / Под ред. В.В. Цуканова. — Красноярск, 2003. — С.150-153.
16. Цуканов В.В, Ржавичева О. С. Распространенность эзо-фагита у различных этнических групп монголоидов Сибири // Материалы V съезда общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИГ. — М.: «Анахарис», 2005. - С.190-191.
17. Dent J., Brun J., Fendric A.M., et al. An evidece-based apprisal of reflux disease management - the Genval Workshop Report // Gut. - 1999 - Vol. 44 (suppl. 2). -
18. Fujimoto K, Iwakiri R, Okamoto K, et al. Characteristics of gastroesopfageal reflux disease in Japan: increased prevalence in elderly women // J. Gastroenterol. - 2003. - Vol.38 (suppl. 15). - P.3-6.
19. Jatal A., Payne H.R.J., Jeyasingham K. The influence of age on gastroesopfageal reflux: a reappraisal of the DeMeester scoring system // Eur. J. Cardio-thor. Surg. - 2000. - Vol.
18. - P.411-416.
20. Pilotto A., DiMario F., Malfertheiner P., et al. Upper gastrointestinal diseases in the elderly: report of a meeting held at Vicenza, Italy, on 20 March 1998 // Eur. J! Gastroenterol. Hepatol. - 1999. - Vol. 11. - P.801-808.
21. Zimmerman J., Shohat V., Tsvang E., et al. Esophagitis is a major cause ofupper gastrointentestinal haemorrhage in the elderly // ScandJ. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 32. -P.906-909.
© СУХАНОВ A.B., ПИКЕРСКИЙ И.Э., ИГНАТОВ A.B., МЕНЬШИКОВА Л.В. - 2006
СРАВНЕНИЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО И ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ H. PYLORI (сообщение 1)
А.В. Суханов, И.Э. Пикерский, А.В. Игнатов, Л.В. Меньшикова
(Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр, гл. врач — к.м.н. И.В. Ушаков; Иркутский государственный университет, ректор — д.х.н., проф. А.И. Смирнов; Институт географии СО РАН, директор — д.г.н. А.Н. Антипов; Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н.,
проф. АА. Дзизинскии)
Резюме. Сравнивались морфологические методы определения H. pylori: гистологический и цитологический. В исследование были включены результаты обследования 111« пациентов с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Сравнение проводилось с помощью корреляционного и регрессионного анализов. Показано, что между данными цитологического и гистологического методов определения H. pylori имеется высокая степень соответствия. Ключевые слова. Helicobacter pylori, гистологический метод, цитологический метод.
Среди болезней внутренних органов патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по-прежнему имеет значительную распространённость, наиболее часто встречаются гастриты и язвенная болезнь, которыми страдают до 60% населения.
Известно, что в большинстве случаев причиной возникновения этих заболеваний является микроорганизм Helicobacter pylori (H. pylori) - спиралевидная, неспо-рообразуюшая, с несколькими (от 4 до 6) жгутиками на одном конце, грамотрицательная бактерия, для жизнедеятельности которой необходимы микроаэрофильные условия с повышенным содержанием С02, определенная концентрация водородных ионов в просвете желудка и наличие мочевины. Природные резервуары возбудителя не выявлены, а вне организма бактерия приобретает устойчивую кокковидную форму и реверсирует в вибрион только в желудке [4,5,7,9].
Для уточнения этиологии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо установить наличие этого возбудителя на слизистой оболочке желуд-
ка. Самым распространённым и информативным способом выявления H. pylori является эндоскопическое исследование с забором биоптатов слизистой оболочки для цитологического и гистологического изучения.
Гистологический метод выявления H. pylori в био-птатах слизистой оболочки желудка считают «золотым стандартом» диагностики инфекции [1,8]. Его специфичность доходит до 97%; чувствительность одиночных биоптатов составляет 90%, а при использовании 2-х и более — приближается к 100%. Данный метод, выявляя H. pylori «напрямую», определяет особенности возбудителя и позволяет морфологически, а значит наиболее достоверно и точно, оценить состояние слизистой оболочки желудка. Эти изменения, недоступные обычному эндоскопическому исследованию, дают врачу-гастроэнтерологу сведения, позволяющие назначить адекватное лечение и определить стратегию наблюдения за пациентом.
В доступной нам литературе имеется небольшое количество работ, в которых сравниваются между собой
морфологические методы исследования H. pylori. Ожидалось, что литературные данные продемонстрируют хорошую сопоставимость этих методов. Однако, к нашему удивлению, в одной из статей опубликованы результаты, противоположные ожидаемым.
Работа И.А. Морозова (1999) базировалась на тезисе о том, что гистологический метод не лишен некоторых отрицательных моментов. Одним из них является потеря слоя слизи с люминальной поверхности в процессе фиксации и обезвоживания. В результате этого при оценке степени обсеменённости могут быть получены заниженные результаты. Известно, что в процессе приготовления препарата для гистологического исследования, часть слизи (а, зачастую и вся слизь) вместе с имеющимися H. pylori может быть потеряна, что приведёт к неверной оценке степени обсеменённости данным возбудителем. В качестве выхода из подобной ситуации было предложено параллельно исследовать мазок-отпечаток нативного биоптата, который не подвергался жидкостной обработке. При исследовании 5 препаратов слизистой оболочки желудка больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с одновременным изучением их мазков-отпечатков, количество H. pylori в гистологических срезах составило всего от 0 до 25% по сравнению мазками-отпечатками. В то же время, на наш взгляд, небольшое количество исследуемого материала не позволяет делать однозначные выводы о взаимоотношении этих методов оценки обсеменённости H. pylori [6].
Подобного недостатка лишена работа S.P. Misra, V. Misra и соавт. (1998), в которой использовались результаты, полученные от 100 пациентов. Изучалась возможность получения качественных гистологических срезов после приготовления из биоптатов мазков-отпечатков. Авторами параллельно было проведено сопоставление этих методов. При сравнении количества H. pylori в гистологических препаратах и цитологических мазках, приготовленных из соответствующих парных образцов слизистой оболочки желудка, были получены результаты, отличающиеся от данных ИА Морозова — совпадение составило 82% [11].
Целью настоящего исследования является сравнительное изучение информативности гистологического и цитологического методов идентификации H. pylori.
Методы и материалы
Исследование проводилось на базе Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра.
Было включено 1118 пациентов, обратившихся в ИОККДЦ с различными диспептическими жалобами. Наиболее частыми из них были: чувство тяжести в эпигас-трии после еды и боли в подложечной области различного характера. Всем обследуемым проводился общеклинический осмотр, эндоскопическое исследование аппаратом OLIMPUSV-70 с забором биоптатов слизистой оболочки желудка на цитологическое и гистологическое исследование.
Возраст обследуемых пациентов варьировался от 13 до 74 лет и составлял в среднем 40,5±16 лет. Основной диагноз, установленный в ходе эндоскопического и морфологического обследования, — хронический поверхностный гастрит, встречался у 987 (88,3%) пациентов, у остальных — 131 (11,7%) диагностирована язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.
Для математической обработки результатов «описательным» морфологическим способам была присвоена балльная система. В гистологических и цитологических препаратах степень обсеменённости H. pylori оценивалась
следующим образом: не обнаружена — 0, в незначительном количестве — 1, в умеренном количестве — 2, обилие — 3.
Статистическое описание исследуемых параметров приведено в таблице 1.
Таблица 1
Статистические характеристики исследуемых параметров 1118 пациентов
Наименование Среднее значение Стандартное отклонение
Количество H. pylori в срезах 1,25 1,07
Количество H. pylori в мазке 1,49 1,15
Для изучения взаимосвязанности исследуемых величин были применены методы корреляционного и регрессионного анализа. Вычисление коэффициентов корреляции, оценка их точности и статистической значимости проводилась по стандартным формулам [3] с помощью программы «Excel» из пакета «Microsoft Office 2000».
Для оценки поведения условных средних (регрессий) их зависимость от своих аргументов аппроксимировалась кусочно-линейными кривыми. Для этого область изменчивости аргументов разбивалась на несколько равных интервалов, и в каждом из них вычислялись среднее значение аргумента и функции. Далее через точки, задаваемые такими средними значениями, проводились соответствующие ломаные линии. Все необходимые вычисления и построения графиков выполнялись с помощью программы, написанной A.B. Игнатовым (1996) [2]. Числа, записываемые в месте положения вершин ломаных линий, аппроксимирующих регрессию, означают объем выборки, использованный для вычисления соответствующих условных средних. Статистически значимое изменение этих средних на области изменения их аргументов позволяет судить о наличии и приблизительной структуре регрессионной зависимости между соответствующими переменными. Результаты и обсуждение Корреляционный анализ Задачей корреляционного анализа является проверка гипотез о наличии взаимосвязей линейного характера между исследуемыми характеристиками. Для решения этой задачи были оценены коэффициенты корреляции и их достоверность. Результаты расчетов показали, что коэффициент корреляции между количеством H. pylori в гистологических и цитологических препаратах составил r = 0,79 (р = 0,01).
Коэффициент корреляции лишь частично, и из-за этого не всегда правильно, описывает взаимосвязанность переменных. Поэтому для подтверждения и уточнения выводов, сделанных на основе корреляционного анализа был проведен взаимно-регрессионный анализ сравниваемых параметров, задачей которого является проверка гипотезы о наличии парных взаимозависимостей между оцениваемыми величинами.
Регрессионный анализ Результаты регрессионного анализа парных взаимозависимостей между оцениваемыми параметрами (индикаторами болезни) в виде графиков условных средних, построенных в соответствии с описанной выше методикой, помещены в таблице 2.
Данные таблицы 2 показывают, что приведенные регрессии являются статистически значимыми и подтверждают наличие близких к линейным парных взаимосвязей между степенью обсеменённости H. pylori в срезах и в мазках.
Полученные результаты позволяют говорить о существовании ярковыраженной линейной взаимосвязи между указанными переменными.
N. Goel, B.L. Sherwal и соавт. (2003) подтвердили высокую чувствительность цитологического метода по
Таблица 2
Линии взаимной регрессии ме%ду показателями обсеменённости H. pylori в гистологических и цитологических препаратах
сравнению с гистологической оценкой, микробиологическим изучением и быстрым уреазным тестом [10]. К сожалению и в этом исследовании авторы ограничились небольшим количеством обследованных пациентов (31 чел.), что является вполне понятным — культурологическое исследование H. pylori является малодоступным из-за высокой стоимости. Следует отметить, что статистически значимые результаты обычно могут быть получены при исследовании значительно большего числа пациентов, так, например, при изучении инфекции H. pylori в зависимости от внешних факторов было исследовано 286 пациентов [7].
Для создания более значительного статистического массива мы включили в исследование 1118 пациентов.
При подсчёте средних значений бальной оценки количества H. pylori в срезах и мазках (табл. 1) вполне закономерно выявлено, что величина цитологическо-
го ряда несколько выше гистологического. Это объясняется тем, что основное место обитания H. pylori — слизь эпителия желудка, поэтому при непосредственной её микроскопии — количество H. pylori выше, чем в гистологических препаратах, из которых H. pylori может "вымываться" при проводке препарата.
Результаты корреляционного анализа показывают хорошее соответствие между количеством H. pylori, определяемым в срезах и мазках (r = 0,79). Это вполне логично, так как для обоих видов анализа используются одни и те же кусочки слизистой оболочки желудка. Достоверный коэффициент сильной корреляции свидетельствует о хорошем соотношении гистологического и цитологического методов диагностики H. pylori.
Результаты регрессионного анализа хорошо согласуются с корреляционными данными и подтверждают тесную связь этих методов. Полученные результаты (табл. 2) позволяют утверждать о существовании ярко выраженной линейной взаимосвязи между исследуемыми параметрами. Такая линейная зависимость дополнительно свидетельствует об эквивалентности гистологического и цитологического методов в отношении определения H. pylori. Подобные нашим, исследования по сравнению различных методов диагностики H. pylori были проведены в детских клиниках Индии. S. Saksena, S. Dasarathy (2000) исследовали 49 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Приняв результаты цитологического исследования за 100%, было получено совпадение с гистологическими данными — 89,3% [12].
На наш взгляд, выявленная тесная связь между гистологическим и цитологическим методом диагностики H. pylori позволяет отказаться от их дублирования при контроле эрадикации. В этом случае, при повторной гастроскопии, возможно использование одного из морфологических исследований, например, только мазка-отпечатка, и любого другого метода обнаружения H. pylori.
COMPARISON HISTOLOGICAL AND CYTOLOGICAL METHODS OF DIAGNOSIS OF H.
PYLORI
A. V. Sukhanov, I.E. Pickersky, A. V. Ignatov, L. V. Menshikova (Irkutsk Regional Clinical Consultative and Diagnostic Centre, Irkutsk State University, Institute of Geography Siberian Department of Russian Academy of Science, Irkutsk State Institute of Medical advanced studies)
There has been compared the morphological methods of H. pylori definition: histological and cytological. The results of the investigation of 1118 patients with stomach and duodenal diseases were included in the examination. The comparison was carried out with the help of correlative and regressive analyses. It was shown that there was high degree of conformity between the data of cytological and histological methods of H. pylori definition.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. — Амстердам, 1993. — 362 с.
2. Игнатов А.В. Опыт вероятностного моделирования и анализа взаимозависимости многомерных географических данных // География и природные ресурсы. — 1996. - №4. - С149-158
3. Корн Г, Корн Т. Справочник по математике. — М.: Наука, 1978. — 831 с.
4. Логинов А. С., Васильев Ю.В., Касьяненко В.И., Зелени-кин С.А. Уреазные тесты быстрого определения хели-кобактер пилори в биоптате слизистой оболочки желудка как один из методов контроля результатов лечения больных язвенной болезнью // Росс. гастроэнте-рологич. журнал. — 1997. — № 1. — С.19-23.
5. Логинов A.C., Васильев Ю.В., Сиваш Э.С., Фарбер А.В. Диагностика и лечение пенетрирующих язв желудка и
двенадцатипёрстной кишки // Росс. гастроэнтерология. журнал. - 1996. - №3. - С.20-29.
6. Морозов И.А. Проблемы морфологической диагностики инфекции Helicobacter pylori в желудке // Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии / Под ред. ВТ. Ивашкина, Ф. Мегро, ТЛ. Лапиной. — М.: «Триада-Х», 1999. - 017-121.
7. Battaglia G, DiMario F., Pasini M., et al. Helicobacter pylori infection, cigarette smoking and alchogol cunsumption. A histological and clinical study on 286 subjects // The Italian Joumalof Gastroenterology. - 1993. - Vol.25, №> 8. - P.419-424.
8. Cohen H, Laine L. Endoscopic method for the diagnosis of Helicobacter pylori // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1997. - Vol. 11 (Suppl. 1).- P.3-9.
9. Güvany JM, Leen E, Sweeney E., O 'Morain CA. The Long-term effect of Helicobacter pylori on gastric mucosa // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1994. - тб. - P.43-45.
10. Goel N., Sherwal B.L., Patwari A.K., et al. Evaluation of invasive and non-invasive diagnostic modalities for Helicobacter pylori infection in children // Indian Pediatr. - 2003. - VoE40, № 2. - P.141-146.
11. Misra S.P., Misra V., Dwivedi M., et al. Diagnosing
Helicobacter pylori by imprint cytology: can the same biopsy specimen be used for histology? //Diagn Cytopathol. — 1998. - Vol. 18, № 5. - R330-332 12. Saksena S., Dasarathy S., Verma K., et al. // Indian J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 19, №№ 2. - P.61-63.
© КАЗАНЦЕВА Н.Ю., МЕНЬШИКОВА Л.В. - 2006
ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
Н.Ю.Казанцева, Л.В.Меньшикова
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В.Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. — д.м.н., проф. ЮАТоряев; Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. АА. Дзизинский, кафедра семейной медицины, зав. — д.м.н., проф. Л.В.Меньшикова)
Резюме. Проспективное наблюдение в течение 3-5лет за 120 больными с неуточненным ревматоидным артритом позволило выявить наиболее значимые факторы риска прогрессирования раннего ревматоидного артрита. Ключевые слова. Ранний ревматоидный артрит, факторы риска прогрессирования.
Проблема точной ранней диагностики ревматоидного артрита (РА) в настоящее время особенно актуальна. Эта проблема вызывает интерес во всем мире, что нашло отражение в создании специализированных клиник раннего артрита [3].
Российская программа в рамках международной декады болезней костно-суставной системы «Ранний артрит, диагностика, исход, критерии активности, лечение (РАДИКАЛ)» создана для объединения усилий ревматологов различных клиник России в области изучения раннего артрита. Научные и лечебные учреждения, участвующие в данной программе, являются независимыми исполнителями. ГУ Институт ревматологии РАМН играет роль координационного центра [4].
Развитие и прогрессирование РА определяется сложным сочетанием генетически детерминированных и приобретенных дефектов («дисбалансом») нормальных иммунно-регулируемых механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы [2].
Предупреждение болезни возможно в результате воздействия на определенные факторы, повышающие частоту его в популяции, которые принято называть факторами риска (ФР).
Внутренние (эндогенные) ФР прогрессирования, к которым относятся наследственно обусловленные (наличие заболеваний суставов у родственников, перенесенные ранее травмы суставов), рассматривались как возможный маркер генетической несостоятельности соединительной ткани [7].
К внутренним причинам можно отнести особенности дебюта болезни, а также варианты его клинического течения.
Цель работы. Выявление наиболее значимых факторов риска прогрессирования раннего ревматоидного артрита.
Материалы и методы
Проведено проспективное наблюдение за 120 больными с неуточненным РА в течение 3-5 лет. Диагноз верифицировался по критериям Американской Коллегии Ревматологов (АКЯ). Выделено 42 больных, у которых РА прогрессировал (группа А) и 78 — у которых РА не прогрессировал (группа Б) в период наблюдения. Зависимость от факторов риска определялась вычислением относительного риска и атрибутивного риска (АЯ). Их достоверность устанавливалась по непараметрическому критерию хи-квадрат [6].
Результаты и обсуждение
На ранних стадиях наиболее важными для диагноза данными, которые могут быть получены при опросе больного, являются жалобы на болезненность и скованность преимущественно в мелких суставах кистей и стоп, симметричные поражения. Нами обнаружена положительная корреляционная связь прогрессирования РА с первыми признаками заболевания.
У большинства больных заболевание начиналось остро как в группе А, так и в группе Б (табл.1).
Развитию артрита за несколько недель или месяцев может предшествовать продромальный период, признаками которого являются усталость, похудание, периодически возникающие боли в суставах, субфебрильная температура тела.
Поражение суставов в ранней стадии нестойкое и может исчезать на несколько месяцев. Суставы кисти, включая запястья, рассматриваются вместе, т.к. они представляют единую функциональную единицу.
Первыми поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы с припуханием, болезненностью и ограничением движений.
Боль и припухлость суставов кистей, в том числе и лучезапястных, по нашим данным наблюдалась практически одинаково как в группе А, так и в группе Б, соответственно 40,5% и 47,4% (ОЯ = 0,7). Суставы стоп также могут вовлекаться в раннем периоде заболевания. Процесс локализуется наиболее часто в плюсне-фалан-говых суставах II и IV пальцев и проявляется болью при ходьбе или стоянии. При поражении суставов предплюсны появляется болезненная припухлость на тыле стопы.
Суставной синдром может начинаться как моноартрит. Если заболевание начинается с боли и припухлости суставов стоп, то РА будет прогрессировать (ОЯ=5,1; АЯ=19,7%).
Многие авторитетные специалисты к плохим прогностическим факторам относят женский пол [5]. По нашим данным этот фактор также имеет значение в прогрессировали РА (ОЯ=4,25; АЯ=30,9%).
У мужчин заболевание протекает более благоприятно, а у женщин мы наблюдали прогрессирование заболевания (табл. 1). Возраст начала заболевания был приблизительно одинаков как в группе А, так и в группе Б:
