CC BY
33
Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015 45
УДК 617.741-004.1-089 ББК 56.7
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СПОСОБОВ ГИДРАТАЦИИ РОГОВИЧНЫХ ТОННЕЛЬНЫХ РАЗРЕЗОВ ПО ДАННЫМ ОКТ
И.С. РЕБРИКОВ, АО "Екатеринбургский центрМНТК "Микрохирургия глаза", г. Екатеринбург.
Россия
А.Н. УЛЬЯНОВ, АО "Екатеринбургский центр МНТК "Микрохирургия глаза", г. Екатеринбург.
Россия
М.В. ИВАНОВА, АО "Екатеринбургский центр МНТК "Микрохирургия глаза", г. Екатеринбург.
Россия
e-mail: vicious. igor@gmail. com
Аннотация
Предлагается способ гидратации стромы роговицы (патент №2489123 от 03.04.2013 г.), состоящий в использовании для гидратации роговичного разреза канюли особой конструкции, предназначенной для гидродиссекции хрусталика. По данным ОКТ оценили эффективность предложенной техники гидратации в сравнении с традиционной техникой у 20 пациентов, прооперированных по поводу катаракты методом факоэмульсификации. Результаты исследования продемонстрировали одинаковую эффективность применения двух техник гидратации роговичных разрезов в отношении их герметичности в течение 24 часов после операции.
Ключевые слова: роговичные тоннельные разрезы, гидратация, ОКТ.
Актуальность. С внедрением в 1992 г. в практику хирургии катаракты роговичных "самогерметизирующихся" микроразрезов по Г. Файну техника герметизации разреза швами уходит в прошлое. Достаточная герметизация разреза необходима для профилактики эндофтальмита в послеоперационном периоде и предсказуемости рефракционного результата операции. Факторами, обеспечивающими стабильную герметичность разреза, являются архитектоника и достаточная гидратация роговичного разреза. Достичь идеальной архитектоники разреза практически
невозможно как при использовании стандартизованных одноразовых
металлических ножей, так и при формировании разреза фемтосекундным лазером. Термический эффект энергии ультразвука приводит к изменениям структуры ткани стенок разреза. Травматичным моментом для архитектоники разреза является имплантация ИОЛ при использовании технологии wound-assisted (Osher R.H., 2007), во время которой
происходит растяжение стенок разреза. Поэтому большую важность в обеспечении герметичности роговичного разреза
приобретает гидратация стромы роговицы. В
особенности значим эффект гидратации в течение первых суток, когда возможны перепады ВГД, связанные с
посттравматическим "выключением" функции цилиарного тела и снижением продукции водянистой влаги. Исследования структуры роговичных разрезов с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) показали, что отек стромы роговицы, индуцированный гидратацией разреза, сохраняется в течение 24 часов и позволяет разрезу оставаться герметичным, несмотря на перепады ВГД. По данным литературы (Taban M., Behrens A et al., 2005), за последнее десятилетие увеличилась частота послеоперационных эндофтальмитов у пациентов, перенесших экстракцию катаракты, что вызвало дискуссию об эффективности традиционной техники гидратации в края разреза, предложенной Г.Файном, в отношении герметичности разрезов. Стоит отметить, что использование традиционной техники гидратации при выполнении
факоэмульсификации через роговичный разрез пациентам, ранее перенесшим радиальную кератотомию, является фактором риска разрыва радиальных рубцов. В случае выполнения роговичного разреза между двумя ближайшими
46 Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015
насечками инъекция физиологического раствора в направлении боковых стенок разреза трудновыполнима и небезопасна, так как может привести к разрыву радиальных рубцов. Авторами предложен способ гидратации стромы роговицы (патент N2489123 от 03.04.2013), состоящий в использовании для гидратации роговичного разреза канюли особой конструкции, позволяющей выполнять гидратацию в направлении верхней и нижней стенок тоннельного разреза. Данная техника гидратации названа "вверх и вниз".
Цель работы. Сравнить эффективность предложенной техники гидратации тоннельных роговичных разрезов "вверх и вниз" с традиционной техникой гидратации в края разреза по данным оптической когерентной томографии.
Материал и методы. Данное исследование проводилось на базе Екатеринбургского центра МНТК "Микрохирургия глаза", г. Екатеринбург. Были отобраны пациенты (N=20), обратившиеся по поводу хирургического лечения катаракты, без сопутствующей офтальмологической патологии. Пациенты прооперированы методом факоэмульсификации через микроразрезы 2,2 мм одним хирургом. Роговичные тоннельные разрезы выполнялись ножом Intrepid® ClearCut Knives Alcon. Пациенты были разделены на 2 группы: 10 глаз — применялась гидратация в края разреза, 10 глаз — применялась гидратация "вверх и вниз". Структура гидратированных разрезов оценивалась по данным снимков оптической когерентной томографии, выполненных на аппарате Visante Zeiss-Meditec в 2 взаимноперпендикулярных проекциях через 1 час и через 24 часа после операции.
Хирургическая техника. Способ гидратации роговичных тоннельных разрезов, предложенный нами (патент №2489123 от гидратации роговичного разреза канюли особой конструкции, предназначенной для
гидродиссекции хрусталика. Особенность конструкции данной канюли заключается в следующем: канюля имеет Г-образную форму и ее дистальный конец, длиной 0,5 мм, загнут, в связи с чем поток подаваемой жидкости направлен под углом 90-135° к оси введения канюли. Благодаря подобному устройству и особенностям конструкции данной канюли,
гидратация может производится не только в направлении боковых стенок разреза, но и в направлении верхней и нижней стенок разреза введения канюли параллельно плоскости разреза выполняется последовательное введение под давлением ирригационного раствора в верхнюю и нижнюю поверхности разреза. При этом канюлю ротируют вокруг собственной оси. Введение раствора выполняют до прекращения самопроизвольного истечения жидкости из передней камеры и высушивают поверхность разреза пористым одноразовым микротупфером до тех пор, пока микротупфер не остается сухим, что подтверждает герметизацию разреза.
Результаты и обсуждение. Через 1 час после операции по данным ОКТ-снимка роговицы определялся профиль роговичного разреза, в прилежащей к разрезу области роговицы выявлялись зоны
гиперрефлективности с изменением профиля роговицы - это зоны отека стромы. Все разрезы были герметичны. В 4 случаях применения традиционной техники гидратации и 3 случаях гидратации "вверх и вниз" была выявлена локальная отслойка десцеметовой мембраны, не требующая проведения дополнительных манипуляций. На 1 глазу при использовании гидратации в края разреза определялся диастаз разреза со стороны эндотелия. В 1 случае применения традиционной техники гидратации и 2 случаях гидратации "вверх и вниз" было выявлено нарушение профиля роговицы со стороны десцеметовой мембраны. Стоит отметить, что на первые сутки после операции на ОКТ-снимках разрезов сохранялась гидратация в виде незначительного стромального отека роговицы. Через 24 часа после операции на 2 глазах после гидратации в края разреза и на 1 глазу после гидратации "вверх и вниз" сохранялась локальная отслойка десцеметовой мембраны, не требующая проведения дополнительных манипуляций. Диастаз раны со стороны эндотелия отмечался в 1 случае после применения традиционной техники гидратации разреза, изменение профиля роговицы со стороны десцеметовой мембраны было выявлено в 1 случае применения техники гидратации разреза "вверх и вниз". Герметичность разрезов во всех
Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015 47
случаях оказалась достаточно эффективной и стабильной через 24 часа после операции.
По результатам данного исследования, разрезы во всех 20 случаях сохраняли свою герметичность по данным ОКТ в течение 24 часов наблюдения после операции.
Известны различные техники гидратации роговичных разрезов. Каждая из техник имеет определенные преимущества и недостатки. Традиционная техника гидратации по Г.Файну предполагает инъекцию физиологического раствора (BSS) в боковые стенки разреза. Таким образом индуцируется отек стромы роговицы, обеспечивающий герметичность разреза. Однако данные исследований об увеличившейся частоте послеоперационных эндофтальмитов на фоне большой распространенности применения роговичных тоннельных разрезов (Taban M., Behrens A. et al., 2005) поставили под вопрос стабильность герметичности разрезов при использовании техники гидратации в края разреза. Техника, предложенная М. Вонгом, предполагает создание над разрезом кармана на 1/3-1/2 толщины стромы. В конце операции в данный карман производят инъекцию
физиологического раствора, таким образом на верхнюю стенку разреза оказывается давление. Автор данной техники считает, что сохранение стенок разреза "сухими" (неоводненными) позволяет в большей степени активировать механизм эндотелиальной помпы. Основным недостатком такой техники гидратации является техническая сложность выполнения. Предложенная авторами техника гидратации "вверх и вниз" проста в исполнении и не требует дополнительных экономических затрат, так как для её выполнения требуется лишь канюля, используемая для гидродиссекции хрусталика. Результаты данного исследования продемонстрировали, в целом, одинаковую эффективность применения двух техник гидратации роговичных разрезов в отношении их герметичности в течение 24 часов после операции по данным ОКТ.
Нельзя не сказать о преимуществах использования техники гидратации роговичных разрезов "вверх и вниз" у пациентов, ранее
Список литературы
перенесших радиальную кератотомию. Для того чтобы смоделировать применение предложенной нами техники гидратации у пациентов, ранее перенесших радиальную кератотомию, необходимо коснуться физических основ явления фильтрации. Именно фильтрация лежит в основе распределения ирригационного раствора в строме роговицы. Обратимся к закону фильтрации жидкостей и газов в пористой среде Дарси. Согласно данному закону на распределение жидкостей в пористой среде наибольшее влияние оказывают пористость среды и напор жидкости, или градиент давления. В случае пациентов, имеющих в анамнезе радиальную кератотомию, гидратировать разрезы традиционной техникой " в края разреза" небезопасно, в связи с высоким риском разрыва радиальных рубцов. С точки зрения физических основ, важным является отсутствие пористости рубцовой ткани из-за чего возрастает градиент давления, необходимый для распределения
ирригационного раствора в строме роговицы. Вектор напора жидкости направлен в края разреза, по соседству с которыми находятся радиальные посткератотомические рубцы. Таким образом область высокого градиента давления распространяется и непосредственно на рубцы, что может привести к их разрыву. Предложенная авторами методика позволяет создать максимальный градиент напора жидкости в направлении верхней и нижней стенок разреза, а к краям разреза, соседствующим с рубцами, градиент давления становится ниже, и соответственно объем жидкости, необходимый для герметизации роговичного разреза, максимален по верхней и нижней стенкам разреза, а не у краев разреза. Это позволяет снизить риск разрыва радиальных посткератотомических рубцов.
Выводы
применение техники гидратации роговичного тоннельного разреза "вверх и вниз" возможно наряду с традиционной техникой гидратации. предложенная нами техника гидратации роговичных разрезов не уступает по эффективности традиционной технике в края разреза.
1. Азнабаев, Б.М. Конфигурация тоннельных разрезов роговицы, выполненных различными кератомами, по данным спектральной ОКТ/ Б.М. Азнабаев, З.Ф. Алимбекова, М.А. Гизатуллина, Т.Р. Мухамадеев, Т.И. Дибаев// Cовременныe
48 Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015
технологии катарактальной и рефракционной хирургии; Сб. научн. статей. - М., 2010. - с.13-19.
2. Интернет-ресурс. Физическое описание явления фильтрации жидкости. URL: http://www.physicedu.ru/phy-1901.html
3. Behl, S. Rupture of a radial keratotomy incision after 11 years during clear corneal phacoemulsification/ S. Behl, K. Kothari.// J Cataract Refract Surgery. - 2001. - Vol.27, №7. - Р. 1132-1134.
4. Budak, K. Dehiscence of a radial keratotomy incision during clear corneal cataract surgery/K. Budak, NJ Friedman, DD Koch.// J Cataract Refract Surgery. - 1998. - Vol.24, №2. - P.278-280.
5. Daly, R. Incision construction, architecture fight infection// Eyeworld. - 2008. - №1. - P. 48-51.
6. Fine, I.H. Self-sealing Corneal Tunnel Incision for Small-Incision Cataract Surgery// Ocular Surgery News. - 1992. - №5. -P.38-39.
7. Fine, I.H. Profile of Clear Corneal Incisions Demonstrated by Ocular Coherence Tomography/I.H. Fine, R.S. Hoffman, M. Packer// Journal of Cataract and Refractive Surgery. - 2007. - Vol. 33, №1. - Р.94-97.
8. Fine, I.H. Clear Corneal Incisions/ I.H. Fine, R.S. Hoffman, M. Packer, S. Richard// Cataract and Refractive Surgery Today.
- 2009. - №6. - Р.49-51.
9. Freeman, M. Dehiscence of radial keratotomy incision during phacoemulsification/M. Freeman, V. Kumar, U.S. Ramanathan, E. O'Neill// Eye - 2004. - Vol.18, №1. - P.101-103.
10. Osher, R.H. Microcoaxial phacoemulsification, Part 2: Clinical Study// Journal of Cataract and Refractive Surgery. - 2007.
- Vol. 33, №3. - P.408-412.
11. Snyder, M.E. Stromal Hydration/M.E. Snyder, G. Beiko, B.J. Shingleton, J. Levine// Cataract and Refractive Surgery Today. - 2006. - №11. - P.34-35.
12. Taban, M. Acute endophthalmitis following cataract surgery: a systematic review of the literature/M. Taban, A. Behrens, R.L. Newcomb, M.Y. Nobe, G. Saedi, P.M. Sweet, P.J. McDonnell//Arch. Ophthalmology. - 2005. - Vol.123, №5. - P.613620.
13. Vasavada, A.R. The Stromal Hydration of Clear Corneal Incisions/ A.R. Vasavada, M.R. Praveen, D.U. Gajjar, D. Pandita// Cataract and Refractive Surgery Today. - 2007. - №6. - P. 67-69.
14. Wong. M.Y. Improving the Seal of a Clear Corneal Incision// Cataract and Refractive Surgery Today. - 2007. - №6. -P.71-74.
COMPARISON OF EFFICACY OF CLEAR CORNEAL INCISIONS HYDRATION TECHNICS
BY OCT
I.S. REBRIKOV, Ekaterinburg Center IRTC Eye Microsurgery, Ekaterinburg, Russia A.N. ULYANOV, Ekaterinburg Center IRTC Eye Microsurgery, Ekaterinburg, Russia M.V. IVANOVA, Ekaterinburg Center IRTC Eye Microsurgery, Ekaterinburg, Russia
e-mail: [email protected]
Abstract
Hydration is important for postoperative period in clear corneal incsion’s (CCI) self-sealing. Authors offer alternative way of CCI hydration, called “roof and floor”. The purpose of the research was to evaluate the efficacy of “roof and floor” hydration technic in comparison with conventional approach. The efficacy of alternative hydration technic was compared with conventional technic by OCT-images. The efficacy of hydration technics was evaluated in 20 patients who underwent phacoemulsification with clear corneal incisions. OCT-images were made in two planes with OCT Visante Zeiss Meditec in 1 hour and in 24 hours after operation. There was no significant difference in two hydration technics. “Roof and floor” hydration is effective as conventional approach.
Keywords: self-sealing, clear corneal incisions, hydration, OCT.
