CC BY
34
СПОСОБЫ ИММУНОКОРРЕКЦИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА У БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ЭКОПАТОГЕННОМ ВОЗДЕЙСТВИИ МЕТАЛЛОПОЛЮТАНТОВ
Л.В. Цаллагова, Л.В. Майсурадзе, Л.С. Попова, Ф.Б. Дзагоева, И.М. Бетоева
Кафедра акушерства и гинекологии, ГБОУ ВПО СОГМА, Минздравсоцразвития России 362027, г. Владикавказ, ул. Кирова, 56, Россия Отдел патологии матери и ребенка ИБМИ ВНЦ РАН и РСО-А.
362025, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40, Россия
Обследовано 200 беременных с бактериальным вагинозом в сроках от 25 до 38 недель, в том числе 100 беременных, проживающих в зоне «опасного» загрязнения солями тяжелых металлов и 100 женщин - жительниц экологически благоприятных районов. Выявлено, что у беременных, подверженных воздействию металлополютантов (свинец, кадмий, цинк), выявлена высокая частота бактериального вагиноза и вторичного иммунодефицитного состояния. Включение в курс комбинированной терапии бактериального вагиноза иммунокорректирующего препарата «Кипферон» приводит к выраженному положительному клиническому эффекту. Таким образом, своевременная диагностика и коррекция влагалищного дисбиоза у беременных группы риска позволит снизить частоту осложнений беременности, родов, послеродового периода и уменьшить риск внутриутробного инфицирования плода.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз, металлополютант.
В последнее время в связи с загрязнением окружающей среды для оценки состояния здоровья популяции прибегают к изучению репродуктивной функции женщин. Актуальность данной проблемы обусловлена нарастанием экологической угрозы здоровья женщин и детей как наиболее чувствительных популяци-онных групп. Известно, что при сочетанном действии вредных факторов окружающей среды суммарный токсический эффект всегда выше, чем при их изолированном воздействии. Многочисленными исследованиями установлено, что около 10% активных химических соединений обладают мутагенной и канцерогенной активностью и представляют проблему для нынешнего и будущего поколения [1, 2, 6].
Изменение качественного и количественного состава влагалища женщин под воздействием неблагоприятных экзогенных факторов приводит к развитию вагинального дисбактериоза и характеризуется резким снижением или полным отсутствием лактофлоры. Особую опасность нарушения микрофлоры родовых путей представляют для беременных женщин, так как могут явиться причиной преждевременных родов, прерывания беременности, внутриутробного инфицирования плода и послеродовых осложнений у матери. Формируется порочный круг, при котором загрязнения окружающей среды усугубляет течение беременности и родов, а это, в свою очередь, приводит к рождению ослабленного поколения детей [5, 8].
Широкое использование различных новейших антибиотиков в лечении дисбиоза влагалища не только не дало ожидаемых результатов, но даже осложнило ситуацию: с одной стороны, появилось большое количество резистентных
штаммов, устойчивых к терапии, с другой - резко увеличилась частота развития дисбактериоза влагалища и различных дисбиотических состояний как осложнений этой терапии. В свою очередь, развитие дисбактериоза приводит к уменьшению количества лакто- и бифидобактерий, снижению кислотности влагалищной среды, нарушению физиологических механизмов защиты и к резкому увеличению числа рецидивов воспаления [3, 4, 7]. Состояние иммунной системы также тесно связано с патогенезом дисбиотических нарушений. Рост частоты воспалительных процессов у матери, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, связан со снижением иммунной реактивности населения на фоне ухудшения экологической обстановки с широким применением антибиотиков, угнетающих нормальную микрофлору организма [8].
Цель исследования: оптимизировать эффективность комбинированной терапии бактериального вагиноза у беременных, подверженных воздействию металлополютантов (свинец, кадмий, цинк).
Материал и методы исследования: с целью изучения эффективности комбинированной терапии бактериального вагиноза у беременных, подверженных воздействию металлополютантов (свинец, кадмий, цинк) с применением препаратов, обладающих антибактериальной и иммуномодулирующей активностью, было обследовано 200 беременных во II и III триместрах, из них 100 беременных, проживающих в зоне «опасного» загрязнения тяжелыми металлами (1-2 км от предприятия цветной металлургии). Контрольную группу составили 100 беременных, являющихся жительницами экологически относительно благоприятных районов.
При анализе возрастной структуры больных с бактериальным вагинозом обращало на себя внимание сравнительно равномерное распределение их по возрасту. При этом средний возраст обследованных составил 22,9 лет. У беременных основной группы чаще отмечались жалобы на: обильные выделения, зуд, жжение в области наружных мочеполовых органов, утомляемость. Причем одна и та же пациентка, как правило, предъявляла одновременно несколько жалоб. В анамнезе 15,5% пациенток имели хронический аднексит, 11,6% страдали первичным или вторичным бесплодием. Обращало на себя внимание высокая частота невынашивания беременности - 25% обследованных беременных. Проведенный анализ течения беременности выявил, что у жительниц экологически неблагоприятных районов чаще отмечались такие осложнения, как угроза прерывания беременности - 70,4%, ранний гестоз - 24,1%, анемия - 55,6%, инфекции мочевых путей - 16,7% и поздний гестоз - 27,8%.
В процессе работы использовались следующие методы исследования: микроскопия вагинальных мазков, классический микробиологический - культу-ральный метод, кольпоскопические, цитологические, иммунологические, УЗИ, КТГ, допплерометрия ФПК. Для оценки иммунного статуса проводилось электронно-микроскопическое определение циркулирующих лимфоцитов, а также уровней содержания альфа-, гамма-, и сывороточного интерферона по методу С.С. Григорянц и Ф.И. Ершова. Определение основных классов иммуноглобулинов А, М, G, проводилось методом радиальной иммунодиффузии по Мапс1ш.
Изучение фагоцитарной активности нейтрофилов с подсчетом фагоцитарного числа производили с помощью метода Настенко.
Результаты исследований подвергали статистической обработке, определяли средние величины вариационного ряда, применяли разностный метод с вычислением t-критерия по Стьюденту-Фишеру и критерии достоверности различий в результатах исследований (p). Для интерпретации получаемых результатов применяли методы визуализации на основе пакета «EXCEL».
Результаты исследования и обсуждение. При микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Грамму, выявляли особенности, типичные для бактериального вагиноза. В микроскопической картине вагинального мазка беременных контрольной группы на фоне умеренной микробной обсемененности доминировал морфотип лактобацилл, а прочие морфотипы встречались как единичные в поле зрения. В то время как у беременных, подверженных влиянию ме-таллополютантов, в 100% случаев был выявлен морфотип гарднерелл, положительный аминный тест, изменение рН выше 4,5, ключевые клетки, что подтверждало диагноз бактериального вагиноза. Помимо состава микрофлоры, микроскопический метод дал возможность оценить состояние вагинального эпителия и наличие лейкоцитарной реакции. Лейкоцитарная реакция при бактериальном вагинозе отсутствовала.
Результаты культурального исследования подтвердили полимикробную этиологию бактериального вагиноза, в этиологической структуре которого доминирует роль неспорообразующих анаэробов. Выделено 12 видов строгих анаэробов. При бактериальном вагинозе чаще выделялся Bacteroides melaninogeni-cus и Bacteroides vulgates. Ранговая последовательность спектра строгих анаэробов при бактериальном вагинозе следующая: Peptostreptococcus anaerobius, Bacteroides species, Peptococcus anaerobius, Peptostreptococcus species, Peptococ-cus prevoti, Peptococcus species, Bifidobacterium species и Fusobacterium nuclea-tum. В результате микробиологического исследования выявлено массивное обсеменение вагинального биотопа у женщин 1-й группы (проживающих в зоне «опасного» загрязнения).
При этом лактобациллы отсутствовали у 89%. Спектр факультативно-анаэробных микроорганизмов был высоким. Чаще других выделялись коагула-зоотрицательные стафилококки 55,5%. Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать, что сочетание воздействия неблагоприятных экологических факторов и гормональных изменений, возникающих при беременности, приводит к развитию вагинального дисбактериоза..
Проведенное нами иммунологическое исследование выявило у женщин с бактериальным вагинозом, проживающих в зоне «опасного» загрязнения солями тяжелых металлов, снижение абсолютного и относительного содержания Т- и В-клеток (Т-лимфоциты - 48,2±2,4%, Т-хелперы - 25,3±1,4%) (p<0,05), а также достоверное снижение показателей альфа-ИФН до 134,4±8,2%, гамма-ИФН - до 44,2±10,2% (p<0,05). В то же время уровень сывороточного интерферона оставался в пределах нормы. Анализ показателей иммуноглобулинов свидетельствовал о снижении уровня Ig A и Ig M. Неспецифические факторы за-
щиты так же реагируют на неблагоприятное воздействие антропогенных факторов. Определение показателей фагоцитоза выявило, что у беременных основной группы наблюдается снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарного числа. Наши данные подтверждают предположение Т.Б. Касохова [3], согласно которому наиболее ранним и информативным показателем степени и глубины влияния солей тяжелых металлов (свинец, кадмий, цинк) на состояние иммунного гомеостаза следует считать изменение интерферонового статуса и фагоцитарной активности нейтрофилов. В проведенных рядом авторов [4, 6, 9] микробиологических исследованиях беременных с бактериальным вагинозом выявлена высочайшая степень обсемененности родовых путей условно-патогенной микрофлорой, что сопровождалось качественным и количественным дефицитом общего гуморального и местного иммунитета.
Выявленные нарушения иммунного статуса у беременных с бактериальным вагинозом, подверженных воздействию тяжелых металлов, послужили основанием для включения в курс комплексной терапии иммуномодулирующего препарата «Кипферон». Для сравнения эффективности различных вариантов терапии мы разделили основную группу на 2 подгруппы по 50 женщин в каждой: в I подгруппе лечение проводили 2% вагинальным кремом далацин. Это антибиотик группы линкозаминов, который обладает выраженной антибактериальной активностью, подавляет синтез белка в микробной клетке. Ни в одном случае при вагинальном применении 2% крема далацина не наблюдалось аллергических или побочных реакций на введение препарата. Во II подгруппе - комплексное лечение 2% вагинальным кремом далацин дополнялось иммуномоду-лирующим препаратом «Кипферон». Применялся в виде вагинальных свечей (по 1 х 2 раза в день в течение 10 дней).
Кроме того, женщинам обеих групп назначался эубиотик - ацилакт для нормализации биоценоза влагалища (7-10 дней). Изучены факторы иммунного статуса у женщин основной группы после проведенного лечения без применения иммуномодулятора и на фоне приема иммуномодулятора - кипферон. Было выявлено, что у женщин после приема кипферона отмечалось достоверное повышение Т-клеток, нормализация В-клеток, повышение фагоцитарной активности, а также увеличение фагоцитарного индекса. Включение кипферона в курс лечения бактериального вагиноза оказало выраженный положительный клинический эффект. Выздоровление и нормализация лабораторных показателей отмечались у 75% пациенток I подгруппы, в то время как у беременных, получавших кипферон, число излеченных составило 95%. Кроме того, уменьшалась длительность лечения. Критериями излечения являлись: 1) отсутствие субъективных жалоб; 2) нормальные выделения по количеству, консистенции, запаху; 3) рН содержимого влагалища < 4,5; 4) отрицательный аминотест; 5) отсутствие ключевых клеток в мазках, окрашенных по Грамму.
Таким образом, анализ полученных результатов подтверждает высокую эффективность комбинированной терапии бактериального вагиноза с применением иммуномодулирующего препарата у беременных, подверженных воздействию металлополютантов, что позволит улучшить исходы беременности и родов для матери, плода и новорожденного.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[2] Муллагалина А.З. Бактериальный вагиноз у женщин, страдающих неспецифическим язвенным колитом // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». -2011. - № 6. - С. 213-219.
[3] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по акушерству. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[4] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[5] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
[6] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[7] Санникова А.М., Щукина Н.А., Лукашенко С.Ю. Роль дисбиотических нарушений в патогенезе бактериального вагиноза у девушек // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - № 5. - С. 54.
[8] Latella G., Fiocchi C., Caprili R. News from the 5 th International Meeting on Inflammatory Bowel Diseases CAPRI 2010 // J. Crohns Colitis. - 2010. - Vol. 4. - № 6. - Р. 690702.
WAYS IMMUNOKORRELYASII BACTERIAL VAGINOSIS IN PREGNANT WOMEN WITH EXPOSURE EKOPATOGENNON
MTALLOPOLYUTANTOV
L.V. Tsallagova, L.V. Majsuradze, L.S. Popova, F.B. Dzagoeva, I.M. Betoeva
Department of Obstetrics and Gynecology, NOSMA 56, st. Kirova, Vladikavkaz, 362027, Russian Department of Pathology of Mother and Child
40, st. Pushkinskaya, Vladikavkaz, 362025, Russian
Investigate 200 pregnant women (gravitas) in terms of 25 up to 38 weeks including 100 gravitas living in «dangerous» pollution by salts of heavy metals zone and 100 gravitas - inhabitants of ecological - by favorable regions. in gravitas exposed to the influence of metal pollutants (lead, cadmium, zink) high rate of bacterial vaginosis and secondary immunodeficient states were revealed. Inclusion into course of combined therapy of bacterial vaginosis of immune corrective preparation «Kipferon» results in marked positive clinical effect. in time diagnostics and correction of vaginal disbiosis in gravitas of risk group will allow decrease the rate of complications of pregnancy, deliveries, post labor period and to decrease the risk of the intrauterine infection of fetuses.
Key words: bacterial vaginos, metalpollutant.
