CC BY
51
УДК 616-08-07
СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ
A.A. Касаткин, А.Р. Нигматуллина
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ г. Ижевск, Россия, 426034
Аннотация. Целью исследования явилась оценка вероятности успешной катетеризации внутренней яремной вены с диаметром менее 7 мм за счет осуществления пункции вены в момент выдоха пациента под углом, исключающим сквозное ранение ее стенок.
Материалы и методы. Ретроспективно проведен анализ эффективности традиционной технологии катетеризации внутренней яремной вены (ВЯВ) с максимальным диаметром < 7 мм (n = 14) и > 7 мм (n = 32). Проспективно изучены результаты новой технологии катетеризации правой внутренней яремной вены у 17 пациентов с максимальным диаметром < 7 мм. Предварительно рассчитывали безопасный угол пункции вены, а пункцию вены осуществляли в момент выдоха пациента. Результаты. Сравнительный анализ результатов катетеризации ВЯВ с малым диаметром (менее 7 мм) показал, что частота повреждений и осложнений в группе пациентов, в которой была использована традиционная техника составила 5 (35%) и 4 (28,4%), а в экспериментальной группе (n = 17) — 2 (12%) и 2 (12%) соответственно. В обеих группах осложнения катетеризации ВЯВ в виде повреждения стенки артерии и локальной гематомы были связаны со сквозным ранением стенок ВЯВ, диаметр которых не превышал 4 мм.
Выводы. Пункция ВЯВ с малым диаметром в момент выдоха пациента под углом, исключающим сквозное ранение ее стенок позволяет осуществить успешную катетеризацию вены без применения пробы Вальсальвы и положения Тренделенбурга.
Ключевые слова: ультразвук, безопасность, пункция, осложнения катетеризации,
Своевременное обеспечение пациентам внут-рисосудистого доступа является важной задачей в экстренной медицине. Внутрисосудистый доступ необходим для введения лекарственных растворов и контроля венозного давления. Для повышения безопасности и эффективности рекомендуется осуществлять катетеризацию вен под ультразвуковым контролем [1]. Однако ультразвуковое сопровождение не всегда гарантирует успех катетеризации и отсутствие осложнений. Так, катетеризация внутренних яремных вен (ВЯВ) с диаметром менее 7 мм ассоциируется с повышением количества осложнений [2; 3]. Пункция вены с малым диаметром может привести к сквозному ранению ее стенок,
следствием чего может быть повреждение расположенных под веной сонной артерии, нервов и плевры [4]. Повысить безопасность и эффективность катетеризации ВЯВ может увеличение размеров вены. Известными в настоящее время способами увеличения размера ВЯВ являются маневр Вальсальвы и положение Тренделенбурга [5]. Однако в экстренной медицине применение данных маневров может иметь известные ограничения [6; 7]. Также известен способ увеличения притока крови к правому предсердию путем пассивного подъема ног пациента. Однако, в настоящее время, нет достоверных научных данных, доказывающих его эффективность для увеличения размеров ВЯВ.
—--—
~ 575 ~
Целью исследования явилась оценка вероятности успешной катетеризации внутренней яремной вены с диаметром менее 7 мм за счет осуществления пункции вены в момент выдоха пациента под углом, исключающим сквозное ранение ее стенок.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинских документов 46 пациентов, которым была осуществлена катетеризация правой внутренней яремной вены по стандартной методике [1] в период 2013—2014 гг. Оценивали результаты катетеризации в группе пациентов с диаметром ВЯВ < 7 мм (п = 14) с результатами, полученными в группе пациентов с диаметром ВЯВ > 7 мм (п = 32). Оценивали количество повреждений и осложнений. Проспективно, в 2014— 2015 гг., были изучены результаты новой технологии катетеризации правой внутренней яремной вены у 17 пациентов с диаметром ВЯВ < 7 мм (п = 17). Для снижения риска сквозного ранения стенок вены предварительно рассчитывали безопасный угол пункции вены по формуле:
а = агс8т (а/с), (1)
где а — минимальное значение диаметра вены, с — продольная длина концевого среза иглы.
Сравнительный анализ результатов катетеризации вен пациентов в обеих группах показал, что частота повторных пункций и осложнений была выше в группе пациентов с Бшах < 7 мм (п = 14) и составила соответственно 4 (28,4%) и 3 (21,4%). В то же время, в группе пациентов с Бшах > 7 мм (п = 32) эти показатели составили 2 (6,3%) и 1 (3,1%).
Для пункции вены использовали иглу 18 G single-lumen needle (Certofix Mono, B. Braun Melsungen AG, Germany). Продольная длина концевого среза иглы (c) составила 4 мм. Минимальное значение диаметра вены (a) определяли путем ее сканирования в М-режиме в течение 15 секунд с помощью линейного датчика 7,5 MHz (Alpinion E-CUBE 9, South Korea). Во время катетеризации вены все пациенты находились в горизонтальном положении. Маневр Вальсальвы и перевод в положение Тренд ел енбурга не проводились. Исследование проведено после получения одобрения Этического комитета ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», и добровольного информированного согласия на участие в исследовании каждого пациента.
Результаты. Ретроспективный анализ медицинских документов выявил, что из 46 пациентов 28 (60,9%) мужчины, средний возраст пациентов составил 52,8 ± 14,5 лет.
В зависимости от величины максимального диаметра правой внутренней яремной вены пациенты были разделены на 2 группы (табл. 1).
Осложнения катетеризации ВЯВ в виде пункции сонной артерии и локальной гематомы были связаны со сквозным ранением стенок ВЯВ иглой в момент пункции вены.
В условиях непрерывного ультразвукового сканирования области катетеризации вен сквозное ранение стенок вены возможно в момент, когда ее
Таблица 1
Значения диаметра внутренней яремной вены, полученные с помощью ультразвукового исследования
Ультразвуковые показатели диаметра ВЯВ Группа 1 Группа 2
Dmax < 7mm Dmax > 7mm
n = 14 n = 32
Dmin IJV (mean ± SD) 3,2 ± 1,3 8,2 ± 3,5
[range] [1,0—6,1] [1,1—19,6]
Dmax IJV (mean ± SD) 5,3 ± 1,1 10,7 ± 3,0
[range] [3,5—7,0] [7,4—21,4]
ВЯВ = внутренняя яремная вена, 8Б = стандартное отклонение, Бшт — минимальный диаметр, Бшах — максимальный диаметр.
—--—
~ 576 ~
диаметр окажется меньше продольной длины концевого среза иглы. Данная ситуация может возникать неоднократно во время дыхания пациента [8; 9]. Известна респираторная экскурсия внутренних яремных вен, когда во время вдоха их диаметр уменьшается (Бшт), а во время выдоха — увеличивается (Вшах) (табл. 1). Эти данные позволили нам сделать предположение о том, что повысить эффективность и безопасность пункции вены можно рассчитав безопасный угол пункции, а пункцию осуществлять в момент выдоха пациента.
Полученные результаты могут свидетельствовать об их клинической значимости Безусловно, для повышения статистической достоверности необходимы дополнительные исследования. Важно отметить, что осложнения в обеих группах были зафиксированы у пациентов с максимальным диаметром вены менее 4 мм.
Обсуждение. Своевременное обеспечение пациентам внутрисосудистого доступа под ультразвуковым контролем повышает его безопасность [1]. В клинических условиях чаще используют катетеризацию ВЯВ. Ультразвуковое сопровождение не гарантирует 100% успех катетеризации ВЯВ, если ее диаметр < 7 мм [2; 3]. Наши результаты ретроспективного анализа катетеризации ВЯВ свидетельствуют о большем количества повторных пункций и осложнений в группе пациентов с Dmax < 7 мм. Возникновение таких осложнений как гематома, carotid artery puncture, повреждение нервов и плевры при пункции внутренних яремных вен с малым диаметром связаны со сквозным проколом стенок вены [4]. В настоящее время для увеличения диаметра вен рекомендуют использовать маневр Вальсальвы и положение Тренделенбурга, применение которых имеет известные ограничения [6; 7]. Предложенный нами способ катетеризации учитывает наличие респираторной
Важно отметить, что угол для пункции рассчитывали по отношению к поверхности вены, а не кожи. Дело в том, что ВЯВ располагается в месте пункции не строго параллельно поверхности кожи. Наши данные показывают, что у разных людей существуют индивидуальные анатомические особенности расположения вены, в частности, диапазон значений угла расположения ВЯВ по отношению к поверхности кожи составил 0—15°.
Результаты катетеризации ВЯВ с малым диаметром по новой методике представлены в табл. 2.
экскурсии ВЯВ [9; 10] и индивидуальные анатомические особенности расположения ВЯВ, что позволяет осуществить успешную пункцию вены с малым диаметром без положения Тренделенбурга. Предварительный расчет угла пункции вены по формуле (1) обеспечивает погружение в просвет вены всего концевого среза иглы без риска сквозного ранения стенок вены. Расчет угла целесообразен в случае, когда диаметр ВЯВ меньше, чем продольная длина концевого среза иглы. Осуществление пункции вены в момент выдоха пациента позволяет минимизировать риск сквозного ранения стенок ВЯВ за счет увеличения диаметра вены в этот момент и исключения коллапса вены. При максимальном диаметре ВЯВ менее 4 мм рекомендуется поиск альтернативного сосудистого доступа.
Таким образом, пункция ВЯВ с малым диаметром в момент выдоха пациента под углом, исключающим сквозное ранение ее стенок, позволяет осуществить успешную катетеризацию вены без применения пробы Вальсальвы и положения Тренделенбурга.
ЛИТЕРАТУРА
1. Councils on Intraoperative Echocardiography and Vascular Ultrasound [trunc]. Guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of
Таблица 2
Результаты катетеризации внутренней яремной вены с малым диаметром по традиционной (группа 1) и новой методике (группа 2)
Группа 1 Группа 2
Частота повреждений 5 (35%) 2 (12%)
Частота осложнений 4 (28.4°%) 2 (12%)
Пункция артерии 3 (21.3%) 0 (0%)
Локальная гематом 1 (8%) 2 (12%)
—--—
~ 577 ~
the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists / C.A. Troianos et al. // J Am Soc Echocardiogr. 2011. Vol. 24(12). P. 1291—318.
2. Evaluation of an ultrasound-guided technique for central venous access via the internal jugular vein in 493 patients / U. Mey et al. // Support Care Cancer. 2003. Vol. 11. P. 148—155.
3. Anatomical variations of the Internal Jugular vein: Implications for Successful cannulation and risk of carotid artery puncture / T. Lorchirachoonkul et al. // Singapore Med J. 2012. Vol. 53(5). P. 325—8.
4. Three-step method for ultrasound-guided central vein catheterization / J. Tokumine et al. // Br J Anaesth. 2013. Vol. 110(3). P. 368—73.
5. Humming is as effective as Valsalva's maneuver and Trendelenburg's position for ultrasonographic visualization of the jugular venous system and common femoral veins / M.R. Lewin et al. // Ann Emerg Med. 2007. Vol. 50. P. 73—77.
6. Knight D., Mahajan R. Patient positioning in anaesthesia // Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2004. Vol. 4(5). P. 160—163.
7. Ultrasound validation of maneuvers to increase internal jugular vein cross-sectional area and decrease compressibility / M.A. Bellazzini et al. // American Journal of Emergency Medicine. 2009. Vol. 27. P. 454—459.
8. Urakov A.L., Kasatkin A.A., Nigmatullina A.R. The dynamics of changing internal jugular veins diameter based on increasing head elevation angle // Indian J Crit Care Med 2015;19:610—2.
9. Kasatkin A.A., Urakov A.L., Nigmatullina A.R. Venous catheterization with ultrasound navigation // AIP Conference Proceedings. 2015. 1688. 060010; doi: 10.1063/1.4936061.
10. Kasatkin A.A., Urakov A.L., Nigmatullina A.R., inventors. Method for internal jugular catheterisation. Russian Federation patent RU 2573337 C1. 2016 Jan 20.
A METHOD OF INCREASING THE SECURITY OF CATHETERIZATION OF INTERNAL JUGULAR VEIN
A.A. Kasatkin, A.R. Nigmatullina
Izhevsk State Medical Academy Izhevsk, Russia, 426034
Annotation. The purpose of this study is to estimate the probability of successful cannulation of the IJV with a small diameter by means of the venipuncture at the angle allowing full immersion of bevel of needle into the vein lumen without double wall punctures.
Methods and Material. The results of a new technology of right IJV cannulation with a maximum diameter of < 7 mm were studied prospectively in 17 patients. To reduce the risk of double wall punctures we had calculated the harmless venipuncture angle and were performing venipuncture at the moment of patient's expiration.
Results. In patients with an IJV maximum diameter of < 7 mm showed that failure and complication rates in a group where a traditional technology had been applied comprised 5 (35%) and 4 (28.4%), in the experimental group —2 (12%) and 2 (12%) correspondingly. In both groups complications of IJV cannulation were related to double wall punctures in patients with a maximum vein diameter of < 4 mm.
Conclusions. IJV puncture with a small diameter at the moment of patient's expiration at the angle excluding double wall punctures enables to perform a successful cannulation without the Valsalva maneuver and the Trendelenburg position.
Key words: ultrasound, security, puncture, catheterization complications.
REFERENCES
1. Troianos C.A. et al. Councils on Intraoperative Echocardiography and Vascular Ultrasound [trunc]. Guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr., 2011, vol. 24 (12), pp. 1291—318.
2. Mey U. et al. Evaluation of an ultrasound-guided technique for central venous access via the internal jugular vein in 493 patients. Support Care Cancr, 2003, vol. 11, pp. 148—155.
3. Lorchirachoonkul T. et al. Anatomical variations of the Internal Jugular vein: Implications for Successful cannulation and risk of carotid artery puncture. Singapore Med J., 2012, vol. 53 (5), pp. 325—8.
—--—
~ 578 ~
4. Tokumine J. et al. Three-step method for ultrasound-guided central vein catheterization. Br J Anaesth., 2013, vol. 110(3), pp. 368—73.
5. Lewin M.R. et al. Humming is as effective as Valsalva's maneuver and Trendelenburg's position for ultrasonographic visualization of the jugular venous system and common femoral veins. Ann Emerg Med., 2007, vol. 50, pp. 73—77.
6. Knight D., Mahajan R. Patient positioning in anaesthesia. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain, 2004, vol. 4(5), pp. 160—163.
7. M.A. Bellazzini et al. Ultrasound validation of maneuvers to increase internal jugular vein cross-sectional area
and decrease compressibility. American Journal of Emergency Medicine, 2009, vol. 27, pp. 454—459.
8. Urakov A.L., Kasatkin A.A., Nigmatullina A.R. The dynamics of changing internal jugular veins diameter based on increasing head elevation angle. Indian J Crit Care Med 2015;19:610—2.
9. Kasatkin A.A., Urakov A.L., Nigmatullina A.R. Venous catheterization with ultrasound navigation. AIP Conference Proceedings. 2015. 1688.060010; doi: 10.1063/1.4936061.
10. Kasatkin A.A., Urakov A.L., Nigmatullina A.R., inventors. Method for internal jugular catheterisation. Russian Federation patent RU 2573337 C1. 2016 Jan 20.
L Mhihii<
HI BUT lu!
btfOBASe ND6X i™^core*Nic» OAJI SSS^TK QULRICHSWEB
iHTiiHiTiesii nc 1 ,---
Google-S^lCiteFactar ^ ISMIL- Ф
