CC BY
83
УДК: 616.346.2-002.1-072.1-089
СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ
А.М.ХАДЖИБАЕВ, У.Р.АРИПОВ
The method of laparoscopic appendectomy
А.М.KHADJIBAEV, U.R^RIPOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
В работе представлена техника выполнения нового способа обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии. Изучены результаты лечения 544 пациентов, на основе чего проведен сравнительный анализ применения различных способов обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии. Установлены факторы риска ранних интраабдоминальных осложнений. Определена эффективность нового способа обработки культи червеобразного отростка в профилактике внутрибрюшных осложнений при лапароскопической аппендэктомии.
Ключевые слова: острый аппендицит; лапароскопическая аппендэктомия, культя червеобразного отростка.
The base of investigation is consisted of treatment results of 544 patients who have been performed appendectomy with the use of endo-video-surgical technique. The new way of vermiform appendage stump preparation at the laparoscopic appendectomy has been performed in this research. The applying results of the different ways of vermiform appendage stump preparation at the laparoscopic appendectomy have been analyzed. Revealed risk factors allow to predicts the developing of early intra-abdominal complications. The efficiency of using new way of preparation vermiform appendage stump in intra-abdominal complications prevention at laparoscopic appendectomy has been determined.
Key-words: acute appendecitis, laparoscopic appendectomy, stump of the appendix.
Накопленный в лечении острого аппендицита большой опыт лапароскопической аппендэктомии (ЛА) указывает на преимущества эндовидеохирурги-ческого метода перед традиционным [1,3].
Если с выбором доступа при лапароскопических аппендэктомиях разногласий не возникает, то способы обработки основания, слизистой культи червеобразного отростка остаются предметом дискуссий. Наиболее распространенным и надежным является лигатурный способ обработки основания червеобразного отростка в сочетании с коагуляцией слизистой культи после пересечения. Несмотря на данные об эффективности использования погружных способов ввиду его высокой надежности [4], неинвагинацион-ные способы получили большее распространение, так как в эндоскопическом варианте погружение культи достаточно сложно и приводит к увеличению продолжительности операции. При этом количество послеоперационных осложнений составляет 0,5-5 % [6,7].
Исторически в ургентной хирургии с развитием лапароскопической аппендэктомии сформировался термин «синдром третьего дня», когда в раннем послеоперационном периоде, на 3-5-е сутки возникали необъяснимые боли в животе и выраженный интоксикационный синдром, которые полностью купированы консервативной терапией. Клиническая картина обусловлена применением монополярной электрохирургической обработки и отхождением в указанный срок коагуляционного струпа купола слепой кишки и бры-жеечки удаленного червеобразного отростка [2,5].
Существующий лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка не исключает развития в послеоперационном периоде несостоятельности культи червеобразного отростка, развития коагуляци-онного тифлита, спаек и абсцессов в области купола слепой кишки. Это обстоятельство явилось причиной внедрения в нашей клинике нового способа обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии.
Нами предложен новый способ обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии (патент № ^ 04519), который осуществляется следующим образом. Больному под эндотрахе-альным наркозом накладывают пневмоперитонеум, вводят троакары (параумбиликально, в левой и правой подвздошно-паховых областях). Зажимом в правой подвздошной области производят фиксацию и тракцию аппендикса; в левую подвздошно-паховой область вводят рабочий инструмент (диссектор, крючок, ножницы, отсос и др.). С помощью диссектора, крючка и ножниц производят коагуляцию и отсечение брыжейки от аппендикса (рис. 1). Далее вводят сформированную экстрокорпоральноэндопетлю Редера нитями полигликолид (ПТО «Медтехника», Казань) или Vicril (фирма Ethicon) с условным диаметром 0 -2/0, которую затягивают на основании мобилизованного аппендикса, максимально близко к куполу слепой кишки, лигатуру срезают. На культе в зависимости от ширины основания аппендикса обычно оставляют 1 -2 лигатуры. Ножницами производят кольцевое рассечение серозно-мышечного слоя на 7-8 мм выше наложенной лигатуры, при этом зажимом в правой подвздошной области для удобства производят поворот аппендикса вокруг своей оси. Отсеченный серозно-мышечный слой смещают в виде «валика» в сторону купола слепой кишки (рис. 2). Пересечение слизисто-подслизистого слоя максимально производят близко к лигатурам культи аппендикса (рис. 3). Отсеченный аппендикс удаляют. Культю обрабатывают раствором йода. Далее смещенный в виде муфтысерозно-мышечный слой культи расправляют, тем самым укрывая в центре слизистую культи червеобразного отростка путем дополнительного клипирования титановыми клипсами (рис. 4).
Надежность предложенного способа обработки культи аппендикса при лапароскопической аппендэкто-мии подтверждена опытом проведения более 500 ЛА.
Нами проанализированы результаты лечения 544
А.М.Хаджибаев, У.Р.Арипов
Рис. 1. Коагуляция и отсечение брыжейки червеобразного отростка.
Рис. 2. Рассечение серозно-мышечного слоя червеобразного отростка.
Рис. 3. Пересечение слизисто-подслизистого слоя червеобразного отростка.
больных, у которых аппендэктомия в 2006-2012 гг. выполнена с использованием эндовидеохирургиче-ской техники. Видеоассистированные аппендэктомии и конверсии в исследовании не рассматривались.
Методика ЛА - стандартная из 3-х портов (два -рабочих и один - для лапароскопа). Брыжейка червеобразного отростка во всех случаях обрабатывалась с помощью монополярной коагуляции. С целью профилактики воспалительных осложнений интраопераци-онно вводился цефалоспорин II-III поколения. При диагностике осложненных форм острого аппендицита дополнительно в послеоперационном периоде назначались цефалоспорины II-III поколения в сочетании с метронидазолом. Страховой дренаж удаляли в 1-2-е сутки после операции.
Интраоперационными противопоказаниями к ЛА считали распространенный гнойный перитонит; выраженный тифлит; перфорацию отростка вблизи основания; плотный аппендикулярный инфильтрат; выраженный спаечный процесс илеоцекальной области;
Рис. 4. Укрытие культи червеобразного отростка путем клипирования.
абсцесс с пиогенной плотной капсулой.
В зависимости от способа обработки основания червеобразного отростка при ЛА пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа - «лигатурный способ» с использованием экстракорпорального узла Редера (п=83); 2-я группа - с использованием эндолигатуры Редера и клипирования основания червеобразного отростка (п=168); 3-я группа - обработка основания культи червеобразного отростка по методике РНЦЭМП (п=293).
Техника лигатурного способа обработки культи червеобразного отростка предусматривает обязательное удаление слизистой оболочки с культи с использованием монополярной электрокоагуляции. Обработка культи по методике РНЦЭМП исключает такую необходимость.
Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту и формам острого аппендицита, и статистически достоверно различались по продолжительности операции. Продолжительность лапароскопической
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 1
73
Способ лапароскопической аппендэктомии
аппендэктомии при использовании лигатурного способа и клипирования основания с монополярной коагуляцией слизистой культи червеобразного отростка составила 51,6±0,9 минуты, при использовании методики РНЦЭМП она увеличивалась до 60,5±1,9 минуты, что обусловлено техническими особенностями операции.
В 1-й и 2-й группах осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 15 (5,9%) больных, в 3-й группе - у 4 (1,3%). Инфильтраты брюшной полости чаще развивались у больных 1-й и 2-й группы - 12 (4,7%), в 3-й группе такие осложнения были у 4 (1,3%) (р<0,05). Абсцессы брюшной полости отмечались у 2 (0,79%) больных 1-й группы, несостоятельность культи червеобразного отростка у 1 (0,3%).
Половина всех осложнений наблюдалась при гангренозных формах аппендицита. Это объясняется выраженными деструктивными изменениями, а также наличием большого числа осложненных форм аппендицита.
Использование предложенного лапароскопического способа обработки культи червеобразного отростка повысило надежность и безопасность лапароскопической аппендэктомии лигатурным методом. Исключается электровоздействие на ткани купола слепой кишки и вероятность ее электротравмы, тем самым снижается риск возникновения несостоятельности культи аппендикса, укрытие слизистой культи аппендикса уменьшает вероятность развития абсцесса культи червеобразного отростка. Внедрение вышеописанного способа обработки культи червеобразного отростка при ЛА позволяет в 4 раза уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений до 1,3%.
Литература
1. Абдуллаев Э.Г., Бабышкин В.В., Дурыманов О.В. Опыт применения лапароскопических технологий в лечении деструктивного аппендицита. Эндоскоп хир 1999; 4: 54-55.
2. Борисов А.Е., Левин Л.А. Лапароскопическая аппен-дэктомия. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного про-
странства. Руководство для врачей. СПб 2002; 416.
3. Дронов А.Ф., Котлобовский В.И., Поддубный И.В. Лапароскопическая аппендэктомия у детей: опыт 2300 операций. Хирургия 2000; 6: 30-36.
4. Ивахов Г.Б., Устименко А.В. К вопросу о целесообразности кисетного шва при лапароскопической аппендэктомии. Альманах ин-та хирургии им. А.В. Вишневского 2010; 5(1): 67-68.
5. Пряхин А.Н., Газизуллин Р.З. Лапароскопическая аппендэктомия. Учеб. пособие для врачей. Челябинск 2005; 64.
6. Фомин С.А. Минидоступ в хирургии острого аппендицита. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ярославль 2009; 24.
7. Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопи-ческая хирургия. СПб БИНОМ Невский Диалект 2000; 320.
ЛАПАРОСКОПИК АППЕНДЭКТОМИЯ УСУЛИ
А.М.Хаджибаев, У.Р.Арипов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Маколада лапароскопик аппендэктомияда чувал-чангсимон усимта чулто^ига ишлов беришнинг янги усули такдим этилган. Уткир аппендицит билан операция килинган 544 беморни даволаш натижаларини тахлил килиш асосида чувалчангсимон усимта чул-тогига ишлов беришнинг турли усуллари узаро таккосланган. Муаллифлар томонидан аникланган хавф омиллари эрта интраабдоминал асоратларни тах-мин килиш ва олдини олишга кумаклашиши кайд килинган. Лапароскопик аппендэктомиядан сунги интраабдоминал асоратлар профилактикасида чувал-чангсимон усимта чултогига ишлов беришнинг таклиф килинаётган янги усулининг самарадорлиги намоён килинган.
Контакт: Арипов Уткир Рашидович, отдел экстренной хирургии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99893-5559599.
