CC BY
35
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.341-089.84:616-084-089
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ТОНКОКИШЕЧНЫХ ШВОВ И ЕГО СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА
К. В. Атаманов, В. В. Атаманов
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава
России (г. Новосибирск)
Проведена оценка эффективности метода экстраперитонизации кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки для профилактики несостоятельности кишечных швов в условиях гнойного перитонита и острой кишечной непроходимости. В группе сравнения (23 пациента) сегмент кишки со швами размещали в брюшной полости. В исследуемой группе выполняли экстраперитонизацию кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки (35 пациентов). В группе сравнения во всех случаях наступила несостоятельность кишечных швов, летальность составила 52,1 %. При экстраперитонизации кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки несостоятельность кишечных швов возникла в 2-х случаях, летальность составила 5,7 %.
Ключевые слова: несостоятельность кишечных швов, экстраперитонизация, гнойный перитонит.
Атаманов Константин Викторович — кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-39-44, e-mail: [email protected]
Атаманов Виктор Васильевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-39-44
Актуальность. Значительный удельный вес в причинах релапаротомий и летальных исходов занимает несостоятельность кишечных швов [1, 2]. Гнойный перитонит и острая кишечная непроходимость являются ведущими причинами несостоятельности кишечных швов [1]. Несостоятельность кишечных швов в условиях гнойного перитонита и острой кишечной непроходимости больших сроков давности приводит к тяжелейшим, опасным
для жизни осложнениям [1].
В качестве альтернативы формированию кишечного анастомоза в условиях высокого риска несостоятельности тонкокишечных швов ряд авторов рекомендуют применять петлевые стомы, стомы по Майдлю [3, 8, 10]. Отмечены случаи несостоятельности кишечных швов при интубации кишечника [9, 10]. Исследуется применение отсроченного анастомоза [6], металлов с памятью формы [4, 5, 8], клея сульфакрилат [7].
Для проведения общей оценки методов профилактики несостоятельности тонкокишечных швов необходимо учитывать длительность и характер перитонита в совокупности с другими факторами, влияющими на репаративные процессы в кишечной стенке в зоне анастомоза.
Цель работы: разработать эффективный способ профилактики несостоятельности тонкокишечных швов при гнойном перитоните и острой кишечной непроходимости, провести балльную оценку риска возникновения несостоятельности кишечных швов при сравнении результатов лечения.
Материал и методы. Для определения угрозы несостоятельности кишечных швов проводился подсчет баллов по шкале многофакторной балльной оценки, разработанной авторами.
Показатели балльной оценки угрозы несостоятельности кишечных швов представлены ниже.
1. Возраст: до 45 лет — 1 балл, 46-60 лет — 2 балла, 61-70 лет — 3 балла, 71-75 лет — 4 балла, 76 и более — 5 баллов.
2. Серозно-фибринозный перитонит: местный — 1 балл, распространённый — 2 балла.
3. Гнойный перитонит: местный — 3 балла, распространенный — 4 балла, гнойно-фибринозный — 5 баллов, каловый — 6 баллов.
4. Длительность перитонита: точно не установлена — 1 балл, до 12 часов — 2 балла, 13-24 часа — 3 балла, 25-48 часов — 4 балла, 49-72 часа — 5 баллов, 73 и более часов — 6 баллов.
5. Спаечный процесс: ограниченный — 1 балл, умеренно распространенный — 3 балла, значительно распространенный — 6 баллов.
6. Кишечная непроходимость: динамическая — 2 балла, обтурационная — 3 балла, спаечная — 4 балла.
7. Длительность кишечной непроходимости: до 12 часов — 2 балла, 13-24 часа —
3 балла, 25-48 часов — 4 балла, 49-72 часа — 5 баллов, 73 часа и более — 6 баллов.
8. Анемия (количество эритроцитов): легкая — до 3,5 х 1012 — 1 балл, средней степени тяжести до 2,5 х 1012 — 2 балла, тяжелая степень — менее 2,5 х 1012 — 3 балла.
9. Гипопротеинемия: уровень альбумина 31-34 г/л или общий белок — 60 г/л — 1 балл, альбумин 26-30 г/л, общий белок 50-59 г/л — 2 балла, альбумин 21-25 г/л, общий белок — 40-49 г/л — 3 балла.
10. Кишечные швы: тонкая кишка — при десерозировании — 1 балл, ушивании раны — 2 балла, резекции кишки с анастомозом — 3 балла; толстая кишка — при десерозировании — 3 балла, при ушивании ран и анастомозировании: правая половина — 4 балла, левая половина — 5 баллов.
11. Отечная инфильтрированная стенка кишки в месте наложения швов — 4 балла.
12. Oжирение: I ст. — избыток веса (15-29 %) — 1 балл, II ст. — избыток веса (30-49 %) — 2 балла, Ш-^ ст. — избыток веса (50-100 %) — 3 балла.
13. Количество лейкоцитов крови: до 10 тыс. — 0 баллов, 10,1-12 тыс. — 1 балл,
12,1-14 тыс. — 2 балла, 14,1-16 тыс. — 3 балла, 16,1-18 тыс. — 4 балла, 18,1 тыс. и более — 5 баллов.
14. Кашель: редкий — 1 балл, частый — 2 балла.
15. Гормональная терапия — 4 балла.
16. Нагноение раны в зоне экстраперитонизации — 4 балла.
17. Пневмония — 4 балла.
18. Интубация назоеюнальная — минус 2 балла.
19. Клеевое укрепление швов — минус 2 балла.
20. Кровопотеря: 500 мл — 2 балла, 1 л — 4 балла, 2 л — 5 баллов, более 2 л — 6 баллов.
Для оценки валидности метода балльной оценки исследовалась группа сравнения с оставлением кишечных швов в брюшной полости в условиях высокого риска несостоятельности кишечных швов. С целью определения зависимости между увеличением количества баллов и вероятностью развития несостоятельности кишечных швов проведен корреляционный анализ по методу Пирсона с использованием программы SPSS Statistics 17.0 (SPSS Inc.). Коэффициент корреляции определяли в группе сравнения (n = 23). Были составлены вариационные ряды по двум переменным признакам: количеству баллов и количеству случаев несостоятельности кишечных швов. Коэффициент корреляции по методу Пирсона составил 0,737 при р < 0,01, что говорит о статистической значимости связи между признаками и высокой валидности предложенного метода.
Разработан способ экстраперитонизации кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки: «Способ профилактики несформированных кишечных свищей при угрозе несостоятельности швов тонкой или толстой кишки» (патент РФ № 2250754). Способ выполняют следующим образом. После того как из основного лапаротомного доступа будут наложены швы на стенку кишки в области дефекта, образовавшегося в результате ее повреждения или при наложении анастомоза после резекции кишки, стенку кишки со швами погружают в специально произведенную рану передней брюшной стенки. В мезогастральной области слева или справа от основного лапаротомного доступа на уровне пупка, параллельно срединной линии тела на 3-4 см латеральнее проекции края прямой мышцы живота послойно рассекают мягкие ткани брюшной стенки с постепенным уменьшением длины разреза изнутри наружу. Разрез со стороны брюшины имеет длину 8-15 см с пересечением на всю длину разреза брюшины, предбрюшинной клетчатки и поперечной фасции живота. Поперечную мышцу живота пересекают на 10-12 см. Внутреннюю косую мышцу живота пересекают на 7-8 см. Половину — две трети толщины наружной косой мышцы живота (внутреннюю ее часть) пересекают на 5-7 см. Кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную и собственную фасции живота и оставшуюся 1/2—1/3 часть толщины наружной косой мышцы живота (наружную ее часть) в проекции центральной части внутреннего разреза рассекают на протяжении 1,5-2,5 см.
Сформированная рана имеет куполообразную форму. Через оставшуюся часть наружной косой мышцы, жировой клетчатки и кожи осуществляется разрез, не превышающий 2 см в длину. В него вводится резиновая полоска. Этот элемент выполняется для того, что бы в случае несостоятельности швов кишечное отделяемое оттекало через сформированное отверстие. Кишка с анастомозом укладывается по линии разреза брюшной стенки так, чтобы верхняя стенка кишки была обращена к кожному разрезу. Накладываются швы между париетальной брюшиной по латеральному краю кишки и брыжейкой, затем по медиальному краю кишки так, чтобы стенка кишки со швами была изолирована от брюшной полости.
В анализ наблюдений включены пациенты, прожившие более 7-ми суток после первой операции.
В первой группе у 23-х пациентов (группа сравнения) первичная операция выполнялась с оставлением сегмента кишки (25 участков) со швами в брюшной полости.
В эту группу включены пациенты, у которых производилась резекция тонкой кишки с формированием анастомоза или ушиванием дефектов стенки кишки в условиях повышенного риска возникновения несостоятельности швов. У этих пациентов первичная экстраперитонизация не производилась. У некоторых из них выполнялась вторичная экстраперитонизация во время повторной лапаротомии после возникновения несостоятельности кишечных швов уже на фоне развития продолжающегося перитонита. По уровням формирования кишечных анастомозов (кишечных швов) пациенты распределились следующим образом: верхняя треть тонкой кишки — 3 пациента (13 %) средняя треть тонкой кишки — 14 пациентов (61 %), нижняя треть тонкой кишки — 6 пациентов (26 %).
Распределение по полу в группе: мужчин — 17 (73,9 %), женщин — 6 (26,1 %). Возрастной показатель в группе составил 44,0 (35,0; 69,0) лет (от 17-ти до 88-ми) при балльной оценке 18,0 (14,0; 20,0) баллов (от 10-ти до 24-х). Средняя давность заболевания составила 34,2 (21,1) часа (от 2-х до 84-х)
В группе сравнения умерли 12 человек, что составило 52,1 %. В этой группе у всех пациентов возникла несостоятельность кишечных швов.
Экстраперитонизация в мышечные слои передней брюшной стенки была осуществлена у 35-ти пациентов. Распределение в группе по полу: мужчин — 23, женщин — 12. Из 39-ти случаев экстраперитонизаций кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки 23 случая приходятся на верхнюю и среднюю треть тонкой кишки. Известно, что высокие кишечные свищи в случае возникновения очень часто приводят к невосполнимым потерям кишечного содержимого и сопровождаются высокой летальностью. Всего у 35-ти пациентов было выполнено 39 экстраперитонизаций кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки. У 4-х человек было экстраперитонизировано по два участка тонкой кишки со швами. Давность заболевания составила от 1 до 156 часов — 24,0 (13,5; 48,0) часа. Показатель возраста составил от 17 до 89 лет — 50,0 (34,0; 69,0) лет. Показатель балльной оценки риска возникновения несостоятельности кишечных швов составил 22,0 (18,0; 25,0) балла (от 11 до 48 баллов).
Результаты. В группе сравнения у всех пациентов, у которых выполнялись операции с наложением швов на кишечную стенку с размещением кишки в брюшной полости, наступила несостоятельность кишечных швов. Они были оперированы повторно. После второй операции, произведенной по поводу несостоятельности кишечных швов, из 23-х человек умерли 12 от полиорганной недостаточности на фоне продолжающегося перитонита. Летальность составила 52,1 %.
В исследуемой группе в двух случаях возникла несостоятельность кишечных швов (5,1 %) с кратковременным функционированием кишечного свища от 1-х до 14-ти суток. Следует отметить, что истечение кишечного содержимого было очень скудным и происходило через трубчатый узкий ход в брюшной стенке, что способствовало их быстрому закрытию. В этой группе отмечено 2 летальных исхода, что составило 5,7 %.
Обсуждение результатов. Анализировались показатели балльной оценки в группе сравнения, в которой на 25 случаев у всех 23-х пациентов кишечные швы были
несостоятельными при балльной оценке 18,0 (14,0; 20,0) баллов.
Сравнение группы с экстраперитонизацией в мышечные слои передней брюшной стенки по несостоятельности кишечных швов с группой без экстраперитонизации: при балльной оценке 22,0 (18,0; 25,0) балла на 39 случаев экстраперитонизаций только в 2-х случаях произошла несостоятельность кишечных швов (р < 0,001). По критерию балльной оценки между показателями баллов в группе с экстраперитонизацией в мышечные слои передней брюшной стенки и группой сравнения имеется статистически значимое различие (p < 0,05).
В группе сравнения вследствие несостоятельности кишечных швов с развитием продолжающегося гнойного перитонита потребовалось выполнение повторных операций, при которых умерли 12 пациентов из 23-х, что составило 52,1 %.
Среди пациентов исследуемой группы из 35-ти пациентов умерли двое. Летальность составила 5,7 %. Анализ показателей основной групп и группы сравнения по показателям летальности выявил статистически значимое различие (р = 0,01).
Таким образом, при использовании нового хирургического метода зашиты кишечных швов способом их экстраперитонизации в мышечные слои передней брюшной стенки создаются лучшие условия для заживления благодаря изоляции кишечных швов от агрессии гнойного выпота и в результате благоприятного влияния на репарацию контакта с мышцами передней брюшной стенки.
Выводы
1. Кишечные швы в условиях гнойного перитонита и острой кишечной непроходимости со значительным сроком давности при их погружении в свободную брюшную полость, при угрозе их несостоятельности по шкале балльной оценки 18,0 (14,0; 20,0) баллов приводят к несостоятельности швов и возникновению несформированных кишечных свищей в 100 % случаев с летальностью 52,2 %.
2. Разработанный способ экстраперитонизации кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки позволяет избежать их несостоятельности в 94,9 % случаев благодаря улучшению репаративных процессов при балльной оценке риска несостоятельности кишечных швов 22 (18,0; 25,0) балла, что значительно выше, чем
в группе сравнения.
Список литературы
1. Абдоминальный хирургический сепсис / С. Ф. Багненко, С. А. Шляпников, А. Ю. Корольков, И. С. Ефимова // Международный хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии, Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005. — Ростов н/Д, 2005. — C. 48.
2. Интраоперационная тактика при несостоятельности швов анастомозов и свищей желудочно-кишечного тракта у больных с послеоперационным перитонитом / В. И. Белоконев, Е. П. Измайлов, Н. А. Варламов [и др.] // Первый Московский международный конгресс хирургов. — М., 1995. — C. 143-144.
3. Белоконев В. И. Системный подход при формировании стом желудочно-кишечного тракта / В. И. Белоконев, А. И. Федорин, А. Г. Житлов // Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии : материалы региональной научно-практической конференции хирургов Сибири, посвященной 100-летию со дня рождения основателя кафедры госпитальной хирургии АГаМУ профессора
А. В. Овчинникова, Барнаул, 28 сентября 2012 года. — Барнаул, 2012. — C. 13-15.
4. Новые технологии в лечении перитонита / Г. Ц. Дамбаев, М. М. Соловьёв, О. А.
Фатюшина [и др.] // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии : Всероссийская конференция хирургов, посвящённая памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого, 23-25 апреля, 2003 года. — Красноярск, 2003. — С. 96-97.
5. Зайцев Е. Ю. Межкишечные отсроченные компрессионные анастомозы, сформированные устройствами из никелид титана при неотложной резекции кишки : дис. ... д-ра мед. наук / Е. Ю. Зайцев. — Тюмень, 2009. — 291 с.
6. Лубянский В. Г. Применение отсроченного анастомозирования в сочетании с коррекцией изменений гемостаза у больных с послеоперационным распространенным перитонитом / В. Г. Лубянский, А. П. Момот, А. Н. Жариков //
XI съезд хирургов Российской Федерации, 25-27 мая 20011 года. — Волгоград, 2011.
— С. 531-532.
7. Марченко В. Т. Клинические и морфологические аспекты применения нового клея сульфакрилат в хирургии органов грудной и брюшной полости : автореф. ... д-ра мед. наук / В. Т. Марченко. — Новосибирск, 2003. — 36 с.
8. Махнёв А. В. Сроки и методика закрытия кишечных стом, сформированных
с использованием компрессионных межкишечных анастомозов / А. В. Махнёв, И. В. Редикульцев, И. М. Япрынцев // Всероссийская конференция хирургов.
— Тюмень, 2003. — С. 151.
9. Сандаков П. И. Лечение послеоперационных несформированных кишечных свищей, осложнённых перитонитом / П. И. Сандаков, В. Е. Пак, С. А. Колмаков [и др.] // В кн. Хирургия перитонита, панкреонекроза, несформированных кишечных свищей.
— Иркутск, 1994. — С. 191-207.
10. Сумин В. В. Неотложная резекция кишки / В. В. Сумин, Ф. С. Жижин. — Ижевск : Изд-во Удмуртского университета, 1992. — 23 с.
METHOD OF SURGICAL PROPHYLAXIS CONCERNING INCOMPETENCE OF ENTERIC SEAMS AND ITS COMPARATIVE ASSESSMENT
К. V. Atamanov, V. V. Atamanov
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
The assessment of efficiency of extraperitonization method of intestinal seams in muscular layers of forward abdominal wall for prophylaxis of intestinal seams incompetence at purulent peritonitis and acute intestinal obstruction is performed. In group of comparison (23 patients) the intestine segment with seams was placed into abdominal cavity. Extraperitonization of intestinal seams in muscular layers of forward abdominal wall (35 patients) was carried out in the studied group. In group of comparison in all cases the incompetence of intestinal seams was registered, the lethality made 52,1%. At extraperitonization of intestinal seams in muscular layers of forward abdominal wall the incompetence of intestinal seams arose in 2 cases, the lethality made 5,7%.
Keywords: incompetence of intestinal seams, extraperitonization, purulent peritonitis.
About authors:
Atamanov Konstantin Viktorovich — candidate of medical science, head of faculty surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 355-39-44, e-mail: [email protected]
Atamanov Victor Vasilyevich — doctor of medical science, professor of faculty surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 355-39-44
List of the Literature:
1. Abdominal surgical sepsis / S. F. Bagnenko, S. A. Shlyapnikov, A. Y. Korolkov,
I. S. Yefimova // International surgical congress. New technologies in surgeries, Rostov-on-Don, on October 5-7, 2005. — Rostov-on-Don, 2005. — P. 48.
2. Intraoperative tactics at incompetence of seams of anastomoses and fistulas of digestive tract at patients with postoperative peritonitis / V. I. Belokonev, E. P. Izmaylov, N. A. Varlamov [etc.] // First Moscow international congress of surgeons. — M, 1995. — P. 143-144.
3. Belokonev V. I. Systemic approach when forming ostomies of digestive tract / V. I. Belokonev, A. I. Fedorin, A. G. Zhitlov // Topical issues of abdominal and vascular surgery: materials of regional scientific and practical conference of surgeons of Siberia devoted
to the 100 anniversary from the birth of the founder of department of hospital surgery the ASaMU of professor A. V. Ovchinnikov, Barnaul, September 28, 2012. — Barnaul, 2012. — P. 13-15.
4. New technologies in treatment of peritonitis / G. T. Dambayev, M. M. Solovyev, O. A. Fatyushina [etc.] // Topical issues it is purulent — septic surgery: The All-Russian conference of surgeons devoted to V. F. Voyno-Yasenetsky, on April 23-25, 2003.
— Krasnoyarsk, 2003. — P. 96-97.
5. Zaytsev E. Y. The interintestinal delayed compression anastomoses created by devices from titanium nickelide at acute bowel resection: dis. ... Dr. of medical science / E. Y. Zaytsev. — Tyumen, 2009. — 291 P.
6. Lubyansky V. G. Application of the delayed anastomosing in combination with correction of hemostasis changes at patients with postoperative widespread peritonitis / V. G. Lubyansky, A. P. Momot, A. N. Zharikov // XI congress of surgeons of the Russian Federation, on May 25-27 20011 years. — Volgograd, 2011. — P. 531-532.
7. Marchenko V. T. Clinical and morphological aspects of use of new glue sulfacrylate
in surgery of organs of thoracal and abdominal cavity: theses. ... Dr. of medical science / V. T. Marchenko. — Novosibirsk, 2003. — 36 P.
8. Makhnev A. V. Terms and technique of closing of the intestinal ostomies created with use of compression interintestinal anastomoses / A. V. Makhnyov, I. V. Redikultsev, I. M. Yapryntsev // All-Russian conference of surgeons. — Tyumen, 2003. — P. 151.
9. Sandakov P. I. Treatment of postoperative non-created intestinal fistulas complicated by peritonitis / P. I. Sandakov, V. E. Pak, S. A. Kolmakov [etc.] // In book «Surgery
of peritonitis, pancreatonecrosis, non-created intestinal fistulas». — Irkutsk, 1994. — P. 191-207.
10. Sumin V. V. Urgent bowel resection / V. V. Sumin, F. S. Zhizhin. — Izhevsk: Publishing house of the Udmurt university, 1992. — 23 P.
