CC BY
77
_В помощь практическому врачу
© Группа авторов, 2008
Способ хирургического лечение деформирующего артроза I плюснефалангового сустава
Д.А. Асратян, С.Е. Львов, Э.П. Рослова
A technique for surgical treatment of arthrosis deformans of I metatarsophalangeal joint
D.A. Asratian, А.Е. Lvov, E.P. Roslova
Государственное учреждение Центральный клинический госпиталь ФТС России, г. Москва
Описан способ оперативного лечения деформирующего артроза I плюснефалангового сустава. Приводятся данные о высокой эффективности операции с улучшением качества жизни пациентов в отдаленные сроки наблюдения. Ключевые слова: плюснефаланговый сустав, аутохондропластика, hallux rigidus.
A technique for surgical treatment of arthrosis deformans of I metatarsophalangeal joint is described. The data are demonstrated concerning high effectiveness of surgery with improvement of patients' quality of life in long-term periods. Keywords: metatarsophalangeal joint, autochondroplasty, hallux rigidus.
Дисфункция первого плюснефалангового сустава развивается у 35-40 % людей, ведущих активный образ жизни, и проявляется целым комплексом симптомов, значительно ограничивающих функцию всей нижней конечности. Основной причиной является развитие деформирующего остеоартроза с ограничением движений в суставе (hallux rigidus) [1, 2]. Консервативное лечение является симптоматическим и направлено в первую очередь на снижение болевого синдрома. Хирургическое лечение также не всегда эффективно. Принципиально можно выделить три группы оперативных вмешательств, которые выполняются при хирургическом лечении: артродез, эндопроте-зирование, артропластика [3, 4]. Фактически лишь последняя группа операций позволяет сохранить сустав и рассчитывать на ремиссию заболевания.
Предпосылкой, поводом и основой разработки представленной ниже методики аутохондропла-стики послужило явление, которое выявили у пациентов со II-III стадией деформирующего остео-артроза I плюснефалангового сустава.
При операциях, выполняемых со вскрытием полости сустава, по поводу hallux valgus и hallux rigidus отметили характерную картину поражения хрящевой поверхности основной фаланги I пальца стопы: дегенеративно-дистрофические изменения в первую очередь развивались по периферии основания фаланги (рис. 1).
Макроскопически оценивали внешний вид, консистенцию и площадь поражения суставной поверхности.
Неизмененный хрящ имел матовую серо-голубоватую поверхность, плотную консистенцию, при легкой пальпации инструментом не
поддавался разволокнению.
Пораженный хрящ был серо-желтого цвета, с неровной поверхностью, при пальпации инструментом легко поддавался разволокнению, легко отслаивался от костного ложа.
а б
Рис. 1. Схема (а) и фотография (б) суставной поверхности основания основной фаланги I пальца. Пораженный хрящ (обозначен на схеме желтым цветом) располагается по периферии, неизмененный (обозначен голубым цветом) - в центре
Площадь малоизмененного хряща была обратно пропорциональна стадии артроза.
Возможность использования малоизменен-ных участков суставной поверхности легла в основу разработанной оригинальной методики (Патент № 2336045).
Метод оперативного лечения деформирующего артроза I плюснефалангового сустава (аутохондропластки).
1. Операцию производят под эпидуральной анестезией. По внутренней поверхности первого плюснефалангового сустава производят дугообразный разрез выпуклостью в подошвенную сторону. Капсулу первого плюснефалангового сустава рассекают продольно. После этого вывихивают фалангу в рану и оценивают состояние хря-
щевой поверхности. Наличие участка малоизме-ненного хряща диаметром до 5-7 мм позволяет продолжить операцию по предлагаемой методике. Отсутствие такого участка предполагает применение другой методики операции, в частности, первичного артродеза сустава.
2. Резецируют головку плюсневой фаланги и удаляют экзостоз, который формируется при значительной длительности заболевания (операция Шеде). Для резекции лучше пользоваться нешироким долотом (7-10 мм) или осциллирующей пилой (рис. 2, а).
3. Резецируют основание фаланги на протяжении 5-8 мм (до 1/3 длины фаланги). Для этого также удобнее использовать осциллирующую
пилу. Образовавшийся в результате резекции цилиндрический фрагмент фаланги является заготовкой, из которой выкраивают костно-хрящевой аутотрансплантат(рис. 2, б, в).
4. В опиле основной фаланги формируют паз фигурными фрезами на ширину костномозгового канала и на глубину 5-7 мм (рис. 2, г-ж). Таким образом подготавливается ложе для трансплантата.
5. Из резецированного основания фаланги фрезой моделируют аутотрансплантат с сохранением наименее поврежденного участка суставной поверхности, по размеру соответствующий ложу, сформированному в фаланге (рис. 2, з, и).
6. Трансплантат вставляют в ложе и импак-тируют тупым инструментом (рис. 2, к-н).
Рис. 2. Методика аутохондропластики: а - схема резекции головки I плюсневой кости (операция Шеде); б, в - схема резекции и удаления основания основной фаланги первого пальца; г, д - схема и фотография подготовки ложа для аутотранс-плантата в основании фаланги I пальца; е, ж - схема и фотография сформированного ложа для аутотрансплантата; з, и - техника формирования и фотография аутотрансплантата; к, л - схема и фотография внедрения аутотрансплантата в подготовленное ложе; м, н - схема импакции и фотография аутотрансплантата в ложе
к
л
м
н
7. Определяют объем движений (сгибание-разгибание).
8. Послойно ушивают капсулу сустава (с натяжением для удержания 1 пальца в правильном положении) и кожу. В ряде случаев, при коррекции вальгусной деформации первого пальца до 10°, целесообразно выполнить кисетный шов капсулы, что позволяет обойтись без выкраивания языкообразного лоскута капсулы.
Особенности послеоперационной реабилитации:
- гипсовая иммобилизация не выполняется;
- разработку движений начинают постепенно после стихания болевого синдрома;
- дозированная нагрузка - через 3 дня, полная - к исходу первого месяца.
Показания к применению методики:
- остеоартроз первого плюснефалангового сустава I, II и III стадии (в изолированном виде);
- остеоартроз в сочетании с вальгусной деформацией первого пальца стопы.
Противопоказаниями для выполнения ауто-хондропластики являются:
- отсутствие одной из суставных поверхностей первого плюснефалангового сустава;
- разрушение суставного хряща основания основной фаланги I пальца;
- фиброзный анкилоз первого плюснефалан-гового сустава;
- выраженные изменения суставной поверхности после перенесенных воспалительных процессов и при подагрическом артрите.
Эффективность данной методики иллюстрируется следующим клиническим наблюдением:
Больная Ф, 56 лет, диагноз: двухсторонний hallux rigidus III стадии с болевым синдромом и ограничением движений в I плюснефаланговом суставе. Давность заболевания - 10 лет. Консервативное лечение без эффекта. При клиническом обследовании: ось первого луча сохранена, экзостоз по тыльной поверхности головки I плюсневой кости. Оценка функции по шкале
AOFAS [5] 47 баллов. На рентгенограмме: признаки атроза, характеризующие III стадию процесса (рис. 3).
Под эпидуральной анестезией в отделении госпиталя выполнена операция по вышеуказанной методике.
На контрольном осмотре через 2 года: больная предъявляет жалобы на незначительные боли после длительной ходьбы. Оценка результата по шкале AOFAS 77 баллов. Результат расценен как хороший (рис. 3, в).
Эффективность использования аутохонд-ропластики. Аутохондропалстика первого плюснефалагового сустава применена при лечении 103 пациентов (109 операций). В 39 (36,8 %) случаях операция выполнена у больных с изолированным поражением сустава и в 70 (63,2 %) случаях при сочетании артроза с валь-гусной деформацией первого пальца стопы.
Оценка результатов производилась по шкале Kitaoka и рентгенологическим данным.
В 94,2 % получены хорошие и удовлетворительные ближайшие результаты у больных с hallux rigidus и 95,6 % - при сочетании артроза с вальгусной деформацией I пальца стопы. В последующем с каждым годом отмечается отрицательная динамика и через 3 года остается соответственно 77,7 % и 83,3 % хороших и удовлетворительных результатов.
В случаях неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде данная методика не препятствует выполнению артродеза.
Таким образом, метод аутохондропластики по патенту № 2336045 для лечения пациентов с деформирующим артрозом I плюснефалангового сустава позволяет сохранить сустав и улучшить его функцию благодаря значительному снижению болевого синдрома и увеличению объема движений в суставе. В случае неудовлетворительного отдаленного исхода лечения данная операция не препятствует выполнению артродеза, который также улучшает качество жизни пациентов.
а б в
Рис. 3. Рентгенограмма переднего отдела левой стопы больной М., 56 лет: а - до лечения; б - после оперативного лечения; в - через 2 года после оперативного лечения
ЛИТЕРАТУРА
1. Карданов, А. А. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы : история и современные аспекты / А. А. Карданов, Л. Г. Макинян, М. П. Лукин. - М., 2008. - 104 с.
2. Пахомов, И. А. Hallux rigidus - Современное стояние проблемы и подходы к диагностике и лечению / И. А. Пахомов, В. М. Прохоренко // Эндопротезирование в России : Всерос. монотемат. сб. науч. статей. - Казань ; СПб., 2008. - Вып. III.
3. A retrospective analysis of surgical treatment in patients with symptomatic hallux rigidus : long term follow-up / W. Beertema [et al.] // J. Foot Ankle Surg. - 2006. - Vol. 45, No 3. - P. 244-251.
4. Camasta, C. A. Hallux limitus and hallux rigidus. Clinical examination, radiographic findings, and natural history / C. A. Camasta // Clin. Podiatr. Med. Surg. - 1996. - Vol. 13. - P. 428-448.
5. Clinical Rating Systems for the Ankl-Hindfoot, Midfoot, Hallux and Lesser Toes / B. Harold [et al.] // Foot Ankle Intern. - 1994. - Vol. 7. - P. 15.
6. Пат. 2336045 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/56. Способ оперативного лечения деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава и вальгусной деформации первого пальца стопы / Асратян Д. А., заявитель и патентообладатель Асратян Д. А., Бережков И. В., Бражкин С. Е., Львов С. Е., Рослова Э. П., Очаковский А. Ю. - № 2007112137 ; зявл. 03.04.2007 ; опубл. 20.10.2008, Бюл. № 29. - 9 с.
Рукопись поступила 18.12.08.
