CC BY
220
4. Виноградова Т.П. К вопросу о сущности фиброзной дисплазии длинных трубчатых костей и о злокачественном превращении ее // Вопросы патологии костной системы. - М.: ЦИТО. - 1957. -С.159-174.
5. Волков М.В., АренбергА.А. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1965. - №3. - С.3-9.
6. Ганжулевич Т.Ф. // Хирургия. - 1964. - №6. -С.80-83.
7. Ден ОА. // Вестник хирургии. - 1931. - Т.24. -С.70-75.
8. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых. - М.: Медицина, 2001. - С.198-212.
9. Кныш И.Т., Мечев Д.С., Семенова М.С. // Орто-
педия, травматология и протезирование. - 1986. -№9. - С.1.
10. Корж A.A., Моисеева К.Н., Панков ЕЯ Фиброзная дисплазия костной ткани. - Киев: Здоровья, 1971. - 123 с.
11. Лочков A.A. Первичные опухоли ребер, грудины, ключицы, лопатки: автореф. дис. - М., 1974. - 30 с.
12. Рейнберг С.А., Лагунова И.Г. // Хирургия. -1951. - №1. - С.19-26.
13. Черемушкин Е.А. Первичные опухоли ребер и грудины (диагностика и лечение): автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М.: ВОНЦ, 1991. - 21 с.
14. Цыпкин Б.Н. Фиброзная дисплазия. Клиника, диагностика и лечение костных опухолей. - М., 1961. - С.116-125.
15. Adler C.P., Kozlowski K. Primary bone tumours condition in children. - Springer-Verlag, 1993. - P.61-65, 167-174.
16. Bogart FB., Mer A.E. // Am. J. Roentgenol. -1947. - N58. - P.478-485.
17. Benz С, Sehader K, Daum R. // Chir Pediatr. -1990. - Vol.31, N3. - P.152-156.
18. Kozlowski K, Campbell J, Morris L. // Austr. Radiol. - 1989. - N33. - P.210-212.
19. Vigorita V.J. Orthopedic pathology. - Philadelphia, 2008. - P.319-325.
Поступила 31.01.2014 г.
Спондилодез цилиндрическими кейджами при удалении грыж дисков шейного отдела позвоночника
Саидов С.С., Джуманов К.Н., Юлдашев К.Н., Турабеков Н.Н., Умаров А.Х., Саломов У., Султонов А.
Республиканский научный центр нейрохирургии, Ташкент, Узбекистан
Ташкентская медицинская академия, Узбекистан
Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан
Saidov S.S., Jumanov K.N., Yuldashev K.N., Turabekov N.N., Umarov A.H., Salomov U., Sultonov A.
Republican Scientific Center of Neurosurgery, Tashkent, Uzbekistan Tashkent Medical Academy, Uzbekistan Tashkent Pediatric Medical Institute, Uzbekistan
Spondilodesis with cylindrical cages in discectomy of the cervical spine
Резюме. Проанализированы результаты лечения 39 больных с шейным остеохондрозом, дана оценка ближайших исходов лечения в период до 6 месяцев. Установлены закономерности лечения больных с шейными остеохондрозами. Описаны специфические КТ- и МРТ-признаки при этом состоянии и проведено сравнение при выборе тактики оперативного лечения. Выявлено, что для стабилизации шейного отдела позвоночника после дискэктомии предпочтительно использовать систему цилиндрического кейджа, нежели аутокость. Ключевые слова: цилиндрический кейдж, остеохондроз шейного отдела позвоночника, межтеловой спондилодез. Медицинские новости. — 2014. — №7. — С. 64-66.
Summary. Based on analysis of treatment results of 39 patients with cervical osteochondrosis the immediate treatment outcomes for the period up to 6 months were assessed. In particular, the treatment pattern for patients with cervical osteochondrosis was determined. Specific CT and MRI signs common for this condition were described, and comparison was conducted to choose surgical treatment tactics. It was revealed that the stabilization of the cervical spine after discectomy with cylindrical Cages system is preferable rather than autogenous bone. Keywords: spondilodesis, cylindrical cage, cervical osteochondrosis. Meditsinskie novosti. - 2014. - N7. - P. 64-66.
Современные требования к нейрохирургическому подходу при заболеваниях и повреждениях позвоночника и спинного мозга предусматривают декомпрессию сосудисто-нервных образований позвоночного канала с устранением всех факторов компрессии, восстановление правильного анатомического соотношения позвонков и восстановление надежной стабильности в позвонках. За последние годы травматологами и нейрохирургами предложено огромное количество вариантов межтелового спондилодеза после дискэктомии при шейных остеохондрозах (с использованием керамики, биополимеров, металлоконструкций и др.), и ни один из них не лишен недостатков [1-5]. После большого количества проведенных операций в мировой практике за последние годы появилось много сообщений о хороших
результатах применения системы типа «цилиндрические кейджи». Эта система использовалась в широкой практике во всем мире для стабилизации позвоночного столба и после дискэктомии на уровне шейного отдела позвоночника. Практика показывает, что системы цилиндрических кейджев проще в использовании и более надежны при стабилизации позвонков для восстановления правильного анатомического соотношения позвонков. Однако эффективность их еще изучена недостаточно [6, 7] . Мы в своей практике использовали цилиндрические кейджи производства НПООО «Медбиотех» (Республика Беларусь.)
Настоящее исследование проводилось с целью улучшения результатов лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника путем стабилизации позвоночника цилиндрическими кейджами.
Работа основана на клиническом наблюдении за 39 больными в возрасте от 20 до 72 лет, лечившихся в Республиканском научном центре нейрохирургии (Ташкент, Узбекистан) в период 2011-2013 гг.
Для оценки тяжести состояния больных и определения опороспособности позвонков и состояния спинного мозга и его корешков больным были проведены клинико-неврологическое (39 (100%)), ней-рорентгенологическое (спондилография) (39 (100%)), компьютерно-томографическое (15 (38,5%)) и МР-томографическое (24 (61,5%)) обследования.
Больные с остеохондрозами шейного отдела позвоночника были обследованы по общепринятым методикам. Характер повреждений шейного отдела позвоночника и степень выраженности неврологического дефицита оценивались по шкале Рго!о (1986), в которой были
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№7^ 2014
64
учтены способность выполнять работу (Е) и выраженность болевого синдрома (таблица).
Состояние больных оценивалось в баллах после операций (значения Е и F). Сумма 8 и выше (до 10) оценивается как хороший и отличный результат, ниже 8 -неудовлетворительный.
Были проведены рентгенологическое исследование позвоночника, спондило-графия в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. С целью выявления надежности и степени стабильности позвоночного столба в области оперированного сегмента до операции и после межтело-вого спондилодеза на 1-2-е сутки или до выписки из стационара, через 2 месяца, через 6 месяцев выполнялась контрольная рентгенография.
Исследование начиналось с обзорной цифровой рентгенограммы в боковой проекции, по которой определялась точная локализация плоскости исследования и уровни аксиальных томограмм.
Компьютерно-томографическое исследование проведено 15 (38,5%) больным, оно позволило определить травматический стеноз позвоночного канала,
| Таблица | Шкала Prolo (1986)
Способность выполнять работу (Е) Выраженность болевого синдрома (F)
Е1 полный инвалид F1 сильнейшие боли
Е2 не может выполнять никакой работы F2 боли значительные
Е3 выполняет легкий труд F3 боли значительно меньше
Е4 работает на своем месте, но с ограничениями F4 болей нет, но они возникают при движениях
Е5 работа без ограничений F5 болей нет, способен двигаться без ограничений
выраженность компрессии дурального мешка или корешка (рис. 1).
МРТ-исследование проведено 24 (61,5%) больным, определено состояние позвоночного канала и выявлено ком-примирование субарахноидального пространства спинного мозга и его корешков (рис. 2).
Все больные с остеохондрозами шейного отдела позвоночника были подвергнуты оперативному вмешательству: в виде межтелового спондило-деза кейджами (32 чел.) и аутокостью (7 чел.) передне-боковым доступом. Показанием к хирургическому лечению было наличие компрессии мозга,
КТ больного С., стрелками указана парамедианная грыжа диска -6, деформирующая дуральный мешок и сдавливающая спинной мозг
/wA
АЛ
МРТ больного М. Хорошо видна структура тел позвонков всего шейного отдела. Имеется грубая компрессия спинного мозга парамедианной грыжей диска VC6-7
его корешков и нестабильность в позвонках.
Декомпрессивно-стабилизирующие операции при остеохондрозе шейных позвонков в основном были проведены на уровнях УС44_7 из переднебокового пара-фарингеального доступа. Хирургическое вмешательство сводилось к полной дис-кэктомии, устранению компрессии спинного мозга и нервных корешков за счет удаления выпавших в позвоночный канал фрагментов диска, удалению задних остеофитов (если они были). На завершающем этапе операции возникала необходимость ликвидации послеоперационной нестабильности в оперированном сегменте. Межтеловой спондилодез проводился двумя методами: с применением аутоко-сти по Кловарду (I группа, 7 больных) или цилиндрическими кейджами (II группа, 32 больных). Трансплантат устанавливался в специально созданный паз между телами смежных позвонков. Правильно установленный костный трансплантат в дальнейшем становится зоной формирования костной мозоли и окончательной стабилизации.
Каким методом был установлен костный трансплантат, принципиального значения не имело, но было очень важно вклинение (ущемление) трансплантата между телами смежных позвонков, что предотвращало его шевеление и миграцию. Во всех случаях по завершении декомпрессивно-стабилизирующих операций с аутокостью в обязательном порядке шея больного иммобилизируется ватно-марлевым воротником Шанца.
Особенность методики спондилодеза с установкой цилиндрического кейджа -нарезание в цилиндрической форме паза (в телах смежных позвонков) метчиком специальной резьбы, в которую в последующем вкручивается цилиндрический кейдж. Паз в телах смежных позвонков формировался корончатой фрезой 14 мм. Резьба в пазе нарезалась метчиком 16 мм. Кейдж размером 18 мм специальным ключом вкручивался в сформированный
№7^ 2014
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |вб
Рисунок 3
Рентгенограмма больного С. после операции с установкой кейджа
Рисунок 4
Рентгенограмма больного М. после операции с установкой кейджа
паз с резьбой. Вкручивание цилиндрического кейджа проводили в момент тракции шейных позвонков за голову. Внутренняя полость кейджа плотно заполнялась костными опилками. Проверяли установленный трансплантат на прочность поворотом, разгибанием и сгибанием головы. После спондилодеза с установкой цилиндрического кейджа дополнительной внешней фиксации не требовалось, что было связано с особенностями методики спондилодеза. Результаты спондилодезов изучались в динамике в сроки 2 и 6 месяцев после операции (рис. 3, 4).
Для сравнения эффекта операции в ближайшем послеоперационном периоде больные условно были разделены на две группы: 1 - больные, которым была установлена аутокость для стабилизации позвонков после дискэктомии (17,9%); 2 - больные у которых для стабилизации позвонков использовалась система цилиндрического кейджа (82,1%).
Клиническая картина в послеоперационном периоде оценивалась по шкале Рго!о. Выявлено, что при стабилизации аутокостью показатель послеоперационного восстановления неврологического дефицита в виде корешковых болей и работоспособности в последующем был намного меньше, чем при стабилизации цилиндрическим кейджем: от 4,5 до 6,0 баллов. У пациентов, которым была установлена система цилиндрического кейджа, в 100% случаев отмечалась положительная динамика (5-7 баллов).
Результаты анализа рентгенограмм показали, что у больных с межтеловым спондилодезом цилиндрическими кейджа-
ми по отношению к больным с межтеловым спондилодезом аутокостью достоверно доказано отсутствие нарастания кифо-тической деформации, сагиттального смещения и изменения высоты позво-ночно-двигательного сегмента (Р<0,05). В раннем послеоперационном периоде на повторных рентгеновских снимках у всех больных отмечалось удовлетворительное стояние цилиндрического кейджа в межпозвоночном пространстве и стабилизация позвонков на этом уровне.
При операциях с использованием ауто-кости трансплантант надежно вклинивался между телами смежных позвонков, однако требовалась дополнительная внешняя фиксация в виде воротника Шанца и гипсовая цервикоторакальная повязка. Общий срок иммобилизации составлял 6-7 месяцев. В одном случае отмечалась миграция установленной аутокости, в связи с чем произведена повторная операция со стабилизацией цилиндрическим кейджем.
При операциях с использованием цилиндрических кейджей первичная внутренняя фиксация позвонков наступала во время операции: на сделанных после операции функциональных рентгенологических снимках оперированного сегмента позвоночника отсутствовали сагиттальные смещения в позвонках.
Особенности послеоперационного ведения больных после операции с применением кейджей:
- в дополнительной внешней фиксации пациенты не нуждались;
- лечебная физкультура начиналась с 1-2-го дня и в активном режиме;
- пациенты переводились в верти-
кальное положение на 1-2-е сутки и в меньшей степени нуждались в посторонней помощи;
- во время операции не было необходимости в дополнительном разрезе мягких тканей и взятии костного трансплантанта для спондилодеза.
Выводы:
1. Межтеловой спондилодез цилиндрическими кейджами позволяет добиться надежной внутренней фиксации позвонков для устранения сегментарной нестабильности при шейном остеохондрозе после дискэктомии в качестве самостоятельного метода.
2. Реабилитационный период был короче после стабилизации системой «кейдж», нежели аутокостью.
3. По шкале Prolo высокий балл эффективности достигался после стабилизации цилиндрическим кейджем.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Васильев Ф.В., Доценко В.В., Сампиев М.Т. // III съезд нейрохирургов России. - СПб., 2002.
2. Гуща А.О., ШевелевИ.Н. // III съезд нейрохирургов России. - СПб., 2002.
3. Джинджихашвили С.И., Лагутин А.В., Быков Е.Д. // III съезд нейрохирургов России. - СПб., 2002.
4. Джинджихашвили СМ., Антонец И.П., Сюре-мов М.Н. // Вопр. нейрохирургии. - 1989. - №3. -С.42-46.
5. Опыт спондилодеза пористыми никелид-тита-новыми имплантатами позвоночнодвигательного сегмента на шейном уровне / В.А.Сороковиков, В.Н.Мусихин, С.Д.Глотов и др. // III сьезд нейрохирургов России. - СПБ., 2002. - С.284.
6. Полищук Н.Е., Корж И.А., Фищенко В.Я. Повреждения позвоночника и спинного мозга. - Киев: Книга плюс, 2001.
7. Практическая нейрохирургия / под ред. Б.В.Гайдара. - СПб.: Гиппократ, 2009.
Поступила 18.04.2014 г.
