CC BY
20
Спасительная высокодозная брахитерапия при локальном рецидиве рака предстательной железы
Д.М. Ягудаев1' 2, З.А. Кадыров1, М.Р. Калинин2, В.А. Беженар2, Н.А. Калягина3
1Кафедра эндоскопической урологии, факультет повышения квалификации медицинских работников ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»; Россия, 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, 21, корп. 3; 2НУЗ «Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «Российские железные дороги»;
Россия, 129128 Москва, ул. Будайская, 2; 3ФГБУН «Институт общей физики им. А.М. Прохорова РАН»; Россия, 119991 Москва, ул. Вавилова, 38
Контакты: Даниэль Меерович Ягудаев[email protected]
В статье представлен успешный опыт применения высокодозной брахитерапии (192Ir) у пациентов с местным рецидивом рака предстательной железы, не контролируемым гормональной терапией. Использование брахитерапии высокой мощности позволило добиться локального биохимического контроля над опухолью при отсутствии токсических реакций со стороны критических органов малого таза и сохранении качества жизни на прежнем уровне.
Ключевые слова: рак предстательной железы, спасительная высокодозная брахитерапия, кастрационнаярезистентность, локальный рецидив, 192Ir
Для цитирования: Ягудаев Д.М., Кадыров З.А., Калинин М.Р. и др. Спасительная высокодозная брахитерапия при локальном рецидиве рака предстательной железы. Онкоурология 2018;14(2):171—5.
DOI: 10.17650/1726-9776-2018-14-2-171-175
Salvage high-dose-rate brachytherapy for local recurrence of prostate cancer D.M. Yagudaev1,2, Z.A. Kadyrov1, M.R. Kalinin2, V.A. Bezhenar2, N.A. Kalyagina3
department of Endoscopic Urology, Faculty of Postgraduate Medical Education, Peoples' Friendship University of Russia;
21/3Miklukho-Maklaya St., Moscow 117198, Russia;
2N.A. Semashko Central Clinical Hospital No. 2, Russian Railways Company; 2 Budayskaya St., Moscow 129128, Russia;
3A.M. Prokhorov General Physics Institute, Russian Academy of Sciences; 38 Vavilova St., Moscow 119991, Russia
The article describes a successful experience of using high-dose rate brachytherapy (192Ir) in patients with local recurrence of hormone-re-sistantprostate cancer. High-dose rate brachytherapy allowed to achieve local biochemical control of prostate cancer without toxicity to pelvic organs, thus, maintaining the quality of life.
Key words:prostate cancer, life-saving high-dose rate brachytherapy, castration resistance, local recurrence, 192Ir
For citation: Yagudaev D.M., Kadyrov Z.A., Kalinin M.R. et al. Salvage high-dose-rate brachytherapy for local recurrence of prostate cancer. Onkourologiya = Cancer Urology 2018;14(2):171—5.
ев
u <
u
JN СЧ
Введение
Рак предстательной железы (РПЖ) является самым распространенным злокачественным новообразованием у мужчин в большинстве европейских стран, включая Россию [1]. После введения программ скрининга простатического специфического антигена (ПСА) за последние 2 десятилетия увеличилась выявляемость данного заболевания [2]. В результате этого у большинства пациентов РПЖ диагностируется на ранней стадии. Таким пациентам предлагаются радикальные методы лечения, к которым относятся хирургические вмешательства и лучевая терапия. Имеется категория пациентов, которым ввиду распространенности онко-
логического процесса, тяжелой сопутствующей патологии или по возрастным критериям радикальное лечение противопоказано. Этой группе пациентов проводят андрогендепривационную терапию (АДТ) [3].
РПЖ впервые был признан андрогензависимым в 1940-х годах, и с тех пор проводится АДТ, которая приводит к апоптозу и ингибированию роста клеток РПЖ [4]. В результате кастрации как хирургической, так и медицинской, снижается уровень тестостерона в сыворотке крови <50 нг/дл, тем самым достигается стабилизация опухолевого процесса. Почти все пациенты с РПЖ в конечном итоге становятся устойчивыми к АДТ, после чего уровень ПСА в сыворотке крови
CS
U
е*
U
JN CJ
начинает повышаться. Рентгенографически могут выявляться метастазы, несмотря на уровень тестостерона <50 нг/дл (так называемая резистентность к кастрации). Реакция на гормональную терапию длится около 2 лет, затем заболевание прогрессирует. Если по результатам остеосцинтиграфии, компьютерной томографии грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза данных о наличии отдаленного и регионарного метастазирования не получено, состояние заболевания известно как неметастатический кастра-ционно-резистентный РПЖ. Пациенты, у которых отсутствуют отдаленные метастазы, могут быть излечены с помощью местной терапии [6, 7].
Радикальная простатэктомия, брахитерапия, криотерапия и высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая аблация в настоящее время используются в качестве местных методов терапии [6, 8]. Высокодоз-ная брахитерапия является одним из наиболее перспективных вариантов лечения местного рецидива РПЖ, более не контролируемого гормональной терапией. Простатэктомия и криотерапия имеют ряд побочных эффектов и применимы лишь для незначительной группы больных [9]. Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая аблация все еще является экспериментальным методом [10].
Спасительная брахитерапия (salvage brachy-therapy) — относительно новый метод, который должен быть в терапевтическом арсенале для оказания помощи больным при возникновении локального рецидива, кастрационной резистентости РПЖ после ранее выполненной лучевой терапии по радикальной программе [11]. В литературе первое упоминание о спасительной брахитерапии встречается в работе G.L. Grado и соавт. [12]. Следует отметить, что спасительная высокодозная брахитерапия с 2016 г. включена в рекомендации National Cancer Center Network (исследование Delphi) [13]. Представляем клинические примеры, подтверждающие эффективность данного метода лечения.
Клинический случай 1
Пациент Б., 76лет, находился на стационарном лечении в отделении урологии Центральной клинической больницы № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» с 02.05.2017 по 06.05.2017 и с 15.05.2017 по 20.05.2017 с диагнозом: первично-множественный рак, метахронный рост; РПЖ стадии Т3ЬМ0М0; рак левой почки T1N0M0. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, го-нартроз справа.
Из анамнеза известно, что в ноябре 2012 г. в связи с повышением уровня ПСА до 45 нг/мл была выполнена транректальная мультифокальная биопсия предстательной железы, выявлена аденокарцинома (сумма баллов по шкале Глисона 8 (4 + 4)). Больному проведена гормональная терапия в объеме максимальной андрогенной
блокады. Выполнена дистанционная лучевая терапия по радикальной программе (суммарная очаговая доза 74 Тр). В последующем проведена адъювантная гормональная терапия.
В 2016 г. у пациента было выявлено объемное образование нижнего полюса левой почки размером до 3 см, выполнена резекция почки. Результат гистологического заключения: светлоклеточный рак почки. В это же время в связи с развившейся кастрационной резистентностью проведена двусторонняя орхидэктомия. В дальнейшем больной получал терапию бикалутамидом. Надир уровня ПСА составил 0,78 нг/мл. В течение 2017 г. уровень ПСА последовательно повышался с 2,3 до 6,7нг/мл. Результат магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза с контрастированием: предстательная железа размером 27 х 36 х 37мм имеет нормальную конфигурацию и негомогенную внутреннюю структуру. Лимфатические узлы не увеличены. По данным компьютерной томографии органов брюшной полости и грудной клетки выявлены плевродиафрагмальные шварты, киста левой почки. Лимфатические узлы не увеличены. Данные о наличии метастазов не получены. По результатам остеосцинтиграфии всего тела очагов патологической гиперфиксации радиофармацевтического препарата в скелете не обнаружено. Пациент был госпитализирован в отделение урологии для определения дальнейшей тактики лечения.
Порезультатам позитронно-эмиссионной томографии с холином данных о поражении регионарных и отдаленных лимфатических узлов, а также наличии отдаленных метастазов не получено. Больному была выполнена трансректальная биопсия предстательной железы, результаты которой подтвердили наличие местного рецидива заболевания (мелкоацинарная аденокарцинома с признаками лечебного патоморфоза).
Решение онкологического консилиума: у больного выявлен местный рецидив РПЖ, более не контролируемый гормональной терапией (кастрационная резистентность от 2016 г.). Убедительных данных о наличии отдаленных метастазов и поражении лимфатических узлов не получено. Больному показана 2-я линия гормональной терапии или химиотерапия, однако с учетом отказа пациента от ее проведения принято решение о выполнении спасительной высокодозной брахитерапии 2 фракциями в дозе по 12,5 Тр.
Лечебный сеанс проводили под спинальной анестезией с использованием аппарата GammaMed plus (Varian, США). В качестве источника излучения использовался 192Ir. Разовая очаговая доза энергии составила 12,5 Тр (BED 116,7Тр, что эквивалентно при обычном фракционировании 50 Тр; а/в = 1,5), суммарная очаговая доза — 25 Тр. Процент предписанной дозы на орган-мишень (V100) составил в среднем 98 %. Критическая доза на уретру не превышала 110 % от предписанной дозы, на прямую кишку — 70 %.
Через 3 мес было проведено первое обследование пациента, включавшее определение уровня ПСА, МРТорганов малого таза с контрастированием и остеосцин-тиграфию. По результатам обследования достигнут локальный контроль опухоли, уровень ПСА составил 0,9 нг/мл. Через 9мес уровень ПСА — 0,8 нг/мл.
Клинический случай 2
Пациент С., 60лет, находился на стационарном лечении в отделении урологии Центральной клинической больницы № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» с 19.09.2017 по 22.09.2017и с 02.10.2017по 06.10.2017с диагнозом: кастрационно-резистентный РПЖ стадии T2cNxM0. Сопутствующие заболевания: хронический неатрофиче-ский антральный гастрит, солитарная киста левой почки, гипертоническая болезнь.
Из анамнеза известно, что в 2010 г. в связи с повышением уровня ПСА до 23 нг/мл в одной из городских больниц г. Москвы больному была выполнена трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы, по результатам которой онкологического процесса не выявлено. В 2011 г. вновь отмечено повышение уровня ПСА (со слов пациента до 40 нг/мл), появились симптомы нейрогенного мочевого пузыря. В одном из стационаров пациенту была выполнена трансуретральная резекция предстательной железы. При гистологическом исследовании верифицирован РПЖ (сумма баллов по шкале Глисона 7 (3 + 4)). В последующем проведена гормональная терапия в объеме максимальной андроген-ной блокады. Уровень ПСА не превышал 1 нг/мл.
При очередном обследовании в июне 2017 г. отмечено повышение уровня ПСА крови до 9 нг/мл при кастраци-онном уровне тестостерона. Больному проведено обследование по стандартному протоколу, которое включало МРТ органов малого таза, компьютерную томографию органов брюшной и грудной полости, остеосцинтигра-фию и др. Данных о экстракапсулярном распространении
Рис. 1. Виртуальное расположение интрастатов в предстательной железе
Fig. 1. Virtual location of intrastates in the prostate gland
опухолевого процесса и наличии отдаленных метастазов не получено, объем предстательной железы составлял 23 см3.
Пациент был консультирован в онкологическом стационаре. При пересмотре стекол от 2011 г. данных о наличии онкологического процесса не получено, в связи с чем больному рекомендована повторная трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы (25.07.2017).
В данном клиническом примере мы не будем обсуждать тактические и стратегические ошибки на этапе диагностики, стадирования и лечения пациента, а обсудим дальнейшую тактику его ведения и терапии.
В нашем стационаре выполнена трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы. Результат гистологического заключения: в микропрепаратах фрагменты предстательной железы, в которых определяется разрастание мелкоацинарной аденокарциномы
CS
U
et
U
JN СЧ
Рис. 2. Расчет дозы и планирование перед проведением высокодозной брахитерапии Fig. 2. Dose calculation and planning before initiating high-dose rate brachytherapy
CS
U
u
JN CJ
с признаками лечебного патоморфоза. Опухолевая ткань занимает от 1 до 80 % площади гистологических срезов. В одном из препаратов наблюдается морфологическая картина доброкачественной нодулярной гиперплазии.
При позитронно-эмиссионной томографии с холином данных о поражении регионарных лимфатических узлов и наличии отдаленных метастазов не получено.
По результатам онкологического консилиума пациенту были предложены традиционные варианты лечения, однако он категорически от них отказался. С учетом локализованного характера процесса, отсутствия метастазов, результатов лабораторных и инструментальных методов лечения, а также отказа больного от медикаментозного лечения принято решение о выполнении высо-кодозной брахитерапии в 2 этапа с интервалом в 2 нед в монорежиме. Лечебный сеанс выполняли под спинальной анестезией с использованием аппарата GammaMed plus (Varian, США). В качестве источника излучения использовался 192Ir. Разовая очаговая доза энергии составила 15 Тр (BED 165Тр, что эквивалентно при обычном фракционировании 70,71 Тр; а/в = 1,5), суммарная очаговая доза — 30 Тр. Процент предписанной дозы на
орган-мишень (V100) составил в среднем 95 %. Критическая доза на уретру не превышала 110 % от предписанной дозы, на прямую кишку — 70 % (рис. 1, 2).
Через 3 мес было проведено первое обследование пациента, включавшее определение уровня ПСА, МРТ органов малого таза с контрастированием и остеосцин-тиграфию. По результатам обследования достигнут локальный биохимический контроль опухоли, уровень ПСА составил 1,0 нг/мл.
Заключение
Высокодозная брахитерапия — современный, ма-лоинвазивный метод лечения пациентов с местным рецидивом РПЖ, который может применяться в качестве спасительной терапии после радиологического лечения. Использование высокодозной брахитерапии позволяет добиться локального биохимического контроля над опухолью при отсутствии токсических реакций со стороны критических органов малого таза и сохранении качества жизни пациента. Полученные результаты носят предварительный характер, а описанные в настоящей работе больные нуждаются в длительном наблюдении.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Siegel R., Ma J., Zou Z., Jemal A. Cancer statistics, 2014. C A Cancer J Clin 2014;64:9-29. DOI: 10.3322/caac.21208. PMID: 24399786.
2. Jung K.W, Won Y.J., Kong H.J. et al. Cancer statistics in Korea: incidence, mortality, survival and prevalence in 2010. Cancer Res Treat 2013;45(1):1-14. DOI: 10.4143/ crt.2013.45.1.1. PMID: 23613665.
3. Scher H.I., Halabi S., Tannock I. et al. Design and end points of clinical trials for patients with progressive prostate cancer and castrate levels of testosterone: recommendations of the Prostate Cancer Clinical Trials Working Group. J Clin Oncol 2008;26(7):1148-59.
DOI: 10.1200/JC0.2007.12.4487. PMID: 18309951.
4. Huggins C., Hodges C.V. Studies on prostatic cancer: I. The effect of castration,
of estrogen and of androgen injection on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate. Cancer Res 1941;1:293-7. [Reprinted in: J Urol 2002;168(1):9-12. PMID: 12050481.]
5. Luo J., Beer T.M., Graff J.N. Treatment of nonmetastatic castration-resistant pros-
tate cancer. Oncology 2016;30(4):336-44. PMID: 27085332.
6. Moul J.W., Banez L.L., Freedland S.J. Rising PSA in nonmetastatic prostate cancer. Oncology 2007;21(12):1436-45. PMID: 18077992.
7. Nguyen P.L., Chen M.H., D'Amico A.V. et al. Magnetic resonance image-guided salvage brachytherapy after radiation in select men who initially presented with favorable-risk prostate cancer: a prospective phase 2 study. Cancer 2007;110(7):1485-92. DOI: 10.1002/cncr.22934.
PMID: 17701957.
8. De Cicco L., Vavassori A., Cattani F. et al. Salvage high dose rate brachytherapy after primary external beam irradiation in localized prostate cancer: a case report. Tumori 2009;95(4):553-6. PMID: 19856677.
9. Pisters L.L., Rewcastle J.C., Donnelly B.J. et al. Salvage prostate cryoablation: initial results from the cryo on-line data registry. J Urol 2008;180(2):559-63.
DOI: 10.1016/j.juro.2008.04.005. PMID: 18554664. 10. Chalasani V., Martinez C.H., Lim D., Chin J. Salvage HIFU for recurrent prostate can-
cer after radiotherapy. Prostate Cancer Prostatic Dis 2009;12(2):124-9. DOI: 10.1038/ pcan.2008.53. PMID: 18852702.
11. Солодкий ВА., Павлов А.Ю., Цыбуль-ский А.Д. Спасительная брахитерапия высокой мощности дозы при местном рецидиве рака предстательной железы после радикальных радиотерапевтических методов лечения. Онкоурология 2016;12(4):81-6. DOI: 10.17650/17269776-2016-12-4-81-86. [Solodkiy V.A., Pavlov A.Yu., Tsybul'skiy A.D. Salvage high-dose-rate brachytherapy for local prostate cancer recurrence after radical radiotherapy. Onkourologiya = Cancer Urology 2016;12(4):81-6. (In Russ.)].
12. Grado G.L., Collins J.M., Kriegshauser J.S. et al. Salvage brachytherapy for localized prostate cancer after radiotherapy failure. Urology 1999;53(1):2-10. PMID: 9886580.
13. Kaljouw E., Pieters B.R., Kovacs G., Hoskin P.J. A Delphi consensus study
on salvage brachytherapy for prostate cancer relapse after radiotherapy, a Uro-GEC study. Radiother Oncol 2016;118(1):122-30. DOI: 10.1016/j.radonc.2015.10.021. PMID: 26549865.
Вклад авторов ^
Д.М. Ягудаев: получение данных для анализа, анализ полученных данных, написание текста рукописи; о
З.А. Кадыров: разработка дизайна исследования, анализ полученных данных; во
М. Р. Калинин: разработка дизайна исследования; о
В.А. Беженар: обзор публикаций по теме; ^
Н.А. Калягина: расчет физических параметров для выполнения брахитерапии. ^
Authors' contributions §
D.M. Yagudaev: obtaining data for analysis, analysis of the obtained data, article writing; о Z.A. Kadyrov: developing the research design, analysis of the obtained data;
M. R. Kalinin: developing the research design; oc
V.A. Bezhenar: reviewing of publications of the article's theme; «
N.A. Kalyagina: calculation of physical parameters for brachytherapy. g
ORCID авторов S
Д.М. Ягудаев: https://orcid.org/0000-0002-5949-6915 Ц З.А. Кадыров: https://orcid.org/0000-0002-1108-8138
ORCID of authors ~
D.M. Yagudaev: https://orcid.org/0000-0002-5949-6915 Я
Z.A. Kadyrov: https://orcid.org/0000-0002-1108-8138 ^
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. о
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. о
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. ас
Financing. The study was performed without external funding. о
Информированное согласие. Пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Informed consent. Patients gave written informed consent to participate in the study.
Статья поступила: 14.03.2018. Принята к публикации: 25.05.2018 Article received: 14.03.2018. Accepted for publication: 25.05.2018
DOI: 10.17650/1726-9776-2018-14-2-175-176
Рецензия на статью «Спасительная высокодозная брахитерапия при локальном рецидиве
рака предстательной железы»
Review of the article "Salvage high-dose-rate brachytherapy for local recurrence of prostate cancer"
Брахитерапия при раке предстательной железы применяется с начала XX века. На сегодняшний день современная контактная лучевая терапия позволяет проводить локальное лечение рака предстательной железы, по своим результатам сравнимое с хирургическим подходом. В то же время актуальным остается вопрос о возможных вариантах лечения местных рецидивов после ранее проведенного радикального лечения, как лучевого, так и хирургического. В этой ситуации брахитерапия с использованием источников
низкой или высокой мощности дозы может быть одним из оптимальных методов выбора благодаря возможности малоинвазивной доставки к пораженному органу достаточно высокой дозы излучения. В литературе первое упоминание спасительной брахитера-пии (salvage brachytherapy) встречается в работе G.L. Grado и соавт. (1999) [1]. В последующем отмечается появление большего интереса к данной теме с публикацией результатов наблюдения различных авторов [2—4]. В 2016 г. в журнале «Онкоурология» была
