CC BY
44
УДК: 616. 231-089.86: 615.468.6
создание бесканюльной трахеостомы с использованием сверхэластичной НИТИ из никелида титана
в.Ю. Павлов1, А.в. Староха1, М.Р Мухамедов2, Е.Л. Чойнзонов2,
Е.Б. Букреева1, о.в. Черемисина2, в.Э. Гюнтер3, в.в. дармаков4
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск1 ГУ «НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН»2 НИИ медицинских материалов и имплантатов при СФТИ, г. Томск3 ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Росздрава, г. Москва4
Проанализированы результаты лечения 65 больным с посттравматическими и опуxолевыми стенозами гортани и тра-xеи. Разработана методика создания бесканюльной траxеостомы при помощи сверxэластичной нити из никелида титана с памятью формы, по которой прооперированы 35 больным. В контрольную группу включены 30 пациентов, у которым тракеостома была сформирована по традиционному методу. Установлено, что предлагаемый способ создания широкой стойкой траxеостомы при помощи сверxэластичной нити из никелида титана обеспечивает адекватное дакание больным без использования траxеостомической канюли. Наличие бесканюльной траxеостомы обеспечивает возможность проведения адекватный логовосстановительныx занятий, что улучшает качество жизни данной категории больным. Определены показания и противопоказания для создания стойкой траxеостомы по предложенной методике.
Ключевые слова: стеноз гортани, траxестома, никелид титана.
FORMATION OF CANNULA-FREE TRACHEOSTOMA USING SUPER-ELASTIC THREAD FROM TITANIUM NICKELID VYu. Pavlov1, A.V Starokha1, M.R. Mukhamedov2, E.L. Choinzonov2, E.B. Bukreeva1, O.V Cheremissina2,
V. E. Gyunter3, V.V. Darmakov4 Siberian State Medical University, Tomsk1 Cancer Research Institute of Tomsk Scientific Center, RAMS2 Research Institute of Medical Materials and Implants, Tomsk3 Scientific-Clinical Center of Otolaryngology, Moscow4
Treatment results for 65 patients with post-traumatic and tumor stenoses of larynx and trachea were analyzed. The technique of forming cannula-free tracheostoma using super-elastic thread from titanium nickelid (TiNi) was designed and applied to 35 patients. The control group consisted of 30 patients who had conventional tracheostoma. The formation of wide stable tracheostoma using super-elastic thread ensured adequate respiration of patients without tracheostomic cannula. The presence of cannula-free tracheostoma provided an adequate voice rehabilitation improving the life quality of patients. The indications and contraindications for formation of a stable tracheostoma were determined.
Key words: laryngeal stenosis, tracheostoma, titanium nickelid.
В настоящее время в структуре причин возникновения рубцовых стенозов гортани и трахеи ведущее место принадлежит последствиям проведения реанимационных мероприятий, сопровождающихся продленной трахеальной интубацией. Определенную роль играет увеличение количества травм различного происхождения, в том числе с повреждениями гортани и трахеи, а также рост числа опухолевых заболеваний верхних дыхательных путей [4, 10]. Современный уровень развития клинической онкологии привел к расширению показаний к радикальным и сверхрадикальным
оперативным вмешательствам. Наряду с этим в настоящее время можно отметить повышение требований к уровню реабилитации прооперированных больных [8, 9, 11].
В ряде случаев восстановление естественной дыхательной функции, в силу определенных причин, становится затруднительным, и больной вынужден длительное время оставаться трахеальным канюленосителем, что в значительной мере снижает качество жизни. Кроме того. длительное канюленосительство в большинстве случаев приводит к тем или иным осложнениям. Так, длительная травматизация канала трахео-
стомы и эпителия трахеи канюлей приводит к ее инфицированию, мацерации кожи, росту грануляций и формированию рубцов, суживающих просвет трахеи, с явлениями вторичного стено-зирования и другими осложнениями [1, 12].
Создание бесканюльной трахеостомы для так называемых хронических канюленосите-лей является сложной и не до конца решенной проблемой, актуальность которой определяется значительной распространенностью и сохраняющейся тенденцией к росту числа больных с хроническими стенозами гортани и трахеи [2,
5]. Современные авторы определяют стойкую трахеостому как широкую бесканюльную тра-хеостому [7, 11, 13].
В настоящее время существуют два основных методических подхода к формированию бесканюльных, или «стойких», трахеостом. Первый подход предусматривает выполнение различных пластических методик с использованием местных тканей и различных вариантов швов из традиционных шовных материалов [9, 10]. В основе другого подхода лежит перитра-хеальное имплантирование разнообразных протезов с целью создания ригидной каркасности стенок трахеостомы [6, 11].
Целью нашего исследования было создание бесканюльной трахеостомы, обеспечивающей больному свободное дыхание за счет достаточного ее диаметра с использованием нити с эффектом сверхэластичности и памяти формы из никелида титана.
В работе проанализированы результаты лечения 65 больных в возрасте от 11 до 79 лет, из них 53 мужчины и 12 женщин с посттравматически-ми и опухолевыми стенозами гортани и трахеи. По предложенной нами методике (патент РФ на изобретение .№2226991 от 20.04.04) прооперированы 35 больных. В контрольную группу включены 30 пациентов, которым трахеостома сформирована по традиционному методу. По нозологическим формам больные распределились следующим образом: 41 пациент с диагнозом рак гортани T3_4N0_1M0, 14 - с постреанимаци-онными стенозами гортани и трахеи, 6 - с параличами гортани и в 4 случаях были последствия огнестрельных и ножевых ранений гортани.
Техника формирования бесканюльной трахео-стомы при выполнении плановой либо экстренной
трахеостомии заключается в следующем. Под местной инфильтрационной анестезией 1 % раствором новокаина продольным разрезом послойно рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция шеи. Тупым путем раздвигаются и крючками Фарабефа отводятся в стороны грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы. Рассекается перстне-щитовидная связка, мобилизованный перешеек щитовидной железы смещается книзу либо рассекается с предварительным наложением зажимов и последующим прошиванием тканей железы. После этого острым однозубым крючком, введенным под дугу перстневидного хряща, вытягивают и фиксируют трахею. В просвет трахеи через межкольцевое пространство вводят 0,51,0 мл 2 % раствора лидокаина, затем скальпелем рассекаются соответствующие кольца трахеи, обычно 2-3 кольца, согласно клинической целесообразности. Формируется пологая, а не кратерообразная поверхность канала трахеостомы. Для этого резецируется избыток подкожной жировой клетчатки и наружных мышц гортани, тем самым достигается свободное сопоставление кожи и слизистой оболочки трахеи.
У больных раком гортани ларингэктомию начинали с выполнения трахеостомии под местной инфильтрационной анестезией. Затем, после выделения и мобилизации, гортань отсекалась от трахеи косым полуовальным разрезом на уровне 2-4-го колец под углом 45°. На завершаю -щем этапе операции проводили сшивание сверхэластичной нитью из никелида титана кожи и тканей стенки трахеи по периметру тра-хеостомы [6].
Для переоформления ранее выполненной, функционально несостоятельной трахеостомы мы иссекали рубцово-измененную кожу, окружающую трахеостому, и подлежащие ткани с формированием пологого канала. После этого кожа без натяжения сопоставлялась со слизистой оболочной трахеи и фиксировалась никелид титановыми нитями с диаметром стежка в пределах 6-8 мм, с соотношением шага к диаметру 06/08. Ушивание сверхэластичной нитью из никелида титана обеспечивает создание по периметру трахеостомы мягкого каркаса. Указанный материал отличается от других шовных материалов тем, что нить в момент ушива-
ния, облегая края трахеостомы, в силу эффекта сверхэластичности развивает слабое механическое усилие, соответствующее тенденции выравнивания напряжений в металле. Для нити, слабодеформированной в исходном состоянии, замкнутый обвивной шов в конфигурации с минимальными механическими напряжениями принимает форму тороидальной спирали [3,
6]. Спиральный шов, интегрированный в ткани, составляющие края трахеостомы, вынуждает ткани, в силу их естественной податливости, принять подобную ему конфигурацию. В отличие от других способов, предусматривающих ушивание, в области трахеостомы обеспечивается не только фиксация кожного покрова к стенке трахеи, но и постоянная коррекция ее формы. Благодаря биомеханической совместимости материала и высокой эластичности нити в области шва отсутствует механическое и биохимическое раздражение тканей, которое могло бы провоцировать их разрастание и сужение просвета трахеостомы. Одномоментность создания трахеостомы и исключение дополнительных мер по поддержанию ее просвета обусловлены вышеуказанными преимуществами ушивания сверхэластичной нитью и подтверждены клинической практикой. Повышение комфортности для пациента обусловлено минимальной травматичностью, отсутствием необходимости в снятии швов, а также снижением психологического стресса по поводу необходимости повторных операций.
Прооперированные больные в дальнейшем находились под динамическим наблюдением. В течение первого года после операции, через 1, 3, 6 и 12 мес у них оценивались функциональная и клиническая состоятельность трахеостомы. Путем проведения спирографических исследований на компьютерном спирографе Master Screen Pneumo (2003) фирмы «Jaeger» по следующим показателям: объем форсированного выдоха за первую секунду ОФВ1 (FEV1), индекс Тиффно, представляющий собой ОФВ1 (FEV1), вычисленный как процент от жизненной емкости легких ЖЕЛ (VC MAX) (FEV1 % VC MAX) и пиковая объемная скорость - ПОС (PEF). Результаты исследования отражались в виде таблиц и в графической форме - в виде спирограмм. Процесс статистической обработки результатов спирографии проводился по ме-
тодике Манна-Уитни и Вилкоксона (внутри исследуемой группы). При анализе данных спирографического исследования показано, что в основной группе больных через 12 мес после операции показатели ФВД были достоверно выше, чем в группе контроля (p<0,005).
Определение размеров площади траxеосто-мы проводилось с использованием формулы S = л^АхВ/2, где S - площадь траxеостомы (см2), п - постоянная величина, равная ~ 3,14, А - размер траxеостомы по длине (см), В - размер тра-xеостомы по ширине (см). Измерение размеров траxеостомы выполнялось с помощью штангенциркуля, данное исследование проводилось при спокойном дыхании, после туалета траxеостомы в различные сроки послеоперационного контроля - непосредственно после операции, через 14 дней, 1, 3, 6 и 12 мес. Результаты отражались в виде таблиц. Процесс статистической обработки полученный данный проводился по методике Манна-Уитни и Вилкоксона. На завершающем этапе исследования также имеется статистически достоверная разница площади траxеостом в основной группе, по сравнению с контрольной (р<0,001).
На основании проведенных исследований были определены показания для создания стойкой траxеостомы по предложенной методике при помощи сверxэластичной нити из никелида титана с памятью формы. Создание стойкой траxеостомы показано:
- больным раком гортани и гортаноглотки, перенесшим оперативные вмешательства;
- в случаяx, когда наличие постоянной тра-xеостомы жизненно необxодимо, например, при рубцовом стенозе после органосоxраняющиx xирургическиx вмешательства на гортани; при рецидивирующиx папилломатозаx гортани с декомпенсацией дыхательной функции; при полном параличе внутренниx мышц гортани и др.;
- при угрозе развития рубцового стенозиро-вания траxеостомы.
С известной осторожностью к созданию постоянной широкой бесканюльной траxеостомы необxодимо подxодить при возможности восстановления адекватного дыхания через верxние дыхательные пути.
Таким образом, разработанный нами способ
создания широкой стойкой трахеостомы при помощи сверхэластичной нити из никелида титана обеспечивает адекватное дыхание больных без использования трахеостомической канюли. Наличие бесканюльной трахеостомы улучшает качество жизни больных, кроме того, является обязательным условием для проведения адекватных логовосстановительных занятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. АшурНабиль Исхак. Функция внешнего дыхания у больных с трахеостомией // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 2000. № 6. С. 51-56.
2. Быстренин В.А., Быстренин А.В. Восстановление просвета трахеи при рубцовом заращении верхнего его отдела, сопровождающимся лизированием хрящевого каркаса // Вестник оториноларингологии. 1998. № 6. С. 21-24.
3. ГюнтерВ.Э. Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы. Томск: STT, 2001. 256 с.
4. Дармаков В.В., Василенко Ю.С., Орлова О.С., Кирасиро-ва Е.А. Реабилитация больных после субтотальных резекций и экстирпации гортани: Методические рекомендации. М., 1998. 13 с.
5. Дворниченко В.В. Проблема реабилитации голосовой функции у ларингэктомированных больных // Современная онкология. 2002. № 3. С. 115-117.
6. МухамедовМ.Р., ГюнтерВ.Э., ЧойнзоновЕ.Л. и др. Способ создания трахеостомы // Патент РФ №2226991, МПК: А 61 В 17/00.- Бюл. № 11. Опубликовано 20.04.04.
7. Селезнев К.Г., Ашур Набиль, Окунь О.С. Новый способ наложения стойкой трахеостомы // Журнал ушных носовых и горловых болезней. 2002. № 3. С. 39-43.
8. Смирнов Н.М. Реабилитация больных раком гортани после резекции и ларингэктомии // Труды Всерос. конф. с межд. участием. Самара, 2003. С. 463-464.
9. Фоломеев В.Н., Мещеряков Г.Н., Ежова Е.Г. и др. Опыт 3000 трахеостомий, произведенных в отделениях реанимации больницы им. С.П. Боткина. Осложнения и их профилактика // Московский медицинский журнал. 2000. № 12. С. 38^0.
10. Чиж И.Г. Способ формирования бесканюльной трахеос-томы после экстирпации гортани // Вестник оториноларингологии. 2000. № 2. С. 50-51.
11. Чойнзонов Е.Л., Мухамедов М.Р., Балацкая Л.Н. Рак гортани. Современные аспекты лечения и реабилитации. Томск: Изд-во НТЛ, 2006. 280 с.
12. Babin E. Life after total laryngectomy // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. 2001. Vol. 122, № 5. P. 303-309.
13. Kasperbauer J.L., Thomas J.E. Voice rehabilitation after near-total laryngectomy // Otolaryngol. Clin. North Am. 2004. Vol. 37, № 3. Р. 655-677.
Поступила 6.12.07
