CC BY
96
Comparison of minimally invasive and open gastric transposition in children. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2014; 10 (24): 742-9.
19. Reismann M., Granholm T., Ehrén H. Partial gastric pull-up in the treatment of patients with long-gap esophageal atresia. World J. Pediatr. 2015; 11 (3): 267-71.
20. Farahnak M.R., Askarpour S., Peyvasteh M., Sokouti M., Feizi I. Oblique versus transverse anastomotic stricture in gastric pull up: an open-label controlled trial. Kardiochir. Torakochir. Pol. 2011; (3): 366-70.
21. Tannuri U., Tannuri A.C. Should patients with esophageal atresia be submitted to esophageal substitution before they start walking? Dis. Esophagus. 2011; 24 (1): 25-9.
22. Gupta D.K., Sharma S., Arora M.K., Agarwal G., Gup M., Grover V.P. Esophageal replacement in the neonatal period in infants with esopha-geal atresia and tracheoesophageal fistula. J. Pediatr. Surg. 2007; 42 (9): 1471-7.
23. Riediger C., Maak M., Sauter B., Friess H., Rosenberg R. Surgical management of medicamentous, uncontrollable biliary reflux after esophagectomy and gastric pull-up. Eur. J. Surg. Oncol. 2010; 36 (7): 705-7.
24. Chandler N., Colombani P.M. The esophagus. In: Holcomb III G.W., Murphy J.P., Ostlie D.J. Ashcraft's Pediatric Surgery. 5thEd. Philadelphia: Elsevier Inc; 2010: 330-44.
25. Miroshnikov B.I., Gorbunov G.N., Ivanov A.P. Esophagoplasty [Plastika pishchevoda]. St. Petersburg: ELBI-SPb; 2012. (in Russian)
26. Tannuri U., Tannuri A.C. Should patients with esophageal atresia be submitted to esophageal substitution before they start walking? Dis. Esophagus. 2011; 24 (1): 25-9.
27. Ashkraft K.U., Holder T.M. Pediatric Surgery. St. Petersburg: Raritet-M; 1999; Vol. 3. (in Russian)
28. Yildirim S., Koksal H., Celayir F. Erdem L., Oner M., Bayakan A. Colonic interposition vs. gastric pull-up after total esophagectomy. J. Gas-trointest. Surg. 2004; (6): 675-8.
29. Ludman L., Spitz L. Quality of life after gastric transposition for oesophageal atresia. J. Pediatr. Surg. 2003; 38 (1): 53-7.
30. Esteves E., Sousa-Filho H.B., Watanabe S., Silva J.F., Neto E.C., Cjsta A.L. Laparoscopically assisted esophagoectomy and colon interposition for esophageal replacement in children: preliminary results of a novel technique. J. Pediatr. Surg. 2010; 45 (5): 1053-60.
31. Shalaby R., Shams A., Soliman S.M., Abelhady S., Hossam A.I. Laparo-scopically assisted transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty for post-corrosive esophageal stricture treatment in children. Pediatr. Surg. Int. 2007; 23 (6): 545-9.
32. Vasseur M.S., de Buys Roessingh A., Reinberg O. Comparison of transhi-
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(3)
_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-157-162
Review
atal laparoscopy versus blind closed-chest cervicotomy and laparotomy for esophagectomy in children. J. Pediatr. Surg. 2013; 48 (4): 887-92.
33. Kane T.D., Nwomeh B.C., Nadler E.P. Thoracoscopic-assisted esophago-ectomy and laparoscopic gastric pull-up for lye injury. J. of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2007; 11 (4): 474-80.
34. St. Peter S.D., Ostlie D.J. Laparoscopic gastric transposition with cervical esophagogastric anastomosis for long gap pure esophageal atresia. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2010; 20 (1): 103-6.
35. Parrilli A., Garcia W., Mejias J.G., Galbon I. Laparoscopic transhiatal esophagoectomy and gastric pull-upp in long-gap esopageal atresia: dis-criptitition of the technique in our first 10 cases. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2013; 23 (11): 949-54.
36. Greenspon J., Yu J., Warner B.W. Late volvulus of an intrathoracic gastric pull-up. J. Pediatr. Surg. 2012; 47 (4): 792-4.
37. Chowdhary S.K., Kandpal D.K., Agarwal D. Balan S., Jera N., Sibal A. et al. Endoscopic esophageal substitution for pure esophageal atresia and wide gap esophageal atresia: a report of five cases with minimum follow up of twelve months. J. Pediatr. Surg. 2016; 51 (3): 360-3.
38. Chokshi N.K., Guner Y.S., Ndiforchu F., Math R., Shin C.E., Nguyen N.X. Combined laparoscopic and thoracoscopic esophagectomy and gastric pull-up in a child. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2009; 19 (Suppl. 1): S197-200. doi: 10.1089/lap.2008.0222.
39. Loukogeorgakis S.P., Pierro A. Replacement surgery for esophageal atresia. Eur. J. Pediatr. Surg. 2013; 23 (3): 182-90.
40. Hashish A., Ismail K., Metwally M.F., Elhalaby E., Elaty H.A., Torky A. Gastric pull-up versus colon interposition in treatment of corrosive esophageal stricture. Egypt. J. Surg. 2003; 22 (3): 283-8.
41. Cowles R.A., Coran A.G. Gastric transposition in infants and children. Pediatr. Surg. Int. 2010; 26 (12): 1129-34.
42. Erdogan E., Emir H., Eroglu E., Danismend N., Yeker D. Esophageal replacement using the colon: a 15-year review. Pediatr. Surg. Int. 2000; 16 (8): 546-9.
43. Gallo G., Zwaveling S., Groen H., Zee D., Hulsher J. Long-gap esophageal atresia: a meta-analysis of jejunal interposition, colon interposition, and gastric pull-up. Eur. J. Pediatr. Surg. 2012; 22 (6): 420-5.
44. Bataineh Z.A., Nustede R., Ure B. Hiatus hernia after laparoscopically assisted gastric pull-up for esophageal replacement. Eur. J. Pediatr. Surg. 2011; 21 (2): 130-1.
45. Greene C.L., DeMeester S.R., Worrell S.G., Oh D.S., Hagen J.A., DeMeester T.R. Alimentary satisfaction, gastrointestinal symptoms, and quality of life 10 or more years after esophagoectomy with gastric pull-up. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014; 147 (3): 909-14.
Поступила 20 ноября 2016 Принята в печать 28 ноября 2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.613-003.7-08-053.2 Маликов Ш.Г., Зоркин С.Н., Акопян А.В., Шахновский Д.С.
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ЛЕЧЕНИЯ УРОЛИТИАЗА У ДЕТЕЙ
ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва
Сегодня в медицинской практике различают несколько видов пиелонефрита, одним из которых является калькулезный. Мочекаменная болезнь является значимым фактором риска развития этого заболевания. Для предотвращения развития каль-кулезного пиелонефрита необходимо устранить основную причину, то есть мочекаменную болезнь. Лечение уролитиаза в России восходит к 1882 г., когда впервые операцию при мочекаменной болезни выполнил Н.В. Склифосовский. Спустя чуть более века мы стараемся отталкиваться от малоинвазивных методов лечения уролитиаза. Уже в конце XX столетия, в 1980 г., в Мюнхене была выполнена первая удачная дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) в урологической клинике университета Людвига Максимилиана. Спустя 7 лет, в 1987 г., в нашей стране первая ДУВЛ была выполнена на базе НИИ урологии под руководством академика Н.А. Лопаткина. Данная статья является обзором литературы, в которую входят последние литературные данные по проблеме уролитиаза у детей. Подробно представлены данные по химическим свойствам конкрементов. Наряду с этим представлены все используемые в последнее время методы удаления конкрементов, от малоинвазивных до открытых полостных операций. Статья посвящена детским урологам, детским хирургам, нефрологам и педиатрам.
Ключевые слова: дистанционная литотрипсия; мочекаменная болезнь; состав конкремента; радиоплотность; уро-литиаз.
Для цитирования: Маликов Ш.Г., Зоркин С.Н., Акопян А.В., Шахновский Д.С. Современный взгляд на проблему лечения уролитиаза у детей. Детская хирургия. 2017; 21 (3): 157-162. DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-157-162
Для корреспонденции: Маликов Шамиль Гаджиевич, сотрудник урологического отделения НИИ педиатрии ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва. E-mail: [email protected]
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(3)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-157-162_
Обзор
Malikov Sh.G., Zorkin S.N., Akopyan A.V., Shakhnovsky D.S.
MODERN VIEW OF THE TREATMENT OF UROLITHIASIS IN CHILDREN
Research Centre of Children's Health, Russian Ministry of Health, 119991, Moscow
A few forms ofpyelonephritis are currently distinguished in medical practice. One of them is calculous pyelonephritis. Urolithiasis is a major risk factor of this condition that can be prevented by eliminating this cause. Treatment of urolithiasis in Russia dates back to 1882 when N.V.Sklifosovsky performed the first surgical intervention for the purpose. For more than half century, the preference has been given to minimally invasive methods for the treatment of urolithiasis. The very first successful remote shock-wave lithotripsy was performed at Ludwig-Maximilians-Universität, München in 1980. After 7years, N.A.Lopatkin carried out this operation based at the Research Institute of Urology in this country. This article overviews literature on this issue including the most recent data. Special attention is given to chemical properties of concrements and methods for their removal, from minimally invasive to major open surgery. The article is dedicated to pediatric urologists, surgeons, nephrologists, and pediatricians. Keywords: remote lithotripsy; urolithiasis; concrement composition; radiodensity.
For citation: Malikov Sh.G., Zorkin S.N., Akopyan A.V., Shakhnovsky D.S. Modern view of the treatment of urolithiasis in children . Detskaya
khirurgiya (Russian Journal ofPediatric Surgery). 2017; 21(3): 157-162. (In Russ.). DOI: htpp//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-3-157-162
For correspondence: Malikov Shamil' Gadzhievich, researcher, Urological Dpt., Research Centre of Children's Health, Russian Ministry of
Health, Moscow, 119991, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 16 January 2017
Accepted 25 January 2017
Мочекаменная болезнь (МКБ), или уролитиаз, - заболевание, характеризующееся образованием камней в почках и/или мочевыводящих путях в результате нарушения ряда физико-химических процессов организма [1, 2]. МКБ у детей является важной проблемой здравоохранения во всем мире. Заболевание широко распространено и по частоте занимает второе место среди урологических заболеваний. По разным данным, в различных регионах планеты она варьирует от 1 до 20%. Так, в странах, эндемичных по МКБ (южные регионы, Ближний Восток), частота встречаемости уролитиаза среди населения наиболее высока [3]. В России в последнее десятилетие также наблюдается тенденция к росту количества пациентов с этой болезнью, причем не только в эндемичных для нашей страны регионах (Северо-Кавказский федеральный округ, Поволжье, Алтай, Ростовская область и др.), но и в более благоприятных областях, что связано с большой миграцией населения из одних регионов России в другие [4]. Заболеваемость МКБ в России, по последним данным, составляет около 500-550 случаев на 100 тыс. населения [5].
На сегодняшний день нет единой теории относительно формирования конкрементов у больных МКБ. Некоторыми возможными причинами, способствующими возникновению уролитиаза, считаются генетическая предрасположенность, врожденные энзимопатии, нарушение уродинамики, географическое расположение (эндемичные зоны). Несмотря на все вышеперечисленные причины, лидирующую позицию в формировании камней занимает более чем вековая теория перенасыщения мочи камнеобразующими ионами. Также большое распространение получила теория формирования струвитных камней, образующихся в результате жизнедеятельности возбудителей инфекции мочевых путей. Это в первую очередь относится к возбудителям рода Proteus [1, 2]. Хотелось бы заметить, что качество жизни и характер потребляемых продуктов, включая состав воды, также играют определенную роль в процессе камнеобразования [6-8].
Все образующиеся в мочевой системе камни отличаются по химическому составу. Различают множество конкрементов по химическому составу, но наиболее часто встречающимися являются кальциевые, уратные, стру-витные и цистиновые.
Классификация конкрементов
Конкременты можно разделить по следующим критериям: локализации, размеру, этиологии, рентгенологическим характеристикам, плотности и минералогическому составу.
1. Локализация конкремента
Конкремент может располагаться в следующих анатомических структурах мочевыводящих путей: в верхней, средней или нижней чашечке, лоханке, верхнем, среднем или дистальном отделах мочеточника и мочевом пузыре.
2. Размер конкремента
Размер конкремента обозначается в миллиметрах с указанием одного или двух измерений. Исходя из вышеуказанного конкременты можно подразделить на группы размером менее 5, 5-10, 10-20 и более 20 мм.
3. Классификация конкрементов на основе этиологии и состава
Генетическими факторами, обусловливающими возникновение камней, являются:
- цистин (аминоацидурия, характеризующаяся нарушением канальцевой реабсорбции основных аминокислот: цистина, орнитина, аргинина и лизина);
- ксантин (ксантинурия, обусловленная наследственным дефицитом фермента ксантиноксидазы);
- 2,8-дигидроксиаденин (наследственный дефицит аденинфосфорибозилтрансферазы, приводящий к аккумуляции аденина, в дальнейшем окисляющегося до 2,8-дигидроксиаденина).
К инфекционным относятся конкременты, имеющие в своем составе фосфат магния и аммония, апатит, урат аммония.
Неинфекционные конкременты представляют собой оксалаты кальция, фосфаты кальция, мочевую кислоту.
Лекарственные конкременты образуются при применении препаратов, способствующих формированию камней мочевыводящих путей.
Соединения, кристаллизирующиеся в моче: амокси-циллин/ампициллин, аллопуринол/оксипуринол, ципроф-локсацин, цефтриаксон, эфедрин, индинавир, сульфона-мид, трисиликат магния, триамтерен.
Вещества, влияющие на состав мочи: аллопуринол, ацетазоламид, аскорбиновая кислота, кальций, фуросе-мид, лаксативы, гидроокись алюминия и магния, меток-сифлуран, витамин Б.
4. Рентгенологические характеристики
Конкременты классифицируют в соответствии с рентгенологическим изображением на обзорном снимке органов мочевой системы. При проведении спиральной компьютерной томографии (КТ) для классификации используется шкала единиц Хаунсфилда (Ни). Данная шкала ослабления рентгеновского излучения применяется для
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(3)
_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-157-162
Таблица 1
Классификация по рентгеноконтрастности в зависимости
Review Таблица 2
от состава
Рентгеноконтрастный Слабая Рентгенонегативный
конкремент рентгеноконтрастность конкремент
Дигидрат оксалата Фосфат магния Мочевая кислота
кальция и аммония
Моногидрат Апатит Урат аммония
оксалата кальция
Фосфаты кальция Цистин Ксантин
2,8-дигидроксиаденин
Лекарственные
конкременты
визуальнои и количественной оценки плотности струк-
тур, определяемых методом КТ. В табл. 1 указаны рентге-
нопозитивные и рентгенонегативные конкременты.
5. В классификации по плотности конкременты делятся на 4 группы
(измеряется радиоплотность конкремента Ни):
- плотность до 500 Ни;
- плотность 501-1000 Ни;
- плотность 1001-1500 Ни;
- плотность свыше 1500 Ни.
6. Минералогический состав
Говоря о минералогическом составе конкремента, следует учитывать, что одним из важных факторов образования конкрементов является нарушение обмена веществ. Правильно проведенный анализ конкремента относительно выявленного нарушения обмена веществ определяет тактику дальнейших решений по профилактике и метафи-лактике. Нередко обнаруживают конкременты смешанного типа, т. е. сочетание различных веществ (минералов). Наиболее важным является определение вещества, составляющего большую часть конкремента. В табл. 2 указан химический состав конкрементов и соответствующие ему минералы.
Важным в вопросе диагностики МКБ является визуализация конкремента. Диагностика начинается с тщательно собранного анамнеза. Он во многом помогает в правильном направлении поиска [9, 10]. Следующим этапом применяют ультразвуковые и рентгенологические методы. Одним из преимуществ ультразвуковой визуализации является возможность обнаружения камней любой плотности и химического состава, в том числе рентгено-негативных. Помимо отслеживания самого конкремента, который можно визуализировать во всех плоскостях поперечного сечения, можно получать изображение структур, окружающих камень, и дифференцировать его от кальцинатов [7]. Еще одним преимуществом данной процедуры является отсутствие опасности облучения. Рентгенологические методы по-прежнему распространены, но при наличии рентгенонегативных конкрементов информативность этого метода близка к нулю. В последние годы благодаря широкому внедрению методов компьютерной и магнитно-резонансной томографии диагностика уролити-аза вышла совсем на другой, более высокий и качественный уровень, что позволяет с большой долей вероятности определять конкременты самых маленьких размеров, располагающиеся во всех отделах мочевыделительной системы независимо от их рентгеноконтрастности.
В современной урологии существует множество различных подходов и методов лечения больных уролитиа-зом. Каждый из видов лечения имеет показания и противопоказания. Сегодня благодаря современному оборудованию перед специалистами, занимающимися лечением уролитиаза, открыты большие возможности. В первую
Минералогический состав конкрементов
Химический состав
Минерал
Гидрогенфосфат кальция Брушит
Дигидрат оксалата кальция Ведделлит
Дигидрат мочевой кислоты Урицит
Карбонатапатит (фосфат) Даллит
Моногидрат оксалата кальция Вевеллит
Фосфат магния и аммония Струвит
2,8-дигидроксиаденин
Ксантин
Урат аммония
Цистин
Лекарственные конкременты
очередь это дистанционная ударно-волновая литотрип-сия (ДУВЛ), которую несколько потеснил другой метод разрушения камня, - контактная литотрипсия. Широко используется перкутанная нефролитолапаксия. Значительно сократилось применение открытых оперативных вмешательств, которые используются как последний метод, когда исчерпаны другие малоинвазивные методики, не давшие положительного результата.
Мысль о возможности фрагментации камней in situ появилась еще в XIX веке, в России первые реальные шаги были сделаны в 50-х годах ХХ века. В 1955 г. Л.А. Юткин предложил теорию электрогидравлического эффекта, а уже в 1969 г. он же совместно с Ю.Г. Единым разработал аппараты «Урат-1» и «Урат-2» для дезинтеграции конкрементов мочевого пузыря при помощи гидравлического удара с целью применения его в медицине. Хотелось бы отметить, что в настоящее время свыше 15 стран выпускают современные литотриптеры, в том числе Россия, позволяющие качественно проводить процесс литотрипсии.
Преимуществами литотрипсии являются незначительная травматизация органов, в первую очередь почечной паренхимы, эффективное разрушение конкремента даже больших размеров, относительно небольшая продолжительность сеанса литотрипсии, низкий процент осложнений, возможность амбулаторного проведения вмешательства у детей старшего возраста. Отдавая предпочтение данному методу, нужно понимать, что важными аспектами благоприятного исхода являются предикторы успешности: размер, локализация и состав конкремента, расстояние от поверхности тела до камня и, наконец, тип используемого литотриптера. Знание состава и плотности конкремента до выбора тактики лечения во многом облегчит работу специалисту и позволит подобрать правильную методику, которая повлияет на исход лечения МКБ. Поэтому такие показатели, как плотность и состав конкремента, также являются важными при выборе метода дистанционной литотрипсии (ДЛТ). Если раньше показатель плотности камня было сложно определять и это определялось уже после удаления последнего, сегодня использование КТ и соответствующих программ в процессе ее выполнения делают эту оценку реальной и достоверной. Одна из таких программ двухэнергетической КТ называется «Gemstone» (Gemstone spectral imaging -GSI).
Роль КТ
Используя данную программу (GSI), мы можем исследовать состав мочевых камней уже в предоперационном периоде и предсказать возможную эффективность применения ДЛТ.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(3)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-157-162_
Обзор
В исследовании M.N. Ferrandino и соавт. [11] данные были получены с помощью 64-срезового КТ-мультидетектора с одновременным источником двойной энергии (пиковые значения напряжения трубки 80 и 140 кВ) и двойным детектором. В этом исследовании использованы необработанные данные о коэффициенте ослабления от двухэнергетической КТ без преобразования значений в HU. Исследователи смогли определить основные различные по химическому составу группы камней: брушит, кальция фосфат, оксалат кальция, струвит, цистин и мочевую кислоту. Тем не менее они не могли отличить кальция оксалат от фосфата кальция. Мультива-риантный анализ показал, что эта методика не позволяет надежно отличить мочевую кислоту от цистина или мочевую кислоту и цистин от струвитных камней. Однако это ограничение может быть не важным, так как состояния, ассоциированные с этими конкретными составами камней, обычно можно отличить клинически.
Мочекислые камни и камни, содержащие дигидрат ок-салата кальция, легче фрагментируются, чем камни, содержащие моногидрат оксалата кальция, а труднее всего поддаются дроблению ДЛТ цистиновые камни [11].
Прогнозирование исхода ДЛТ
В целом для камней от 1 до 2 см в диаметре и значением коэффициента ослабления более 1000 HU предполагается вероятность неблагоприятного исхода ДЛТ. Сообщалось об очищении от камней в 55% случаев и менее при ДЛТ камней со значениями коэффициента ослабления более 1000 HU по сравнению с 86% для камней с уровнями ослабления 500-1000 HU и 100% для коэффициента ослабления менее 500 HU. Аналогичное исследование среди 112 пациентов, которые имели камни размером 5-20 мм, продемонстрировало линейную зависимость между значениями коэффициента ослабления в HU и количеством ДЛТ-сеансов, необходимых для очищения от камней. Когда в качестве уровня отсечения было использовано значение в 750 HU, частота освобождения от камней через 3 мес после лечения составила 65% у пациентов с камнями, имеющими высокий коэффициент ослабления, по сравнению с 90% среди лиц с низким коэффициентом ослабления. Однако отсутствует консенсус относительно использования значений коэффициента ослабления КТ для оценки хрупкости камня.
C.F. Ng и соавт. [12] создали простую систему подсчета очков, основанную на трех характеристиках камня, определяемых при КТ: объеме камня менее 0,2 см3, значении коэффициента ослабления менее 593 HU и расстоянии от кожи до камня менее 9,2 см. Частота освобождения от конкрементов у пациентов, которые имели 0; 1; 2 или 3 из этих факторов, составила 18; 48; 73 и 100% соответственно (р < 0,001). Аналогично C.F. Ng и соавт. показали, что частота освобождения от камней после ДЛТ составляла 91%, если значение коэффициента ослабления КТ было менее 900 HU и расстояние от кожи до камня - менее 9 см, но снижалась до 41% для камней со значением коэффициента ослабления более 900 HU и расстоянием от кожи до камня более 9 см [12].
С.Н. Зоркин и соавт. [13] провели исследования предикторов успешности ДЛТ: расстояния от поверхности тела до конкремента, его радиоплотности и размера конкремента среди 87 пациентов. Исследования показали, что разница в радиоплотности конкремента была статистически значимой между группами с полным освобождением от камней (медиана 900 HU, диапазон 200-1530 HU) и группой с неполной фрагментацией (медиана 1275 HU, диапазон 715-1445 HU) (р < 0,05).
Если разделить группы в соответствии с радиоплотностью конкремента, ДЛТ была успешной для камней с менее 900 HU в 94,4% случаев по сравнению с 57,1% для пациентов с плотностью конкремента более 900 HU (р < 0,05 ). Именно на пациентов с плотностью конкрементов свыше 900 HU приходилось большинство повторных сеансов ДЛТ. Установлено, что при средней плотности камней более 1200-1500 HU происходило снижение эффективности первого сеанса ДЛТ практически в 2 раза. Если при радиоплотности камней до 1100 HU среднее количество сеансов ДЛТ составляло 1, то при плотности 1200-1600 HU 2,2-2,5.
Несколько исследований показали, что значение затухания HU имеет ограниченное применение для прогнозирования эффективности ДЛТ. Ограничение точности зависит от нескольких факторов, в том числе от уровня рентгеновской энергии, толщины среза, артефактов объема и артефактов движения.
При ДУВЛ наиболее эффективно устраняются конкременты диаметром менее 20 мм. По данным наблюдений, случаи полного отхождения камней диаметром до 10 мм в среднем составляют 84-92%. Полное отхождение конкрементов диаметром до 20 мм составляет 77-81%, диаметром свыше 20 мм - 68-70% [14]. Наиболее оптимальными размерами для проведения ДУВЛ являются конкременты от 1,5 до 2 см в диаметре. Это объясняется тем, что практически на всех литотриптерах поперечный размер «рабочей фокальной зоны» ударно-волнового импульса колеблется от 1,2 до 1,8 см [14, 15].
Важным в процессе ДЛТ является непосредственный контроль за дроблением конкремента. Правильная оценка степени разрушения камня позволяет изменять режимы литотрипсии, а именно величину энергии ударно-волновых импульсов, что в свою очередь позволяет сократить длительность сеанса литотрипсии и соответственно снизить воздействие на почечную паренхиму. Это имеет большое значение, так как в процессе ДЛТ ударная волна не только разрушает камень, но и оказывает определенное воздействие на почечную ткань и сосудистое русло. Повреждение эндотелия сосудов может привести к нарушению микроциркуляции и как следствие к развитию ишемии [16-18]. Чем выше энергия ударно-волновых импульсов, тем более значительными могут быть последствия для почечной паренхимы в ходе литотрипсии. Такой контроль за процессом разрушения камня в настоящее время может осуществить усовершенствованная ультразвуковая диагностика. Современные ультразвуковые аппараты имеют внедренную программу Acoustic Structure Quantification (ASQ). Благодаря этой разработке стало возможным оценить процесс дезинтеграции конкремента непосредственно во время сеанса литотрипсии, что является аналогом КТ, проведение которой невозможно симультанно с сеансом ДУВЛ. Одним из таких аппаратов является Toshiba Aplio XGV4 с использованием конвексного датчика с частотами 6-8 МГц и линейного датчика с частотами 10-14 МГц с применением функции количественной оценки структуры - ASQ [14].
В основе способа лежит использование методики ASQ, включающей следующие 3 вида анализа: построение гистограммы однородности ткани, цветовое окрашивание ткани (параметрический вывод), сравнительный анализ.
Количественный анализ акустической структуры конкремента ASQ можно рассматривать как альтернативный методу КТ, применение которого невозможно непосредственно во время сеанса ДЛТ.
При отрицательных результатах ДУВЛ применяются другие методы.
Это может быть перкутанная нефролитолапаксия (чрескожная). Данный метод относится к контактным видам литотрипсий, выполняется через пункционный доступ, осуществляемый путем прокола кожи, мышечных тканей, тканей почки специальной иглой под контролем УЗИ и электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Достигнутый конкремент подвергается дроблению при помощи различных видов энергии: сжатого воздуха, лазера, ультразвука. Наиболее актуальным является лазерное дробление, поскольку этот вид энергии позволяет дробить конкременты любой радиоплотности и состава. По окончании операции накладывают нефростому на несколько дней. Как правило, ранний послеоперационный период протекает гладко, серьезных осложнений не наблюдается. В большинстве случаев данный метод используется в качестве монотерапии, но его можно применять и в качестве дополнительной операции.
Показания для чрескожной литотрипсии: крупные конкременты почки (более 2 см, а при локализации камня в нижней чашечке - более 1-1,5 см), множественные камни в почке, крупные камни верхних отделов мочеточника (более 1 см). Чрескожная литотрипсия показана и при неэффективности ДЛТ [19, 20].
Противопоказаниями являются инфекция мочевых путей, атипичная интерпозиция кишечника (на пути доступа к конкременту), опухоль на предполагаемом пути доступа к конкременту, потенциально злокачественная опухоль почки, а также все противопоказания для общей анестезии, включая нарушения свертываемости крови.
В других случаях может быть использована трансуретральная контактная литотрипсия - также контактный метод литотрипсии, предусматривающий дробление конкремента при помощи эндоскопического оборудования. Доступ к конкременту осуществляется трансуретрально вне зависимости от его локализации. Методы воздействия на конкремент практически не отличаются от метода, описанного выше. В том и другом случае используются методы литоэкстракции - непосредственного изъятия фрагментов конкремента сразу в процессе дробления, не дожидаясь их самостоятельного отхождения в раннем или позднем послеоперационном периоде. Однако для этого требуется современное эндоскопическое оборудование с расходным материалом в виде специальных корзин и щипцов для удаления мелких камней и их осколков.
Цель эндоурологической операции заключается в проведении уретерореноскопии (УРС) и полном удалении конкрементов. Конкременты можно извлекать с помощью эндоскопических щипцов или корзинок. Щипцы позволяют безопасно отпустить конкремент, если он застрянет в мочеточнике, однако при этом извлечение занимает больше времени, чем при использовании корзинок. Конкременты, которые нельзя извлечь целиком, необходимо предварительно раздробить.
Стентирование до и после УРС
В настоящее время стентирование перед УРС не обязательно. Тем не менее предварительное стентирование облегчает проведение уретероскопии, повышает частоту полного избавления от конкрементов и снижает уровень осложнений.
Стент следует устанавливать пациентам с повышенным риском развития осложнений (например, при рези-дуальных фрагментах, кровотечении, перфорации, инфекции мочевых пцтей), а также во всех сомнительных случаях, чтобы избежать стрессовых неотложных ситуаций.
На практике большинство урологов предпочитают устанавливать стент на 1-2-й неделе после УРС. В динамике пациентам следует проводить обзорный снимок органов мочевой системы, КТ или УЗИ.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(3)
_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-157-162
Review
Открытые операции
Совершенствование ДЛТ и эндоурологических операций (УРС и чрескожная нефролитолапаксия) привело к значительному уменьшению количества показаний к проведению открытой операции по удалению конкрементов; данное хирургическое пособие теперь представляет терапию 2-й или 3-й линии и используется в сложных случаях.
Интраоперационное ультразвуковое сканирование в В-режиме и допплерография дают возможность определить бессосудистые участки в почечной паренхиме, расположенные близко к конкременту или расширенным чашечкам. Это позволяет удалять крупные коралловидные конкременты с помощью множественных небольших радиальных нефротомий, не нарушая функцию почек.
Лапароскопические операции
В настоящее время лапароскопия применяется для удаления конкрементов как почек, так и мочеточников. Метод сопряжен с меньшими послеоперационными осложнениями, сокращает пребывание в стационаре и сроки выздоровления, улучшает косметический результат и не уступает традиционной хирургии по функциональным результатам.
Как трансуретральная, так и чрескожная эндоскопическая контактная литотрипсия не должны противопоставляться ДЛТ, поскольку в 18-27% случаев эти методы взаимно дополняют друг друга. Однако на сегодняшний день доказано, что при удалении коралловидных камней на долю чрескожной контактной литотрипсии приходится больше случаев успешного удаления основной массы камня за один сеанс [21, 22]. Более того, эндоскопические операции в ближайшем будущем позволят в ряде случаев помимо удаления камня одновременно устранять мало-инвазивным методом причину камнеобразования (внутренняя уретротомия, рассечение уретероцеле, удаление лигатур и т. д.) (Tolley D.A., 2002).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА
1. Лопаткин Н.А. Урология: Национальное руководство. М.; 2009.
2. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ. В кн.: Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. (Сочи, 28-30 апр. 2003). М.; 2003: 5-25.
3. Джавад-заде М.Д. Мочекаменная болезнь в Азербайджане. В кн.: Вопросы нефрологии и географическая патология мочекаменной болезни. М.; 1966: 78.
4. Воробцов В.И. Камни почек и мочеточников. В кн.: Руководство по клинической урологии / Под ред. А.Я. Пытеля. М.: Медицина; 1969: 423-35.
5. Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики. Экспериментальная и клиническая урология. 2010; (1): 4-11.
6. Пугачев А.Г. Детская урология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
7. Малкоч А.В. Дизметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь. В кн.: Нефрология детского возраста: Практическое руководство по детским болезням. М.: Медпрактика-М; 2005; т. 6: 472-516.
8. Bartosh S.M. Medical management of pediatric stone disease. Urol. Clin. N. Am. 2004; 31 (3): 575-87, X-XI.
9. Пулатов А.Т. Уролитиаз у детей. М.: Медицина; 1990: 5864, 208.
10. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Румянцев А.А. Современ-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(3)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-157-162
ные аспекты диагностики и лечения мочекаменной болезни у детей. Врачебное сословие. 2004; (3): 8-12.
11. Ferrandino M.N. et al. Dual-energy computed tomography with advanced postimageacquisition data processing: improved determination of urinary stone composition. J. Endourol. 2010; 24: 347-54.
12. Ng С F. et al. Development of a scoring system from noncontrast computerized tomography measurements to improve the selection of upper ureteral stone for extracorporeal shockwave lithotripsy. J. Urol. 2009; 181: 1151-7.
13. Зоркин С.Н., Акопян А.В., Воробьева Л.Е., Зеликович Е.И., Шахновский Д.С., Мазо А.М. и др. Предикторы эффективности ДЛТ с использованием современных методов КТ. Журнал Педиатрия. 2014; 93 (2): 49-52.
14. Zorkin S., Akopyan A., Shakhnovskiy D., Vorobyova L. Prognostic significance of stone radiodensiti in shock wave lithotripsy outcome in children. In: Abstracts from 6th Europaediatrics. 2013, June 5-8, Glasgow, UK.
15. Зоркин С.Н., Акопян А.В. Уролитиаз у детей. Саратовский научно-медицинский журнал. 2011; 7 (2): 41-4.
16. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Румянцев А.А. Современные аспекты диагностики и лечения мочекаменной болезни у детей. Врачебное сословие. 2004; (3): 12-6.
17. Фрейтаг Д., Хрустка К. Патофизиология нефролитиаза. В кн.: Почки и гомеостаз в норме и патологии / Под ред. С. Клара: Пер. с англ. М.; 1987: 390-419.
18. Bartosh S.M. Medical management of pediatric stone disease. Urol. Clin. N. Am. 2004; 31 (3): 575-87, X-XI.
19. Аляев Ю.Г. Мочекаменная болезнь. Современные методы диагностики и лечения. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
20. Аляев Ю.Г, Рапопорт Л.М., Руденко В.И., Григорьев Н.А. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и лечения. Врачебное сословие. 2004; (4): 4-9.
21. Павлов А.Ю., Лисенок А.А., Серебрянный С.А. Роль перку-танной нефролитолапаксии в лечении нефролитиаза у детей. 2006: 40-1.
22. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Лисенок А.А. Современные методы оперативного лечения мочекаменной болезни у детей. Урология. 2005; (6): 51-5.
REFERENCES
1. Lopatkin N.A. Urology: National Guide [Urologiya: Natsional'noe rukovodstvo]. Moscow; 2009. (in Russian)
2. Lopatkin N.A., Dzeranov N.K. Fifteen year experience of ES-WL in treatment of urolithiasis. In: Proceedings of Plenum of the Board of the Russian Society of Urology (Sochi, 28-30 apr. 2003) [Materialy Plenuma Pravleniya Rossiyskogo obshchestva urologov (Sochi, 28-30 Aprelya 2003)]. Мoscow; 2003: 5-25. (in Russian)
3. Dzhavad-Zade M.D. Urolithiasis in Azerbaijan. In: Nephrology Issues and Geographical Pathology of Urolithiasis [Voprosy ne-frologii i geograficheskaya patologiya mochekamennoy bolezni]. Moscow; 1966. (in Russian)
4. Vorobtsov V.I. Kidney and ureteral stones. In: Manual of Clinical Urology [Rukovodstvo po klinicheskoy urulogii] / Ed. A.Ya. Pytel'. Moscow: Meditsina; 1969: 423-98. (in Russian)
5. Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Beshliev D.A., Solntseva T.V.,
Komarova V.A. Analysis of urological morbidity in the Russian Federation according to official statistics. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya. 2010; (1): 4-11. (in Russian)
6. Pugachev A.G. Pediatric Urology [Detskaya urologiya]. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. (in Russian)
7. Malkoch A.V. Dismetabolic nephropathy and kidney stones. In: Pediatric Nephrology: A practical Guide to Children's Diseases [Nefrologiya detskogo vozrasta: Prakticheskoe rukovodstvo po detskim boleznyam]. Moscow: Medpratika-M; 2005; Vol. 6: 472-516. (in Russian)
8. Bartosh S.M. Medical management of pediatric stone disease. Urol. Clin. N. Am. 2004; 31 (3): 575-87, X-XI.
9. Pulatov A.T. Urolithiasis in Children [Urolitiaz u detey]. Moscow: Meditsina; 1990: 58-64, 208. (in Russian)
10. Trapeznikova M.F., Dutov V.V., Rumyantsev A.A. Current issues of diagnosis and treatment of urolithiasis in children. Vracheb-noye soslovie. 2004; (3): 8-12.
11. Ferrandino M.N. et al. Dual-energy computed tomography with advanced postimageacquisition data processing: improved determination of urinary stone composition. J. Endourol. 2010; 24: 347-54.
12. Ng С F. et al. Development of a scoring system from noncontrast computerized tomography measurements to improve the selection of upper ureteral stone for extracorporeal shockwave lithotripsy. J. Urol. 2009; 181: 1151-7.
13. Zorkin S.N., Akopyan A.V, Vorob'eva L.E., Zelikovich E.I., Shachnovskiy D.S., Mazo A.M. et al. Prediction of shock wave lithotripsy efficiency using modern CT imaging. Zhurnal Pedi-atriya. 2014; 93 (2): 49-52. (in Russian)
14. Zorkin S., Akopyan A., Shakhnovskiy D., Vorobyova L. Prognostic significance of stone radiodensity in shock wave lithotripsy outcome in children. In: Abstracts from 6th Europaediatrics. 2013, June 5-8, Glasgow, UK.
15. Zorkin S.N., Akopyan A.V Urolithiasis in children. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. 2011; 7 (2): 41-4. (in Russian)
16. Trapeznikova M.F., Dutov V.V., Rumyantsev A.A. Current issues of diagnosis and treatment of urolithiasis in children. Vracheb-noye soslovie. 2004; (3): 8-12. (in Russian)
17. Freytag D., Khrustka K. Pathophysiology of nephrolithiasis. In: Kidneys and Homeostasis in Health and Disease [Pochki i go-meostaz v norme i patologii] / Ed. S. Clara: Transl. from Engl. Moscow; 1987: 390-419.
18. Bartosh S.M. Medical management of pediatric stone disease. Urol. Clin. N. Am. 2004; 31 (3): 575-87, X-XI.
19. Alyaev Yu.G. Urolithiasis. Current Methods of Diagnosis and Treatment [Mochekamennaya bolezn'. Sovremennye metody diagnostiki i lecheniya]. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. (in Russian)
20. Alyaev Yu.G., Rapoport L.M., Rudenko V.I., Grigor'ev N.A. Urolithiasis. Current issues of diagnosis and treatment. Vracheb-noye soslovie. 2004; (4): 4-9. (in Russian)
21. Pavlov A.Yu., Lisenok A.A., Serebryannyy S.A. The role of percutaneous nephrolitholapaxy in the treatment of nephrolithiasis in children. 2006: 40-1. (in Russian)
22. Martov A.G., Ergakov D.V., Lisenok A.A. Current methods of surgical treatment of children with urolithiasis. Urologiya. 2005; (6): 51-5. (in Russian)
Поступила 16 января 2017 Принята в печать 25 января 2017
