Современный подход в лечении болевого синдрома при диабетической полинейропатии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Современный подход в лечении болевого синдрома при диабетической полинейропатии

Т.В.Шутеева

Курский государственный медицинский университет, Курск

Обследованы 50 пациентов с диабетической поли-нейропатией, 30 из которых (основная группа) получали в течение 40 дней келтикан в суточной дозе 1 капсула по 5 мг. Контрольную группу составили 20 пациентов. Обе группы пациентов получали стандартную традиционную терапию, включающую са-хароснижающие средства, препараты альфа-липое-вой кислоты, вазоактивные препараты. Пациенты были сопоставимы по возрасту, характеру жалоб, результатам клинического, инструментального и ней-ропсихологического обследований. Отмечено уменьшение нейропатической боли, улучшение общего состояния в группе, получавших наряду с базовой терапией Келтикан. Препарат хорошо переносится пациентами, улучшает клиническое течение болезни, повышает эффективность проводимой терапии.

Ключевые слова: диабетическая полинейропатия, нейропатичекая боль, келтикан.

Modern Approach to the Treatment of Pain Syndrome in Diabetic Polyneuropathy

T.V.Shuteeva Kursk State Medical University, Kursk

A total of 50 patients with diabetic polyneuropathy were examined, 30 of them (the main group) received Keltican in a daily dose of 1 capsule of 5 mg for 40 days. The control group consisted of 20 patients. Both groups of patients received standard traditional therapy, including hypoglycemic agents, alpha-lipoic acid preparations, vasoactive drugs. The patients had similar age, nature of complaints, results of clinical, instrumental, and neuropsychological examinations. There was a decrease in neuropathic pain, improvement in the general condition in the group receiving Keltican® along with the basic therapy. The drug is well tolerated by patients, it improves the clinical course of the disease and increases the effectiveness of the therapy.

Keywords: diabetic polyneuropathy, neuropathic pain, Keltican.

Введение

По последним данным ВОЗ, во всем мире возрастает количество пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД). СД увеличивает риск кардиоваску-лярных нарушений, одним из наиболее тяжелых

осложнений СД является диабетическая нейропатия (ДН), частота которой варьирует от 30 до 90% (по разным источникам) и возрастает по мере увеличения длительности и тяжести диабета [1]. Кроме того, ДН существенно снижает качество жизни пациента, способствует ранней инвалидизации, значительно ухудшает физическое, психическое и социальное здоровье пациента [1-5].

Известно, что нервная ткань чрезвычайно уязвима для гипергликемии, играющей ключевую роль в нарушении функций различных отделов нервной системы при СД [2]. Причем, выраженные колебания концентрации глюкозы в крови с достижением высоких пиковых значений имеют большее повреждающее действие, чем постоянный высокий уровень гликемии. Утилизация глюкозы в нервной системе происходит по концентрационному градиенту независимо от содержания инсулина [1, 2]. Поэтому нервная ткань, равно как и другие инсулинонезависимые ткани, не способна ограничивать поступление глюкозы в случае гипергликемии. В условиях хронической гипергликемии активируются альтернативные метаболические пути обмена глюкозы (полиоловый, гексозаминовый, путь протеинкиназы С), что приводит к сосудистым и метаболическим сдвигам, которые вначале проявляются обратимыми функциональными изменениями нервов, способствуют дегенерации и демиелинизации нервного волокна, нарушению эндотелиальной функции и заканчиваются тяжелым повреждением нервной ткани [1, 2].

Согласно сосудистой теории, причиной нейропа-тии при СД является поражение мелких сосудов. Диабетическая микроангиопатия характеризуется микротромбозами и окклюзиями капиллярного русла, приводящими к ишемии и последующей дегенерации нервных волокон. Значимым фактором выступает эндотелиальная дисфункция, являющаяся следствием сразу нескольких повреждающих воздействий [6].

Типичным для диабетической полинейропатии является симметричность поражения, дистальное нарушение иннервации в первую очередь в ногах, преобладание сенсорных изменений над двигательными и развитие клинической картины через 5-10 лет от начала гипергликемии [6, 7]. Аксональная дегенерация волокон периферических нервов приводит к нарушениям чувствительности, снижению или исчезновению рефлексов, формированию слабости мышц и развитию на поздних стадиях заболевания типичных трофических язв стоп [6, 7]. Боли при диабетической полинейропатии сопровождаются покалыванием, онемением в стопах и голенях, усиливаются в ночное время. Вместе с этим, могут возникать жгучие, стреляющие, колющие боли достаточно высокой интенсивности.

Важным аспектом лечения ДН является коррекция уровня глюкозы, достижение эффективного контроля гликемии предотвращает или значительно снижает риск развития и прогрессирования хронических осложнений у пациентов с СД [8]. Медикаментозное снижение гипергликемии осуществляется назначением сахароснижающих препаратов, которое ориентировано на достижение индивидуальных целевых метаболических показателей. Выбор индивидуальных целей лечения заболевания зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии [8] . Для этиопатогенетической терапии ДН успешно применяют альфа-липоевую кислоту, основными препаратами для лечения болевого синдрома при ДН являются антиконвульсанты, антиде-

прессанты. Вместе с тем, многофакторный характер патогенеза ДН определяет различные подходы к лечению, включая медикаментозные воздействия, направленные на улучшение метаболических процессов в тканях нервной системы [2, 8]. В этом ряду следует отметить длительно применяемые в клинической практике витамины группы В, которые устраняют негативные последствия воздействия гипергликемии и других патологических факторов на нервную ткань [8]. В целом витамины группы В отличает полимодальное нейротропное действие, способность улучшать регенерацию нервов и анальгетический эффект. Витамины группы В имеют разнообразные функции в организме [8]. Особенно они необходимы для нормального функционирования нервной системы. В последнее время для симптоматического лечения диабетической полинейропатии применяется препарат келтикан. Келтикан комплекс содержит биогенный элемент уридинмонофосфат, а также витамин В12 и фолиевую кислоту. Одним из новых направлений при периферической нейропатии является применение физиологических пиримидиновых нуклеотидов. Механизм действия уридина носит многофакторный характер и включает регенерацию и профилактику дальнейшей дегенерации периферической нервной системы. Его влияние можно разделить на две основные категории: внутри- и внеклеточное. Хорошо известно, что только нуклеозиды (цитидин, уридин), но не нуклеотиды (их фосфори-лированные формы), могут проникать через биологические мембраны [9, 10].

После проникновения внутрь нервной клетки часть уридина подвергается аминированию с образованием цитидина . Оставшийся уридин и вновь образованный цитидин становятся основополагающими компонентами ДНК и РНК, увеличивая активность процессов транскрипции и трансляции. Им также принадлежит важная ферментная функция в биосинтезе таких мембранных компонентов, как фосфолипиды, гликолипиды и гликопротеины. Данные компоненты обнаруживаются в высоких концентрациях в периферических нервах и играют принципиальную роль в образовании и созревании аксонов и миелиновой оболочки. В дополнение к их внутриклеточному действию, пиримидиновые нук-леотиды оказывают также влияние на нервную систему, активируя мембранные рецепторы Р2У в мембранах нейронов. Как показали недавние фундаментальные [9, 10] исследования, данная активация стимулирует пролиферацию шванновских клеток, миграцию и адгезию к аксону поврежденного нерва [7, 9, 10]. Кроме того, витамин В12 и фолиевая кислота усиливают действие уридина.

Клинически доказано и документально подтверждено [7, 9, 10], что при поражениях периферических нервов повышается потребность в пиримидино-вых нуклеотидах, таких как уридинмонофосфат. Поэтому его поступление в организм извне имеет важнейшее значение в ходе процессов восстановления и регенерации нервов. В результате его метаболизма обеспечивается восстановление важных компонентов клеточных мембран нейронов, а также поступление достаточного количества ферментов к поврежденным нейронам.

Фолиевая кислота и витамин В12 имеют важное значение в поддержании нейронного метаболизма (биосинтезе белка, процессах миелинизации), а также в профилактике или снижении выраженности микроангиопатий. Келтикан комплекс содержит биогенный элемент уридинмонофосфат, а также витамин В12 и фолиевую кислоту, которые стимули-

руют собственные восстановительные процессы в организме [6].

Цель работы - определение возможности использования келтикана как метаболического средства у больных диабетической полинейропатией на фоне традиционной терапии; оценка его переносимости и безопасности.

Материал и методы

Исследование выполнено на 2 группах пациентов с ДП. Основная группа составила 30 человек (16 женщин и 14 мужчин) и контрольная - 20 человек (10 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 48 до 62 лет. Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по характеру жалоб (жгучие, стреляющие боли в стопах, онемение, парастезии, покалывание, судороги в голенях, судороги и жжение усиливались в ночное время), длительности течения заболевания и характеру терапии диабета, также по сопутствующей соматической патологии.

В обеих группах пациенты ежедневно оценивали уровень глюкозы натощак. Пациенты основной группы получали келтикан в дозе 1 капсула (5 мг) в день в течение 40 дней на фоне традиционной терапии, включающей препараты альфа-липоевой кислоты, сосудистые и сахароснижающие средства. Пациенты контрольной группы получали только традиционную терапию указанными группами препаратов. Состояние пациентов оценивалось до начала исследования и через 40 дней после лечения. Методы диагностики включали:

1. Клиническое обследование с использованием опроса (жалобы), оценки неврологического статуса с оценкой по опроснику для диагностики ней-ропатической боли DN4.

2. ЭНМГ-обследование.

3. Оценку выраженности болевого синдрома с помощью шкалы ВАШ.

Результаты

До курса лечения средний балл по опроснику DN4 в основной группе составил 7,3±1,3, в группе сравнения - 7,2±1,2 (группы сопоставимы по выраженности нейропатического компонента боли). После лечения отмечалось уменьшение интенсивности показателей болевых ощущений в обеих группах и положительные сдвиги по опроснику DN4, в основной группе он составил 5,4±1,1, в контрольной - 6,1±1,3 (р<0,05). После лечения в обеих группах было отмечено достоверное улучшение количественных и качественных характеристик нейропатической боли (таблица).

При анализе отдельных характеристик боли по шкале ВАШ до лечения отмечались особо выраженные жжение, колющие боли, болезненные судороги в икроножных мышцах в обеих группах, на фоне проводимой терапии выраженность симптомов уменьшалась в обеих группах, но в группе келтикана более выражено.

Келтикан не оказывал негативного воздействия на субъективный статус больных, не вызывал каких-либо нежелательных явлений со стороны общеклинического статуса пациентов, аллергических реакций зарегистрировано не было, обострений сопутствующих соматических заболеваний не отмечено.

Установлено, что использование келтикана у пациентов, страдающих диабетической полинейропатией, является безопасным, уменьшает выраженность болевого синдрома, улучшая качество жизни пациентов и их социальную адаптацию.

Таким образом, с учетом полученных результатов, можно заключить, что препарат келтикан при его

00 О

ю

Р

ю

го

.а

Выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ и его отдельных характеристик до и после лечения

Показатель Основная группа Контрольная группа

до лечения после лечения до лечения после лечения

Интенсивность боли 6,7±1,2 3,1±1,3* 6,5±1,2 4,8±1,2*

Жжение 6,8±1,3 3,6±1,2* 6,6±1,3 4,4±1,3

Колющие боли 6,6±1,1 3,2±1,1 6,7±1,2 4,5±1,2*

Болезненные судороги 7,1±1,3 3,1±1,2* 6,7±1,3 4,6±1,3

Примечание. *p<0,05.

использовании в комплексном лечении у лиц, страдающих диабетической полинейропатией, улучшает клиническое течение болезни, повышает эффективность проводимой терапии.

Литература

1. Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В., Маркина Н.В. Глюкованс - высокоэффективная комбинация метформина и глибенкламида в одной таблетке. РМЖ. - 2008. - №15. - С. 1017-1024. / Mkr-tumyan A.M., Biryukova E.V., Markina N.V. Glyukovans - vysokoef-fektivnaya kombinatsiya metformina i glibenklamida v odnoy tabletke. RMZH. 2008; 15: 1017-1024. [in Russian]

2. Бирюкова Е.В. Нейромультивит в комплексной терапии нейро-патии. РМЖ. - 2015. - № 2. - С. 100-102. / Biryukova E.V. Ney-romul'tivit v kompleksnoy terapii neyropatii. RMZH. 2015; 2: 100102. [in Russian]

3. Строков И.А., Аметов А.С., Козлова Н.А., Галеев И.В. Клиника диа бетической невропатии. Русский медицинский журнал. -1998. - № 12. - С. 797-801. / Strokov I.A., Ametov A.S., Kozlova N.A., Galeev I.V. Klinika dia beticheskoy nevropatii. Russkiy med-itsinskiy zhurnal. 1998; 12: 797-801. [in Russian]

4. Строков И.А., Баринов А.Н., Новосадова М.В. и др. Клинические методы оценки тяжести диабетической полиневропатии. Неврологический журнал. - 2000. - 5. - 14-19. / Strokov I.A., Barinov A.N., Novosadova M.V. i dr. Klinicheskie metody otsenki tyazhesti diabeticheskoy polinevropatii. Nevrologicheskiy zhurnal. 2000; 5: 14-19. [in Russian]

5. Топчий Н.В., Топорков А.С., Денисова Н.В. Полиневропатии в работе врача общей практики - возможности диагностики,

профилактики и коррекции. РМЖ. - 2015. - № 16. - С. 946-957. / Topchiy N.V., Toporkov A.S., Denisova N.V. Polinevropatii v rabote vracha obshchey praktiki - vozmozhnosti diagnostiki, profilaktiki i korrektsii. RMZH. 2015; 16: 946-957. [in Russian]

6. Садырин А.В., Карпова М.И., Долганов М.В. Диабетическая по-линейропатия: вопросы патогенеза и возможности лечения. РМЖ. - 2016. - № 1. - С. 47-50. / Sadyrin A.V., Karpova M.I., Dol-ganov M.V. Diabeticheskaya polineyropatiya: voprosy patogeneza i vozmozhnosti lecheniya. RMZH. 2016; 1: 47-50. [in Russian]

7. Панькив В.И. Новый подход к лечению поражений периферических нервов с помощью пиримидиновых нуклеотидов. Международный эндокринологический журнал. - 2006. - Т 3. - № 5. - С. 17-23. / Pan'kiv V.I. Novyy podkhod k lecheniyu porazheniy periferich-eskikh nervov s pomoshch'yu pirimidinovykh nukleotidov. Mezhdunar-odnyy endokrinologicheskiy zhurnal. 2006; 3: 5: 17-23. [in Russian]

8. Еременко Н.Н., Ших Е.В., Махова А.А. Место витаминов группы В и липоевой кислоты в фармакотерапии полинейропатий. РМЖ. - 2015. - № 12. - С. 674-679. / Eremenko N.N., SHikh E.V., Makhova A.A. Mesto vitaminov gruppy V i lipoevoy kisloty v far-makoterapii polineyropatiy. RMZH. 2015; 12: 674-679. [in Russian]

9. Данилов А.Б., Монтеро Дж. Новые возможности управления болью: обзор. Эффективная фармакотерапия. - 2016. - №1. -С. 46-50. / Danilov A.B., Montero Dzh. Novye vozmozhnosti up-ravleniya bol'yu: obzor. Effektivnaya farmakoterapiya. 2016; 1: 4650. [in Russian]

10. Данилов А.Б., Монтеро Дж. Роль нуклеотидов в периферической нейропатии диабетической: обзор. Manage pain. 2016. / Danilov A.B., Montero Dzh. Rol' nukleotidov v perifericheskoy neyropatii diabeticheskoy: obzor. Manage pain. 2016. [in Russian]

Сведения об авторах:

Шутеева Т.В. - Кафедра неврологии и нейрохирургии КГМУ, Курск

оо

VH

О ю

vH

Ж.

Р

ю

го

-О

•н