CC BY
34
о
I
)
УДК 616.34-009.74-053.31 DOI: 10.22141/2224-0551.13.0.2018.131185
Няньковська О.С.
Льв'вський нацональний медичний унверситетiMeHiДанила Галицького, м. Льв'в, Укра/на
Сучасн погляди на функцюнальы запори у немовлят
For cite: Zdorov'e rebenka. 2018;13(Suppl 1):S83-S86. doi: 10.22141/2224-0551.13.0.2018.131185
Резюме. Уданш статт1 йдеться про те, що запор е поширеною проблемою та спостер1гаеться при-близно у 3—14% немовлят, що звичайно турбуе батьтв ; спонукае звертатись за медичною допомогою. Функцшнальний запор часто спостеркаеться у немовлят, особливо при переход; з грудного молока на штучне вигодовування або на тверду жу. При цьому чим молодша дитина, тим вище ймов1ршсть ана-том1чних або оргашчних причин, хоча частота функщонального запору досягае 97% усгх випадшв запору в дтей. У статт1 обговорюеться дощльтсть та ефективтсть д1етотерапП ; медикаментозного лку-вання функщонального запору в немовлят.
Ключовi слова: немовлята; функцшнальш розлади травног системи; запори
Вщомо, що для дггей раннього вжу характерна вщносна незршсть травно! системи. З часом вщ-буваеться поступове вдосконалення структури та функцш шлунково-кишкового тракту (ШКТ), збгль-шуються можливосп адаптаци до яюсно ново! 1ж1. В органiзмi дитини !жа зазнае ряд послщовних пере-творень, внаслщок чого вона стае джерелом енерги i пластичного матерiалу для побудови структурних елементiв тканин. Для забезпечення оптимального перебiгу процесу травлення необхщно, щоб !жа була адекватна рiвню розвитку i функщонально! зрiлостi оргашв травлення та ферментних систем оргашзму немовляти. Проте забезпечити таку вщповщнють доволi важко, що стае одшею з причин розвитку функцiональних розладiв травно! системи (ФРТС). ФРТС включають рiзнi комбiнацГl симптомiв у здо-рових з усiх поглядiв дггей, пояснити якi неможливо з точки зору структурних або бiохiмiчних порушень на сучасному етапi. 1снуе велика кгльюсть рiзнома-нiтних даних i гiпотез, але етiологiя бiльшостi ФРТС ще не встановлена. У 2016 рощ в четвертш редакцГ! Римських критерпв Комiтет експертiв звернув ува-гу на те, що в основi розвитку ФРТС лежить пору-шення взаемодп центрально! нервово! системи та периферичного ланцюга нервово! системи, що за-безпечують дiяльнiсть органiв ШКТ. Також вщзна-
чено вплив на розвиток ФРТС середовища в просвь тi ШКТ, кишково! мiкрофлори, стану проникносп епiтелiального бар'ера та дисфункци осi «кишка — головний мозок» [1]. У немовлят симптоми ФРТС спостертаються часто i переважно залежать вiд вiку, найчастiше проявляються колжами, запорами, зри-гуваннями, дiареею [2].
Функщональш запори (ФЗ) у немовлят зустрь чаються доволi часто, особливо на штучному виго-довуваннi. Даш про поширешсть ФЗ варiюються, ймовiрно, внаслiдок вiдмiнностей у дизайнi досль джень, особливостей статистичного облiку, вщмш-ностей щодо визначення ФЗ i запору, обумовленого патологiею. Згiдно з даними дослщжень, загальна частота ФЗ протягом першого року життя стано-вить приблизно 3—14 %. Викликае iнтерес те, що частота збшьшуеться протягом другого року життя. У хлопчикiв i дiвчаток частота порушень приблизно однакова [3]. В одному дослщженш, в якому врахо-вувався тип годування, було продемонстровано, що твердий кал спостертаеться лише у 1 % немовлят, яю отримують грудне вигодовування, порiвняно з 9 % немовлят, яю отримують стандартну сумiш без пребютиюв [4].
Для дiагностики запору необхщно розумгти, яка е вiкова норма частоти дефекацш. Частота дефека-
© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» («¿dorov'e rebenka»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Няньковська Олена Сергивна, доктор медичних наук, професор кафедри педютри та неонатологи факультету п1слядипломно!' освгта, Льв1вський нац1ональний медичний ун1верситет ¡меш Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Льв1в, 79010, Укра'на; факс: (032) 276-79-73; е-mail: [email protected]; контактний тел.: + 380504102784. For correspondence: Olena Nyankovska, MD, PhD, Professor at the Department of pediatrics and neonatology of Faculty of рostgraduate education, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; fax: (032) 276-79-73; e-mail: [email protected]; phone: + 380504102784.
цiй у здорових немовлят залежить вщ вiку та методу годування. Частота дефекацiй варше вiд чотирьох разiв у день протягом перших тижшв пiсля наро-дження до приблизно двох у день — до двох роюв i одного разу в день — до чотирьох роюв [5]. Проте дiагностика запору може бути ускладнена внаслiдок того, що для здорового немовляти на грудному ви-годовуванн абсолютно нормальним е вщсутшсть випорожнень протягом тижня, тодi як у шших дiтей можливi випорожнення по 12 разiв у день [6]. Педь атрам i амейним лiкарям важливо розумiти варiацГi норми дефекацш, щоб розрiзняти нормальнi прояви та машфестащю аномалп.
Запор часто спостертаеться у немовлят, особливо при переходi з грудного молока на штучне виго-довування або на тверду !жу [6]. При цьому чим мо-лодша дитина, тим вище ймовiрнiсть анатомiчних або органiчних причин, хоча частота ФЗ досягае 97 % уск випадюв запору в дiтей [3].
Факторами ризику виникнення запор1в у д1тей ран-нього вiку е:
— нерацiональне харчування матерi;
— перинатальт ураження центрально! нервово! системи;
— м'язова гiпотонiя;
— рахгг i рахiтоподiбнi захворювання;
— дефщит залiза;
— недостатня кiлькiсть рщини при штучному ви-годовуваннi;
— швидкий перехiд на штучне вигодовування;
— швидкий перехiд з одше! сумiшi на iншу;
— невщповщшсть сумiшi функцiональним мож-ливостям травно! системи дитини, порушення бiо-ценозу кишок;
— гастроштестинальна форма харчово! алергп;
— транзиторний або природжений гiпотиреоз;
— шзне введення прикорму.
У той же час основт причини ФЗ можна под1лити на декiлька груп:
— алiментарнi: порушення якостi та повнощн-ностi харчування;
— дискшетичш: гiпотонiчне i спастичне порушення моторики кишок;
— оргашчш: хвороба Пршпрунга, долiхосигма, пухлини спинного мозку;
— умовно-рефлекторнi: психогенш, парапрок-тит, ректальнi трiщини;
— штоксикацшш: отруйнi речовини i медика-менти.
Патогенез ФЗ усебiчно не вивчений. Частою причиною, особливо в старшому ввд, може бути сформована звичка до затримки дефекацп пiсля бо-лючо! дефекацГi, при цьому рщина, що мiститься в фекалiях, всмоктуеться в слизовш оболонцi прямо! кишки, внаслщок чого вони стають твердими, i де-фекац1я стае болючою. ФЗ, таким чином, може пе-ретворитися на постiйний цикл [5].
Зпдно з методичними рекомендацiями Мшс-терства охорони здоров'я (МОЗ) Укра!ни (2016), щодо ФРТС видiляють симптоми небезпеки, так
зван червонi прапорщ, на якi слщ звертати увагу батькiв i у випадку !х наявностi звертатись до лжа-рiв [7].
«Червон прапорш» при запорах:
— блювання;
— клiнiчнi симптоми атопп у родит та у дитини;
— гастроштестинальна кровотеча;
— здуття живота i метеоризм;
— прогресуюче попршення стану дитини;
— неефективнiсть дiетичних втручань i медикаментозного л^вання.
У той же час батькам слщ пояснювати, що ФЗ у дитинст е одним iз найбшьш частих доброякiсних порушень з боку травно! системи. Зазвичай стан з часом нормалiзуеться, i змiна рацюну може бути достатньою умовою для усунення симптомiв [6]. Можна порекомендувати батькам вести щоденник частоти дефекацш для виявлення тенденцiй i позитивно! чи негативноi динамiки.
Для проведення диференцшно! дiагностики i виключення оргашчно! патологГi товстих кишок призначають: копрологiчне дослщження, аналiз випорожнень на яйця глиспв та найпростiшi, уль-тразвукове дослщження товстих кишок за допомо-гою ректального датчика (що дозволяе визначити порушення дистального вщдшу товсто! кишки без проведення iригографii та не дае променевого на-вантаження), рентгенологiчнi та радiологiчнi досль дження, манометричне дослщження, ендоскопiчне дослщження товсто! кишки, а також консультацп вузьких спецiалiстiв — дитячих гастроентерологiв, невропатолопв та дитячих хiрургiв [7].
Корекцiя харчування дитини при ФЗ — це пер-шочерговi заходи, що необхщно вжити. Якщо дитина перебувае на природному вигодовуванш, то завдання спрощуеться. Необх1дно зберегти грудне вигодовування, але певною мiрою впорядкувати вигодовування дитини i харчування матерь
Якщо ж дитина знаходиться на штучному вигодовуванш, то тсля аналiзу можливих причин розвитку запорiв часто виникае потреба у замш молочно! сумiшi та застосуванш тако! сумiшi, яка максимально адаптована до можливостей трав-но! системи дитини раннього вшу i е максимально комфортною для сприйняття дитиною як замшник грудного молока.
Зпдно з рекомендацiями МОЗ Укра!ни (2016), слщ звертати увагу на компоненти, що входять до складу сумшей для вигодовування дiтей iз ФЗ:
1. Пребютичний комплекс олiгосахаридiв — га-лактоолiгосахаридiв (ГОС) i фруктоол^осахарвддв (ФОС) у спiввiдношеннi 9 до 1, в оптимальнш концентраций 0,8 г на 100 мл сумш^ ефективнiсть яких доведено клшчними дослiдженнями. Пребiотична сумiш ГОС i ФОС збiльшуе кiлькiсть власних бь фщо- i лактобактерiй, нормалiзуе склад мшробю-му кишок, покращуе бар'ерш функцп кишечника i харчову толерантшсть, а також консистенцiю i частоту випорожнень, наближаючi цi ефекти до пара-метрiв грудного вигодовування. Крiм цього, молоч-
384
Уо! 13, Эирр! 1, 2018
нi сумiшi, збагачеш пребiотиками-олiгосахаридами, вiрогiдно знижують рН калових мас, збшьшують частоту випорожнень кишечника, пом'якшують каловi маси, збшьшують кшьюсть бiфiдобактерiй i лактобацил у складi кишково! мiкрофлори.
2. Частково гiдролiзований сироватковий бiлок, який iстотно полегшуе засвоювання сумiшi, мае суттево меншi алергiзуючi властивостi, оптимальну швидк1сть спорожнення шлунка i час проходження 1ж1 травним каналом. Крiм того, харчування сумш-шю з гiдролiзованим бшком забезпечуе м'якшi ви-порожнення у дитини порiвняно з дiтьми, яю отри-мували стандартнi сумiшi.
3. Бета-пальмггинова жирна кислота (як у грудному молощ), що мае ютотне значення для пере-травлення, абсорбцп i подальшого метаболiзму жиру. Якщо пальмiтинова кислота е в альфа-пози-цй, то в кишках через дш панкреатично! лiпази вона вившьняеться, зв'язуе кальцiй i утворюе нерозчинш жирно-кислi мила, що змшюють консистенцiю випорожнень, iстотно !х ущшьнюють, «цементують» i порушують перистальтику, що часто призводить до появи або посилення ФЗ у дiтей. При цьому ютотно зменшуеться всмоктування жирiв, що знижуе енер-гетичну щншсть сумiшi, знижуеться всмоктування кальцiю, що призводить до порушення мiнералiзацГi юсток. Водночас пальмiтинова кислота, естерифь кована в бета-позицп молекули глiцеролу, ефектив-но захоплюеться ентероцитами слизово! оболон-ки кишок як моноглiцерид (2-монопальмггин) без попереднього розщеплення, не зв'язуе кальцш i сприяе кращому його всмоктуванню, розм'якшуе випорожнення та використовуеться як важливий енергетичний субстрат дитячого харчування для за-безпечення важливих метаболiчних i iмунологiчних реакцiй, пом'якшуючи випорожнення, функцю-нально iмiтуючи грудне молоко, для попередження розвитку запорiв i зменшення !х iнтенсивностi [7].
Важливе значення в лiкуваннi ФЗ мають iншi д1-етичнi заходи. Так, дггям першого року життя в ращ-он варто включити, згiдно з вiком, харчовi волокна у виглядi висiвок, фруктiв (фруктове пюре: яблучне, абрикосове, персикове, пюре iз чорносливу) та ово-чiв, до складу яких входить целюлоза. Вважаеться,
що адекватна доза харчових волокон визначаеться як вж (у роках) + 5 (у грамах). При цьому важливо забезпечити прийом достатньо! кiлькостi рiдини. Рекомендована кiлькiсть рщини для дiтей iз запорами наведена в табл. 1 [7].
Дiета при запорах мае бути повнощнною, але з пiдвищеним умютом продуктiв, що пщсилюють мо-торну функцго кишечника; рекомендована х1м1ч-но, мехатчно та термiчно подразлива !жа з достат-ньою кiлькiстю рщини i клiтковини. До продуктiв, що пщсилюють моторну функцiю товсто! кишки та сприяють !! випорожненню, належать: сирi овочi та фрукти, особливо банани, диня, морква; овочi в ку-лiнарнiй обробцi (гарбуз, кабачки, буряк, морква); сухофрукти, особливо чорнослив, курага, iнжир; вiвсяна крупа; м'ясо з достатшм умiстом сполучно! тканини (сухожилля, фасци); соки, компоти; св1ж1 кисломолочнi продукти; варення, мед; рослинш олй. Рекомендуеться дрiбне харчування, 5—6 разiв на день [7].
Не рекомендуеться включати в дiету продукти, що затримують спорожнення кишечника: буль-йони, протерп супи; кашi (рисова, манна); кисел^ компоти з груш, айви, чорнищ, мiцний чай; фрукти, що в'яжуть (груша, айва, гранат) [7].
У бшьшосп випадкiв ФЗ вдаеться скоригувати за допомогою дiетологiчних втручань — адекватно! дi-ети матерьгодувальнищ, коректного п!дбору сумi-шi у випадку штучного вигодовування, достатнього рiвня споживання клiтковини, пребiотикiв i рiдини, у р!дк1сних випадках виникае необхщшсть медика-ментозно! корекцП.
Висновок
Незважаючи на те, що запори е поширеною проблемою у немовлят, вони залишаються недостатньо вивченими. На сучасному етапi д!етотерашя вважаеться 61льш ефективною для усунення ФЗ, н1ж ме-дикаментозна корекц^я. Потреба в медикаментозному л!куванш при ФЗ у немовлят переважно в^дсутня.
Конфлiкт iнтересiв. Автори заявляють про в1д-сутн1сть конфлжту iнтересiв при п1дготовц1 дано! статп.
BiK Загальна кiлькiсть спожито'Г води на добу (включаючи воду в харчових продуктах), мл Ктьмсть спожито'Г води у виглядi напо'Гв на добу, мл
Немовлята 0-6 Mic. 700 — iз грудного молока
7-12 Mic. 800 — з молока та прикорму 600
1-3 роки 1300 900
4-8 poKiB 1700 1200
Хлопчики 9-13 poKiB 2400 1800
Дiвчатка 2100 1600
Хлопчики 14-18 poKiB 3300 2600
Дiвчатка 2300 1800
Таблиця 1. Рекомендована кльксть рдини для дтей iз запорами. Дieтичнi рекомендацп 1нституту медицини США (NICE, 2010)
References
1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV — Functional GL Disorders : Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology. 2016 May;150(6):1257-61. doi: 10.1053/j.gastro.2016.03.035.
2. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood junctional gastrointestinal disorders: Neonate/toddler. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1519-26. doi: 10.1053/j.gastro.2005.11.065.
3. Loening-Baucke V. Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers. J Pediatr. 2005;146(3):359-363. doi: 10.1016/j.jpeds.2004.10.046.
4. Lloyd B, Halter RJ, Kuchan MJ, Baggs GE, Ryan AS, Masor ML. Formula tolerance in postbreastjed and exclusively formula-fed infants. Pediatrics. 1999;103(1):E7.
5. Turco R, Miele E, Russo M, et al. Early-life factors associated with pediatric functional constipation. J Pedi-
atr Gastroenterol Nutr. 2014 Mar;58(3):307-12. doi: 10.1097/ MPG.0000000000000209.
6. Vandenplas Y, Gutierrez-Castrellon P, Velasco-Benitez C, et al. Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants. Nutrition. 2013 Jan;29(1):184-94. doi: 10.1016/j. nut.2012.08.008.
7. Shadrin O, Nyankovskiy S, Umanets T, et al. Features of diagnostics and approaches to treatment and prophylactic nutrition in young children with functional disorders of the digestive system. Methodical recommendations of the Ministry of Health of Ukraine. Kyev: Lyudi v bilomu; 2016. 28p. (In Ukrainian).
8. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Constipation in children and young people: diagnosis and managementof idiopathic childhood constipation in primary and secondary care. London: RCOG; 2010.
OTpuMaHO 16.04.2018 ■
Няньковская Е.С.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
Современные взгляды на функциональные запоры у младенцев
Резюме. В данной статье речь идет о том, что запоры являются распространенной проблемой и наблюдаются примерно у 3—14 % младенцев, что, естественно, беспокоит родителей и побуждает обращаться за медицинской помощью. Функциональный запор часто наблюдается у новорожденных, особенно при переходе с грудного молока на искусственное вскармливание или на твердую пищу. При этом чем младше ребенок, тем
выше вероятность анатомических или органических причин, хотя частота функционального запора достигает 97 % всех случаев запора у детей. В статье обсуждаются целесообразность и эффективность диетотерапии и медикаментозного лечения функционального запора у младенцев.
Ключевые слова: младенцы; функциональные расстройства пищеварительной системы; запоры
O.S. Nyankovska
Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Current views on functional constipations in infants
Abstract. This article states that about 3—13 % of infants display symptoms of functional constipation. These symptoms may cause parents to worry, and drive them to seek medical advice. Functional constipation is often observed in infants, especially when switching from breast milk to artificial feeding or to solid food. In this case, the younger the child, the higher the risk of
anatomical or organic causes, although the incidence of functional constipation reaches 97 % of all cases of constipations in children. This article discusses the feasibility and effectiveness of diet therapy and medical treatment of functional constipation. Keywords: infants; functional disorders of the digestive system; constipations
S86
Vol 13, Suppl 1, 2018
