CC BY
154
Литература
1. Клиническое руководство по лабораторным тестам/ под. ред. проф. Ноберта У. Тица; Гл. ред. русского издания проф. В.В. Меньшиков. — М.: «ЮНИМЕД-пресс», 2003. - 960 с.
2. Лабораторная диагностика/ под ред. В.В. Долгова, О.П. Шевченко. — М.: изд. «Реафарм», 2005. — 440 с.
3. Канцерогенез/ под ред. Д.Г. Заридзе, 2004.
4. Бастрон, А.С. Особенности формирования патологии иммунной системы и оптимизация имму-
нологической помощи населению Челябинской и Тюменской областей: диссертация ... доктора медицинских наук: 14.00.36 / Бастрон Александр Саламонович; [Место защиты: ГОУВПО "Челябинская государственная медицинская академия"]. — Челябинск, 2006.
5. Каталог «БиоХимМак» том I, научный редактор и консультант д.м.н., профессор И.Г. Козлов, группа компаний «БИОХИММАК», 2007-2009.
© Заздравная А.В., 2016
УДК 616-082
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СОСУДИСТОГО ДОСТУПА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Хайруллин Р.И.,
врач скорой медицинской помощи, специализированной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации БУ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи»
Доценко А.П.,
врач скорой медицинской помощи, специализированной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации БУ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи»
Доценко С.А.,
заведующий центральной подстанции - врач скорой медицинской помощи БУ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи»
Салманов Ю.М.,
заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части БУ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи»
С 2016 года медицинские работники бригад скорой медицинской помощи города Сургута повысили уровень и качество оказания медицинской помощи пациентам в критической ситуации, получая возможность альтернативного метода обеспечения сосудистого доступа. В статье представлен опыт использования метода внутрикостного доступа на станции скорой медицинской помощи города Сургута. Коротко представлены клинические случаи из практики.
Ключевые слова: внутрикостный доступ, скорая медицинская помощь.
Введение
Многие клинические ситуации, включая, в первую очередь, неотложные критические состояния (в т.ч. шок или комы различной этиологии, остановка сердца, передозировка препаратов, дегидратация и др.) требуют обязательного обеспечения сосудистого (внутривенного) доступа, поскольку от его наличия напрямую зависит конечный результат качества оказания медицинской помощи. Обеспечение внутривенной «линии жизни» позволяет эффективно контролировать состояние пациентов, где ключевыми факторами являются скорость установки и адекватность функционирования (мл/мин) доступа. При этом обеспечить быстрый и эф-
фективный периферический или центральный венозный доступ на догоспитальном этапе не всегда предоставляется возможным. В таких случаях показано применение системы внутрикост-ного доступа (ВКД). Возможность применения внутрикостного доступа становится особенно важной при проведении расширенной сердечно-легочной реанимации, т.к. эндотрахеальное введение препаратов из рекомендаций исключено, ввиду отсроченной эффективности и пониженной управляемости фармакологическими эффектами лекарственных средств [1, 2, 4].
Внутрикостная инфузия (ВКИ) — это эффективная, надежная и сравнительно простая техника, предназначенная для получения бы-
строго венозного доступа для введения жидкостей, а также медикаментов в неотложных ситуациях. По механизму действия ВКИ мало чем отличаются от внутривенных.
Впервые внутрикостное пространство было рассмотрено как составляющая циркуляторного кровеносного русла в 1922 г. C. Drinker (1922). Врач из Гарвардского университета исследовал циркуляцию крови в грудине и заключил, что раствор, введенный в костный мозг, быстро всасывается в центральный кровоток, обеспечивая возможность для сосудистого доступа, когда традиционные методы инфузии неприменимы. Было признано, что костный мозг функционирует как «неспавшаяся» вена и способен обеспечить путь для быстрого сосудистого доступа [5].
До недавнего времени процедура ВКИ рассматривалась, скорее, как техника скорой помощи педиатрических пациентов и проводилась только в тех случаях, когда все другие средства были исчерпаны — у детей могут быть недоступны вены, однако всегда доступны больше-берцовые кости [3]. Однако в последнее время метод признается в качестве значимого дополнения у взрослых для переливания жидкости и введения медикаментов. Это связано с увеличением числа рекомендаций по использованию внутрикостного пути введения на фоне повышения возможностей новых устройств для ВКИ: до недавнего времени возможности внутрикостного доступа у взрослых пациентов были ограничены из-за достаточно твердой консистенции взрослой кости, которая делает механический ВКД практически невозможным. Ситуация изменилась с внедрением автоматизированных устройств, предназначенных для облегчения проведения данной процедуры. И если ранее наиболее распространенным методом установки внутрикостного доступа являлся мануальный, то в настоящее время набирают популярность автоматизированные устройства (дрель с одноразовыми иглами EZIO, шприц-пистолет B.I.G. и др.). Наиболее распространенной точкой для введения иглы является проксимальный отдел большеберцовой кости. У взрослых пациентов (40 кг и больше) одобрено три точки внутрикостного доступа: дистальный и проксимальный эпифизы боль-шеберцовой кости и головка плечевой кости. У детей (от 39 кг и меньше) — проксимальный и дистальный эпифизы большеберцовой кости, дистальный эпифиз бедренной кости.
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №2 2016
Нормативные акты, регламентирующие использование внутрикостного доступа на догоспитальном этапе
Главный базовый нормативно-правовой акт отраслевого значения — федеральный закон от 21.11.2013г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» однозначно указывает на обязательность исполнения порядков и стандартов медицинской помощи на территории РФ всеми медицинскими организациями.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20.06.2013г. №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи» устанавливает в том числе стандарт оснащения автомобилей скорой медицинской помощи (Приложение №5), который предусматривает наличие в автомобилях класса «В» и «С» наборов для канюли-зации губчатых костей.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 07.08.2013г. №549н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи» п. 5. содержит требования к комплектации медицинскими изделиями набора для ка-нюлизации губчатых костей.
Приказы, регламентирующие внутрикостное введение лекарственных препаратов, как второй линейки выбора сосудистого доступа: ^ Приказ Министерства здравоохранения РФ №1113н от 20 декабря 2012 г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти» Категория — взрослые; ^ Приказ Министерства здравоохранения РФ №1120н от 20 декабря 2012 г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при поражении электрическим током» Категория — взрослые; ^ Приказ Министерства здравоохранения РФ №1126н от 20 декабря 2012 г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при легочной эмболии» Категория — взрослые; ^ Приказ Министерства здравоохранения РФ №1399н от 20 декабря 2012 г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при синдроме длительного сдавления» Категория — взрослые; ^ Приказ Министерства здравоохранения РФ №1429н от 20 декабря 2012 г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при асфиксии» Категория — взрослые;
S Приказ Министерства здравоохранения РФ №1432н от 24 декабря 2012 г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке». Категория — взрослые; S Приказ Министерства здравоохранения РФ №1445н от 24 декабря 2012 г. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при шоке» Категория — взрослые
Опыт БУ «Сургутская городская клиническая станция скрой медицинской помощи» по использованию метода внутрикостного обеспечения сосудистого доступа В настоящее время все бригады скорой медицинской помощи Сургутской городской клинической станции скорой медицинской помощи оснащены наборами для канюлиза-ции губчатых костей. Работа по внедрению метода внутрикостного доступа при оказании скорой медицинской помощи организована в учреждении с 2015 года. Закуплены наборы для канюлизации губчатых костей с электрическим устройством Драйвер EZ-IO Power Driver Sealed Li (single). Проведено обучение медицинских работников: теоретическая подготовка и индивидуальная отработка практических навыков с использованием муляжей.
В декабре 2015 года специалистами медицинской организации разработан алгоритм обеспечения внутрикостного доступа пациентам при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации. Алгоритм рассмотрен и одобрен на заседании клинико-экс-пертной подкомиссии врачебной комиссии и утвержден локальным приказом.
Алгоритм обеспечения внутрикостного доступа пациентам при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации содержит:
- Показания к обеспечению внутрикостного доступа (отсутствие периферического венозного доступа; отсутствие возможности обеспечения центрального венозного доступа; дети младшего возраста; сердечно-лёгочная реанимация; шок различной этиологии; тяжелые ожоги; нарушенный уровень сознания; дыхательная недостаточность; гемодинамическая нестабильность);
- Противопоказания к обеспечению внутри-костного доступа (перелом кости как выбранная точка доступа; несовершенный остеогенез
и тяжёлый остеопороз; предыдущая пункция оказалось неудачной (пункция той же кости, но в другом месте); инфекция на месте установки; избыточный подкожно-жировой слой и/или отсутствие явных анатомических ориентиров);
- Верификация и оценка правильности внутрикостного доступа;
- Длительность использования внутрикостного доступа (наиболее часто внутрикостная игла остается на месте в течение нескольких часов, а в некоторых случаях может находиться на месте без последствий до 24 часов);
- Осложнения внутрикостного доступа;
- Техника постановки внутрикостного доступа.
С января 2016 года все бригады скорой медицинской помощи оснащены наборами для канюлизации губчатых костей и в любой ситуации имеют возможность обеспечить введение лекарственных препаратов в венозное русло. За пять месяцев работы с наборами для канюли-зации губчатых костей введение лекарственных препаратов через внутрикостный сосудистый доступ выполнялось 11 раз. Во всех случаях показанием для выполнения манипуляции являлась необходимость введения лекарственных препаратов непосредственно в сосудистое русло при отсутствии периферического венозного доступа. Технических трудностей во время выполнения манипуляции не было, осложнений не зарегистрировано, пациенты переносили вмешательство удовлетворительно. Оформлялся Протокол обеспечения внутрикостного доступа, где указывались показания, ход манипуляции, локализация пункции, контроль положения катетера.
Клинические случаи:
1. Пациент 76 лет с диагнозом: Последствия ОНМК. Медикаментозная гипотония. Показания для внутрикостного доступа — наличие ге-модинамической нестабильности (АД 70/40мм. рт.ст.) и показаний для внутривенного введения лекарственных препаратов, отсутствие периферического венозного доступа, невозможность обеспечения центрального венозного доступа. Выполнена манипуляция обеспечения внутри-костного доступа (бугристость большеберцо-вой кости), проведена инфузионная терапия. Гемодинамика стабилизирована, достигнуто АД 90/60мм.рт.ст., пациент перенес манипуляцию удовлетворительно;
2. Пациент 69 лет с диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента БТ. Отек легких. На второй минуте осмотра наступает клиническая смерть. Периферический венозный доступ отсутствует, выполнение центрального доступа невозможно. Для проведения расширенной сердечно-легочной реанимации выполнен внутрикостный доступ (бугристость большеберцовой кости), что обеспечило возможность введения лекарственных препаратов во время СЛР.
3. Пациент 69 лет с диагнозом: Желудочно-кишечное кровотечение. Геморрагический шок IV. Клиническая смерть. Реанимационные мероприятия. Ранний постреанимационный период. Для обеспечения второго сосудистого доступа и проведения инфузионной терапии в две вены (АД 40/0мм.рт.ст.) выполнена манипуляция обеспечения внутрикостного доступа (бугристость большеберцовой кости), введение кристаллоидных и коллоидных растворов. Гемодинамика стабилизирована, достигнуто АД 95/65мм.рт.ст., пациент госпитализирован в стационар.
Заключение
В догоспитальной обстановке наличие альтернативных методов реанимации жидкости или введения препаратов, подобно внутрикост-ным устройствам, может определять различия между жизнью и смертью. Понимание и при-
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №2 2016
менение принципов внутрикостной инфузии важны как никогда. Потенциал применения внутрикостного доступа возрос, и в ближайшем будущем можно ожидать возрастание интереса к этой жизнеобеспечивающей технике. Как в гражданской, так и в военной сфере, где время является критическим фактором и условия не всегда оптимальны, внутрикостная инфузия может рассматриваться как доступ выбора.
Литература
1. Дмитриенко, И.А., Крыжановская, Н.В., Кузьмин, М.Ф., и др. Казуистика догоспитального этапа — случай болезни Эрдгейма I/ Врач скорой помощи. — 2012. — №2. — 33 стр.
2. Скорая медицинская помощь: национальное руководство I под ред. С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубу-тия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннулина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 201S. - 1S1 стр.
3. Скорая и неотложная медицинская помощь детям: краткое руководство для врачей I В.М. Шай-тор. - 2-е изд., испр. И доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - С.28-29.
4. American Heart Association (200S). Management of Cardiac Arrest.: 200S American Heart Association Guidelines for Cardio-pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 7.2.
5. Drinker, C., Drinker, K., Lund, C. The circulation in the mammalian bone marrow. Am J Phisiol 1992; 62:1-92.
© Хайруллин Р.И., Доценко А.П., Доценко С.А.,
Салманов Ю.М., 2016
