CC BY
8
Лекции DOI: 10.24412/2226-0757-2024-13162
Современные возможности применения ^ацетиласпартата (препарата Когитум) в нейропедиатрии
С.А. Немкова
Неуклонное возрастание числа детей с заболеваниями нервной системы определяет высокую актуальность и социальную значимость этой проблемы, а также необходимость применения широкого спектра медикаментозных средств. Одним из ведущих эффективных препаратов, применяемых у пациентов детского возраста, является Ы-ацетиласпартат (Когитум). Полученные к настоящему времени клинические данные свидетельствуют о том, что это лекарственное средство обладает ноотропным, вегетостабилизирующим, тимолептическим действием, нивелирует психоэмоциональные нарушения, нормализует сон, повышает работоспособность, активируя процесс умственной деятельности, увеличивая концентрацию, устойчивость и объем внимания, улучшая память. Когитум обладает антиастеническим, антидепрессивным и психостимулирующим свойствами, выступает в качестве корректора нарушений когнитивных функций. Представленные в литературе наблюдения с использованием Когитума при разных заболеваниях показали, что его целесообразно назначать при астенических состояниях и когнитивных нарушениях различного генеза, последствиях черепно-мозговых травм, общих инфекциях и нейроинфекциях, синдроме вегетативной дисфункции, при интенсивных физических или интеллектуальных нагрузках. Кроме того, в детской психоневрологии препарат успешно применяется при задержках моторного и психоречевого развития, синдроме дефицита внимания и гиперактивности, последствиях перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) и детском церебральном параличе. Таким образом, приведенный в настоящей статье обзор многочисленных научных работ убедительно доказывает высокую результативность применения препарата Когитум в восстановлении функций ЦНС после нарушений различного генеза у детей, с эффективной коррекцией астенических, когнитивных, речевых и вегетативных расстройств. Ключевые слова: нейропедиатрия, астения, когнитивные нарушения, вегетативные расстройства, Когитум.
По данным Росстата, в Российской Федерации отмечается неуклонное возрастание числа детей с заболеваниями нервной системы, при этом за последние 15 лет ежегодное количество впервые выявленных случаев увеличилось на 14% (до 887 тыс. в год) [1]. Количество детей-инвалидов с патологией нервной системы с 2005 по 2020 г. увеличилось на 26% (до 149 тыс. человек), что определяет высокую актуальность и социальную значимость этой проблемы, а также необходимость разработки эффективных методов восстановительного лечения, в том числе с применением широкого спектра медикаментозных средств [1].
Одним из ведущих эффективных препаратов, применяемых у детей с заболеваниями нервной системы, является Ы-ацетиласпартат (ЫДД) (Когитум) [2-5]. Действующее вещество препарата Когитум - синтетический аналог 2-й по распространенности в головном мозге молекулы ЫДД, который является калийной солью ацетиламиносукцина-та (соль ацетиламиноянтарной кислоты). Препарат часто ошибочно путают с янтарной кислотой, от которой он отличается наличием ацетатной и аминной групп. Так, химическая формула янтарной кислоты - С4Н604, а у препарата
Светлана Александровна Немкова - докт. мед. наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики им. акад. Л.О. Бадаляна педиатрического факультета ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва. Контактная информация: [email protected]
Когитум - С6Н9Ы05. Ы-ацетиласпартат является дериватом аспарагиновой кислоты, которая представляет собой эндогенное биоспецифическое соединение, содержащееся преимущественно в центральной нервной системе (ЦНС) [2]. Известно, что на долю ЫДД приходится 0,1% массы головного мозга, при этом ЫДД в наибольшей степени сконцентрирован в сером веществе, причем его внутриклеточная концентрация выше внеклеточной. Ы-ацетиласпартат отличается от аспарагиновой кислоты дополнительной ацетатной группой, он синтезируется из аспартата и ацетил-кофермента А в митохондриях нейронов и, по-видимому, является ключевым звеном в различных биохимических реакциях метаболизма в ЦНС [3-5]. По концентрации в мозге ЫДД находится на 2-м месте, уступая лишь глутамату [2].
Современные технологии для изучения нейрофизиологических и нейрохимических механизмов мозговой деятельности (функциональная электроэнцефалография (ЭЭГ), магнитно-резонансная спектроскопия (МР-спект-роскопия), когнитивная спектроскопия), молекулярно-ге-нетические методы исследования позволили выявить новые характеристики ЫДД и определить его роль в процессах на микроструктурном и молекулярном уровнях. Было установлено, что, хотя ЫДД самостоятельно не принимает непосредственного участия в глутаматергической нейро-нальной передаче, но, являясь прямым предшественником нейромедиатора Ы-ацетиласпартилглутамата, наиболее концентрированного нейропептида в мозге человека, восстанавливает нейромедиаторный баланс в ЦНС, а также
действует как нейрональный осмолит, регулируя баланс жидкости мозга, стимулируя производство энергии из глу-тамата в митохондриях нейронов (в экстренных ситуациях), обеспечивая высокий уровень ЫДД в гиппокампе (что может способствовать улучшению памяти), являясь нейро-трансмиттером метаботропных глутаматных рецепторов и прекурсором для синтеза других нейротрансмиттеров (Ы-ацетиласпартилглутамат, Э-аспартат и др.) [2, 4].
Ы-ацетиласпартат рассматривается как сигнальная молекула в системе взаимодействия нейроны-глия. Считается, что ЫДД синтезируется в нейронах, а расщепляющий его фермент находится только в олигодендроцитах. Поэтому высвобождение ЫДД служит сигналом олигодендроци-там для высвобождения аспартоацилазы, и из нейронов в олигодендроциты он поступает как ключевой метаболит для синтеза миелина [5, 6]. Появление возможности определять концентрацию ЫДД методом МР-спектроскопии заметно повысило интерес исследователей к ЫДД как маркеру поражения ЦНС [4]. Было установлено, что снижение уровня ЫДД в тканях головного мозга свидетельствует о повреждении нервной ткани или о нарушении функции нейронов [4]. Ы-ацетиласпартат является маркером целостности нейронов, и любое аксональное поражение приводит к дефициту ЫДД, так как молекулы ЫДД являются источником ацетата, "строительным материалом" для синтеза липидов и белков миелина аксональных отростков нейронов при их повреждении. Исследования привели к открытию связи между катаболизмом ЫДД и метаболизмом липидов миелина, а также к установлению обратимого снижения уровня ЫДД в мозге при различных повреждениях ЦНС (гипоксия, рассеянный склероз, черепно-мозговая травма (ЧМТ) и др.) [5, 6].
Во время раннего развития ЦНС, в постнатальном периоде, происходит увеличение продукции ЫДД в нейронах, одновременно повышается экспрессия липогенных ферментов в олигодендроцитах, включая расщепляющий ЫАА фермент аспартоациклазу [2]. Ы-ацетиласпартат транспортируется из нейронов в цитоплазму олигодендроцитов, где аспартоациклаза расщепляет ацетатный фрагмент для использования в синтезе жирных кислот и стероидов. Полученные жирные кислоты и стероиды затем используются в качестве строительных блоков для синтеза миелиновых липидов. Когда постнатальная миелинизация завершена, ЫДД может продолжать участвовать в обмене липидов миелина у взрослых и выполняет другие функции, включая биоэнергетическую роль в нейрональных митохондриях [2].
Исходя из современных представлений о свойствах и функциях ЫДД в ЦНС, можно сделать заключение о терапевтических возможностях препарата Когитум, который не отличается по химическим и терапевтическим свойствам от ЫДД. В России и странах ближнего зарубежья препарат Когитум, который относят к фармакологической группе "общетонизирующие средства и адаптогены", широко применяется с середины 1990-х годов в неврологии, в том
числе детской, а также в педиатрии, психиатрии, реабили-тологии. Полученные к настоящему времени клинические данные свидетельствуют о том, что препарат обладает ноотропным, вегетостабилизирующим, тимолептическим действием, нивелирует психоэмоциональные нарушения, нормализует сон, повышает работоспособность, активируя процесс умственной деятельности, увеличивая концентрацию, устойчивость и объем внимания, улучшая память. Когитум обладает антиастеническим, антидепрессивным и психостимулирующим свойствами, выступает в качестве корректора нарушений когнитивных функций [7-9].
Также важным является адаптогенное действие Когиту-ма, связанное с повышением устойчивости нервных клеток (путем активизации их метаболизма и увеличения энергетического баланса) к повреждающим воздействиям различной природы. Стимулируя энергетический потенциал организма, Когитум уменьшает астенические проявления, повышает физическую выносливость и когнитивную работоспособность [2].
Представленные в литературе наблюдения с использованием Когитума при разных заболеваниях показали, что его целесообразно назначать при астенических состояниях и когнитивных нарушениях различного генеза, последствиях ЧМТ, общих инфекциях и нейроинфекциях, синдроме вегетативной дисфункции, при интенсивных физических или интеллектуальных нагрузках [7-9]. Кроме того, в детской психоневрологии препарат успешно применяется при задержке моторного и психоречевого развития, синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), последствиях перинатального поражения ЦНС и детском церебральном параличе (ДЦП) [10-12]. Применение Когитума обосновано патогенетическими механизмами указанных заболеваний, такими как развитие гипоксии, окислительного стресса, эндотелиальной дисфункции, изменение проницаемости гематоэнцефалического барьера, развитие гиперкоагуляции, микротромбозов и нарушений микроциркуляции, цитокинового шторма, интоксикации [2, 3].
Когитум выпускается в виде раствора для перораль-ного применения, в ампулах по 10 мл, и рекомендован для использования у детей с 7-летнего возраста в следующих дозировках: в 7-10 лет -1 ампула утром, в 10-18 лет - 2 ампулы утром.
Как свидетельствуют данные Росстата, в настоящее время почти у половины новорожденных отмечаются перинатальные поражения ЦНС, частым исходом которых в первые месяцы и годы жизни ребенка является задержка психического и речевого развития, для ее коррекции необходима комплексная терапия с применением эффективных и бережных ноотропных средств с высоким профилем безопасности, которые стимулируют и поддерживают нервную систему ребенка, способствуя компенсации психоневрологического дефицита [1, 2].
В одном из исследований проводилась оценка эффективности препарата Когитум у 140 детей (108 мальчиков,
32 девочки; возраст 4-8 лет) с нарушениями речи [11]. У пациентов отмечались такие речевые нарушения, как задержка речевого развития (ЗРР), нарушение фонетической и лексико-грамматической стороны, недоразвитие активного словаря. На основании проведенных исследований (данные неврологического статуса, ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мо-ниторинга с включением сна, ультразвуковой допплеро-графии сосудов головного мозга и шеи) были диагностированы следующие состояния: 1) ЗРР - у 32,1% детей; 2) ЗРР в сочетании с СДВГ - у 15%; 3) ЗРР с особенностями формирования эмоционально-волевой сферы - у 34,3%; 4) задержка психоречевого развития (ЗПРР) - у 15,6%; 5) эпиак-тивность во сне на ЭЭГ, по морфологии соответствующая доброкачественным эпилептиформным паттернам детства, - у 21,4%. В основной группе были рекомендованы занятия с логопедом, дефектологом, психологом и прием Когитума - 1 ампула в сутки (в первой половине дня). Группу сравнения составили дети того же возраста, которым по тем или иным причинам не назначалась медикаментозная коррекция, но они посещали занятия с логопедом. При проведении повторного обследования через 6 мес в группе пациентов, принимавших Когитум, была отмечена положительная динамика в виде увеличения словарного запаса и улучшения звукопроизношения, что составило 88% и в 2 раза превышало результаты группы сравнения. Отрицательной динамики на ЭЭГ и провокации эпилептических приступов не наблюдалось [11].
В 2013 г. XVII съезд Союза педиатров России утвердил ряд федеральных клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи детям с различными последствиями перинатального поражения ЦНС, требующими назначения нейропротективных и ноотропных препаратов (в составе патогенетической и симптоматической терапии). Детям с последствиями перинатального поражения ЦНС с атонически-астатическим синдромом рекомендован к применению в комплексной терапии препарат Когитум в дозировке до 5 мл 1 раз в день по трапециевидной схеме (постепенное увеличение дозы с 1 до 5 мл, далее длительный прием по 5 мл, потом постепенное снижение дозы с 5 до 1 мл), не менее 8 нед, с целью лечения и профилактики двигательных и когнитивных нарушений [13].
Как известно, одним из наиболее тяжелых исходов перинатальных поражений ЦНС является ДЦП [14]. При ДЦП помимо выраженных нарушений моторики практически у всех пациентов отмечается церебрастенический синдром, часто сопровождающийся нарушениями интеллекта и речи (более чем у 80% больных), что требует комплексной коррекции с применением препарата Когитум. Исследователями были проанализированы катамнестические данные 84 больных ДЦП в возрасте от 7 до 10 лет [10]. В исследование были включены дети со спастической диплегией, ге-мипаретической и атонически-астатической формами заболевания с I-III уровнем двигательных нарушений по системе классификации больших моторных функций (Gross
Motor Function Classification System, GMFCS) и расстройствами речи (дизартрия различной степени тяжести, моторная алалия, общее недоразвитие речи (ОНР) I-III уровня). Пациенты были разделены на 2 группы: основную группу составили 53 ребенка с диагнозом ДЦП и речевыми расстройствами различной степени выраженности, получавшие повторные курсы Когитума продолжительностью 1 мес с интервалом между курсами 6 мес. Доза препарата составляла 1 ампулу (10 мл) 1 раз утром или, при появлении возбуждения, по 5 мл 2 раза в день, утром и днем. В контрольную группу был включен 31 ребенок с диагнозом ДЦП и речевыми расстройствами различной степени выраженности, получавший только реабилитационные мероприятия (массаж, физиотерапия и занятия с логопедом) без применения препарата Когитум.
По результатам исследования, у пациентов, получавших Когитум, улучшились функциональные возможности речи, повысился активный словарный запас (более чем на 1/3) и увеличилась длина предложений, речь стала более разборчивой. В основной группе у детей со спастической диплегией было отмечено уменьшение частоты спастической дизартрии II степени с 53 до 47% за счет увеличения количества стертых форм дизартрии с 11,0 до 18,5% на фоне уменьшения количества детей с ОНР II уровня с 60 до 45% за счет увеличения количества детей с ОНР III уровня с 9,5 до 22,0%. В контрольной группе у пациентов со спастической диплегией отмечалось уменьшение частоты спастической дизартрии II степени с 61 до 54% за счет увеличения количества стертых форм дизартрии с 6,5 до 13,0%, снижение числа детей с ОНР I уровня за счет увеличения числа детей с ОНР II уровня. У детей с гемипаретической формой ДЦП улучшения были менее значимыми, наблюдалось уменьшение частоты спастической дизартрии II степени с 9,5 до 3,5% за счет увеличения количества стертых форм дизартрии с 5,5 до 9,5% на фоне уменьшения количества детей с ОНР II уровня с 7,5 до 2,0% за счет увеличения количества детей с ОНР III уровня с 7,5 до 11,0%. В контрольной группе было отмечено снижение количества детей с ОНР II уровня за счет увеличения количества детей с ОНР III уровня с 6,5 до 9,5%, проявления дизартрии оставались без изменений. Таким образом, улучшение речевого развития и снижение выраженности дизартрии, наблюдавшиеся на фоне терапии препаратом Когитум у детей с ДЦП, наиболее наглядно прослеживались в группе пациентов со спастическими диплегиями (II уровень по GMFCS, средняя степень спастической дизартрии и средний уровень ОНР). При динамическом ЭЭГ-контроле после повторных курсов терапии Когитумом не обнаружено появления эпилепти-формной активности (ЭА) и провокации эпилептических приступов. Хорошая переносимость терапии препаратом Когитум при отсутствии значимых побочных эффектов позволяет рассматривать возможность более широкого его использования для лечения речевых расстройств у пациентов детского возраста с ДЦП [10].
Важной проблемой детской неврологии является лечение когнитивных нарушений, которые могут как формироваться в результате раннего поражения и недоразвития ЦНС (при задержках психического развития), на фоне органической патологии (наиболее часто - вследствие ЧМТ), так и осложнять эмоционально-поведенческие расстройства (при СДВГ) [15]. Продемонстрирована значительная эффективность Когитума у детей в лечении когнитивных и астенических расстройств независимо от их патогенеза ввиду комплексного мультимодального действия препарата, стимулирующего процессы нейропластичности и восстанавливающего нейромедиаторный баланс. В одном из исследований приведены результаты наблюдения 4 групп детей (в возрасте 5-15 лет): в 1-ю группу входило 12 пациентов с диагнозом закрытой ЧМТ (ЗЧМТ), во 2-ю группу -12 пациентов с диагнозом ЗПРР, в 3-ю группу - 10 пациентов с диагнозом гиперкинетического расстройства (СДВГ), в 4-ю группу - 11 пациентов с диагнозом шизотипического расстройства [8]. Оценивали динамику когнитивных показателей и выраженность астенических расстройств в процессе терапии Когитумом, который назначали по 250 мг 2 раза в день в течение 30 дней.
В 1-й группе (ЗЧМТ) при обследовании после окончания лечения отмечалось улучшение общего соматического состояния, редукция симптомов вегетативной дисфункции. Головные боли у большинства детей значительно уменьшились (средняя оценка по визуальной аналоговой шкале в начале исследования составляла 7,4 балла, после лечения - 6,1 балла), а у 1/3 детей полностью прекратились. Также наблюдалось улучшение психического состояния -значительно снизились раздражительность и колебания настроения. При анализе результатов психометрических тестов, проведенных с помощью тестовой компьютерной системы "Психомат", у детей после сотрясения головного мозга при первом обследовании до лечения были выявлены худшие показатели по сравнению с нормативными. После курса лечения Когитумом было отмечено достоверное улучшение зрительной и слухоречевой памяти, улучшилась способность к сосредоточению, расширились объем и распределение внимания. На основании полученных результатов, по мнению авторов, можно рекомендовать применение Когитума в дозе 250-500 мг 2 раза в сутки в течение 30 дней как непосредственно после сотрясения головного мозга, так и повторными курсами с интервалом в 3-6 мес. У пациентов 2-й группы (ЗПРР) после проведенного курса лечения отмечалось значительное улучшение когнитивных функций, увеличение активного словаря, включение в процесс обучения, улучшение поведения. У больных 3-й группы (СДВГ) уже через 1 мес фармакотерапии наблюдалось положительное влияние Когитума на когнитивную сферу, в том числе на показатели управляющего контроля, концентрацию направленного и распределенного внимания, слухоречевую память. По результатам теста Тулуз-Пьеро-на, применение препарата Когитум способствовало умень-
шению количества ошибок на 22% и повышению скорости выполнения заданий на 33-55%. Кроме того, отмечалось значительное снижение утомляемости, а также выраженности тиков, головных болей напряжения, нарушений сна. Проведенное комплексное обследование показало эффективность лечения Когитумом в сочетании с базисной терапией нейролептиками и у больных 4-й группы (с ши-зотипическим расстройством вне обострения), при этом наибольшее положительное влияние препарат оказывал на такие когнитивные функции, как внимание (улучшались концентрация, врабатываемость, распределяемость, устойчивость и переключаемость), слухоречевая память -непосредственная (кратковременная) и отсроченная (долговременная), мышление (с улучшением продуктивности и качества в методиках, требующих предметно-содержательного анализа). Таким образом, в данном исследовании был подтвержден комплексный положительный эффект Когитума в коррекции когнитивных и астенических нарушений различного генеза у детей [8].
Согласно результатам исследования структуры обращаемости за детской специализированной неврологической помощью, ведущими причинами обращения к врачу-неврологу являются астенические расстройства и нарушения поведения по гиперактивному типу (СДВГ) [16].
Было установлено, что при СДВГ наблюдается снижение уровня ЫДД во фронтальной доле [17], что делает патогенетически обоснованным применение препарата Когитум при этом заболевании. В сравнительном фарма-коэкономическом исследовании было показано, что эффективность применения препарата Когитум при СДВГ (у детей в возрасте 6-11 лет) не уступает стандарту терапии -атомоксетину, при этом отношение затраты/эффективность для Когитума было в 9,5 раза меньше, чем для ато-моксетина, что свидетельствует о фармакоэкономическом преимуществе использования препарата Когитум [18].
Продемонстрированы высокие эффективность и безопасность применения препарата Когитум у детей с СДВГ и субклинической ЭА (СЭА) на ЭЭГ [12]. Всего было обследовано 249 детей с СДВГ. По результатам ночного видео-ЭЭГ-мониторинга было выделено 2 группы: 1) с наличием СЭА на ЭЭГ, по морфологии соответствующей доброкачественным эпилептиформным паттернам детства (п = 62), причем у 22 детей отмечался высокий индекс ЭА - более 60%; 2) без СЭА (п = 103). Критериями включения в исследование являлись: возраст от 5 до 10 лет; прием Когитума; отсутствие эпилептических приступов; нарушения речи, письма, чтения, внимания. После коллегиального обследования неврологом, психологом, логопедом, психиатром детям назначалась комплексная реабилитация, которая включала логопедический массаж и артикуляционную гимнастику, занятия с дефектологом, психологом, нейропси-хологом, остеопатическую коррекцию, массаж, лечебную физкультуру. Когитум назначался в следующих дозировках: детям с массой тела менее 30 кг - 10 мл/сут, детям с
массой тела более 30 кг - 20 мл/сут. Через 1 год наблюдения проводили контрольный видео-ЭЭГ-мониторинг, кли-нико-психологическое и логопедическое обследование. Клинический эффект в отношении внимания, усидчивости, настроения, памяти оценивался при психологическом обследовании (методика Лурии "10 слов", таблицы Шульте), речевые улучшения оценивались по характеристике лого-педа-дефектолога и данным анкетирования родителей.
По результатам исследования, применение Когитума оказалось наиболее эффективным в отношении коррекции нарушений внимания, памяти и речевого развития. Улучшение речевого развития неговорящих детей отмечено у 23% обследованных, с небольшим преобладанием в группе без ЭА. У части детей в дальнейшем речь продолжала улучшаться без дополнительных назначений (у 17% пациентов без ЭА и у 8% пациентов с СЭА). Улучшение качества зву-копроизношения в целом составило 47%. На фоне приема Когитума родители и педагоги отмечали улучшение внимания и сотрудничества во время занятий, что повышало мотивацию к выполнению заданий и работоспособность, у 67% детей. Улучшение внимания в быту также отмечалось, но в меньшей степени, причем лучший эффект был выявлен в группе пациентов без ЭА (52% по сравнению с 22% в группе пациентов с СЭА). Повышение показателей памяти было отмечено в 69% случаев, в группе без ЭА - в 83%, в группе с СЭА - в 45%. Нарастания ЭА не было выявлено ни в одном случае, так же как и провокации эпилептических приступов. У подавляющего большинства детей индекс ЭА снизился по сравнению с предыдущим обследованием, эпиактивность редуцировалась у 17 из 62 детей. На ЭЭГ в период бодрствования отмечалось улучшение организации корковой ритмики, увеличение индекса и доминирующей частоты основного коркового альфа-ритма, снижение индекса медленных волн. На ЭЭГ во сне наблюдалось улучшение дифференцировки сна на стадии, увеличение продукции физиологических сомнологических паттернов [12]. Таким образом, Когитум представляется эффективным и безопасным препаратом для уменьшения проявлений СДВГ у детей с СЭА на ЭЭГ.
Астенический синдром у детей часто развивается как реакция на стресс и переутомление, после перенесенных инфекционных заболеваний (острая респираторная вирусная инфекция, менингит, коронавирусная инфекция) и является ведущим среди последствий ЧМТ, осложняясь сопутствующими когнитивными, вегетативными и эмоциональными нарушениями, что определяет необходимость применения препарата Когитум, обладающего комплексным антиастеническим, вегетостабилизирующим и ноо-тропным действием [19, 20]. В ряде исследований показана высокая эффективность Когитума в коррекции астенических расстройств и когнитивных дисфункций при психоневрологической патологии различного генеза у детей на основе применения методов клинического, неврологического, патопсихологического анализа [7-9].
В одном из исследований оценивалась эффективность препарата Когитум в терапии астенического синдрома у 24 детей в возрасте 7-12 лет, перенесших бактериальный менингит (1-я группа; п = 14) или сотрясение головного мозга (2-я группа; п = 10) [7]. Все пациенты на протяжении 8 нед получали Когитум по 500 мг/сут. До начала лечения и после его окончания проводились неврологическое и нейропсихологическое (тесты Бурдона, Лурии) обследование, ЭЭГ, магнитно-резонансная томография. У 71,4% пациентов 1-й группы и у 40% пациентов 2-й группы имелось перинатальное поражение ЦНС, у 71,4% пациентов 1-й группы и у 60% пациентов 2-й группы - избыточные физические и умственные нагрузки. Предшествующие невротические расстройства отмечались у 35,7% пациентов
1-й группы и у 70% пациентов 2-й группы. В 1-й группе доминировали жалобы на диффузную головную боль (которая усиливалась при умственной и/или физической нагрузке), снижение настроения, плаксивость, повышенную утомляемость (64,2%), снижение способности к сосредоточению и запоминанию (64,2%), эмоциональная лабильность (57,1%), неустойчивость внимания (57,1%), расстройства сна (35,7%), их сочетание. У пациентов 2-й группы наблюдались нарушение способности к запоминанию (70%), неустойчивость внимания (60%), повышенная утомляемость (60%), головная боль (40%), раздражительность (30%). При оценке когнитивных функций у детей в обеих группах до лечения отмечалось достоверное снижение точности и скорости выполнения пробы Бурдона (р < 0,001); в тесте Лурии наблюдалось достоверное уменьшение количества воспроизводимых слов и увеличение времени запоминания (р < 0,01) по сравнению с возрастной нормой, что свидетельствовало о выраженной астенизации. Определенные патологические изменения были зарегистрированы и на ЭЭГ: билатерально-синхронные вспышки тета-коле-баний - у 35,7% пациентов 1-й группы и у 60% пациентов
2-й группы, дезорганизация корковой ритмики - у 35,7 и 40% пациентов соответственно, что свидетельствовало о задержке формирования корковой ритмики. Терапевтические мероприятия в обеих группах были комплексными и включали рекомендации по организации образа жизни, медикаментозное и психотерапевтическое лечение. Общие мероприятия включали ежедневное пребывание на свежем воздухе, достаточный сон, рациональное питание, ограничение эмоциональных нагрузок [7].
Положительные результаты применения Когитума были отмечены к концу 6-й недели у всех пациентов и заключались в улучшении способности к запоминанию учебного материала, концентрации внимания, кратковременной и долговременной памяти, повышении школьной успеваемости в целом; достоверно повысились точность и скорость выполнения пробы Бурдона (р < 0,001), а также теста Лурии (увеличение количества воспроизводимых слов) (р < 0,01); у 80% больных отмечалась редукция астенических проявлений. Без включения препарата Когитум в комплексное
лечение восстановительная динамика обычно бывает более медленной и занимает до 4-6 мес, таким образом, применение препарата Когитум способствовало сокращению сроков реабилитации в 2,5 раза. На ЭЭГ после проведенного лечения у 42,8% пациентов 1-й группы и у 40% пациентов 2-й группы был зарегистрирован хорошо сформированный тета-, альфа-, бета-ритм, отчетливые зональные различия, умеренное количество медленных волн (в пределах возрастной нормы), не превышающих по амплитуде основную активность, что свидетельствовало о нормализации показателей возрастной корковой ритмики [7].
Учитывая положительное терапевтическое действие NAA при астенических расстройствах, обусловленных перенесенными нейроинфекциями, а также его ведущую роль как метаболита для синтеза миелина в восстановлении межнейронного взаимодействия, представляется важным исследование клинической эффективности Когитума у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию (SARS-CoV-2), как препарата, способствующего усилению восстановительных процессов в нервной системе и положительно влияющего на когнитивные функции [21]. В амбулаторных условиях было обследовано 112 детей, у которых имелись проявления астенического синдрома после различных заболеваний: коронавирусной инфекции, артериальных ишемических инсультов и внутримозговых кровоизлияний [9]. Средний возраст пациентов составил 9,8 года. Дети были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли пациенты, которые получали NAA (Когитум), во 2-ю группу - пациенты, которым была рекомендована метаболическая и сосудистая терапия (витамины, L-карни-тин, циннаризин). В 1-й группе был рекомендован прием NAA (Когитум) внутрь в следующих возрастных дозировках: детям 7-10 лет - 1 ампула утром, подросткам 10-17 лет -2 ампулы утром. Пациенты обеих групп по показаниям занимались с психологом, логопедом, им проводились физиотерапия, лечебная физкультура, массаж. По результатам проведенного исследования было отмечено уменьшение астенических проявлений у детей в обеих группах, но в большей степени - в 1-й группе, получавшей NAA (Когитум). Наиболее значимым на фоне лечения был эффект в отношении общей астении, редукции активности, физической астении при оценке по модифицированной шкале MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory 20 - субъективная шкала оценки астении из 20 пунктов) со снижением показателей выраженности астенических расстройств в 1,5 раза, что значительно превышало результаты контрольной группы [9].
Таким образом, данные проведенных исследований убедительно доказывают высокую результативность применения препарата Когитум в восстановлении функций ЦНС после нарушений различного генеза у детей, с эффективной коррекцией астенических, когнитивных, речевых и вегетативных расстройств.
Список литературы
1. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Российский статистический ежегодник 2021. Статистический сборник. М.: Росстат; 2021. 692 с.
2. Баймеева Н.В., Мирошниченко И.И. N-ацетиласпартат - биомаркер психических и неврологических нарушений. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2015;115(8):94-8.
3. Schuff N, Meyerhoff DJ, Mueller S, Chao L, Sacrey DT, Laxer K, Weiner MW. N-acetylaspartate as a marker of neuronal injury in neurodegenerative disease. In: N-acetylaspartate. A unique neuronal molecule in the central nervous system. Moffett JR, Tieman SB, Weinberger DR, Coyle JT, Namboodiri MA, editors. New York, NY: Springer Science+Business Media; 2006: 241-62.
4. Vagnozzi R, Signoretti S, Cristofori L, Alessandrini F, Floris R, Is-gro E, Ria A, Marziali S, Zoccatelli G, Tavazzi B, Del Bolgia F, Sorge R, Broglio SP, McIntosh TK, Lazzarino G. Assessment of metabolic brain damage and recovery following mild traumatic brain injury: a multicentre, proton magnetic resonance spectroscopic study in concussed patients. Brain 2010 Nov;133(11):3232-42.
5. Widerstrom-Noga E, Govind V, Adcock JP, Levin BE, Maudsley AA. Subacute pain after traumatic brain injury is associated with lower insular N-acetylaspartate concentrations. Journal of Neurotrauma 2016 Jul;33(14):1380-9.
6. Moffett JR, Arun P, Ariyannur PS, Namboodiri AMA. N-acetylaspar-tate reductions in brain injury: impact on post-injury neuroenerget-ics, lipid synthesis, and protein acetylation. Frontiers in Neuroener-getics 2013 Dec;5:11.
7. Милованова О.А., Астанина С.Ю. Коррекция астеноневроти-ческих расстройств у детей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2016;116(12):112-3.
8. Горюнова А.В., Шевченко Ю.С., Горюнов А.В. Когитум в детской неврологии и психиатрии (опыт практического применения). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2019;119(7-2):58-66.
9. Щедеркина И.О., Овсянников Д.Ю., Глазырина А.А., Ивин Н.О., Бронина Н.В., Кузнецова А.А., Горев В.В. Астенический синдром у детей и подростков: выбор терапии. Нервные болезни 2021;2:20-8.
10. Трепилец В.М., Быкова О.В., Хачатрян Л.Г. Применение препарата Когитум у детей с детским церебральным параличом и нарушениями речи. Нервные болезни 2021;1:39-44.
11. Бобылова М.Ю. Применение препарата "Когитум" у детей с речевыми нарушениями. Русский журнал детской неврологии 2022;17(2):30-6.
12. Бобылова М.Ю. Применение препарата Когитум при синдроме дефицита внимания и гиперактивности у детей с субклинической эпилептиформной активностью на электроэнцефалограмме. Русский журнал детской неврологии 2022;17(4):54-62.
13. Министерство здравоохранения; Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с диффузной мышечной гипотонией. М., 2015. 17 с.
14. Немкова С.А. Детский церебральный паралич: современные технологии в комплексной диагностике и реабилитации когнитивных расстройств. М.: Медпрактика-М; 2013. 440 с.
15. Заваденко Н.Н., Немкова С.А. Нарушения развития и когнитивные дисфункции у детей с заболеваниями нервной системы. М.: МЕДпресс-Информ; 2016. 360 с.
16. Каркашадзе Г.А., Намазова-Баранова Л.С., Геворкян А.К., Маслова О.И., Мамедьяров А.М., Сергиенко Н.С., Осипо-ва Л.А., Гогберашвили Т.Ю. Амбулаторная обращаемость за детской специализированной неврологической помощью: структура и основные закономерности. Педиатрическая фармакология 2014;11(5):82-92.
17. Bae S, Han DH, Kim SM, Shi X, Renshaw PF. Neurochemical correlates of internet game play in adolescents with attention deficit hyperactivity disorder: a proton magnetic resonance spectroscopy (MRS) study. Psychiatry Research. Neuroimaging 2016 Aug;254:10-7.
18. Лапочкин О.Л. Затратная эффективность применения лекарственной терапии при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью. Медицинские технологии. Оценка и выбор 2014;4(18):60-3.
19. Немкова С.А. Астенические расстройства у детей: современные подходы к диагностике и лечению. Методическое пособие. М., 2022. 56 с.
20. Немкова С.А. Современные возможности применения N-ацетиласпартата (препарата Когитум) в лечении астенического синдрома у детей. Нервные болезни 2023;3:82-9.
21. Путилина М.В. Особенности терапии астенических расстройств. Consilium Medicum. Неврология и ревматология 2010;1:30-5. S
Modern Perspectives for Application of N-Acetylaspartate (Cogitum) in Neuropediatrics
S.A. Nemkova
Steady increase in the number of children suffering from neurological diseases determines the high relevance and social significance of this problem, as well as the need for a wide range of medications. N-acetylaspartate (Cogitum) is one of the leading efficient drugs used in pediatric patients. Available clinical data suggest that this drug has a nootropic, autonomic stabilizing, and thymoleptic action, alleviates psychoemotional disorders, improves sleep, working capacity by activating cognitive processes, increasing concentration, span, and range of attention, improving memory. Cogitum has antiasthenic, antidepressant, and psychostimulant actions and acts as a corrector of cognitive dysfunction. The cases of using Cogitum in different diseases presented in literature have proven its relevance for asthenia and cognitive impairments of different origin, consequences of traumatic brain injury, general infections and neuroinfections, syndrome of autonomic dysfunction, intense physical or intellectual loads. Moreover, this drug is successfully used in pediatric psychoneurology for motor, mental, and speech delay, attention-deficit/hy-peractivity disorder, consequences of perinatal brain injury, and cerebral palsy. Therefore, the review of numerous studies provided in this article demonstrates high productivity of using Cogitum for recovery of brain functions after disorders of different etiology in children with efficient management of asthenic, cognitive, speech, and autonomic disorders. Key words: neuropediatrics, asthenia, cognitive disorders, autonomic disorders, Cogitum.
