CC BY
186
УДК 616.34/.35-006-033.2-08
Алиев В.А.1, Расулов А.О.1, Маргарян А.Г.2, Барсуков Ю.А.1 СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
ЛЕЧЕНИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
1 Алиев Вячеслав Афандиевич, кандидат медицинских наук, с.н.с. отделения колопроктологии НИИ КО РОНЦ 1 Расулов Арсен Османович, д.м.н., заведующий отделением колопроктологии НИИ КО РОНЦ 1Барсуков Юрий Андреевич, д.м.н., профессор, в.н.с. отделения колопроктологии НИИ КО РОНЦ 2Маргарян Армен Гарителович, заведующий отделением научно-консультативным РОНЦ
Адрес для переписки: РФ, Москва 115448 Москва, Каширское шоссе, д. 24, ФГБНУ НИИ КО "РОНЦ им. Н. Н. Блохина», Алиев Вячеслав Афандиевич; E-mail: [email protected]
Продемонстрированы современные возможности лечения метастатического колоректального рака. Освещены аспекты паллиативного лечения, когда выполнялись лишь дренирующие операции. С появлением новых лекарственных препаратов расширены показания к выполнению циторедуктивных вмешательств. Обосновано комбинированное лечение диссеминированного колоректального рака, продемонстрировано обоснование выполнения циторедуктивных операций различного объема, включая резекции печени, которые наряду с использованием современных схем лечения улучшают отдаленные результаты у этой тяжелой категории больных.
Ключевые слова: циторедуктивные операции, симптоматические операции, метастатический колорек-тальный рак.
Колоректальный рак занимает четвертое место в структуре онкологической патологии, а удельный вес среди всех заболеваний составляет 210%. Ежегодно на нашей планете регистрируется около 600 000 вновь заболевших. В 2011 г. в РФ зарегистрировано 34 238 новых случаев заболевания раком ободочной кишки и 26 316 - раком прямой кишки (М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2011). Смертность от рака ободочной и прямой кишки остается довольно высокой: до 50 % пациентов погибают от прогрессирования заболевания в течение 3-5 лет после, казалось бы, радикальной операции (В.И. Кныш и соавт., 1994; B. Nordlinder, J.L. Faucheron, 1994). Несмотря на то, что в большинстве случаев рак ободочной и прямой кишки имеет определенную симптоматику, до 80% больных поступает в клинику с III и IV стадиями заболевания, а у каждого третьего из числа оперированных диагностируют отдаленные метастазы, чаще всего - в печень (В. Д. Федоров, Н.Н. Блохин, 1981; В.И. Кныш с соавт., 1986; M Chabert. et al., 1989; А.В. Гуляев, 1991; Ю.А. Барсуков с соавт., 2007). Более половины пациентов госпитализируют в общехирургические стационары по экстренным показаниям с клиникой осложненного течения заболевания (кишечная непроходимость, кровотечение, перфорация полого органа).
Еще сравнительно недавно, в конце прошлого века, хирургические вмешательства при раке толстой кишки с отдаленными метастазами выполняли лишь по жизненным показаниям. Они носили симптоматический характер, и, как правило, заключались в формировании разгрузочной колосто-мы или обходного анастомоза (В.П. Петров, 1987; В.И. Кныш с соавт., 1988; Г.В. Бондарь с соавт., 1989; Hanoch et al., 1987). В последние годы отношение к больным метастатическим колоректаль-ным раком претерпело значительные изменения. Подход к лечению российской и западной школ
принципиально отличаются. В странах Европы и США онкологи считают оправданным проведение химиотерапии (более эффективным методом продления жизни) этой категории больных, а нерадикальные хирургические вмешательства - мало результативными и лишь откладывающими сроки начала лекарственного лечения. Предпочтительность такой тактики зарубежные исследователи мотивируют также сравнительной редкостью грозных осложнений (обтурационная кишечная непроходимость, перфорация кишки, массивное кровотечение), возникающих не более, чем у 20% пациентов (C.R. Scoggins et al., 1999; S. Benoist et а1., 2005; A. Muratore et. а1., 2007; P. Naredi 2009). Встречаются лишь единичные работы зарубежных авторов, отдающих предпочтение выполнению на первом этапе удалению первичного очага (G.M. Nash et al., 2002; L. Ruo et а1., 2003; G. Gennaro et а1., 2008). Эта позиция совпадает с отечественной идеологией лечения диссеминированного колоректального рака, целью которого является выполнение циторе-дуктивных операций с последующим воздействием на метастатические очаги. Следует отметить, что понятие «циторедуктивная хирургия» изначально использовалось в онкогинекологии, когда после удаления первичных опухолей яичников и последующего проведения химиотерапии, удавалось достичь значительного увеличения общей выживаемости (Я.В. Бохман с соавт, 1993).
Поводом для повышенного интереса к лечению колоректального рака с отдаленными метастазами является, с одной стороны, неуклонный рост заболеваемости, частота запущенных форм, отсутствие тенденции к улучшению отдаленных результатов, а с другой - тот факт, что совершенствование хирургической техники, успехи анестезиологии и реанимации, мощные антибактериальные препараты позволили резко сократить число послеоперационных осложнений и летальность.
Успехи химиотерапии (появление новых лекарственных препаратов и схем лечения) позволяют надеяться на возможность успешного воздействия на неудаленные очаги опухоли. Для объективной оценки результатов циторедуктивных операций в зависимости от степени распространения опухолевого процесса в настоящее время используется международная TNM-классификация (UICC, 2009). По этой классификации символ Mi обозначает наличие отдаленных метастазов, Mia - метастазы в одном органе, M1b - метастазы более, чем в одном органе или по брюшине. При планировании цито-редуктивной операции оценку общего состояния больного проводят по шкале ECOG-ВОЗ и шкале Карновского, которые учитывают функциональное состояние важнейших органов и систем, наличие сопутствующих заболеваний. При солитарных и единичных отдаленных метастазах в печень или легкие необходимость удаления первичной опухоли, как правило, не вызывает сомнений. При множественных метастазах вопрос о том, кому из пациентов и когда целесообразно выполнять циторе-дуктивную операцию (последовательность хирургического и лекарственного этапа) требует анализа и обоснования, но степень риска оперативного вмешательства не должна быть выше, чем при выполнении радикальных операций.
Для систематизации клинических наблюдений, позволяющей более объективно оценить результаты лечения в зависимости от распространенности опухолевого процесса и степени радикально -сти выполненной операции, важным является символ R (residual tumor; UICC, 2009). Полное удаление первичной опухоли и солитарного или единичных метастазов соответствует символу R0. Удаление первичной опухоли при оставлении отдаленных метастазов обозначают как R2, частичное удаление отдаленных метастазов - R2b, нерадикальное удаление первичной опухоли при наличии отдаленных метастазов - R2c. Пятилетняя ОВ больных всех категорий группы R2 составляет 0-5% [1]. Радикальное же или полное удаление как первичного очага, так и отдаленных метастазов, выполненные одномоментно или последовательно (Ro-резекции) позволяют добиться хороших пятилетних результатов у половины таких пациентов.
Но даже в тех случаях, когда в силу распространенности процесса полное удаление метастатических очагов выполнить нельзя, возможно деструктивное воздействие на них (термоаблация и крио-воздействие и т.д.). Кроме того, циторедуктивные оперативные вмешательства, устраняя причину возможных осложнений рака толстой кишки и уменьшая объем опухолевой массы, создают более благоприятные возможности для химиотерапии. Большой интерес представляет создание эффективных комбинаций лечения современными химиопрепаратами. Накоплен уже солидный опыт лечения больных дис-семинированным колоректальным раком после удаления первичного очага с применением современных схем (FOLFOX, XELOX, FOLFIRI), позволяющего улучшить отдаленные результаты. В настоящее
время это лечение с эффектом дополняют таргетные препараты (бевацизумаб, эрбитукс и др.), механизм действия которых заключается в блокировании ан-гиогенеза в опухоли.
До сих пор лечение диссеминированного рака прямой кишки не имеет единых стандартов и унифицированной тактики. В современной литературе недостаточно полно, а порой и противоречиво освещены вопросы, касающиеся возможностей улучшения отдаленных результатов лечения больных с диссеминированным раком прямой кишки. Есть лишь единичные работы, в которых отражены основные аспекты комбинированного лечения с использованием неоадьювантной химиолучевой терапии при метастатическом раке прямой кишки (J.M. Robertson, 1996; C.R.Scoggins et al., 1999; P. Michel et al., 2004; Б.А. Бердов, Т.П. Почуев, 2006).
Комбинированное и комплексное лечение локализованных форм рака прямой кишки позволило существенно улучшить отдаленные результаты по сравнению с чисто хирургическим методом, прежде всего, за счет снижения локорегионарных рецидивов (до 3-5%). Поэтому при выполнении циторедуктивных операций различного объема при метастатическом раке прямой кишки, позволяющих добиться 3-, 4- и даже 5-летней ОВ, возникает вопрос о необходимости проведения мероприятий по профилактике местных рецидивов.
Выбор тактики лечения больных раком толстой кишки в зависимости от локализации и степени местного распространения опухоли, числа метастазов в пораженном органе и количестве метастатически пораженных органов должен быть различным. Вопрос о выборе последовательности лечебных мероприятий (начинать ли с циторедуктивной операции или ей должно предшествовать лекарственное лечение), определение метода воздействия на метастатически пораженный орган, тактика в отношении первичной опухоли при метастатическом раке прямой кишке (лучевая либо химиолуче-вая терапия), выбор лекарственных препаратов, их комбинации и сроках лечения остаются неизученными. Продление жизни и улучшение ее качества у этой тяжелой категории пациентов, считавшихся до недавнего времени подлежащими лишь симптоматической терапии, является актуальной проблемой современной клинической онкологии.
Заболеваемость и смертность
больных колоректальным раком
Среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта колоректальный рак занимает одно из ведущих мест [2]. Ежегодно в мире регистрируется более 940 000 новых случаев этого заболевания, около 130 000 из которых проживает в США. Рак ободочной кишки в экономически развитых странах по отношению к раку прямой кишки составляет примерно 2 : 1, в отсталых - 1 : 1 [3], в России этот показатель составляет 1,2 : 1.
Верушкин В.И. и соавт. (1996) ретроспективно изучили истории болезни 1717 пациентов и отметили позднюю обращаемость больных за ме-
дицинской помощью. До 6 месяцев от первых признаков заболевания диагноз был установлен только у 22% больных; при поступлении в стационар 41,3% больных имели опухоли 3-4 стадии [4].
В России в 2007 г. IV стадия заболевания имела место 28,9% больных раком ободочной кишки с впервые установленным диагнозом и у 25,6% -больных раком прямой кишки. Летальность на первом году с установления диагноза составила 34,4% и 30,0% соответственно [5]. У пациентов, подвергшихся потенциально радикальному лечению, не имевших впоследствии рецидивов, у 55% выявляется метастатическое поражение печени [6].
Чаще всего колоректальный рак метастази-рует в печень. К моменту установления диагноза 20-25% больных уже имеют отдаленные метастазы в печень [6-10]. В практическом здравоохранении такие больные попадают в разряд «инкурабельных» и получают симптоматическую терапию, либо подлежат оперативному лечению в объеме дренирующих операций. Материалы различных авторов показывают, что средняя продолжительность жизни больных с нерезектабельными метастазами колоректального рака в печень на фоне симптоматической терапии колеблется от 2 до 10 мес [11-16].
Смертность от рака ободочной и прямой кишки остается довольно высокой, каждый год в Великобритании 18000 пациентов и 55000 в США. Эти цифры соответствуют показателям смертности (3 000 на 1 000 000 населения) и в других экономических развитых странах [17]. По данным программы SEER 5-летняя ОВ больных колоректальным раком в США составила 60%. Средний показатель по странам Европы находится на уровне 41%, в Восточной Европе и России - 30% [1].
В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований колоректальный рак занимает второе место после рака лёгкого. В 2014 году в России от колоректального рака умерли 38 343 человек. В структуре смертности мужчин рак ободочной кишки занимает 4 место (5,6%), рак прямой кишки - 5 место (5,3%); у женщин рак ободочной кишки занимает 3 место (9,5%), рак прямой кишки - 5 место (6,4%). Смертность от рака ободочной кишки в России с 2003 по 2009 г. увеличилась на 5,2% у мужчин и на 8,1% у женщин [18].
У 27,7% больных раком толстой кишки во время постановки первичного диагноза уже имеются клинически определяемые метастазы [19], [20], при этом 10-20% метастазов в печень являются ре-зектабельными [21].
Возможности комбинированного лечения рака прямой и ободочной кишки с синхронными отдаленными метастазами Еще сравнительно недавно, в конце прошлого века, хирургические вмешательства при раке толстой кишки с отдаленными метастазами выполнялись лишь по жизненным показаниям, носили симптоматический характер, и, как правило, заключались в формировании разгрузочной колосто-мы или обходного анастомоза [22-24}. В результа-
те многолетних усилий к 1940 гг. сложилась весьма стройная система взглядов на хирургическое лечение больных раком прямой и ободочной кишки, утвердились принципиальные позиции, позволяющие рекомендовать рациональные операции при этом заболевании. Однако предложенные показания и противопоказания ограничивали число пациентов, так как при первичном обследовании врачи выявляли большую группу больных с отдаленными метастазами. Они подлежали либо отказу в лечении, либо формированию колостомы в связи с развитием кишечной непроходимости. В 1972 г. В.И. Кныш и соавт. изучили протоколы вскрытия трупов 104 больных, страдавших раком прямой кишки, которым не выполнено хирургическое лечение, наиболее часто у этих больных (64%) выявлены метастазы в печень [25].
Распространенность колоректального рака определяет различные клинические проявления. Три основные:
1. Местно-распространенный процесс без отдаленных метастазов;
2. Первичная опухоль любых размеров с резектабельными отдаленными метастазами;
3. Генерализация опухолевого процесса или наличие множественных нерезекта-бельных метастазов [26].
Целесообразность выполнения паллиативных операций даже при множественных отдаленных метастазах оправдана, при выполнении которых важным является выбор объема хирургического вмешательства, при этом риск паллиативной операции не должен превышать риск возможных осложнений и летальности [27-30].
Однако, у пациентов метастатическим раком ободочной и прямой кишки, перенесших удаление первичной опухоли и получающих в дальнейшем лекарственную терапию, могут возникнуть различные осложнений, что может потребовать дальнейшего оперативного лечения [31]. У пациентов, которые перенесли паллиативные резекции, развивались в последующем эпизоды кишечной непроходимости, которые требовали хирургического вмешательства [32].
Общепринятая стратегия лечения больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень не определена окончательно и сегодня. Тем не менее, большинство исследователей считают, что достичь хороших результатов можно лишь при лечении, направленном как на первичную опухоль, так и на метастатические очаги [33]. Развитие осложнений, связанных с первичной опухолью; острая кишечная непроходимость, кровотечение, перфорация, свищи, диктует необходимость экстренного оперативного лечения. Основная цель операций - спасение жизни больного и, при резектабельной первичной опухоли и отсутствие соматических противопоказаний ее удаление. Дальнейшая тактика ведения больного зависит от операбельности метастатических очагов. Предпочтение - хирургическому методу с последующей химиотерапией [34].
В последние годы отношение к больным с метастатическим колоректальным раком претерпело значительные изменения. При этом подходы к лечению российской и западной школ принципиально отличаются. В странах Европы и США онкологи считают оправданным проведение химиотерапии более эффективным методом продления жизни у этой категории больных, а паллиативные хирургические вмешательства - мало результативными и лишь откладывающими сроки начала лекарственного лечения. Предпочтительность такой тактики зарубежные исследователи мотивируют также сравнительной редкостью грозных осложнений (обтурационная кишечная непроходимость, перфорация кишки, массивное кровотечение), возникающих не более, чем у 20% пациентов [35-38]. Использование эндоскопических методов позволяет увеличить успех в ликвидации кишечной непроходимости или кровотечении. Кишечная непроходимость, вызванная опухолью может быть успешно ликвидирована стентами, поставленными эндоскопически, и эффективными в 90% [39]. Точно также эндоскопические абляционные методы лечения могут быть полезны в контролировании непроходимости и геморрагических симптомов. Они могут включать эндоскопическую лазерную терапию, лазер, лечение холодом, трансанальные резекции, или ФДТ [40]. Так, терапия лазером Nd:YAG может обеспечить эффективную паллиативную процедуру почти в 90% случаев рака ободочной и прямой кишки с показателями осложнения меньше чем 10% [41]. Встречаются лишь единичные работы зарубежных авторов, отдающих предпочтение выполнению на первом этапе удалению первичного очага [42-43]. Эта позиция совпадает с отечественной идеологией лечения диссеминированного ко-лоректального рака, целью которого является выполнение циторедуктивных операций с последующим воздействием на метастатические очаги. Успехи химиотерапии (новые лекарственные препараты и схемы лечения) позволяют надеяться на возможность успешного воздействия на неудаленные очаги опухоли.
L. Ruo (2003) показал преимущества общей выживаемости при удалении первичного очага при ее бессимптомном течении, по сравнению с проведением только лекарственного лечения [44].
В то же время имеются сведения, что при сравнении групп с запущенным колоректальным раком при использовании современной химиотерапии и резекции колоректального рака с последующей химиотерапией не было никаких существенных различий между этими двумя группами с точки зрения дальнейших кишечных осложнений [45].
В последние годы все более популярным становятся циторедуктивные операции. Следует отметить, что термин «циторедуктивная хирургия» впервые применен в онкогинекологии, когда после удаления первичной опухоли и последующего лечения оставшихся метастазов противоопухолевыми препаратами, удавалось достичь значительного увеличения выживаемости [46-47]. В последнее
десятилетие термин циторедуктивная операция появился и в арсенале онкопроктологов [23; 48-51]. Связано это с тем, что число осложнений и летальность после обширных операций удалось свести к минимуму, а также появлением новых более эффективных схем лекарственного лечения. Причиной повышенного интереса к выполнению такого рода операций являются данные о возможности с их помощью улучшить не только качество жизни больных [28; 47], но и отдаленные результаты.
Возможность выполнения циторедуктивной (а не симптоматической) операции коррелирует с глубиной опухолевой инвазии. При множественных метастазах вопрос о том, кому из пациентов и когда целесообразно выполнять циторедуктивную операцию (последовательность хирургического и лекарственного этапа) требует анализа и обоснования, но степень риска оперативного вмешательства не должна быть выше, чем при радикальной операции такого же объема [52].
При солитарных и единичных отдаленных метастазах в печень или легкие необходимость удаления первичной опухоли, как правило, не вызывает сомнений. По данным литературы больным при солитарных или одиночных метастазах в печень, которым удается достичь 100% полной (визуальной) циторедукции живут 3; 5 и более лет [5359]. Это еще раз подчеркивает, что удаление первичного очага с резекцией метастатически пораженного органа (печень, легкие) в радикальном объеме ^0-резекции) позволяет добиться хороших пятилетних результатов практически у половины таких пациентов - от 20 до 50%.
Циторедуктивные операции заключаются в резекции первичного или рецидивного опухолевого очага и одновременном полном или частичном удалении отдаленных метастазов. Н.Н.Симонов и соавт. (2002) различают 4 вида циторедукции:
1) 100 %-ная визуальная опухолевая редукция - путем типичной или комбинированной операции удаляют первичный опухолевый очаг и все отдаленные метастазы;
2) частичная опухолевая циторедукция -удаляют первичный опухолевый очаг и производят частичное удаление отдаленных метастазов;
3) частичная опухолевая циторедукция -резецируют первичный опухолевый очаг, метастазы не удаляют;
4) удаление отдаленных метастазов в различные сроки после ранее выполненной радикальной или циторедуктивной операции [51].
При анализе полученных данных авторы делают вывод: при распространенных формах рака прямой кишки преимущества активной хирургической тактики очевидны [ibidem].
Разбираемая проблема настолько актуальна, что является предметом дискуссий на страницах научных журналов. Гринев М.В. с соавт. (2002) в статье «Оправдана ли циторедуктивная хирургия в
лечении колоректального рака 4 стадии» [49] считают, что циторедуктивные операции включают в себя обязательное удаление первичной опухоли или основной ее массы с синхронным или мета-хронным удалением отдаленных метастазов.
Главной целью при этом является не абла-стичность удаления отдаленных метастазов, а максимально возможная степень уменьшения объема опухоли в организме, несмотря на диссеминацию опухолевого процесса.
Смысл подобных вмешательств состоит в значительно большей эффективности подавления оставшегося минимального солитарного макроскопического объема опухолевой ткани и/или генерализованного микроскопического пула опухолевых клеток в ходе послеоперационной иммунохимиоте-рапии [49; 60]. В своей статье М.В. Гринев приводит обоснование циторедуктивной терапии, включающее в себя следующие положения:
1) уменьшение опухолевой массы увеличивает чувствительность оставшейся опухоли к химиотерапии и радиационной терапии за счет:
а. увеличения пропорции проли-ферирующих опухолевых клеток;
б. улучшения клеточного распределения кислорода и питательных веществ внутри оставшейся опухоли;
в. уменьшения вероятности развития резистентных клонов;
г. уменьшения числа химиотера-певтических циклов, необходимых для иррадиации опухоли.
2) Уменьшение опухолевой антигенемии приводит к уменьшению активности Т-супрессоров и активизации иммунного ответа [60-62].
3) Уменьшение иммуносупрессивных факторов, вырабатываемых опухолевыми клетками, приводящая к деблокированию иммунной системы [60; 63; 64].
4) Позволяет иммунной системе «... легче справиться ... » с оставшейся опухолевой массой [60].
Новые технологии позволили улучшить результаты хирургического лечения больных мета-статичсеким колоректальным раком [65-67], смертность, при которой снизилась до уровня 5% [ibidem].
К сожалению, после возникновения метастазов в печени они быстро появляются в других органах и нередко служат причиной смерти даже при отсутствии рецидива в печени [10].
По данным ряда исследователей число больных, проживших 5 лет после хирургического лечения метастазов в печень достигает 20-40%. [68-72].
На сегодняшний день в мировой литературе нет разногласий о целесообразности выполнения резекций печени по поводу метастазов колорек-тального рака [73-77]. Существуют противоречи-
вые данные о целесообразности выполнения операций на печени в нерадикальном объеме [ibidem].
Отсроченная резекция печени более выгодна, так как за период наблюдения и лекарственного лечения позволяет выявить чувствительность к химиотерапии, тем самым обосновать рациональность хирургического вмешательства на печени. Таким образом, выбор объема оперативного лечения до сих пор не определен и чаще всего зависит от опыта хирургической бригады [78].
Несмотря на совершенствование ранней диагностики и использование скрининговых программ, уже на этапе постановки диагноза у 20% больных колоректальным раком выявляют отдаленные метастазы, а у 25-30% их обнаруживают при последующем динамическом наблюдении после лечения [79; 80]. На сегодняшний день существует мнение, что комбинированные резекции печени с удалением первичной опухоли предпочтительнее только с точки зрения качества жизни и экономической целесообразности [81-83].
Альтернативным подходом к лечению этой категории больных является удаление на первом этапе первичной опухоли с последующим проведением в течение 2-3 месяцев химиотерапии, после чего выполняют резекцию метастатического поражения печени.
В 2005 г. Европейская ассоциация гепатоло-гов предложила измененную систему стадирования КРР на этапе метастазирования [84]:
■ 1Уа - метастазы в печени легко удали-мы;
■ IVb - метастазы в печени практически удалимы;
■ IV - метастазы в печени, которые могут быть удалены после уменьшения их размеров;
■ IVd - метастазы в печени практически не удалимы;
■ Va - метастазы внепеченочной локализации, которые могут быть удалены;
■ Vb - метастазы внепеченочной локализации, которые не могут быть удалены.
В настоящее время представленные критерии резектабельности рака печени были пересмотрены [85].
На сегодняшний день имеется, по крайней мере, три категории пациентов с метастазами коло-ректального рака в печень, которые подходят под критерии резектабельности:
1) метастазы в печени являются явно ре-зектабельными на момент их выявления;
2) метастазы в печени нерезектабельны на момент их выявления, но потенциально могут стать резектабельными после первичной ХТ, которая носит название конверсионная ХТ;
3) метастазы в печени нерезектабельны на момент их выявления и имеется очень низкая вероятность того, что они станут резектабельными даже при использовании эффективной ХТ.
Относительными противопоказаниями к резекции печени являются:
■ синхронный рак прямой кишки;
■ множественные, диффузные или большие метастазы печени;
■ внепеченочные метастазы;
■ высокий уровень АПФ (>200 нг/мл).
У пациентов, у которых отсутствуют доказательства наличия внепеченочных метастазов, основными противопоказаниями к резекции печени являются метастазы, локализующиеся вблизи от печеночных вен и нижней полой вены или вблизи от ворот печени, а также большие или множественные метастазы в печени.
Противопоказанием к резекции печени обычно является результатом комбинации этих основных причин, не позволяющих выполнить резекцию с сохранением достаточной границы нормальной ткани >1 см.
Резекцию можно выполнять лишь в исключительных случаях у пациентов, у которых имеется не более 4 метастазов, однако эти системы были приняты в практику еще до появления современной ХТ [10; 86; 87].
Таким образом, высокая запущенность коло-ректального рака подчеркивает актуальность проблемы, что обуславливает интерес онкологов к совершенствованию подхода к лечению метастатического КРР.
Литература
Схемы ПХТ, приведенные в статье (цит. по книге "Руководство по химиотепапии опухолевых забо-леваний"под ред. Переводчиковой Н.И., Горбуновой В. А., изд. 4, М., 2014):
ХБЬОХ:
Оксалиплатин - 135 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия в день 1
Капецитабин (кселода) 2000 мг/м2/сут внутрь в 2 приема с первого дня (вечер) по 15 день (утро) Повторение цикла каждые 3 недели
БРЬБОХ 6:
Оксалиплатин - 100 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия в день 1
Лейковорин - 400 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия в 1 день
5-Би - 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день
5-Би - 2400 мг/м2 в/в 46-часовая инфузия в день
1(в помпе)
Повторение цикла каждые 2 недели РОЬБГО!:
Иринотекан - 180 мг/м2 в/в 90-минутная инфузия Лейковорин - 400 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия 5-Би - 400 мг/м2 в/в струйно 5-Би - 2400 мг/м2 в/в 46-часовая инфузия Повторение цикла каждые 2 недели
1. Е.М. Аксель, М.И. Давыдов, Т.И. Ушакова. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции//Современная онкология - 2001-№4-Т. 3 - с. 141-5.
2. A. Jemal, R. Siegel., E. Ward et al.//C.A. Cancer - J. Clin. Cancer statistics, 2009 - Vol. 59 - p. 225-49.
3. П.Р. МакНелли//Секреты гастроэнтерологии - М.-СПб., - 1999 - 1023 С.
4. В.И. Верушкин, A.M. Ратманов и. др.//Опыт хирургического лечения рака толстой и прямой кишок/Вопросы онкологии - 1996 - Т. 42 - №2 - с. 84-8.
5. В.И. Чиссов, В.В.Старинский, Г.В.Петрова!'/Состояние онкологической помощи населению России в 2007 году/М., 2008 -182 С.
6. Ю.И. Патютко, И.В. Сагайдак., А.Н.Поляков и др.//Хирургическое комбинированное лечение больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени//Онкологическая колопроктология - 2011
- №1 - с. 32-40.
7. F. Denstman//An approach to the newly diagnosed colorectal cancer patient with synchronous stage 4 disease -Surg. Oncol. Clin. N. Am. - 2013 - Vol. 23(1) - P. 151-60.
8. A. Dupre, J. Gagniere, Y. Chen et al.//Management of synchronous colorectal liver metastases - Bull. Cancer -2013 - Vol. 100(4) - P. 363-71.
9. N. Kemeny, F. Fata//Arterial, portal, or systemic chemotherapy for patients with hepatic metastasis of colorectal carcinoma - Hepatobiliary Pancreat Surg. - 1999 - Vol. 6 - №1 - P. 39-49.
10. B. Nordlinger, M. Guiguiet, J. Vaillant et al.//Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver -Cancer - 1996 - Vol. 77 - №7 - P. 1254-62.
11. A.M. Гранов и др.//Эндоваскулярная хирургия печени - Л.: Медицина, 1986 - 224 С.
12. V.P. Chuang//Angiographic contributions to the management of advanced Cancer - Amer. J. Roentgenol. - 1984
- Vol. 142 - P. 385-8.
13. M.E. Clouse//Hepatic artery embolization for bleeding and tumors - Surg. Clin. N. Amer. - 1989 - Vol. 69 - P. 419-32.
14. R. Doci, P. Bingnami., F. Montalto et al.//Prognostic factors for survival and disease-free survival in hepatic metastases from colorectal cancer treated by resection - Tumori - 1995 - Vol. 81(3 Suppl) - P. 143-6.
15. J.G. Georghegan, J. Scheele//Treatment of colorectal liver metastasis: Review - Brit. J. Surg. - 1999 - Vol. 86 -P. 158-69.
16. R. Jamada, M. Sato//Hepati artery embolisation in 120 patients with anresectable hepatoma - Radiol. - 1983 -Vol. 148 - P. 397-401.
17. S.L. Parker, T. Tong, S. Bolden et al.//Cancer statistics - in: СА Cancer J. Clin. - 1996 - V. 46 - №1 - P. 5-27.
18. М.И. Давыдов, Е.М. Аксель//Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. - Вестник РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН - 2011 - №3 (22) -172 с.
19. А.М. Гарин//Рак толстой кишки - 1998 - 58 с.
20. В.И.Кныш//Рак прямой и ободочной кишки - М., Медицина - 1997 - 304 С.
21. М. Michael, J.J. McKendrick, M. Bressel et al. //Colorectal Cancer - J. Clin. Oncol. - 2012 - Vol. 30 - P. 3628.
22. В.А. Алиев, Ю.А. Барсуков//Современные тенденции в лечении колоректального рака - Современные медицинские технологии - 2013 - №10 - с. 12-7.
23. Г.В. Бондарь, В.П. Звездин, А.И. Ладур//Радикальные и паллиативные комбинированные операции в хирургическом лечении рака прямой кишки - Хирургия - 1990 - №4 - с. 58-61.
24. В.И. Кныш//Рак прямой и ободочной кишки - М., Медицина - 1997 - 304 С.
25. В.И.Кныш, B.C.Григорян/¡Местное распространение, метастазирование и причины смерти у больных раком прямой кишки, не подвергшихся радикальному лечению/Вестник Академии медицинских наук СССР - 1972 - №10 - с. 81-3.
26. В.Д. Федоров//Рак прямой кишки / М., Медицина - 1987- 320 С.
27. В.А. Алиев//Циторедуктивные операции при диссеминированном колоректальном раке с использованием в комбинированном лечении дендритных клеток, премированных опухолевыми антигенами: дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук - М., 2007 - 127 С.
28. В.С. Ананьев, Г.В. Голдобенко., В.Л. Черкес и др //Рак ободочной кишки - М., Медицина : 1997 - с. 101-3.
29. О.К. Кулакеев, Н.О. Сабденов и др.//Паллиативные операции при раке толстой и прямой кишок -Материалы 4 Всероссийского съезда онкологов - Ростов, 2005 - с. 275-6.
30. ЕА.Надвикова, А.В.Важенин и др.//Циторедуктивные операции в лечении рака прямой кишки - Там же - с. 287.
31. J. Makela, K. Haukipuro., S. Laitinen et al.//Palliative operations for colorectal cancer - Dis. Colon Rectum -1990 - V. 33 - P. 846-50.
32. N.C. Tebbutt, A.R Norman, D. Cunningham et al.// Intestinal complications after chemotherapy for patients with unresected primary colorectal cancer and synchronous metastases - Gut. - 2003 - V.52 - P. 568-73.
33. R. Adam/'/Colorectal cancer with synchronous liver metastases - British Journal of Surgery - 2007 - V. 94 - P. 129-31.
34. Т.П. Почуев//Лучевая терапия в паллиативном лечении больных колоректальным раком с синхромными метастазами в печень: дисс. ... на соискание ученой степени канд. мед. наук - Обнинск, 2007 - 140 С.
35. S. Benoist, K. Pautrat, E. Mi try et al. //Treatment strategy for patients with colorectal cancer and synchronous irresectable liver metastases - Br. J. Surg. - 2005 - V. 92 - P. 1155-60.
36. A. Muratore, D. Zorzi., H. Bouzari et al.//Asymptomatic colorectal cancer withun-resectable liver metastases: immediate colorectal resection or up-front systemicche-motherapy? - Ann. Surg. Oncol. - 2007 - Vol. 14(2) - P. 766-70.
37. P. Naredi//Databases of hepatic resection for metastatic colorectal cancer-useful aids for clinical decisionmaking - Surg. Oncol. - 2008 - Vol. 17(1) - P. 15-6.
38. C.R. Scoggins, I.M. Meszoely, C.D. Blanke//Nonoperative management of primary colorectal cancer in patients with stage IV disease - Ann. Surg. Oncol. - 1999 - V. 6. - P. 651-7.
39. F. Camunez, A. Echenagusia., G. Simo et al.//Malignant colorectal obstruction treated by means of self-expanding metallic stents: effectiveness before surgery and in palliation in Radiology. - 2000. -Vol.216 - P. 492-497.
40. M.Dohmoto, M.Hunerbein, P.M.Schlag. // Palliative endoscopic therapy of rectal carcinoma / Eur. J. Cancer -1996 - Vol. 32A - P. 25-9.
41. E.M. Mathus-Vliegen, G.N. Tytgat//Laser ablation and palliation in colorectal malignancy. Results of a multicenter inquiry//Gastrointes.t Endosc. - 1986 - Vol. 32 - P. 393-6.
42. G.M. Nash, L.B. Saltz, N.E. Kemeny et al.//Radical resection of rectal cancer primary tumor provides effective local therapy in patients with stage IV disease - Ann. Surg. Oncol. - 2002 - Vol. 9(10) - P. 954-60.
43. L.Ruo, R.P. DeMatteo, L.H. Blumgart//The role of adjuvant therapy after liver resection for colorectal cancer metastases - Clin. Colorectal. Cancer - 2001 - Vol. 1(3) - P. 154-66; discussion 167-168.
44. L. Ruo, C. Gougoutas, P.B. Paty//Elective bowel resection for incurable stage IV colorectal cancer: prognostic variables for asymptomatic patients/J. Am. Coll. Surg. - 2003 - Vol. 196(5) - P. 722-8.
45. G.J. Seo, J.W. Park, S.B.Yoo et al.//Intestinal complications after palliative treatment for asymptomatic patients with unresectable stage iv colorectal cancer - J. Surg. Oncol. - 2010 - Vol. 102(1) - P. 94-9.
46. Я.В.Бохман, МА.Лившиц, В.Л.Винокуров!/Новые подходы к лечению гинекологического рака/СПб. -Гиппократ - 1993 - 223 С.
47. Т.С. Одарюк, С.И. Севостьянов, Р.В. Смесова//Метастатические опухоли яичников у больных раком прямой кишки - Вестник хирургии - 1981 - №2 - с. 21-4.
48. Г.И. Воробьев, Т.С. Одарюк, Ю.А. Шелыгин и др.//Хирургическая тактика у больных раком толстой кишки с метастазами в печень - Колопроктология - 2002 - №2 - с. 2-5.
49. М.В.Гринев, Ф.Х.Абдусаматов//Оправдана ли циторедуктивная хирургия в лечении колоректального рака 4 ст. - Вопросы онкологии - 2000 - Т. 46, - №1 - с. 107-11.
50. Е.П. Куликов, И.Д. Бубликов//Результаты лечения больных распространенным раком толстой кишки -Российский онкологический журнал - 2001 - №6. - с. 8-10.
51. Н.Н. Симонов//Хирургическое лечение рака прямой кишки при наличии отдаленных метастазов, циторедуктивные, паллиативные, симптоматические операции-Практическая онкология-2002-Т. 3, №2 -с. 130-5.
52. В А. Алиев, Д.В.Подлужный, М.Ю.Федянин и др. //Нестандартные подходы к лечению больных метастатическим раком прямой кишки- Онкологическая колопроктология - 2011 - Т. 1 - №3 - с. 55-60.
53. М.В .Гринев//Циторедуктивная хирургия - СПб.: Гиппократ - 2003 - с. 91.
54. И.В. Сагайдак//Хирургическое и комбинированное лечение больных с метастазами рака толстой кишки в печень: автореф. дис. ... докт. мед. наук - М., - 2003 - 48 С.
55. S.A. Curley, F. Izzo., P. Delrio et al.//Radiofrequency ablation of unresectable primary and metastatic hepatic malignancies: results in 123 patients - Ann. Surg. - 1999 - Vol. 230 - P. 1-8.
56. A.E. Mahfouz, В.Натт, D. Mathien//Imaging of metastases to the liver - Eorop. Radiol. - 1996 - Vol. 6. - P. 607-14.
57. F. Meriggi, P. Bertocchi, A. Zaniboni//Management of potentially resectable colorectal cancer liver metastases -World. J. Gastrointest. Surg. - 2013 - Vol. 5(5) - P. 138-45.
58. G. Onik, B. Rubinsky, R. Zemel et al.//Ultrasound-guided hepatic cryosurgery in the treatment of metastatic colon carcinoma. Preliminary results - Cancer - 1991 - Vol. 67 - P. 901-7.
59. L. Solbiati, S.N.Goldberg, T.Ierace et al.//Hepatic metastases: percutaneous radio-frequency ablation with cooled-tip electrodes - Radiology - 1997 - Vol. 205 - P. 367-73.
60. И.М. Ройт//Основы иммунологии - М.: Мир - 1991 - 262 С.
61. И.А.Дизер, Е.С.Смолянинов, В.И.Тихонов и др.//Субпопуляция Т-лимфоцитов у больных раком желудка -Вопросы онкологии - 1991 - Т. 37 - №7-8 - с. 800-5.
62. G. Grinis, P. Targonsky, M. Shawwn еt al.//Cytoreductive surgery impedes metastasis and enhances the immune response: a preliminare repot. - J. Surg. Oncol. - 1991 - Vol. 48 - c. 122-6.
63. А.Э. Медведев, ББ. Фукс., К. Юрианс и др.//Исследования действия иммуносупресифных факторов опухолевых клеток на выработку цитокинов лимфоцитами и макрофагами и на иммунную активность интерлейкина-2 - Бюл. Экспер. Биол. - 1991 - Т. Ill - №5 - с. 523-5.
64. S. Murakami, A. Satomi, K. Ishida//Serum soluble interleukin-2 receptor in colorectal cancer - Acta Oncol . -
1994 - Vol. 33. - P. 19-21.
65. E. Delva, Y. Camus, B. Nordlinger et al.//Vascular occlusions for liver resections: operative management and tolerance to hepatic ischemia - Ann. Surg. - 1989 - Vol. 209 - P. 211-8.
66. T. Nagao, S. Inove, Т. Mizuta//One hundred hepatic resections - Ann. Surg. - 1985 - Vol. 202 - P. 42-9.
67. K. Takenaka, T. Kanematsu, K. Fukuzawa//Can hepatic failure after surgery for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients be prevented? - World J. Sure - 1990 - Vol. 14 - P. 123-7.
68. Y. Fong, L.H. Blumgart, A.M. Cohen//Surgical treatment of colorectal metastases to the liver - C.A. Cancer J. Clin. - 1995. - Vol. 45 - P. 50-62.
69. N. Petrelli, B. Gupta, M. Piedmonte//Morbidity and survival of liver resection for colorectal adenocarcinoma -Diseases of the Colon and Rectum - 1991 - Vol. 34 - P. 899-904.
70. S. Rossi, E. Buscarini, F. Garbangnati et al.//Percutaneous treatment of small hepatic tumors by an expandable RF needle electrode - A.J.R. - 1998 - Vol. 170 - P. 1015-22.
71. J.K. Seifert, T.C. Bottger, T.F. Weigel et al.//Prognostic factors following liver resection for metastases from colorectal cancer - Hepatogastroenterology - 2000 - Vol. 47 - №31 - P. 239-46.
72. М.Т. Seymour//Colorectal cancer: treatment of advanced disease - Cancer treatment reviews - 1998 - Vol. 24 -P. 119-31.
73. В.А. Вишневский, М.Г. Ефанов, Р.З. Икрамов и др.//Сравнение радикальности сегментарных и обширных резекций печени при метастатическом колоректальном раке печени - Материалы пленума. «Метастатический рак печени». Сургут, 2010 - С. 32-3.
74. Ю.И. Патютко, И.В. Сагайдак//Современные подходы к лечению при метастатическом поражении печени у больных колоректальным раком - Новое в терапии колоректального рака - М., 2001 - с. 49-52.
75. И.А. Савина, В.М. Моисеенко, С.В. Васильев и др. //Показатели выживаемости больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами после операций различного объема - Вопросы онкологии. - 2003. - Т. 49 - №3 - с. 340-5.
76. В.Б. Александров, Б.С. Сухов, К.Р. Александров и др.//Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печень 2001: V Российская онкологическая конференция - М., 2001 - с. 23-4.
77. L. Gennari, R. Doci, F. Bozzetti et al.//Proposal for a clinical classification of liver metastases - Tumori - 1982 -Vol. 68. - P. 443-9.
78. L.A. Lambert, Т.А. Colacchio, R.J. Earth//Interval hepatic resection of Colorectal metastases improves patient selection - Curr. Surg. - 2000 - Vol. 57 - P. 504.
79. R.M. Goldberg//Advances in the Treatment of Metastatic Colorectal Cancer - The Oncologist - 2005 - 10 (suppl 3) - P. 40-8.
80. С.С. Ибрагимов/'/Хирургическое и комбинированное лечение метастатического рака печени: автореф. дисс. на соискание степени ... докт. мед. наук - М., 1990 - 38 С.
81. E. De Santibanes, F.B. Lassale, L. McConnack et al.//Simultaneous colorectal and hepatic resections for colorectal cancer: postoperative and long-term outcomes - J. Am. Coll. Surg. - 2002 - Vol. 195 - P. 196-202.
82. S. Lyass, G. Zamir., I. Matot et al.//Combined colon and hepatic resection for synchronous colorectal liver metastases - J. Surg. Oncol. - 2001 - Vol. 78 - P. 17-21.
83. J.C. Weber, P. Bachellier, E. Oussoultzoglou//Simultaneous resection of colorectal primary tumour and synchronous liver metastases - Br. J. Surg. - 2003 - V. 90 - P. 956-62.
84. B. Nordlinger, E.Van Cutsem, P.Rougier et al.//Colorectal Metastases Treatment Group: Does chemotherapy prior to liver resection increase the potential for cure in patients with metastatic colorectal cancer? A report from the European ColorectalMetastases Treatment Group - Eur. J. Cancer - 2007 - Vol. 43 (14) - P. 2037-45.
85. Ю.И. Воробьев//Лучевая терапия с паллиативной целью - Медицинская радиология - 1993 - №10 - с. 325.
86. Y. Fong, J. Fortner, R.L. Sun et al.//Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases - Ann. Surg. - 1999 - V. 230 (3). - P. 309-18, discussion 318-321.
87. J. Scheele, R. Stang, A. Altendorf-Hofmann et al.//Resection of colorectal liver metastases - World. J. Surg. -
1995 - Vol. 19 (1) - P. 59-71.
