CC BY
146
Редакционная статья
А.А. Баранов, Л.С. Намазова, Т.Э. Боровик, В.А. Скворцова
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Современные возможности лечебного питания детей
Контактная информация:
Намазова Лейла Сеймуровна, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по науке — директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва,
Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (499) 134-03-92 Статья поступила 20.01.2007 г., принята к печати 14.02.2008 г.
Эффективность лечения детей в условиях стационара во многом определяется качеством их питания. Адаптация режима питания, химического состава и энергетической ценности к метаболическим сдвигам, возникающим в организме больного, позволяет целенаправленно провести коррекцию нарушенных обменных процессов и функций различных органов и систем, своевременно предотвратить развитие нутритивной недостаточности, дистрофических изменений в органах и тканях, обеспечить иммунологическую защиту и резистентность организма к вредным воздействиям окружающей среды, ускорить реабилитацию больного [1].
Значительная часть тяжело больных детей соматического и хирургического профиля нуждается в проведении энтерального питания, под которым подразумевают зондовое питание с использованием лечебных рационов и смесей, способных обеспечить возрастные потребности ребенка в основных пищевых веществах, и адаптированное к особенностям процессов пищеварения и метаболизма при различных видах патологии. Энтеральное питание используется в тех случаях, когда обычный путь введения пищи невозможен, либо с целью повышения эффективности лечебного процесса у ряда категорий больных Самостоятельный пероральный прием жидкого питания называется сипинговым питанием (от англ. — в1р — пить маленькими глотками) и используется с целью поддержания и коррекции нутри-тивного статуса в соответствии с существующими потребностями больного в энергии, белке, витаминах, минералах и микроэлементах.
Энтеральное питание следует использовать в любом случае, когда сохранены хотя бы частично функциональные возможности пищеварительной системы, отдельно или в сочетании с парентеральным питанием. Полное парентеральное питание является средством выбора только при абсолютно нефункционирующем желудочно-кишечном тракте.
Показаниями для назначения энтерального питания являются:
• Длительное отсутствие возможности естественного перорального приема пищи:
• отсутствие сознания;
• челюстно-лицевые операции;
• операции на органах пищеварения;
• отказ от пищи вследствие психических заболеваний (нервная анорексия, депрессия).
6
A.A. Baranov, L.S. Namazova, T.E. Borovik, V.A. Skvortsova
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Modern methods of medicinal nutrition for children
-e-
• Нарушение усвоения, повышенные потери питательных веществ при заболеваниях и повреждениях желудочно-кишечного тракта:
• синдром мальабсорбции;
• синдром короткой кишки;
• травмы;
• фистулы;
• свищи.
• Повышенные потребности пациента в питательных веществах на фоне гиперкатаболизма:
• тяжелая степень нутритивной недостаточности у детей любого генеза;
• состояния после операций, травм, ранений;
• ожоговая болезнь;
• синдром полиорганной недостаточности;
• сепсис, длительно текущие инфекционные заболевания;
• хронические неспецифические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, НЯК);
• муковисцидоз;
• тяжелые отравления.
• Онкологические заболевания у детей на фоне химио- и радиотерапии.
• Глубокая степень недоношенности.
Абсолютными противопоказаниями к энтеральному питанию являются:
• органическая кишечная непроходимость;
• продолжающееся кровотечение из ЖКТ;
• острый деструктивный панкреатит;
• несостоятельность межкишечного анастомоза;
• анурия.
Относительными противопоказаниями к энтеральному питанию являются:
• паралитическая кишечная непроходимость;
• неукротимая рвота;
• индивидуальная непереносимость компонентов питательной смеси;
• функциональная несостоятельность кишечника. Преимущества использования энтерального и сипинго-вого питания:
• профилактика и устранение органной недостаточности;
• снижение риска метаболических осложнений;
• ускорение заживления кишечных швов и слизистой оболочки;
• профилактика спаечных процессов после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и таза, благодаря инициации и поддержанию моторики кишки;
• сокращение длительности ИВЛ и пребывания больных в отделении интенсивной терапии;
• снижение расходов на дорогостоящие препараты крови и растворы парентерального питания;
• достоверное снижение смертности и количества инфекционных осложнений.
Своевременное начало полноценного питания позволяет сохранить или быстро восстановить баланс нутри-ентов и повысить шансы больного на благополучный исход, так как в первые сутки голодания расходуются наиболее легко извлекаемые энергетические субстра-
ты: гликоген, моносахариды, свободные жирные кислоты. В более поздние сроки глюконеогенез осуществляется за счет висцерального и мышечного пула белка, что приводит к нежелательному изменению нутритивно-го статуса и к ухудшению состояния больного. Длительность энтерального питания в большой степени зависит от нутритивного статуса ребенка и объема проведенного оперативного вмешательства. При отсутствии или слабо выраженной нутритивной недостаточности энтеральное питание может ограничиться 5-7 днями. При выраженной питательной недостаточности и тяжелом общем состоянии ребенка, как правило, нутритивная поддержка специализированными смесями необходима в течение 2-4 недель и более. Решение о прекращении энтерального или сипингового питания больного должно приниматься после нормализации нутритивного статуса и мышечной силы, если имеется возможность полностью перевести его на обычный прием пищи [2]. Неполноценное или несбалансированное по составу питание не позволяет обеспечить пациента нутриентами в нужном белково-энергетическом соотношении. Поэтому для достижения терапевтического эффекта следует использовать специальные смеси клинического питания, учитывающие особенности обмена у больных людей.
Для правильного назначения нутритивной поддержки необходимо определить тип и степень нарушения питания, что достигается несколькими несложными методами опроса, осмотра и расчета потребности. Предварительные сведения о питательном статусе пациента можно получить во время клинического обследования, при этом обращают внимание на состояние кожных покровов, подкожно-жировой клетчатки и видимых слизистых, тургор мягких тканей, эмоциональный тонус и аппетит ребенка, его нервно-психическое и моторное развитие.
Соматометрические показатели позволяют косвенно судить о состоянии соматического (мышечного) пула белков. К ним относятся: масса и длина тела, окружность головы и плеча, толщина кожно-жировой складки над трицепсом, величина окружности мышц плеча. Показатели антропометрии получают путем непосредственных измерений больного или расчетным методом по формулам и оценивают по таблицам сигмальных отклонений (параметрический метод) или по перцентильным таблицам (непараметрический метод).
О дефиците (или избытке) массы тела можно судить по показателю отклонения массы тела фактической от рекомендуемой и в норме составляет 90-110%. Фактическая масса тела (ФМТ) и рост ребенка определяются по общепринятому методу с помощью медицинских весов и ростомера. Рекомендуемая (расчетная) масса тела (РМТ) для данного роста вычисляется по формуле Брока:
РМТ (кг) = Рост (см) — 100
(применима для детей, имеющих рост более 100 см) или определяется по таблицам сигмальных отклонений или перцентельным таблицам.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2008/ ТОМ 5/ № 2
Редакционная статья
Индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле, отражает массо-ростовое соотношение и вычисляется по формуле:
ИМТ = ФМТ (кг) : квадрат Роста (м2).
Недостаточность питания регистрируют при индексе Кетле менее 20.
В случае невозможности взвешивания и измерения роста у тяжело больных детей для оценки адекватности состояния питания могут применяться следующие сома-тометрические измерения: окружность плеча, толщина кожно-жировой складки над трицепсом, вычисление показателя окружности мышц плеча.
Лабораторные методы позволяют исследовать висцеральный пул белков (белков крови и внутренних органов), который отражает белково-синтетическую функцию печени, а также состояние органов кроветворения и иммунной системы.
Маркерами белковой недостаточности являются концентрации в сыворотке крови белков с коротким периодом полужизни, высокой скоростью синтеза и катаболизма в печени. Динамика уровня этих белков позволяет оценить степень белкового истощения, выявить больных повышенного риска и предотвратить развитие питательной недостаточности, а также осуществлять мониторинг проводимой нутритивной поддержки (табл. 1). Снижение транстиретина, трансферрина и альбумина на 5-10% от нормы свидетельствует о легкой степени недостаточности питания, на 10-20% — о средней, и более 20% — о тяжелой степени недостаточности питания.
О возможном риске развития расстройств питания на
фоне воспаления можно судить по содержанию в сыворотке крови белков — реактантов острой фазы воспаления: орозомукоида, а1-ингибитора протеаз и С-реак-тивного белка (табл. 2).
Увеличение в сыворотке крови уровня каждого из указанных показателей на 5-10% и выше указывает на риск развития нутритивной недостаточности.
Косвенным признаком белковой недостаточности в организме является снижение абсолютного числа лимфоцитов в крови.
Наиболее точным критерием оценки белкового обмена организма являются показатели азотистого баланса, которые позволяют своевременно диагностировать катаболическую стадию патологического процесса, оценить эффективность нутритивной поддержки и динамику анаболических процессов.
Положительные значения азотистого баланса свидетельствуют об анаболической, а отрицательные о ката-болической направленности белкового обмена у наблюдаемых больных.
Нутритивная энтеральная поддержка проводится специализированными смесями:
• стандартными (полимерные, на основе цельного молочного белка, изолята соевого протеина);
• полуэлементными (на основе гидролизатов белка);
• элементными (на основе смеси аминокислот);
• специального назначения (иммуномодулирующие, метаболически ориентированные и др.);
• специальными пищевыми модулями (белковые, жировые, углеводные).
При выборе смеси для энтерального питания необходимо обращать внимание на ее энергетическую ценность (для детей до 1 года должна быть не менее 0,67 ккал/мл, старше 1 года — 1 ккал/мл), отсутствие или низкое содержание лактозы, осмолярность (не выше 300 мОсмоль/л), вязкость (смесь должна свободно проходить через зонд). Питательная смесь должна быть полноценной по ингредиентному составу, метаболически ориентирована на ведущее заболевание, легко усваиваться, не усиливать кишечную перистальтику [3]. Существует широкий ассортимент продуктов клинического питания, среди которых можно выделить лечебное питание под маркой Нутризон, как сухих, так и жидких (стерильные, готовые к употреблению). «Нутризон Стандарт» — для широкого зондового и перорального использования; «Нутризон Энергия» и «Нутризон Энергия с пищевыми волокнами» — для пациентов с повышенны-
Таблица 1. Белки плазмы, рекомендуемые для определения статуса питания у детей
Белки плазмы Период полужизни Концентрация в плазме
Тироксинсвязывающий преальбумин (транстиретин), мг/л 2-3 дня 170-350
Трансферрин, г/л 8 дней 2-4
Альбумин, г/л 15-20 дней 36-45
Таблица 2. Белки плазмы, рекомендуемые для определения риска развития питания
Белки плазмы Период полужизни Концентрация в плазме
а1-кислый гликопротеин — орозомукоид (ОРОЗ), г/л 4-5 дней 0,45-0,55
а1-ингибитор протеаз (а1-антитрипсин), г/л 4-5 дней 1,8-2,0
С-реактивный белок, мг/л 6-10 часов 9-11
НУТРИДРИНК
оригинальный продукт для полноценного медицинского питания с высоким содержанием белка и энергии
Приём НУТРИДРИНКАобеспечивает подготовку пациента к проведению лечения,повышает шансы успешного проведения лечения и восстановления после проведённого лечения
nUTR|CIa
• ПРЕДОТВРАЩАЕТ прогрессирующую потерю веса и НОРМАЛИЗУЕТ питательный статус за счёт высокого содержания белка и энергии
•ОБЕСПЕЧИВАЕТ организм пациента щадящей диетой благодаря высокой биологической доступности всех компонентов и легко усваиваемой форме
•СНИЖАЕТ риск контаминации за счёт готовой к употреблению формы в стерильной упаковке
Ad'
NUTRICIA
Advanced Medical Nutrition
Московское представительство ООО «НУТРИЦИЯ»
141407,Россия,Московская обл.,г. Химки, ул. Панфилова, владение 19,стр. 1,бизнес центр Кантри Парк.
О
R
J
I-
n
H
о
0E
X
и
и
V
iL
ми белковыми и энергетическими потребностями, «Диазон» — для пациентов с диабетом или стрессорной гипергликемией, «Пептисорб» — полуэлементное энтеральное питание с олигопептидами для лечебно-восстановительного питания пациентов с нарушениями переваривания и усвоения питательных веществ. Кроме того, существует энергетически обогащенная сбалансированная высокобелковая питательная смесь «Нутрид-ринк» в виде напитка в шести вкусовых вариантах. Следует отметить, что все эти продукты энтерального питания не содержат лактозы и глютена, поэтому могут быть единственным или дополнительным источником питания при лактазной недостаточности и целиакии. Разработано и успешно применяется также специальное клиническое питание для пациентов с наследственными болезнями обмена. Это аминокислотные смеси без фенилаланина для детей и взрослых, больных фенилкетонурией: для детей с рождения до 1 года «ХР АНАЛОГ» и <^СР АНАЛОГ» — смеси, обогащенные длинноцепочечными жирными кислотами, для детей от
1 года до 8 лет — «ХР Максамейд», для пациентов старше 8 лет и взрослых — «ХР Максамум», два последних продукта имеют апельсиновый или нейтральный вкус. В питании детей старше года и взрослых используют «П-АМ — УНИВЕРСАЛЬНЫЙ». Для беременных женщин, больных фенилкетонурией, предназначен продукт «П-АМ для будущих мам» с нейтральным или апельсиновым вкусом. У пациентов с фенилкетонурией старше 8 лет применяется специальное, жидкое, готовое к употреблению лечебное питание, которое также может использоваться в диете беременных женщин, больных фенилкетонурией, — это «Изифен» с различными вкусами (лесной ягоды, тропических фруктов, апельсина). Кроме того, существуют продукты для лечебного питания детей различного возраста, страдающих редкими наследственными метаболическими болезнями. В таких смесях отсутствуют патогенетически значимые аминокислоты. При лейцинозе используются смеси без лейцина, изолейцина и валина «MSUD АНАЛОГ» (с рождения до 1 года) и «MSUD Максамейд» (для детей от 1 года до 8 лет), при метилмалоновой ацидемии — смесь без метионина, треонина, изолейцина и лейцина
«XMTVI Максамейд» (для детей от 1 года до 8 лет), при В6-нечувствительной форме гомоцистинурии — смесь без метионина «XMET Хомидон» (для пациентов старше
1 года), при глутаровой ацидурии I типа — продукт без лизина и триптофана «XLYS, TRY Глутаридон» — специализированный продукт лечебного питания (для пациентов старше 1 года).
Для пациентов с патологией белкового обмена важным направлением в лечебном питании является использование низкобелковых диетических продуктов. К ним относится большая группа продуктов под общим нава-нием «Лопрофин». Это низкобелковые хлеб, рис, макаронные изделия («Спиральки», «Перья», «Спагетти»), заменитель муки, а также низкобелковый заменитель яиц, низкобелковый напиток PKU на основе сыворотки коровьего молока, низкобелковые колечки к завтраку, печенье и вафли с кремом (шоколадным, ванильным, апельсиновым), сладкие плитки «Дуобар» с клубничным, карамельным и нейтральным вкусами.
У детей с тяжелыми формами аллергии к белкам коровьего молока, поливалентной пищевой аллергией весьма перспективным является использование смеси аминокислот «Неокейт». При сравнении аминокислотных формул со смесями на основе гидролизатов белка с высокой степенью гидролиза, соевыми смесями и смесями на основе коровьего молока в 3-х рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что эффективность аминокислотных смесей у детей с аллергией в целом сопоставима с таковой для высокогидролизованных формул [4]. Однако, у ряда категорий больных, а именно, у детей раннего возраста с не-^Е-опосредованным синдромом протеин-индуциро-ванного гастроэнтерита, колита, у детей с тяжелым атопическим дерматитом, а также у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, результаты, полученные при применении аминокислотных смесей были более впечатляющими, чем при использовании глубоких гидролизатов. Авторами делается вывод о том, что в подобных случаях, а также в случаях непереносимости смесей на основе глубоких гидролизатов, новое поколение продуктов на основе смесей аминокислот может оказаться высокоэффективным.
10
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Энтеральное питание тяжело больных детей с хирургической патологией. Инструкция № 1 департамента здравоохранения правительства Москвы. — 2004. — С. 27.
2. Ерпулева Ю.В. Эффективность нутритивной поддержки у детей в критических состояниях: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2006. — С. 46.
3. Применение энтерального питания в диетотерапии различных заболеваний, методические рекомендации Минздравсоц-развития РФ. — М., 2005. — С. 46.
4. Hill D.J., Murch S.H., Rafferty K. et al. The efficacy of amino acid-based formulas of cow's milk allergy: a systematic review // Clinical and Experimental Allergy. — 2007. — № 37. — P 808-822.
