CC BY
236
Сведения об авторах статьи Гарипов Рим Мухарямович - д.м.н., профессор, директор Клиники БГМУ. 450083, г. Уфа,ул. Шафиева, 2,
8(347)2239235. e-mail: [email protected]
Плечев Владимр Вячеславович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №1 БГМУ.
Галимов Олег Владимирович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и новых технологий. Ишметов Владимир Шамильевич - к.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Клиники БГМУ. 450083, г. Уфа,ул. Шафиева, 2,
8(347)2239235. е-mail: [email protected]
Чудновец Лев Георгиевич - к.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения БСМП.
Кондрашов Андрей Викторович - врач уролог, к.м.н.
Логинов Максим Олегович - врач-ординатор отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Клиники БГМУ.
Шимков Олег Степанович - врач уролог-андролог Республиканского перинатального Центра МЗ РБ.
Утенская Ирина Дмитриевна - врач-анестезиолог отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Клиники БГМУ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Першуков, А.И. Варикоцеле и некоторые вопросы мужского бесплодия: монография / А.И. Першуков. - Киев, 2002. - 256 с.
2. Неверко, И.А. Дифференцированное хирургическое лечение варикоцеле с использованием современных методов диагностики : автореф. дис. ... канд. мед. наук : код спец. 14.00.27 / Неверко И.А. ; [Гос. образоват. учреждение высш. проф. образования ГОУ ВПО "Воронеж. гос. мед. акад. им. Н. Н. Бурденко Федер. агентства по здравоохранению и соц. развитию"]. - Воронеж, 2005. - 24 с.
3. Kirkeby, H.J. Varicocele testis—update / H.J. Kirkeby // Ugeskrift Laeger. - 2009. - Vol. 171, N 47. - P. 3420.
4. Aorta-left renal vein fistula complicating an aortic aneurysm: preoperative and postoperative multislice CT findings / P. Barrier, P. Otal, O. Garcia [et al.] // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 2007. -Vol. 30, N 3. - P. 485-7.
УДК 618.14-006.36-07-089
© У.Р. Хамадьянов, Т.П. Кулешова, М.Л. Сибаева, А.Р. Хайбуллина, Р.Б. Сагитов, Л.Г. Чудновец, С.С. Куперман, 2010
У.Р. Хамадьянов, Т.П. Кулешова, М.Л. Сибаева,
А.Р. Хайбуллина, Р.Б. Сагитов, Л.Г. Чудновец, С.С. Куперман СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МИОМ МАТКИ
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа
В статье отражены методы ранней диагностики и результаты хирургического лечения 181 больной с миомой матки с использованием лапаротомной и малоинвазивной технологий. Представлены возможности ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии для своевременного распознавания опухоли, а также показания для эмболизации маточных артерий у женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции.
Ключевые слова: миома матки, гигантские миомы, методы диагностики и оперативного лечения.
U.R. Khamadyanov, T.P. Kuleschova, M.L. Sibayeva,
A.R. Khaibullina, R.B. Sagitov, L.G. Chudnovets, S.S. Kuperman MODERN POSSIBILITIES OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF UTERINE MYOMAS
The paper reviews the results of surginal treatment of 181 patients with uterine myomas using laparotomie and less invasive technigues. Ultrasound diagnostics and CT possitilities for timely detecting tumours as well as indications for embolization of uterine arteries in women to preserve reproductive functions are presented.
Key words: uterine myomas, giant myomas, methods of surgical treatment.
Миома матки - доброкачественная опу- дущих мест среди патологии репродуктивной
холь, состоящая из мышечной и соединитель- системы. По данным литературы, миома мат-
ной ткани. Относится к широко распростра- ки встречается у 15-17% женщин старше 30
ненным заболеваниям и занимает одно из ве- лет. В последние годы отмечается тенденци-
ей к омоложению возраста первичного выявления миомы [3, 5, 7, 12]. При этом основным методом терапии этого новообразования остается хирургический. В возрасте от 30 до 45 лет операции подвергаются 20-30% больных, в том числе с нереализованной репродуктивной функцией [3, 4, 6]. До недавнего времени в 60-95% оперативных вмешательств выполнялись радикальные операции лапаро-томным способом - надвлагалищная ампутация и экстирпация матки [1,7,1]. Как известно, указанные операции сопряжены с операционной травмой и нередко значительной ин-траоперационной кровопотерей [3, 14]. Миомы, как и другие опухоли, имеют тенденцию к росту. Максимальная масса описанной в литературе миомы составила 40 кг. Несмотря на то, что это доброкачественная опухоль, в 0,1 -1% случаев наблюдается озлокачествление миом. Заболевание у большинства пациенток имеет выраженную клиническую симптоматику (мено- и метроррагии, постгеморрагиче-ская анемия), оказывает негативное влияние на состояние общего и репродуктивного здоровья [4, 5, 13]. Все это обуславливает актуальность проблемы своевременной диагностики и лечения миом матки.
Внедрение в клиническую практику УЗИ, допплерометрии, компьютерной и магнитно-резонансной томографий, гистероскопии, позволяет обнаруживать мельчайшие миоматозные узлы и своевременно дифференцированно проводить лечение [11,14]. Гигантские миомы матки, достигающие размеров более 20 недель беременности, встречаются в настоящее время редко.
В последние годы для хирургического лечения миом применяются новые высокоэффективные органосберегающие методы [2,7]. Одним из них является минимально инвазивная операция - эмболизация маточных артерий (ЭМА). Эмболизация прекращает приток крови к опухоли, что приводит к возникновению в ней ишемического инфаркта с последующим рассасыванием тканей опухоли. Приоритет применения ЭМА при миоме матки принадлежит французским исследователям. В 1994г Ravina J.H. и соавт. представили работу, в которой ЭМА использовалась до операции с целью уменьшения кровопотери во время последующей миомэктомии. Наблюдаемые клинические эффекты позволили тем же авторам применить чрескатетерную эмбо-лизацию маточных артерий вначале у больных с крайне высоким операционным риском, а в последствии, у остальных категорий пациенток. В настоящее время ЭМА применяется
и как первичная терапевтическая методика, в частности с целью остановки кровотечения, вызванного миомой матки [7,8]. ЭМА может быть проведена у пациенток юного и репродуктивного возраста, а также у больных с выраженной соматической патологией как альтернатива гистерэктомии и реконструктивнопластическим операциям [10,13]. Преимущества ЭМА перед другими методами лечения -малая травматичность, воздействие на все узлы при множественном поражении, отсутствие кровопотери, высокая эффективность, косметический эффект, короткие сроки реабилитации, отсутствие необходимости общего наркоза, что делает данный метод перспективным. В гинекологическом отделении БСМП г. Уфы операция ЭМА проводится с 2009 года, прооперировано 8 пациенток.
Цель исследования: провести сравнительный анализ результатов лечения миомы матки различными хирургическими методами в зависимости от величины и нозологической формы патологии.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 181 больная с различными формами миомы матки. Возраст пациенток составил от 29 до 56 лет, из них 73 % работающие. Быстрый рост опухоли установлен у 16 % обследуемых, симптомное течение миом наблюдалось у 83% пациенток. Основными клиническими проявлениями заболевания явились: болевой синдром - у 59 % женщин, нарушения менструального цикла (меноррагия, метроррагия) -у 78 %, постгеморрагическая анемия - у 54 %, нарушение функции мочевого пузыря - у 12 %. У 21% больных диагностировано нарушение питания миоматозного узла, у 14 % произошло рождение субмукозного узла. Бессимптомное течение заболевания отмечалось у 17% пациенток, миома матки у них была обнаружена при профилактических осмотрах. В плановом порядке прооперировано 86 % больных. В 51,9 % случаев размеры миомы матки превышали 12 недель, в 3,3% случаев достигали гигантских размеров - более 20 недель. В 100 случаях применен лапаротом-ный доступ, при котором у 76 больных выполнена ампутация матки, у 24 - экстирпация матки. Лапароскопическая ампутация матки произведена у 53 больных, лапароскопическая экстирпация матки - у 8 больных. Гистеро-скопически субмукозные узлы удалены у 6 пациенток. Экстирпация матки трансвагинальным доступом осуществлена в 6 случаях. Осложнений в послеоперационном периоде не было.
С учетом показаний и противопоказний ЭМА произведена у 8 пациенток с миомой матки в возрасте от 27 до 45 лет. Длительность заболевания составила от 1 года до 11 лет. Размеры матки соответствовали 7-14 неделям беременности. В 5 наблюдениях диагностирована узловая миома матки с меж-мышечной и межмышечно- субсерозной локализациями узлов размерами от 1,5 до 9,3 см. В одном случае узел располагался субмукозно и имел размеры 3х 2,4 см, в двух других случаях были субсерозные узлы с широким основанием размерами от 7,7 до 9,0 см. Производилась трансфеморальная ЭМА с применением эмболизирующего средства - поливини-лалкогольных частиц диаметром 300-500 нм производства фирмы «Cook» (PVA) и рентгеноконтрастного вещества. Осложнений во время операции и послеоперационном периоде не наблюдалось. Во всех случаях операции были эффективны, рецидивов не было.
Представляют большой интерес два случая гигантских миом матки, которые имели место в гинекологическом отделении. Приводим краткое описание этих случаев: у пациентки Б., 42 лет, вес миомы составил 16 кг, у пациентки Х., 47 лет - 14 кг.
Больная Б., 42 лет поступила в гинекологическое отделение БСМП №22 29.10.2008 г с жалобами на тянущие боли внизу живота, учащение мочеиспускания. Из анамнеза установлено, что миома матки впервые диагностирована в 1998 г, последние 7 лет женщина у гинеколога не наблюдалась. Поводом для обращения к врачу явилось быстрое увеличение размеров живота в течение последнего года, нарушение менструального цикла и мочеиспускания. В анамнезе: беременностей - 3, родов - 1, абортов-2. Перенесенные заболевания: железодефицитная анемия, хронический пиелонефрит, железисто-кистозная мастопатия. Объективно при пальпации живота определялось огромное образование, занимающее всю брюшную полость, плотной консистенции, бугристое. Размеры образования соответствовали 34-35 недельному сроку беременности. При влагалищном исследовании подтверждена опухоль матки, вколоченная в малый таз. Придатки матки не определялись из-за больших ее размеров. Произведено УЗИ органов малого таза - в брюшной полости выявлено гипоэхогенное образование размерами 300х200 мм с нечеткими, неровными контурами, неоднородной структуры, с мелкими жидкостными компонентами, признаками нарушения питания узлов, яичники не визуализируются. Данные кольпоскопии: оригиналь-
ная слизистая шейки матки. На основании проведенного обследования сделано заключение: объемное образование в брюшной полости, вероятнее всего, гигантская миома матки.
Рис. 1. Больная Б., 42 лет, с гигантской миомой матки
Рис. 2. Макропрепараты пациентки Б., 42 лет.
30.10.2008 г. произведена нижняя срединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружена миома матки, узловой формы, занимающая всю брюшную полость за счет огромного узла размерами 35*45 см и других
субсерозных и интерстициальных узлов размерами от 8 до 15 см. Яичники и маточные трубы не изменены. Поэтапно с техническими трудностями произведена ампутация матки без придатков. В связи с варикозно расширенными сосудами малого таза и повышенной кровоточивостью в ходе операции проводился дополнительный гемостаз. Перитонизация осуществлена за счет широкой маточной связки и пузырно-маточной складки брюшины. Брюшная полость ушита послойно, наглухо. Общая кровопотеря 450 мл. Вес матки с узлами составил 16 кг. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная на 7-е сутки после операции выписана из отделения. Гистологический диагноз: лейомиома, нарушение питания узла, гиперплазия эндометрия, склероз стромы и сосудов миометрия.
Больная Х., 47 лет поступила в отделение 15.09.09 г. При поступлении предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота, нарушение менструальной функции. Из анамнеза установлено, что миома матки диагностирована 11 лет назад при профилактическом осмотре, однако от дальнейшего обследования женщина в тот момент отказалась. В последующем у гинеколога не наблюдалась За последние два года отмечает быстрое увеличение размеров живота, усиление болей в гипогастральной области, нарушение менструальной функции по типу мено- и метрорра-гий, альгодисменореи, что и заставило женщину обратиться к врачу. В анамнезе: беременностей - 2, родов - 1, абортов - 1. Перенесенные заболевания: хронический пиелонефрит, хронический гастрит, хронический холецистит, аппендэктомия. Объективно при пальпации живота определяется образование, занимающее брюшную полость от лона до мечевидного отростка, плотной консистенции. При влагалищном исследовании: влагалище свободное, шейка матки резко смещена вперед - под лоном определялась передняя губа, из задней губы исходит фиброматозный узел, занимающий малый таз. Матка с узлами представляет собой малоподвижное образование, соответствующее 28 неделям беременности. При УЗИ органов малого таза обнаружена значительно увеличенная в размерах матка 200*188*186 мм, эндометрий 5мм, структура
эндометрия диффузно неоднородная, яичники не визуализируются из-за больших размеров матки. Заключение: миома матки. Заболевание тела матки? Произведена нижняя срединная лапаротомия 16.09.09г. При вскрытии передней брюшной стенки обнаружено: матка увеличена до 28 недель беременности за счет интерстициального узла размерами 45*35*28 см, уходящего нижним полюсом в область шейки матки, шейка матки отклонена кпереди от узла, яичники не изменены, маточные трубы без патологии, однако вокруг этих органов имеется сеть варикозно расширенных вен. Произведена экстирпация матки без придатков с большими трудностями при мобилизации матки и маточных сосудов. Одномоментно подойти к сосудистым пучкам было невозможно из-за больших размеров узла, в связи с чем узел был сначала вылущен и лишь затем прошиты сосудистые пучки. На уровне сводов влагалища произведена экстирпация матки. Культя влагалища ушита отдельными швами. Произведена перитонизация двумя полуки-сетными швами викрилом. Брюшная стенка ушита послойно, наглухо. Общая кровопотеря составила 1000,0 мл. Матка с узлом весила 14 кг. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная на 7-е сутки выписана в удовлетворительном состоянии. Гистологический диагноз: фибромиома матки.
Заключение
Таким образом, высокая распространенность заболевания, в ряде случаев, бессимптомное течение, возможность перерождения миомы в злокачественную опухоль, органоуносящие операции при миомах больших размеров требуют проведения последовательных мер по диспансеризации женщин для своевременной диагностики данной патологии. Раннее выявление миомы матки дает возможность дифференцированно применить различные органосберегающие методы лечения, в частности мини- инвазивные операции, что позволяет избавить женщину от радикального хирургического вмешательства, сохранить фертильную функцию и качество жизни. Следует отметить, что при миомах матки гигантских размеров целесообразно проводить хирургическое лечение лапаротом-ным доступом.
Сведения об авторах статьи
Хамадьянов Ульфат Рахимьянович
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1 БГМУ, 450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Телефон: 8-(3472)-55-56-35. Кулешова Татьяна Павловна
к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 БГМУ,
450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Телефон: 8-(3472)-55-65-39. Сибаева Марина Леонидовна заведующая отделением гинекологии БСМП.
Хайбуллина Альфия Рашитовна
к.м.н, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 БГМУ,
450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Телефон: 8-(3472)-55-65-39.
Сагитов Равиль Борисович
к.м.н., заведующий отделением эндоскопии БСМП.
Чудновец Лев Георгиевич
к.м.н., заведующий отделением сосудистый центр БСМП.
Куперман Семен Славович врач-ординатор отделения гинекологии БСМП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белан, В.Е. Применение поведенческой терапии при различных видах недержания мочи.
B.Е. Белан, В.П. Сметник и др. // Акушерство и гинекология - 2006. - № 6. - С. 62-64.
2. Бреусенко, В.Г. Некоторые дискуссионные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки. В.Г. Бреусенко, И. А. Краснова // Акушерство и гинекология - 2006. - № 3. - С. 26-30.
3. Дворникова, З.Г. Миома матки гигантских размеров: клиническое наблюдение З.Г. Дворникова, С.В. Савенко, Н.Н. Бикчурова и др. // Акушерство и гинекология - 1998. - № 4. - С. 7-9.
4. Доброхотова, Ю.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте (системные изменения в организме женщины и методы их коррекции): Автореф. дис ... канд. мед. наук. - М., 2002.
5. Михайлова, И.Н. Использование аутокрови и ее компонентов при оперативном лечении больных миомой матки // Акушерство и гинекология - 2006. - № 4. - С. 7-9.
6. Овчаренко, Д.В. Чрескожная чрезкатетерная эмболизация маточных артерий в лечении лейомиом матки. Д.В. Овчаренко // Акушерство и гинекология - 2001. - № 5. - С. 9-11.
7. Савельева, Г.М. Гинекология. Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко- М., 2009.- 278-281с.
8. Савельева, Г.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: достижения и перспективы. Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко и др. // Акушерство и гинекология - 2007. - №5. -
C. 54-59.
9. Савицкий, Г.А. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий - СПб., 2003. - 255 с.
10. Тихомиров, А.Л. Миома матки. А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин - М., 2006. - 58-62 с.
11. Hindley J., Gedroyc W., Regan L. et al. // Am. J. Roentgenol. - 2004. - Vol. 183.- P. 1713-1719.
12. Ravina J.H., Merland J.J., Herbreteau D. N et al. // Presse Med. - 1994. - Vol. 23 - P. 1540.
13. Ravina J.H., Herbreteau D., Ciraru-Vigneron N. et al. // Lancet. - 1995. - Vol. 346 N 8976. - P. 671-673.
14. Siskin GP., Stainken B.F., Dowling K. et al. // Ibid. -2000. -Vol. 11, N 3. - P. 305-311.
УДК 616.62-006.6-036:004.032.26
© Ш.Х. Ганцев, А.А. Зимичев, Н.Н. Хрисанов, М.С. Климентьева, 2010
Ш.Х. Ганцев1, А.А. Зимичев2, Н.Н. Хрисанов3, М.С. Климентьева4 ПРИМЕНЕНИЕ НЕЙРОННОЙ СЕТИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
1ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа 2ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава, г. Самара 3ГОУ ВПО «Самарский государственный технический университет», г. Самара 4ММУ МСЧ № 14 Промышленного района г. о. Самара
В результате исследования разработана нейронная сеть прогноза результатов лечения рака мочевого пузыря, позволяющая с высокой степенью достоверности предсказать исход лечения. При прогнозе рака мочевого пузыря целесообразно применять трехслойную сеть с количеством нейронов в выходном слое, равном возможному числу исходов заболевания. С помощью нейронной сети возможно выбрать оптимальную тактику лечения, меняя величину вектора входного слоя нейронов и оценивая величину выходного вектора.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, нейронная сеть, отдаленные результаты лечения.
Sh.H. Ghanzev, A.A. Zimichev, N.N. Hrisanov, M.S. Klimentyeva APPLICATION OF THE NEURAL NETWORK IN FORECASTING OF THE CANCER OF THE BLADDER
