CC BY
6
Материалы VI Всероссийского конгресса эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии», посвященные помповой инсулинотерапии
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1-ГО ТИПА: ПОМПОВАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ И СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ В РАМКАХ ШКОЛЫ-КЛУБА ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Алексюшина Л.А.1*, Власенко Н.Ю.2, Юдицкая Т.А.1, Курганович А.В.3
1БУЗОО «Областная детская клиническая больница»; 2ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России; 3Городская поликлиника №13, Омск
*г-таП: [email protected]
Большой раздел в работе детских эндокринологов занимает детская диабетология. Показатель распространенности сахарного диабета (СД) у детей до 15 лет в Омской области за последние 10 лет имеет явную тенденцию к росту: с 46,9 на 100 тыс. детского населения в 2001 г. до 68,09 на 100 тыс. детского населения в 2010 г. За это же время средний показатель заболеваемости детей сахарным диабетом 1-го типа (СД1) в возрасте от 0 до 15 лет в Омской области составил 10,06 на 100 тыс. детского населения, что ниже общероссийского, однако превышает средний показатель заболеваемости по Сибирскому ФО. Заболеваемость детей СД1 в 2011 г. составила 13,35 на 100 тыс. детского населения.
Вместе со всей эндокринологической службой России детские эндокринологи Омска прошли все этапы эволюции диабетологии: от лечения животными инсулинами до использования беспиковых и ультракоротких инсулинов. Цель заместительной инсулинотерапии больных СД1 — имитация нормальной физиологической секреции инсулина. Поэтому при проведении заместительной терапии инсулином схемы его введения должны быть максимально приближены к режиму физиологической секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы. В нашем регионе традиционно введение инсулина в детской практике осуществляется с помощью шприц-ручек в ба-зис-болюсном режиме. В 2007 г. в эндокринологическом центре на базе Омской областной детской больницы была поставлена первая инсулиновая помпа ребенку.
За этот период времени детям и подросткам установлено 32 помпы: Акку-чек спирит — 20 штук, Акку-чек комбо — 6, Медтроник Минимед-712 — 1, Медтроник Минимед-722 — 5. У всех пациентов в помпе использовались аналоги инсулина ультракороткого действия — аспарт (новорапид) и глулизин (апидра). У 22 детей доза инсулина была подобрана в условиях стационара, у 10 — амбулаторно. Все пациенты проходили индивидуальное обучение работе с помпой, которое в среднем занимало от 3 до 7 дней. Под нашим наблюдением находились 32 пациента (17 мальчиков и 15 девочек) в возрасте от 3,5 года
до 16 лет с длительностью СД1 от 6 мес до 11 лет. Средний возраст детей на момент установки помпы — 8,7 года. На 1-м году заболевания помпа установлена у 17 детей, на 2-м — у 9, после 3—5 лет — у 9, при длительности заболевания более 5 лет — у 6. Таким образом, 53% помп установлены в первые 2 года болезни.
При проведении расчетов установок помп отмечается снижение общей суточной дозы инсулина на 25—30%. При анализе динамики уровня гликированного гемоглобина (НЬА1с) у детей, находящихся на помповой инсу-линотерапии, можно видеть, что в первые месяцы после установки помпы компенсация заболевания значительно улучшается, через 3 мес НЬА1с снижается на 26% (с 9,9 до 7,4%), через 6 мес отмечается незначительное повышение этого показателя (до 7,8%). Через 2 года гликированный гемоглобин имеет тенденцию к повышению (8,0%), однако не достигает исходных значений.
Ни у одного из пациентов не наблюдалось тяжелых гипогликемий.
За весь период наблюдения было отмечено 2 эпизода высокой гипергликемии с проявлениями кетоза, вызванные в одном случае нарушением проходимости иглы вследствие кристаллизации инсулина в инфузионной системе, в другом — перегибом катетера.
Как и в целом по стране, в нашем регионе существует проблема недостаточного использования инсулиновых помп. В основном это связано с высокой стоимостью помп и расходных материалов.
В нашем наблюдении не все пациенты, начавшие помповую терапию, выразили желание продолжить ее в дальнейшем. 5 человек отказались от данного способа доставки инсулина: 3 — по финансовым соображениям, 1 подросток — по причине невозможности носить на себе постоянно механическое устройство и 1 подросток — в связи с отсутствием значимого улучшения компенсации.
Несмотря на это в большинстве случаев терапия с использованием инсулиновой помпы позволяет более эффективно компенсировать диабет с выраженным снижением дозы инсулина и уровня гликированного гемоглобина.
Установлено, что качество жизни больных СД1 зависит не только от степени компенсации заболевания и наличия осложнений, но и от их психологического состояния. С середины ноября 2011 г. в нашем городе на базе ДГП №8 началась реализация проекта «Школа-клуб для детей и подростков «8 звезд». Этот проект был разработан активистами Омского диабетического общества инвалидов («ДиаОмск») и получил грантовую поддержку администрации Президента.
Понимая, что у подростков поддержание собственного здоровья не является приоритетным, а главным является утверждение собственного «Я» в общении со сверстниками и родителями, инициаторами проекта, с привлечением квалифицированных специалистов в об-
ласти эндокринологии, психологии и методологии, был спроектирован комплекс мероприятий, направленных на решение проблем детей и подростков с СД1, а также их родителей.
Школа-клуб на сегодняшний день содержит следующие структурные мероприятия:
— кабинет мониторинга (мониторирование глюкозы с помощью монитора iPRO 2);
— кабинет психологической реабилитации (встречи с психологом для детей и родителей индивидуально и в группе);
— консультативная площадка «Открытый консилиум по сахарному диабету» (Экспертно-консультативный совет, состоящий из известных профессионалов, в режиме многостороннего неформального диалога рассматривает конкретные проблемы героя (ребенка с диабетом) и выдает квалифицированные практические рекомендации по ведению диабета и построению образа жизни);
— интеллектуальная игра для веселых и находчивых «Мы таланты» (повторение и закрепление знаний о диабете в игровой форме);
— клуб помповой инсулинотерапии (индивидуально и в группе рекомендации врача, обмен опытом, разбор ситуационных задач).
Кроме этого планируются занятия по возрастным группам:
Клуб жизни «Я только учусь» (для детей 7—10 лет);
Клуб жизни «Я Взрослый» (для подростков 11—14 лет);
Клуб жизни «Профи» (для подростков 15—18 лет).
Все участники нашего проекта отмечают огромный положительный эффект от общения как в плане получения знаний, так и в плане психологической помощи детям и родителям, столкнувшимся со столь серьезным заболеванием.
Подводя итоги, можно отметить, что детская эндокринологическая служба Омской области работает на современном уровне. Для сохранения этих позиций в будущем, мы надеемся на долгое и плодотворное сотрудничество с Эндокринологическим научным центром РАМН и другими эндокринологическими клиниками России.
ПОМПОВАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ И КАЧЕСТВО ГЛИКЕМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Алимова И.Л.1*, Костяков С.Е.2, Лабузова Ю.В.2
1 ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России; 2ОГБУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница»
*е-таП: [email protected]
Инсулинотерапия является единственным методом лечения сахарного диабета 1-го типа (СД1) у детей и подростков. В настоящее время в качестве одного из основ-
ных методов введения инсулина, позволяющих добиться оптимальной компенсации углеводного обмена, рассматривается инсулиновая помпа.
Цель исследования — провести динамическую оценку показателей компенсации углеводного обмена на помповой инсулинотерапии у детей и подростков Смоленской области.
Материал и методы. Обследованы в динамике 9 пациентов в возрасте 8—17 лет (14 лет (в среднем 14—17 лет) с длительностью СД1 0,5—10 лет (5 лет (в среднем 2—6 лет), находящихся на помповой инсулинотерапии (MiniMed 712, MiniMed 722/522, Accu Chek Spirit) с применением аналогов инсулина (аспарт, лизпро). Состояние компенсации углеводного обмена оценивалось по уровню HbA1C. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета программ Statistica 7.0 (StatSoft, США). Критический уровень значимости (p) принимали меньше 0,05. Результаты представлены в виде медианы 25 и 75 перцентилей (Ме [25—75]).
Результаты исследования. В Смоленской области в 2008 г. первый ребенок, больной СД1, был переведен на помповую инсулинотерапию. За 3 года, прошедшие с этого времени, 10 детей и подростков с СД1 были переведены на помповую инсулинотерапию. Следует подчеркнуть, что перевод на данный метод инсулинотерапии, за исключением 1 больного с неонатальным СД, был инициирован желанием пациентов и их родителей. Помпы, в основном, были приобретены за счет личных и спонсорских средств, 1 ребенок получил помпу за счет высокотехнологичной медицинской помощи.
При оценке состояния компенсации углеводного обмена не учитывались данные пациента с неонатальным СД из-за небольшой продолжительности катамнестиче-ского наблюдения. Исходно, до начала помповой инсулинотерапии, показатель НЬА1с составил 9,4% (8,2—10,1%) (табл. 1). Из 9 больных уровень НЬА1с меньше 9% — у 4, уровень НЬА1с 9—11% — у 4 и больше 11% — у 1.
При анализе уровня НЬА1с в динамике в течение 2 лет, к сожалению, не отмечено статистически значимого снижения данного показателя по сравнению с исходным уровнем (см. табл.1). При индивидуальном анализе выявлено, что через 3 мес положительный эффект в виде снижения уровня НЬА1с по отношению к исходным данным и до целевого значения отмечен у 3 (33%) пациентов, через 6 мес— у 3. Такая же тенденция сохранялась у больных и через 12 и 24 мес от начала помповой инсулинотерапии. Следует заметить, что все пациенты, находящиеся на помповой терапии, проходили индивидуальное повторное обучение с целью повышения мотивации на поддержание адекватной компенсации углеводного обмена. При детальном анализе сложившейся ситуации выявлено следующее. Те пациенты и родители, которые исходно стремились к оптимальной компенсации углеводного обмена с помощью помповой инсулинотерапии и регулярного самоконтроля заболевания, достигли ее. У тех пациентов, которые рассматривали помповую инсулинотерапию в основном, как возможность улучшения качества жизни за счет уменьшения числа инъекций и более гибкого режима
Таблица 1. Динамика уровня ^А^ (%) на помповой инсулинотерапии
До начала (п=9)_Через 3 мес (п=9)_Через 6 мес (п=8)_Через 12 мес (п=7)_Через 24 мес (п=7)
9,4 (8,2—10,1) 9,9 (9,1—11,7) 10,2 (7,5—10,8) 10,0 (8,9—11,4) 8,8 (8,2—9,1)
