CC BY
59
© Коллектив авторов, 2014
УДК 617.55-089-06:617.55-007.274-084
Б. С. Суковатых1, В. А. Жуковский2, В. А. Липатов1, Ю. Ю. Блинков1
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СПАЙКООБРАЗОВАНИЯ
1 Кафедра общей хирургии (зав. — проф. Б. С. Суковатых), Курский государственный медицинский
университет; 2 ООО «Линтекс» (ген. дир. — И. И. Жуковская), Санкт-Петербург
Ключевые слова: спайки, брюшная полость, способы профилактики
Проблема образования послеоперационных сращений брюшной полости не утрачивает своей актуальности. Ежегодно в хирургических отделениях по поводу спаечной болезни лечатся около 1% прооперированных ранее пациентов. Острая кишечная непроходимость развивается у 50-75% этой категории больных, причём у 70% — в течение первого года после перенесённой операции. Число рецидивов в раннем и позднем послеоперационном периоде после вмешательств по поводу кишечной непроходимости достигает 32-71%, а послеоперационная летальность составляет 13-55% [2, 19].
Этиологические факторы спайкообразова-ния после оперативных вмешательств на органах брюшной полости чрезвычайно разнообразны. Традиционно выделяют механическое, термическое, химическое и радиационное повреждение серозных покровов, ишемию органов брюшной полости вследствие нарушения кровотока, попадание инородного материала и аутокрови в брюшную полость, введение антибиотиков, инфекционное воспаление брюшины. Все перечисленные факторы в той или иной степени могут присутствовать при выполнении хирургических операций, поэтому среди непосредственных причин, приводящих к развитию спаечного процесса в брюшной полости, на первом месте стоит само оперативное вмешательство.
К настоящему времени в трудах ряда исследователей выявлены основные звенья патогенеза внутрибрюшных сращений [2, 4, 22].
Процесс спайкообразования связан со способностью брюшины вырабатывать экссудат со склеивающими свойствами. Повреждение серозных поверхностей при оперативном вмешательстве на органах брюшной полости, вызванное вышеперечисленными факторами, приводит к немедленной экссудации альбумина, глобулина и фибриногена. Экссудат возникает из двух источников: одним из них является место повреждения, другим — кровь, которая выделяет в состав экссудата лимфоциты, лейкоциты и фибробласты. Повреждённая ткань посредством воздействия ряда тканевых факторов активирует переход фибриногена в фибрин, и фибриновая сеть, появляющаяся через 10 мин, полностью формируется в течение 2 ч. Через 3 ч травмированная серозная поверхность слипается с окружающими тканями. Вслед за фазой экссудации (на 3-4-е сутки) следуют организация фибриновых сращений, появление в них фибробластов, которые начинают продуцировать коллагеновые волокна. Соединительнотканная организация начинается с 7-х суток и завершается к 21-му дню. Полное созревание соединительной ткани происходит через 3-4 мес. К этому моменту межорганные сращения превращаются в плотные фиброзные спайки, в них формируются кровеносные сосуды и врастают нервные волокна [18, 19].
Под влиянием этиологических факторов спай-кообразования в местах повреждения брюшины снижаются активность тканевого активатора плазминогена и концентрация плазминогенакти-вирующего фактора в перитонеальной жидкости, происходит торможение фибринолиза, и созда-
Сведения об авторах:
Суковатых Борис Семёнович (e-mail: [email protected]), Липатов Вячеслав Александрович (e-mail: [email protected]), Блинков Юрий Юрьевич (e-mail: [email protected]), кафедра общей хирургии, Курский государственный медицинский университет, 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3;
Жуковский Валерий Анатольевич (e-mail: [email protected]), ООО «Линтекс», 190068, Санкт-Петербург, ул. Садовая, 54, лит. Б
ются предпосылки для трансформации рыхлой фибриновой сети в соединительнотканные сращения. Если фибринолитическая активность сохраняется или восстанавливается достаточно быстро, то фибриновый осадок лизируется, и постоянных спаек можно избежать [22].
В настоящее время отечественные и зарубежные исследователи придают большое значение индивидуальным особенностям реактивности организма (иммунологический фон, сенсибилизация, в том числе к антигенам кишечной микрофлоры). У пациентов, индивидуально высокореактивных в иммунологическом отношении, повреждение брюшины во время вмешательства, помимо этиологического значения, играет роль пускового механизма для иммунологических механизмов. В результате присоединения аутоиммунного и аллергического компонентов воспалительный процесс затягивается, в брюшине наступают более глубокие дистрофические и обменные нарушения, пролонгируется пролиферативная фаза воспалительного процесса, обуславливающие патологический симптомокомплекс [3, 19].
На уровне генома предрасположенность к развитию спайкообразования и спаечной болезни трактуется как проявление фенотипа «быстрого ацетилирования», при котором интенсивность пролиферации фибробластов превышает скорость нормального катаболизма фибрина [3, 5, 18].
Определённое стимулирующее влияние на репаративные процессы оказывают и другие гуморальные факторы. К их числу можно отнести макрофагальный ростковый фактор (MDGF) и тромбоцитарный ростковый фактор (PDGF), в результате действия которых запускается каскад реакций с итоговой стимуляцией клеточного звена адгезиогенеза. Макрофаги стимулируют активность фибробластов и их дифференцировку, продукцию коллагена [5, 18].
К настоящему времени в профилактике спаек можно выделить четыре направления:
- уменьшение травмы брюшины;
- снижение воспалительной реакции в зоне операции;
- медикаментозное воздействие на баланс образования и разрушения фибрина;
- отграничение повреждённых серозных поверхностей посредством создания защитных плёнок на мезотелии.
Уменьшению травмы брюшины во время операции придаётся большое значение, и используется большинством авторов в комплексе с другими профилактическими мероприятиями. Во время операции необходимо избегать надрывов
брюшины и её раздавливания зажимами. При манипуляциях на органах брюшной полости следует пользоваться анатомическими пинцетами, тщательно герметизировать накладываемые анастомозы. Крайне важно избегать попадания в брюшную полость агрессивных антисептических растворов (спирта, йода и т.д.), талька с перчаток, ворса и волокон от шариков и салфеток. При необходимости введения в брюшную полость растворов антибиотиков рекомендуется разводить их изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении не менее чем 1 : 100. Не рекомендуется ушивать десерозированные участки площадью до 1 см2. Во время операции необходимо избегать высушивания брюшины на открытом воздухе, укрывая петли кишечника и другие органы влажной салфеткой или путём нанесения гидрофильных гелей («Мезогель»). Для профилактики развития послеоперационного спайкообразования важны эффективная санация брюшной полости многократным промыванием антисептическими растворами и тщательный гемостаз [15].
Многие хирурги активно пропагандируют применение лапароскопических операций, мотивируя это тем, что при них исключается целый ряд этиологических факторов спайкообразования — минимальная травма париетального листика брюшины и пр. Имеются данные о применении в послеоперационном периоде динамической лапароскопии (8есопё-1оок-1араго8сору), во время которой выполняется механическое разделение рыхлых послеоперационных сращений серозных поверхностей и удаляется выпот и нити фибрина. В качестве патогенетического средства, предотвращающего переход фибриногена в фибрин во время лапароскопической санации брюшной полости, предложено вводить в неё фосфат-цитратный буферный раствор с рН 5,6. Параллельно снижению рН среды активность тромбина резко уменьшается, что предотвращает развитие спаечного процесса [1, 8, 16].
На протяжении довольно длительного времени в нашей стране наиболее популярным методом профилактики спаек являлось сочетанное вну-трибрюшное введение новокаина, производных поливинилпиролидона, стероидных гормонов и гепарина. По мнению ряда авторов, применение стероидных гормонов для профилактики вну-трибрюшной адгезии наиболее патогенетически обосновано в связи с противовоспалительным действием, снижением пролиферативной активности, уменьшением экссудации брюшины и выраженным десенсибилизирующим эффектом. Однако, подавляя процессы патологического спайкообразования, глюкокортикостероидные
гормоны оказывают выраженное иммуноде-прессивное действие, тормозят репаративные процессы, способствуя развитию гнойных осложнений, требуют длительного применения и могут вести к относительной и даже абсолютной надпо-чечниковой недостаточности [7].
В эксперименте проявили свои антиадгезивные свойства цитостатики, изониазид, интерлейкин-10, фосфотидилхолин, кеторолак, полипентапептид из эластина, тюльметин, аллопуринол, медрок-сипрогесторона ацетат, илеопрост — аналог простациклина, октреотид — аналог соматоста-тина, теноксикам, альфатокоферол, дилтиазем, метиленовый синий. Все авторы отмечают достоверное снижение количества спаек по сравнению с контролем в эксперименте, однако ни один из данных препаратов так и не был апробирован в клинике [2, 15, 17].
С учётом значения фибрина, как основного звена в этиопатогенезе спаек, проводится интенсивная экспериментальная разработка методов и средств, направленных на растворение образовавшихся фибриновых сгустков и нормализацию фибринолиза за счёт внутрибрюшинного и подкожного введения низкомолекулярного гепарина, обработки повреждённых мезотелиальных поверхностей гирудином, внутрибрюшинного нанесения в составе гидрогеля фибринолитических протеаз из яда гадюки. Изучается антиадгезивное действие и других препаратов — фибринолитиков. Так, в эксперименте проводилось внутрибрюшин-ное введение целиазы, гиалуронидазы в сочетании с пирогеналом, смеси фибринолизина с трипсином (с последующим электрофорезом этих препаратов через переднюю брюшную стенку), урокиназы, стрептокиназы и их сочетаний. Однако в контролируемых рандомизированных исследованиях не выявлено существенного различия с контрольной группой. Вместе с тем, даже в малых дозах эти препараты могут вызвать геморрагические осложнения [2].
Препараты, обладающие коллоидно-осмотическим свойством, такие как полиглюкин, реополиглюкин, рефортан, также не показали стойкого фибринолитического эффекта в сравнении с другими препаратами и плацебо. Кроме того, побочные действия при использовании средств данной группы (асцит, отеки, коагулопатии) ограничивают их использование [2].
С целью снижения воспалительной реакции брюшины были предложены различные комплексы физиотерапевтических мероприятий, такие как облучение брюшной полости низкоэнергетическим лазером в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови. Данная методика, по-видимому,
снижает адгезивные свойства брюшины и в эксперименте на 29% уменьшается количество спаек у собак. Однако этот метод пока не нашёл своего применения. Для уменьшения воспаления в зоне операции рекомендованы также ультразвуковое облучение брюшной полости, наложение окси-геноперитонеума в раннем послеоперационном периоде. Следует отметить, что предлагаемые технологии физиотерапевтического воздействия на развитие послеоперационного спайкообразо-вания предполагают использование специальной аппаратуры, часто громоздкой и дорогостоящей, а эффект от их применения невелик.
Большое значение придаётся раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника. Ряд авторов рекомендуют использовать симпатолитики, ганглиоблокаторы, ацетилхолин, серотонин, применять различные виды электростимуляторов. Основной положительной стороной является возможность применения этих мероприятий в раннем послеоперационном периоде в сочетании с интраперитонеальным введением различных медикаментов [15].
В эксперименте на кроликах и собаках получены данные о положительном влиянии активатора тканевого плазминогена на процесс внутрибрю-шинной адгезии. Внутрибрюшинное введение данного препарата способствует восстановлению подавленного в процессе оперативного вмешательства фибринолиза, в результате чего уменьшается интенсивность спаечного процесса. Однако, ввиду высокой цены препарата, применение его не вышло за рамки клинического исследования [26].
В последние годы резко возрос интерес к исследованиям, направленным на отграничение повреждённых поверхностей после операций в брюшной полости, предотвращение консолидации и защиту раневых поверхностей. Различают «жидкие» и «твёрдые» противоспаечные барьеры. Эффективным «жидким» противоспа-ечным препаратом является 4% раствор полимера глюкозы-икодекстрина под названием «Adept» («Baxter Healthcare», США), который способен разделять повреждённые поверхности брюшины в течение 3-4 дней, что достаточно для предотвращения раннего формирования спаек [24]. Вторым препаратом этой группы является «SprayGel» («Confluent Surgical», США), созданный на основе полиэтиленгликоля. При введении препарата в брюшную полость образуется пена, которая прилипает к органам и создаёт гидрогелевую плёнку, предотвращающую соприкосновение повреждённых поверхностей и образование спаек [23].
В США гиалуроновая кислота была объединена с фосфатным буферным рас-
твором и выпускается под коммерческим названием «Sepracoat» («Genzym Corporation»). Препарат эффективно предупреждает появление спаек в полости малого таза после гинекологических операций [21]. В абдоминальной хирургии применение препарата ограничено вследствие его агрессивного воздействия на кишечные анастомозы. Вторым препаратом этой группы является «Intergel» — соединение гиалуроновой кислоты с трёхвалентным железом. Получены данные о его негативном влиянии на процессы заживления и возникновении поздних послеоперационных осложнений, что заставило ограничить показания к его применению [25].
Ещё одним препаратом, выпускаемым за рубежом, является «твёрдый» барьер «Seprafilm» («Genzym Corporation», USA) — плёнка из гиа-луроната натрия и карбоксиметилцеллюлозы, химически сшитых 1-(3-диметиламинопропил) 3-этилкарбодиимид гидрохлоридом. Данный препарат широко применяется для предупреждения спайкообразования после абдоминальных операций, но не эффективен в присутствии крови [20].
Противоспаечный барьер «Intersid» («John-son&Johnson», США) в виде тканевого или трикотажного полотна из окисленной восстановленной целлюлозы с 90-х годов прошлого столетия применяется в хирургической практике [27]. Однако, как и «Seprafilm», не эффективен в присутствии крови [2].
Единственным отечественным противоспаеч-ным средством барьерного действия, разрешённым для клинического применения (Регистрационное удостоверение № ФСР 2010/08895 от 21.09.2010 г.), является «Мезогель» производства ООО «Лин-текс» (Санкт-Петербург), который представляет собой стерильный 4% водный раствор натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (КМЦ-Na).
Нами проведены испытания «Мезогеля» с целью профилактики первичного спайкообра-зования у больных с деструктивными формами острого аппендицита и вторичного спайкообра-зования у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью. Применение противоспаечно-го средства «Мезогель» во время операций у пациентов с острым флегмонозным аппендицитом в 2 раза редуцирует спайкообразование в брюшной полости, предупреждает развитие спаечной болезни [6]. При острой спаечной кишечной непроходимости введение препарата снижает системный эндотоксикоз в 2,1 раза, выраженность болевого синдрома — в 3,3 раза, улучшает моторно-эвакуаторную функцию кишечника в 2,4 раза, повышает отличные результаты лечения на 23,3%, хорошие — на 10%. При этом
рецидивы заболевания встречались в единичных случаях [14]. Изучение результатов лечения больных показало, что введение в брюшную полость «Мезогеля» патогенетически обосновано, не вызывает специфических осложнений и легко осуществимо в повседневной практике общехирургических отделений [13].
Для предупреждения развития спаечной болезни брюшины у больных с распространённым гнойным перитонитом и санации брюшной полости нами применялись иммобилизованные формы натрия гипохлорита в геле карбоксиметилцеллю-лозы.
Приготовление антисептического геля заключалось в смешивании 150 мл 6% мезогеля, выпускаемого ООО «Линтекс» по ТУ 9393-009-56257679-2010, с 50 мл 0,12% водного раствора натрия гипохлорита. При этом содержание КМЦ- № в геле снижалось до 4,5%, а концентрация натрия гипохлорита — до 0,03%, что соответствовало рекомендованной для вну-триполостного введения (патент на изобретение № 2339368 от 27.11.2008 г.). После проведения традиционного хирургического вмешательства в брюшную полость вводили антисептический гель. Количество геля колебалось от 150 до 200 мл в зависимости от объёма брюшной полости больного. В среднем рекомендуемый объём рассчитывается на массу тела больного и составляет 2,4-2,6 мл/кг. Руками хирурга гель тщательно наносился тонким слоем на париетальную и висцеральную брюшину кишечника, брыжейку, большой сальник.
Проведённые исследования показали, что при использовании иммобилизованных форм натрия гипохлорита в геле карбоксиметилцеллюлозы во время операции по поводу распространённого гнойного перитонита у больных быстрее снижается уровень эндогенной интоксикации, скорее восстанавливается моторно-эвакуаторная функция кишечника, наблюдаются менее выраженный спаечный процесс в брюшной полости и лучший физический компонент здоровья в отдалённом периоде. Депонирование в геле натрия гипохлорита пролонгирует его действие и снижает инактивацию антисептика перитонеальным токсическим экссудатом. При этом достаточно высокие концентрации антисептика наблюдаются в брюшной полости до 3 ч, а следы выявляются в течение 1 сут. Этим более длительным действием натрия гипохлорита в брюшной полости можно объяснить положительное влияние последнего на течение воспалительного процесса при распространённом гнойном перитоните. В свою очередь, гели карбоксиметилцеллюлозы обладают
«барьерным» свойством в брюшной полости, т. е. препятствуют слипанию поверхностей органов и, тем самым, снижают выраженность спаечного процесса, предупреждают развитие спаечной болезни [11,12].
Кроме введения антисептического геля, для предотвращения прогрессирования процесса нами разработана новая технология лапароскопических санаций брюшной полости у больных с распространённым перитонитом. Через 24-48 ч после проведения традиционного хирургического вмешательства выполняли программированные лапароскопические санации брюшной полости, которые включали в себя оксигенацию, пневмо-массаж кишечной трубки, ранний адгеолизис, фракционный перитонеальный лаваж антисептиками, восстановление функции дренажей. Для перитонеального лаважа применяли пульсирующую струю из ирригатора. Оптимальная частота удаления рыхлых наложений фибрина составляла 8-10 Гц под давлением (4,9-5,9)-102 кПа, а в случаях плотной фиксации фибрина — от 15 до 20 Гц под давлением (6,8-7,8)-102 кПа. Струю антисептика направляли на фибринозные образования у места фиксации к брюшине, постепенно отслаивая и смывая их с расстояния 1-2 см. Затем аспирировали содержимое брюшной полости (патент РФ на изобретение № 2438716 от 10.01.2012 г.).
При использовании пульсирующей струи антисептика и иммобилизованных форм натрия гипохлорита в геле карбоксиметилцеллюлозы во время операции по поводу распространённого гнойного перитонита у больных быстро купируется синдром эндогенной интоксикации и восстанавливается моторно-эвакуаторная функция кишечника. Эффект пульсирующей струи антисептика объясняется в основном механическим воздействием. В фазе «компрессии» струя жидкости при помощи микроудара освобождает слабо фиксированные участки фибрина, сгустки крови и микробные тела. В межпульсовой «декомпрессионной» фазе они отходят с потоком жидкости. Множественное повторение пульсаций позволяет эффективно удалять фибрин и предупредить развитие спаечной болезни брюшины [9, 10]. Применение разработанных нами технологий лечения распространённого перитонита позволило снизить количество послеоперационных осложнений на 10%, а летальность — на 8,2%. Не зарегистрировано каких-либо специфических осложнений при применении мезогеля.
Анализ литературных данных показал, что противоспаечные барьерные средства иностранного производства зачастую обладают негативным
влиянием на кишечные швы, не эффективны в присутствии крови, вызывают различные послеоперационные осложнения, что препятствует применению их в хирургии. Профилактика спаечной болезни при помощи противоспаечного рассасывающегося средства «Мезогель» патогенетически обоснована, не вызывает специфических осложнений и может быть рекомендована для применения в клинической практике.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бебуришвили А. Г., Михин И. В., Воробьев В. А. и др. Лапароскопические операции при спаечной болезни // Вестн. хир. 2006. № 1. С. 55-59.
2. Восканян С. Э., Кызласов П. С. Профилактика спаечной болезни брюшной полости — современное состояние проблемы // Вестн. хир. 2011. № 5. С. 93-96.
3. Гоман М. С., Бежин А. И., Липатов В. А. и др. Динамические изменения иммунологической реактивности при моделированном спаечном процессе в брюшной полости // Вестн. новых мед. технологий. 2008. № 1. С. 35-37.
4. Кригер А. Г. Диагностика и лечение острой спаечной кишечной непроходимости // Хирургия. 2005. № 7. С. 25-29.
5. Лазаренко В. А., Бежин А. И., Липатов В. А. и др. Коррекция нарушений иммунитета при экспериментальном спаечном процессе брюшной полости с использованием дерината и лонги-дазы // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». 2010. № 3. С. 37-43.
6. Лазаренко В. А., Суковатых Б. С., Бежин А. И. и др. Первый опыт применения противоспаечного рассасывающегося средства «Мезогель» при остром аппендиците // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». 2011. № 1. С. 51-55.
7. Минаев С. В., Немилова Т. К., Кнорринг Г. Ю. Полиферментная терапия в профилактике спаечного процесса в брюшной полости у детей // Вестн. хир. 2006. № 1. С. 49-54.
8. Мирингов А. Л., Новиков А. Л., Суковатых Б. С. и др. Новый подход к профилактике и лечению послеоперационного спай-кообразования // Эндоскопическая хир. 2007. № 6. С. 34-35.
9. Суковатых Б. С., Блинков Ю. Ю., Блинков Ю. А., Иванов П. А. Эффективность комбинированного хирургическо-эндоско-пического способа лечения распространённого перитонита // Вестн. хир. 2013. № 4. С. 24-28.
10. Суковатых Б. С., Блинков Ю. Ю., Иванов П. А. Оптимизация технологии видеоэндоскопических санаций брюшной полости при распространённом гнойном перитоните // Хирургия. 2012. № 7. С. 53-57.
11. Суковатых Б. С., Блинков Ю. Ю., Ештокин С. А., Фролова О. Г. Экспериментально-клиническое обоснование применения иммобилизированных форм натрия гипохлорита в лечении распространённого перитонита // Вестн. хир. 2008. № 6. С. 44-47.
12. Суковатых Б. С., Блинков Ю. Ю., Ештокин С. А., Фролова О. Г. Применение иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы в комплексном лечении распространённого перитонита // Хирургия. 2009. № 11. С. 14-17.
13. Суковатых Б. С., Липатов В. А., Дубонос А. А. и др. Экспериментальное и клиническое обоснование применения водного геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы для профилактики рецидивов острой спаечной кишечной непроходимости // Анналы хир. 2008. № 4. С. 49-52.
14. Суковатых Б. С., Мясников А. Д., Бежин А. И. и др. Эффективность антиспаечного средства с барьерным действием «Мезогель» после рассечения спаек у пациентов с острой кишечной непроходимостью // Вестн. хир. 2008. № 5. С. 29-32.
15. Хасанов А. Г., Суфияров И. Ф. Хирургические барьеры в профилактике операционных спаек // Анналы хир. 2008. № 2. С. 22-24.
16. Шавалеев Р. Р., Плечев В. В., Корнилов П. Г. и др. Лапароскопическое лечение спаечной болезни брюшной полости // Хирургия. 2005. № 4. С. 31-32.
17. Ярема В. И., Турлай Д. М., Сметанкин П. В. и др. Экспериментальная оценка эффективности внутрибрюшного введения цитостатиков для профилактики спайкообразования // Медицина критических состояний. 2012. № 1. С. 33.
18. Asano T. T., Kazava R., Yamato M. et al. Transplantation of an autologous mesothelial cell sheet from tunica vaginalis prevents postoperative adhesions in an canine model // Tissue Eng. 2006. Vol. 12. P. 2629-2637.
19. Attard Jo-Anne P., MacLean A. R. Adhesive small bowel obstruction: epidemiology, biology and prevention // Can. J. surg. 2007. Vol. 50, № 4. P. 291-300.
20. Beck D. E., Cohen Z., James W. et al. A prostective, randomized, multicenter, controlled study of the Safety of Seprafilm Adhesion Barrier in abdominopelvic surgery of the intestine // Diseases of the Colon and Rectum. 2003. Vol. 46. P. 1310-1319.
21. Diamond M. P., Stecco K., Paulson A. J. Use of the PROACT System for reduction of postsurgical peritoneal adhesions // Fertil. Steril. 2003. Vol. 79, № 1. P. 198-202.
22. Dijkstra F. R., Nieuwenhuijzen M., Reijnen M. et al. Recent clinical developments in pathophysiology, epidemiology, diagnosis and treatment of intra-abdominal adhesions // Scand. J. Gastoenterol. 2000, (suppl. 232). P. 52-59.
23. Mettler L., Audebert A., Lehmann-Willenbrock E. et al. A randomized, prospective, controlled, multicenter clinical trial of a sprayable, site-specific adhesion barrier system in patients undergoing myo-mectomy // Fertil Steril. 2004. Vol. 82. P. 398-404.
24. Rodgers K. E., Verco S. J. S., diZerega G. S. et al. Effects of intraperitoneal 4% icodextrin solution on the healing of bowel anastomoses and laparatomy incisions in rabbits // Colorectal Dis. 2003. Vol. 5. P. 324-330.
25. Tang C. L., Jayne D. G., Seow-Choen F. et al. A randomized controlled trial of 0,5% ferric hyaluronate gel (intergel) in the prevention of adhesions following abdominal surgery // Ann. Surg. 2006. Vol. 243, № 4. P. 449-455.
26. Vipond M. N., Whawell S., Scott-Coombes D. et al. Experimental adhesion prophylaxis with recombinant tissue plasminogen activator // R Coll Surg Eng. 1994. Vol. 76. P. 412-415.
27. Wiseman D. M. et al. Effect of different barriers of oxidized regenerated cellulose on caecal and sidewall adhesions in the presence and absence of bleeding // J. Invest Surg. 1999. Vol. 12. P. 141-146.
Поступила в редакцию 14.06.2014 г.
