CC BY
76
Практические рекомендации
Practical Recommendations
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 618.14-005-085:615.38 йй!: 10.22141/2224-0586.2.81.2017.99696
Ким Ен-Дин
АО «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии», г. Ташкент, Узбекистан
Современные технологии инфузионной терапии акушерских кровотечений
Резюме. Исследования проведены среди 31 родильницы с массивной кровопотерей в объеме 2000— 2500 мл от объема циркулирующей крови при акушерских операциях по поводу прогрессирующей отслойки нормально расположенной плаценты, с центральным предлежанием, частичным предле-жанием плаценты, атонией матки, в сроке гестации 37—39 недель. В качестве стартовой инфузионной терапии применяли Гекотон. Исследовали центральную гемодинамику, индекс доставки кислорода, дефицит объема циркулирующей плазмы. Проведенные исследования показали, что первостепенное применение Гекотона в стартовой инфузионной терапии позволяет быстро, эффективно и безопасно корригировать дефицит объема циркулирующей крови и стабилизировать гемо-динамический профиль. Малообъемная инфузия предупреждает развитие систолодиастолической дисфункции, гипонатриемической энцефалопатии, отека головного мозга, легких, которые возможны при переливании больших объемов кристаллоидов и коллоидов для ликвидации гиповолемии; оказывает значительное влияние на коллоидно-осмотическое давление плазмы крови и сохраняет введенную жидкость в сосудистом русле.
Ключевые слова: акушерские кровотечения; инфузионная терапия; Гекотон
Введение
Несмотря на то что материнская смертность за период 1990—2015 гг. в мире снизилась почти на 44 %, она по-прежнему остается недопустимо высокой [2, 4]. В 2013 году от осложнений, связанных с беременностью и родами, умерли 289 тыс. женщин, среди которых от кровотечения — 28 % [2]. В России среди основных причин материнской смертности в 2014 году акушерские кровотечения (16,1 %) занимают второе место [9], в Республике Узбекистан их доля составляет около 20 % [11].
Трудности снижения уровня материнской смертности от кровотечений связаны в первую очередь с несвоевременной помощью, а также с ошибками при проведении анестезиологических и реанимационных мероприятий.
Первоочередной задачей интенсивной терапии кровотечений является раннее и своевременное устранение дефицита объема циркулирующей крови, что способствует стабилизации гемодинамиче-ского профиля.
Среди инфузионных сред при восполнении острой кровопотери используются кристаллоиды, коллоиды и компоненты крови.
В то же время уже давно обсуждается вопрос о целесообразности использования кристаллоидов у пациентов, находящихся в критическом состоянии, при острой кровопотере как препаратов первой очереди [7, 14, 19]. Другая группа препаратов, которая широко используется для инфузионной терапии кровотечений, — коллоиды, в частности гидрок-сиэтиловый крахмал (ГЭК) [3, 8, 12, 13]. Имеются данные, подтверждающие, что коллоидные растворы более эффективны в коррекции уровня волемии, гемодинамики и микроциркуляторных нарушений, чем растворы кристаллоидов [7, 15]. При этом отрицательные эффекты кристаллоидов значительно перевешивают их положительные свойства [7, 14, 19]: волемический эффект непродолжителен, кратковременно увеличивают, но не поддерживают системный кровоток, снижают онкотическое давление плазмы, не способствуют восстановлению микроциркуляции, увеличивают содержание вне-
© «Медицина неотложных состояний», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для корреспонденции: Ким Ен-Дин, АО «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии», ул. Мирзо-Улугбека, 132-а, г. Ташкент, 100124, Республика Узбекистан; e-mail: [email protected]
For correspondence: Kim En-Din, Joint-stock company «Republic specialized scientific and practical medical center of obstetrics and gynecology», Mirzo-Ulugbek st., 132-a, Tashkent, 100124, Republic of Uzbekistan; e-mail: [email protected]
сосудистой воды в легких, вызывают внеклеточную гипергидратацию, могут вызвать гиперхлоремиче-ский ацидоз.
Особенно остро проблема адекватности коррекции гиповолемии встает при массивном кровотечении, когда разведение крови вводимыми плазмо-экспандерами приводит к значимым нарушениям гемостаза
Механизмы влияния растворов ГЭК на гемостаз до конца не изучены. Растворы ГЭК могут снижать концентрацию фактора VIII и фактора Виллебран-да, нарушать функцию тромбоцитов, удлиняя время свертывания крови, кроме того, растворы ГЭК могут ускорять фибринолиз. Однако существенные различия во влиянии на гемостаз обнаруживаются при сравнении различных поколений растворов ГЭК [3, 8, 12, 13, 15, 16].
Растворы ГЭК 130/0,42 (третьего поколения) имеют меньшее влияние на коагуляцию. Проведенный анализ исследований по применению растворов ГЭК в хирургии показал, что объемное замещение ГЭК 130/0,4—0,42 снижает кровопотерю и потребность в трансфузии эритроцитов по сравнению с ГЭК первого и второго поколения [16, 20].
При общепринятой терапии массивного кровотечения предусматривается введение достаточно большого количества коллоидных и кристаллоид-ных растворов; в то же время введение большого количества жидкости может привести к выраженным нарушениям гомеостаза. В связи с этим в настоящее время рассматривается другой перспективный путь решения проблемы коррекции острой кровопоте-ри — применение гипертонических растворов [3, 6, 7, 10, 17, 18].
Малообъемная инфузионная терапия позволяет использовать меньший объем раствора для стабилизации гемодинамики. Для этого используется гипертонический раствор натрия хлорида, который резко повышает осмолярность плазмы, привлекает воду в сосудистое русло, помогая тем самым выиграть время. В то же время не следует забывать об опасностях применения гипертонических растворов — развитие гиперосмолярного состояния, отрицательный инотропный эффект (вследствие быстрой инфузии), усиление кровопотери в случае неостановленного кровотечения, при олигоанурии возможно сохранение гипернатриемии/хлоремии, гиперосмолярности и клеточная дегидратация [7].
С учетом вышеизложенного перспективным направлением является создание безопасного раствора, который, с одной стороны, будет способствовать повышению осмолярности плазмы и переходу жидкости из клетки и интерстиция в кровеносное русло (гиперосмолярный компонент), с другой — обеспечивать увеличение онкотического давления плазмы и сохранение внутрисосудистого объема (коллоидный компонент). В связи с этим был создан препарат нового поколения Гекотон® — многокомпонентный плазмоэкспандер для Small-volume fluid resuscitation, что позволяет использовать меньший объем раствора для стабилизации гемодинамики.
Он состоит из пятиатомного спирта ксилита, натрия лактата, ГЭК 5% 130/0,4, содержит основные катионы — Na+, K+, Ca2+, Mg2+ и анион Cl-, что расширяет терапевтический спектр его действия. Многоком-понентность позволяет использовать меньший объем ГЭК, что гарантирует уменьшение негативного воздействия на функцию почек и систему гемостаза, не снижая его эффективности.
Цель — изучить влияние Гекотона на основные системы жизнеобеспечения у пациенток с массивной кровопотерей в акушерстве.
Материалы и методы исследования
Исследования проведены среди 31 родильницы с массивной кровопотерей в объеме 2000-2500 мл (40-50 % от ОЦК), при сроке гестации 37-39 недель. Оперативные вмешательства выполняли по поводу прогрессирующей отслойки нормально расположенной плаценты 11 (35,5 %) пациенткам, с центральным предлежанием — 7 (22,5 %) и 9 (29 %) — с частичным предлежанием плаценты, с атонией матки — 4 (12,9 %).
Оперативное вмешательство выполняли под общей многокомпонентной анестезией с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) — атаралгезией. В послеоперационном периоде пациентки находились на ИВЛ до стабилизации основных систем жизнеобеспечения в течение 12-24 часов.
С целью инфузионной терапии применяли Гекотон (максимальная скорость инфузии 6-8 мл/кг в течение 20-30 мин, раствор натрия хлорида 0,9% (15-18 мл/кг) и компоненты крови (эритроцитар-ная масса и свежезамороженная плазма).
Основные системы жизнеобеспечения оценивали по общепринятым клиническим признакам, ЧДД, ЧСС, SpO2 , ЭКГ на мониторе Argus (Schiller, Швейцария). Центральную гемодинамику оценивали методом эхокардиографического исследования, с помощью аппарата «SA-600» фирмы «Medison» (Южная Корея). Дефицит объема циркулирующей плазмы (ДОЦП) рассчитывали по лабораторным тестам [5]. Рассчитывали индексированный показатель доставки кислорода (D02I) [1], кислот -но-щелочной баланс и газовый состав крови — газоанализатором RapidlabTM-348 фирмы «Siemens», Ирландия.
Исследование проводили на VI этапах: I — исходно на фоне начавшегося кровотечения, II — после окончания инфузии Гекотона, III — через 120 мин, IV — через 4 ч, V — через 6 ч, VI — к концу первых суток (24 ч).
Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
Исходное состояние гемодинамики у исследуемых пациенток характеризовалось как гиподинами-ческий тип кровообращения. В структуре гемодина-мических нарушений отмечали низкий сердечный
индекс (СИ) (2,2 ± 0,07) с резким увеличением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) до 1984,2 ± 41,3. При этом резко снижалась доставка кислорода DО2I (388,8 ± 16,2), а дефицит объема циркулирующей плазмы составил 12,5 %, что указывало на значительную гемодинамическую нестабильность, обусловленную гиповолемией (кровопотерей).
С учетом патогенеза кровопотери для ее коррекции применяется инфузионно-трансфузи-онная терапия, и для ее проведения необходимо учитывать осмолярность инфузионных растворов, их влияние и распределение в водных секторах организма. Инфузионную терапию начинали со струйного внутривенного введения Гекотона с последующим введением кристаллоидов и компонентов крови.
На II этапе отмечали достоверное увеличение СИ на 40,9 %. При этом ОПСС имело тенденцию к снижению на 8,7 %. Объем циркулирующей плазмы (ОПЦ) увеличивался относительно исходного на 37 % (Р < 0,05), при этом доставка кислорода достоверно увеличивалась на 31,4 %.
На III этапе через 2 часа после окончания ин-фузионно-трансфузионной терапии отмечали стабилизацию гемодинамического профиля, при этом достоверно увеличивался СИ относительно исходных величин на 56,1 %, а к предыдущему этапу — на 16 %, постнагрузка снижалась на 13,6 % (Р < 0,05). ОЦП по-прежнему был достоверно выше исходного на 50 %. На фоне улучшения тканевой перфузии и восстановления кислородно-транспортной функции крови увеличивалась доставка кислорода на 60,1 % (Р < 0,05) относительно исходного уровня и на 28,7 % (Р < 0,05) — к предыдущему этапу.
Через 4 часа (IV) после окончания интенсивной инфузионной терапии по-прежнему наблюдали стабильный гемодинамический профиль — достоверное увеличение СИ относительно исходного уровня на 45,4 %, ОПСС по-прежнему было достоверно ниже исходных величин на 16,7 %, ОЦП выше на 33 %, а DО2I — на 62,9 % и соответствовал физиологическим нормальным величинам.
На V этапе практически сохранялась та же тенденция, что и на предыдущих этапах исследования.
К концу первых суток пациенты по-прежнему оставались на продленной ИВЛ. Однако сохранялась гемодинамическая стабильность: минутная производительность сердца по-прежнему достоверно была на 72,7 % выше исходных величин и на 13 % по отношению к предыдущему этапу, на фоне нормального ОПСС — на 29,8 % (Р < 0,05) ниже исходных показателей, что позволяло переводить пациенток на самостоятельное дыхание с последующей экстубацией. При этом отмечали адекватную тканевую перфузию и восстановление кислородно-транспортной функции крови: DО2I — 686,5 ± 17,8. ОЦП по-прежнему достоверно оставался выше исходных величин на 37 %.
Отличительной особенностью данного исследования являлась быстрота происходящих изменений в основных системах жизнеобеспечения, в связи с тем что кровопотеря носила характер массивной.
Изменение гемодинамического профиля в начале исследования указывало на выраженную ги-поволемию (ОЦП — 87,5 % от должных величин), что проявлялось резким снижением венозного возврата на фоне выраженной централизации кровообращения и снижением тканевой перфузии: DО2I — 388,8 ± 16,2.
Коррекцию волемических нарушений осуществляли Гекотоном. С учетом того, что самостоятельный переход внеклеточной жидкости в сосудистое русло при гиповолемии — процесс достаточно медленный, переливание гиперосмолярно-коллоидно-го раствора с коллоидно-осмотическим давлением, превышающим давление плазмы, более оправданно, при этом увеличивается скорость перехода внеклеточной жидкости в сосудистое русло и тем самым создается стабильный гемодинамический профиль. Введение Гекотона, в состав которого входит ксилитол и ГЭК 130/0,4, быстро стабилизировало параметры центральной гемодинамики, восстанавливало ДОЦП, что приводило к значительному улучшению транспорта кислорода. Это указывало на коррекцию дисгидрии, являющуюся следствием устранения дефицита ОЦК (II этап).
Применение современной концепции малообъемной инфузионной терапии позволило использовать меньший объем раствора для стабилизации гемодинамики и улучшения доставки кислорода, а многокомпонентность Гекотона гарантирует сни-
Таблица 1. Некоторые показатели основных систем жизнеобеспечения на фоне инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях
Показатели Время
Исходно II — 30 мин III — 120 мин IV — 4 ч V — 6 ч VI — 24 ч
СИ, л/мин/м2 2,20 ± 0,07 140,9 ± 5,3* 156,1 ± 4,2*, ** 145,4 ± 5,6* 159,1 ± 4,6* 172,7 ± 4,8*, **
ОПСС, дин/с/см-5 1984,2 ± 41,3 91,3 ± 3,2 86,4 ± 4,1* 83,3 ± 3,5* 76,9 ± 2,8* 70,2 ± 2,5*
ДОЦП, % 87,5 ± 14,4 124,2 ± 2,7* 137,2 ± 3*, ** 120,2 ± 2,2* ** 115,5 ± 2,4* 124,4 ± 2* **
DО2I, мл/мин/м2 388,8 ± 16,2 131,4 ± 5,1* 160,1 ± 4,3*, ** 162,9 ± 4,5* 172,6 ± 5,2* 175,8 ± 4,5*
Примечание: исходные величины условно приняты за 100 %; * — достоверность различий с исходными величинами; ** — достоверность различий с предыдущим этапом исследования.
жение негативного воздействия на функцию почек и систему гемостаза, не уменьшая его эффективности, в отличие от ГЭК первого и второго поколения. Входящий в состав препарата сбалансированный по составу комплекс электролитов исключает перегрузку организма ионами натрия и хлора. Он гипер-онкотичен, что исключает возможность перемещения жидкости во внутриклеточное пространство и развитие таких осложнений, как гипонатриемиче-ская энцефалопатия, отек головного мозга, легких, за счет малообъемной инфузии предупреждает развитие систолодиастолической дисфункции, которое происходит при переливании больших объемов для ликвидации гиповолемии.
На остальных этапах исследования проводили коррекцию кислородной емкости крови и дефицита объема внеклеточной жидкости — переливанием эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и кристаллоидных растворов. К концу первых суток (VI) с момента проведения интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии отмечали эукинетический режим кровообращения с полным восстановлением периферического кровообращения, адекватной доставки кислорода и коррекцией ДОЦП.
Изменения ОЦП на этапах восстановления указывали на хороший волемический эффект Гекото-на, обусловленный гиперосмолярным и коллоидным компонентом, входящим в его состав. Через 30 минут после окончания инфузии Гекотона он увеличивал ОЦП относительно исходного уровня на 37 %. Полученные результаты указывают на то, что Гекотон обеспечивает более эффективное поддержание ОЦК с минимальным внутривенным введением раствора и меньшим перераспределением внутрисосудистой жидкости в межклеточное пространство.
Выводы
1. При острой кровопотере применение Геко-тона в стартовой инфузионной терапии позволяет быстро, эффективно и безопасно корригировать дефицит объема циркулирующей крови и стабилизировать гемодинамический профиль.
2. Малообъемная инфузия предупреждает развитие систолодиастолической дисфункции, гипо-натриемической энцефалопатии, отека головного мозга, легких, которое происходит при переливании больших объемов кристаллоидов и коллоидов для ликвидации гиповолемии.
3. Первостепенная целенаправленная инфузи-онная поддержка с применением малообъемной гиперосмолярно-коллоидной инфузии позволяет достичь стабилизации гемодинамики меньшим объемом переливаемых растворов за счет интерстици-ального перераспределения жидкости в сосудистое русло. Они оказывают значительное влияние на коллоидно-осмотическое давление плазмы крови и сохраняют введенную жидкость в сосудистом русле.
Конфликт интересов: не заявлен.
Список литературы
1. Антонов А.А. Гемодинамика для клинициста. — М., 2004.
2. Всемирная статистика здравоохранения. — Женева: ВОЗ, 2014.
3. Интенсивная терапия / Под ред. проф. В.Д. Малышева. — M.: Медицина, 2002. — 584 с.
4. Информационный бюллетень ВОЗ. — 2015. — № 348.
5. Корячкин В.А., Страшнов В.И., Чуфаров В.Н. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии. — СПб., 2004. — 304 с.
6. Краймейер У. Применение гипертонического раствора NaCl при геморрагическом шоке: Пер. с нем. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. — Архангельск; Тромсе, 1997. — С. 283-291.
7. Марино П. Интенсивная терапия: Пер. с англ. — M.: ГЭОТАР, 1998. — С. 640.
8. Инфузионно-трансфузионная терапия в клинической медицине: Практическое руководство / Под ред. Б.Р. Гель-фанда. — М.: МИА, 2008. — 253 с.
9. Материнская смертность в Российской Федерации в 2014 году: методическое письмо. — М.: МЗ РФ, 2015.
10. Чечеткин А.В., Цыбуляк Г.Н. Малообъемная ин-фузионная терапия гиперосмолярными растворами натрия хлорида в лечении острой массивной кровопотери // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1999. — № 2. — С. 73-76.
11. Объединенный совет ГУ Материнства и детства. Годовой анализ материнской и детской смертности Республики Узбекистан, 2013.
12. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д., Вартанов В.Я. Ин-фузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. — Петрозаводск: Интел Тек, 2001. — 304 с.
13. Brunkhorst F.M. et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis // N. Engl. J. Med. — 2008. — 358. — 125-139.
14. Dodge С., Glass D.D. Crystalloid and colloid therapy // Semin. Anesth. — 1982. — 1. — 293-301.
15. Kozek-Langenecker S.A. et al. The effects of HES 130/0.4 (6 %) on blood loss and use of blood products in major surgery: a pooled analysis of randomised clinical trials // Anesth. Analg. — 2008. — 107. — 382-90.
16. Levi M., Jonge E. Clinical relevance of the effects of plasma expander on coagulation // Thromb. Hevost. — 2007. — 33. — 810-5.
17. Marticabrera M., Ortiz J.L., Dura J.M. et al. Hemodin-amic effects of hyperosmotic mannitol in anesthetized dogs//Res. Surg. — 1991. — Vol. 3. — P. 29-33.
18. Mazzani M.C., Borgstrom P., Intagbetta M. et al. Capil-lari marrowing in gemorrahig shock is rectified by hyperosmolar saline—dexstran reinfussion // Circ. Shock. — 1990. — Vol. 31. — P. 407-418.
19. Moss G.S., Gould S.A. Plasma expanders // Am. J. Surg. — 1988. — 155. — 425-434.
20. Say L. et al. Global Causes of Maternal Death: A WHO Systematic Analysis//Lancet. — 2014.
Получено 16.01.2017 ■
w
KiM Ен-Дн
АТ «Республканський спецiалiзований науково-практичний медичний центр акушерства i пнекологП», м. Ташкент, Узбекистан
Сучасн технологи ЫфузмноТ
Резюме. Дослщження проведет серед 31 породшл1 з ма-сивною крововтратою об'емом 2000—2500 мл вщ об'ему циркулюючо1 кров1 при акушерських операц1ях з приводу прогресуючого вщшарування нормально розташовано! плаценти, 1з центральним передлежанням, частковим пе-редлежанням плаценти, атошею матки, в термМ гестацп 37—39 тижшв. Як стартову шфузшну тератю застосовува-ли Гекотон. Дослщжували центральну гемодинамжу, ш-декс доставки кисню, дефщит об'ему циркулюючо! плаз-ми. Проведет дослщження показали, що першорядне застосування Гекотону в стартовш шфузшнш терапп до-
терапiï акушерських кровотеч
зволяе швидко, ефективно i безпечно коригувати дефщит об'ему циркулюючоï кровi i стабшзувати гемодинамiчний профiль. Малооб'емна iнфузiя запобтае розвитку систо-лодiастолiчноï дисфункцiï, гiпонатрiемiчноï енцефало-патiï, набряку головного мозку, легенiв, як1 можливi при переливанш великих об'емiв кристалоïдiв i колощв для лiквiдацiï гiповолемiï; значно впливае на колощно-осмо-тичний тиск плазми кровi i зберiгае введену рщину в су-динному руслi.
K™40BÎ слова: акушерськi кровотечi; iнфузiйна терап1я; Гекотон
Kim En-Din
Joint-Stock Company «Republican Specialized Scientific and Practical Medical Centre of Obstetrics and Gynecology», Tashkent, Uzbekistan
Modern technologies of infusion therapy for obstetric hemorrhages
Abstract. The studies involved 31 maternity patients with massive blood loss in the amount of 2,000—2,500 ml of the blood volume during the obstetric surgeries for progressive detachment of normally located placenta, with a central, partial placenta previa, uterine atony in gestational age of 37—39 weeks. As initial infusion therapy, we have used Ge-coton. We studied the central hemodynamics, oxygen delivery index, the deficiency of circulating plasma volume. Studies have shown that the primary use of Gecoton during the initial infusion therapy allows you to quickly, safely and
effectively correct the deficiency of circulating blood volume and to stabilize the hemodynamic profile. Small-volume infusion prevents the development of systolic and diastolic dysfunction, hyponatremic encephalopathy, cerebral and pulmonary edema, which are possible with the transfusion of large volumes of crystalloids and colloids in order to eliminate hypovolemia; it has a significant effect on the colloid osmotic pressure of the blood plasma and keeps the injected fluid in the bloodstream.
Keywords: obstetric hemorrhage; infusion therapy; Gecoton
