CC BY
28
УДК 616.24 - 002.5 - 053.4/.6 (571.56) И.В. Анисимов
СОВРЕМЕННЫЕ СОЦИАЛЬНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА В ЯКУТИИ
Медицинский институт Якутского государственного университета, г. Якутск
Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Якутии до 1990 г. была удовлетворительной и даже улучшалась, а с 1991 г. начала ухудшаться. Так, заболеваемость туберкулезом в 2004 г. по сравнению с 1990 г. выросла на 92% и составила 84,2 на 100 тыс., смертность — на 20%, в 2004 г. заболеваемость составила 7,8 на 100 тыс., что свидетельствует об увеличении частоты тяжелых, прогрессирующих форм туберкулеза. Несмотря на активное применение эффективных методов комплексного лечения больных, показатель заболеваемости остался почти без изменений, а бациллярность несколько увеличилась. Заболеваемость детей увеличилась в 4,8 раза, подростков — на 44,7%, взрослых - на 53,6%.
При этом заболеваемость детей в возрасте 3-6 лет выросла в 6,2 раза, а удельный вес заболевших детей дошкольного возраста (к числу всех заболевших детей) составил 62,5%. В последнее время при заболевании детей и подростков туберкулезом источник туберкулезной инфекции в большинстве случаев не устанавливается. По сравнению с 1990 г. контакт с больным туберкулезом среди заболевших детей уменьшился в 2 раза, среди подростков — на 14,2%.
Неустановление источников инфекции у заболевших туберкулезом детей прежде всего обусловлено несвоевременным выявлением или вообще не выявлением больных туберкулезом. О позднем выявлении заболевших туберкулезом может свидетельствовать значительный рост удельного веса бактерио-выделителей среди впервые взятых на учет больных (на 19,5%). При этом следует отметить низкий уровень организации выявления больных-бактерио-выделителей в лабораториях общей медицинской сети. В 2003 г. в КДЛ в 22 случаях ЦУБ ни в одном анализе мокроты не обнаружили МВТ. Недостаточная результативность лабораторной службы в выявлении бактериовыделителей обусловлена тем, что анализ мокроты проводят у небольшого числа больных, не все больные, обратившиеся за медицинской помощью с явной легочной патологией, обследуются по туберкулезу. Кроме того, нарушается технология сбора мокроты, а в ряде лабораторий — лабораторного анализа мокроты на микобактерии туберкулеза.
Основным методом выявления больных туберкулезом легких остается массовое профилактическое флюорографическое обследование населения. Удельный вес его в выявлении легочного туберкулеза в 2003 г. составил 58,3%. Однако в ряде улусов флюорографическое обследование организова-
Резюме
Показана динамика эпидемиологических показателей туберкулеза в Якутии с 1990 г., проведен анализ причин ухудшения эпидемиологической ситуации, что проявилось ростом заболеваемости во всех возрастных группах населения, особенно у детей (в 4,8 раза), а удельный вес детей дошкольного возраста среди впервые заболевших детей составил 62,5%. Распространение туберкулеза обусловлено наличием большого резервуара туберкулезной инфекции в результате несвоевременного выявления заболевших, недостаточно качественной иммунизацией вакциной БЦЖ детей, неудовлетворительным проведением противоэпидемической, социальной профилактики; снижением резистентности организма у большинства жителей республики под воздействием отрицательных социально-экономических факторов.
Для улучшения эпидемиологии туберкулеза необходима политическая воля властных структур, общественности республики на усиление борьбы с туберкулезом.
I.V. Anisimov
CURRENT SOCIAL AND EPIDEMIOLOGIC ASPECTS OF TUBERCULOSIS PROBLEM IN YAKUTIA
Medical Institute, Yakutsk State University, Yakutsk Summary
Trends in epidemiologic rates of tuberculosis in Yakutia are shown since 1990, and tne causes of deterioration in epidemiologic situation have been analyzed. There is an increased morbidity in all age groups, especially in children (4.8-fold increase). Percentage of preschool children among diaghosed children made up 62,5%. The spread of tuberculosis has been conditioned by presence of gross nidus of tuberculosis infection resulting late case detection, poor immunization of child population by BCG vaccine, unsatisfactory implementation of anti-epidemic social prevention measures, and loss of body resistance in most residents of republic under negative socio-economic factors. It is supposed that political will of the authorities and the community aimed at stronger measures against tuberculosis is needed to improve epidemiology of tuberculosis.
но плохо. На это еще в 2000 г. указала Расширенная коллегия МЗ Республики Саха (Якутия). В 2003 г. охват флюорографическим обследованием по сравнению с 1987 г. снизился на 28,1%, умень-
шилось выявление малых форм туберкулеза (на 33,9%), увеличился удельный вес больных фиб-розно-кавернозным и запущенными формами туберкулеза среди первичных (в 1,7 раза). В последнее время больные туберкулезом все чаще выявляются при обращении за медицинской помощью в более поздних стадиях заболевания, с обильным бактериовыделением. Несвоевременное выявление больных, особенно распространенным деструктивным туберкулезом легких, увеличивает эпидемиологическую опасность туберкулеза, снижает эффективность лечения, обусловливает накопление хронических больных, выделяющих устойчивые МВТ к антибактериальным препаратам.
Таким образом, в результате недостаточно полноценной диагностической работы по туберкулезу определенная часть больных активным туберкулезом органов дыхания своевременно не выявляется, что приводит к увеличению числа опасных очагов туберкулезной инфекции среди населения и является непосредственной причиной распространения туберкулеза.
В 2003 г. министерство здравоохранения РС(Я) закупило 18 цифровых флюорографов. Они начали работать в 2004 г., и число впервые выявленных больных увеличилось на 21%.
В структуре впервые заболевших туберкулезом в период 1990-2003 гг. отмечается значительное повышение удельного веса детей с 8,0 до 20,0% (в 2,5 раза), безработных (работоспособного возраста) — с 10,2 до 29,22% (в 2,9 раза), студентов вузов и училищ — с 2,5 до 6,1% (в 2,4 раза).
Повышение заболеваемости детей туберкулезом обусловлено многими социально-гигиеническими, инфекционными факторами. Очаги туберкулеза становятся многочисленными, и они в значительной степени стали более отягощенными клинически и в социальном отношении характеризуются скученностью, антисанитарией, распространенностью пьянства.
Инфицированность детей составляет в среднем 20%, заболеваемость детей в очагах туберкулеза в 2003 г. составила 562,1 на 100 тыс. (выросла по сравнению с данными 2002 г. в 5 раз). В отдельные годы до 78% заболевших туберкулезом детей проживало в неудовлетворительных жилищно-бытовых условиях, а подростков — до 90% случаев.
Плохие условия жизни существенно ослабляют здоровье детей и обусловливают высокую общую заболеваемость (всеми болезнями) детского населения республики, которая в 2001 г. составила 1727,1 на 1000 детей. При этом на болезни органов дыхания приходится 54,6%. У заболевших туберкулезом детей был установлен высокий процент (до 90%) наличия сопутствующих заболеваний. Кроме того, у 29,5% из них в анамнезе отмечались различные инфекционные заболевания: вирусный гепатит, корь, дифтерия, дизентерия. Это свидетельствует о снижении естественной резистентности и ослаблении иммунных механизмов детского организма под воздействием отрицательных жилищно-бытовых условий.
Для предупреждения заболевания детей туберкулезом при неудовлетворительных социально-экономических условиях жизни и высокой инфициро-
ванное™ туберкулезом исключительно важное значение имеет санаторно-оздоровительное лечение.
С учетом этого положения 3 июля 2000 г. правительством республики было принято постановление об организации в каждом улусном центре круглосуточных специализированных групп санаторного типа в детских дошкольных учреждениях для детей, инфицированных туберкулезом. Однако данное постановление правительства выполняется крайне неудовлетворительно.
Значение вакцинации БЦЖ трудно переоценить в усилении резистентности детского организма к последующему заражению микобактериями туберкулеза. При соблюдении техники прививок и правильном хранении вакцины у 90-95% привитых на месте введения вакцины образуется поствакцинальный рубчик, по которому косвенно можно судить об эффективности иммунизации. Образование рубчика диаметром от 5 до 8 мм свидетельствует о хорошем качестве внутрикожной прививки БЦЖ; от 2 до 4 мм — о некачественной вакцинации. Ряд авторов указывает, что в основном заболевают дети не-вакцинированные и вакцинированные некачественно.
В республике отмечается снижение качества вакцинации БЦЖ. В 2001 г. некачественно вакцинировано 44% детей. В 2003 г. из числа заболевших детей дошкольного возраста 82,8% оказались некачественно вакцинированными.
Таким образом, высокая заболеваемость детского населения в республике объясняется ослабленной резистентностью организма детей к болезням под воздействием отрицательных жилищно-бытовых условий у большинства из них при наличии большого резервуара туберкулезной инфекции, а также недостаточно качественной противотуберкулезной иммунизацией вакциной БЦЖ и неудовлетворительным проведением социальной профилактики туберкулеза. С 1990 г. резко возрос удельный вес заболевших туберкулезом безработных в трудоспособном возрасте. Безработный человек не может создать себе и своей семье удовлетворительные условия жизни. Кроме того, разрушаются его психические и нравственные устои, нарушается работа иммунных механизмов.
В республике значительная часть населения находится за чертой бедности, и намного увеличился процент впервые выявленных больных, проживающих в неудовлетворительных жилищно-бытовых условиях. По данным М.А. Тырылгина, удельный вес малоимущих среди впервые выявленных больных туберкулезом еще в период 1970-1992 гг. вырос с 54,4 до 90,7%. Больным, проживающим в плохих жилищных условиях, социальная помощь почти не оказывается. Регламентированные законами РФ и РС(Я) положения о выделении дополнительной площади или отдельной комнаты для больных туберкулезом с выделением МБТ выполняются крайне неудовлетворительно. Но данным М.А. Тырылгина (2003), в течение трех последних лет жилищные условия больных туберкулезом улучшены лишь 3,2% от необходимых случаев, в том числе в г. Якутске только у 3,8%.
Известно, что социальная проблема туберкулеза с ощутимой остротой возникает в периоды снижения материального уровня жизни, ухудшении питания и т.д., когда число заболевших туберкулезом увеличивается. В Республике Саха (Якутия), как и в России, мы такой период наблюдаем. Об ухудшении условий жизни справедливо сказано и в докладе на парламентском слушании в 2003 г. "Вопросы государственной политики в области здорового питания населения РС(Я) ...", что в последние годы значительно возросла категория населения, испытывающая постоянный недостаток продуктов питания, имеется немало голодающих людей, в том числе детей (А.Н. Жирков, 2003). Кроме того, различные житейские неурядицы, проблемы, возникающие в результате низкого социально-экономического уровня жизни, способствуют распространению алкоголизма. По данным ЯРМИАЦ, заболеваемость алкоголизмом в республике только за один год выросла на 14%, с 141,9% в 1997 г. до 160,8% в 1998 г. на 100 тыс. Установлено, что эта категория населения чаще заболевает туберкулезом. Наиболее значимая роль в заболевании алкоголиков туберкулезом принадлежит отрицательным социально-гигие-ническим факторам (М.А. Тырылгин, 1995; H.A. Алиев, 1989).
По данным В.Л. Александрова (1999), число больных, злоупотребляющих алкоголем среди впервые выявленных больных туберкулезом, составило 13%. Заболеваемость и болезненность туберкулезом в России среди больных хроническим алкоголизмом превышает аналогичные показатели среди всего населения в 18-21 раз (A.A. Приймак, 1992). В период 1970-1992 гг. злоупотребление алкоголем среди больных туберкулезом в Республике Саха (Якутия) выросло в 2,3 раза (М.А. Тырылгин, 1995).
Наблюдается рост эпидемиологически наиболее опасного резервуара туберкулезной инфекции в УИН МЮ. Заболеваемость туберкулезом в этих учреждениях в 2002 г. превышала среднереспубликанский показатель в 45,2 раза, бациллярность - в 39,8 раза. По данным Э.А. Герасимова и др., эффективность лечения в этих учреждениях очень низкая; показатель закрытия полости распада у впервые выявленных больных в 2002 г. составил 27,7%, показатель прекращения бактериовыделения — 44,4%.
Значительная часть больных (освобожденные из заключения, с хроническим туберкулезным процессом с полирезистентностью МВТ к антибактериальным препаратам, асоциальным поведением, без определенного места жительства, больные алкоголизмом) уклоняется от лечения и представляет большую опасность для здоровья населения. Такое поведение больных следует рассматривать как нарушение Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", и больные за нарушение закона должны нести правовую ответственность. Следует также от-
метить, что улусные противотуберкулезные учреждения диагностической и лечебной аппаратурой оснащены плохо, и материальная база большинства из них находится в состоянии крайней изношенности. Так, рентгеновские аппараты в состоянии эксплуатации имеют 14 улусных диспансеров из 34, а томографические приставки — 5 диспансеров.
Таким образом, неблагоприятные социально-экономические условия не позволяют в полной мере эффективно проводить противотуберкулезные мероприятия. Все эти социально-эпидемиологические проблемы необходимо решать. Правительство республики, министерство здравоохранения в последние годы начали предпринимать определенные шаги в этом направлении.
К решению данной проблемы необходимо привлекать общественные организации, движения, муниципальные образования, в частности, в целях воспитательного воздействия на больных туберкулезом, уклоняющихся от лечения, диспансерного наблюдения, соблюдения ими санитарно-гигиенических правил, оказания материальной помощи и улучшения жилищных условий; осуществления оздоровительных мероприятий, пропаганды и внедрения в жизнь трезвого, здорового образа жизни и т.д.
Литература
1. Анисимов И.В. // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: Сб. трудов III (XXVI). Якутск, 2004. С. 33-39.
2. Александров В.Л. Особенности формирования, клиники и лечения алкоголизма у больных туберкулезом в условиях Севера: Якутск, 1999.
3. Алексеева Г.И., Черных М.В. // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: Сб. трудов I (XXIV). Якутск, 2002. С. 63-69.
4. Алиев H.A. // Пробл. туберкулеза. 1989. №2. С. 9.
5. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Республики Саха (Якутия) в 2001 г. // Якутский медицинский журнал. 2003. № 1. С. 4-41.
6. Жирков А.Н. // Якутский медицинский журнал. 2003. №2. С. 34-35.
7. Постановление Государственного Собрания (Ил Тумэн) РС(Я) "О рекомендациях законов Российской Федерации и Республики Саха (Якутия) по защите населения от туберкулеза и о комплексных государственных мероприятиях по борьбе с туберкулезом в Республике Саха (Якутия)" от 25 апреля 2003 г. ГС № 127-II1 // Якутский медицинский журнал. 2003. №3. С. 38-39.
8. Приймак A.A. // VI съезд врачей-фтизиатров: Тез. докл. Л., 1992. С. 18.
9. Тырылгин М.А. Туберкулез: эпидемиология, факторы риска, основы выявления (на модели региона Якутии). Якутск, 1995.
□ □□
