CC BY
47
УДК 616.16 ББК 54.102
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОЗМОЖНОСТИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОЙ
АБДОМИНАЛЬНОЙ ИШЕМИИ
БАРХАТОВА Н.А.1, БАРХАТОВИ.В.2 1 ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия 2ГБУЗ ОКБ №3, Челябинск, Россия е-mail: [email protected], [email protected]
Аннотация
В статье приведены результаты лечения 178 больных с острой мезентериальной недостаточностью. Анализ данных показал, что при острой мезентериальной недостаточности возраст пациентов младше 70 лет, госпитализация в первые 6-12 часов от начала заболевания и наличие сегментарного тромбоза мезентериальных артерий, использование активной хирургической тактики и этиопатогенетической интенсивной терапии в первые 12-24 часа от начала заболевания позволяют увеличить вероятность выздоровления больного, а выполнение операции в стадии перитонита увеличивает риск летального исхода.
Ключевые слова: острый мезентериальный тромбоз.
Актуальность. Острый мезентериальный тромбоз в наши дни остаётся одной из самых сложных для диагностики и лечения патологий органов брюшной полости. В структуре острой хирургической абдоминальной патологии тромбозы и эмболии висцеральных артерий и вен составляют 0,4-1,7%, а летальность достигает 95-100% случаев [2, 3].
Причиной развития клиники этого патологического синдрома в 88-97% может быть эмболия или тромбоз мезентериальных сосудов, который может носить окклюзионный или неокклюзионный характер. При окклюзионном поражении сосудистого русла хирург имеет дело с развитием сосудистой кишечной непроходимости, некрозом кишки и перитонитом [1, 2]. При неокклюзионном поражении висцеральных сосудов клинику ишемии часто сопровождают острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта, нарушения моторики и пищеварительной функции, а также персистирующий абдоминальный болевой синдром, поиск причины которого нередко занимает продолжительное время и ещё чаще становиться безрезультатным при отсутствии "адресного" исследования висцеральных сосудов [3, 4, 5].
Отсутствие патогномоничных симптомов окклюзионного и неокклзионного поражения висцеральных артерий значительно затрудняет раннюю диагностику патологии и выбор тактики. Кроме того, возникающая
необходимость решения вопроса о показаниях и способах абдоминальной реваскуляризации требует участия в лечении больных не только абдоминальных, но и сосудистого хирурга.
Цель исследования - определение частоты встречаемости, особенностей клиники и результатов лечения острой мезентериальной недостаточности в современной клинике абдоминальной хирургии.
Материалы и методы исследования. Проведён анализ результатов лечения 178 больных с острой мезентериальной недостаточностью, которые проходили лечение в МБУЗ ГКБ №1 г. Челябинска в период 20042017 гг. Основную группу составили 38 пациентов с благоприятным исходом (группа БИ), а в группу включены 140 больных с летальным исходом (группа ЛИ). В ходе исследования проведён сравнительный анализ клинико-лабораторных проявлений, тактики и объёма лечения при различных вариантах и исходах острой мезентериальной
недостаточности. При статистической обработке использовали критерии Манна-Уитни и х2, с уровнем значимости менее 5%.
Результаты исследования и их обсуждение. При первичном сравнении в обеих группах преобладали женщины, составляя 69,6% в группе с благоприятным и 57,3% в группе с летальным исходом ф<0,05). Средний возраст пациентов составил 68,7±2,1 лет (БИ) и 75,7±3,7 лет (ЛИ) ф<0,05).
При сравнении сроков госпитализации от момента начала клинической картины острой мезентериальной недостаточности 64,8% (БИ) и 44,3% (ЛИ) больных были госпитализированы в первые 6-12 ч от начала заболевания (р<0,05). В первые 12-24 ч госпитализированы 18,9% (БИ) и 22,1% (ЛИ) больных, а позже 24 часов - 16,2% (БИ) и 33,6% (ЛИ) больных (р>0,05). Показатель летальности составил 78,7%.
Таблица 1
Клинические варианты и осложнения острой мезентериальной недостаточности_
Клинико-морфологические варианты Благоприятный исход (n=38) Летальный исход (n=140)
Абс. % Абс. %
Сегментарный тромбоз ВБА 18 47,4%* 6 4,3%
Тромбоз ВБА 10 26,3%* 116 82,9%
Тромбоз НБА 2 5,3% 9 6,4%
Тромбоз ВБА и НБА - - 2 1,4%
Тромбоз мезентериальных вен 4 10,5%* 5 3,6%
Острая абдоминальная ишемия 4 10,5%* 2 1,4%
Перитонит - - 104 74,3%
Осложнения:
- внегоспитальная пневмония - - 9 6,4%
- некроз и перфорация кишки - - 6 4,3%
- СПОН - - 72 51,4%
Примечание: ВБА - верхняя брыжеечная артерия; НБА - нижняя брыжеечная артерия; * - р<0,05 - достоверное отличие показателей в группах.
Таблица 2
Ряд лабораторных показателей крови при остром мезентериальном тромбозе
Показатель Ед. измерения, Благоприятный исход Летальный исход
уровень в норме (n=38) (n=140)
Биохимические показатели
Калий ммоль/л 3,9+0,3* 5,9+0,09
Натрий ммоль/л 133,4+6,4 130,7+1,35
Глюкоза ммоль/л 8,3+0,9* 10,5+0,46
Общий белок г/л 61,2+2,3* 55,5+1,3
Мочевина ммоль/л 13,7+1,5* 20,3+0,6
Креатинин мкмоль/л 185,4+13,2* 259,8+10,4
Билирубин ммоль/л 24,4+1,6* 48,6+2,3
Ферменты крови
Амилаза 32-64 МЕ/л 128,8+16,4* 231,6+7,7
Креатинфосфокиназа (КФК) до 190 МЕ/л 383+6,3* 785+20,5
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 240-480 МЕ/л 630+13,8* 1004,5+35,4
Щелочная фосфатаза (ЩФ) до 270 МЕ/л 240+7,6* 303+6,8
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) 10-38 МЕ/л 60,6+2,1* 220,5+6,1
Аланинаминотрансфераза (АлАТ) 7-41 МЕ/л 85,4+5,9* 296+8,7
Коэффициент де Ритиса (АсАТ/АлАТ) < 1,33 > 0,71+0,2 0,74+0,1
Маркёры бактериальной инфекции и эндотоксемии
С-реактивный белок (СРБ) 0-6 мг/л 79+4,1* 269+12,4
Пептиды средней массы (ПСМ) 0,24-0,26 ед. 0,38+0,01* 0,46+0,01
Показатели коагулограммы
Активированное частичное тромбопластиновое 30-42 с 48,4+0,9* 28,4+0,6
время (АЧТВ)
Международное нормализованное отношение (МНО) 0,97-1,1 0,95+0,06* 0,67+0,03
D-димер 0,5 мкг/ мл 0,7+0,03* 1,4+0,04
Примечание: * - р<0,05 - достоверное отличие показателей в группах.
Среди пациентов с благоприятным исходом заболевания преобладали сегментарный (47,4%) и неокклюзионный стволовой (26,3%) тромбоз верхней брыжеечной артерии, а тромбоз мезентериальных вен и острая абдоминальная ишемия составили по 10,5% (табл. 1).
При этом у 82,9% больных с летальным исходом отмечали окклюзию верхней брыжеечной артерии (р<0,05). У 74,3% больных с летальным исходом имел место вторичный разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит, в 51,4% случаев был выражен синдром полиорганной недостаточности, а у 6,4% больных отмечали развитие вторичной одно- или двусторонней пневмонии.
Среди патогномоничных лабораторных критериев при неблагоприятном исходе отмечали выраженный лейкоцитоз (15,8х109/л), гиперкалиемию (5,9 ммоль/л), значительный рост уровня мочевины (20,3 ммоль/л), креатинина (259,8 мкмоль/л),
креатинфосфокиназы (КФК=785 ед), лактатдегидрогеназы (ЛДГ=1004,5 ед.), возрастание уровня Д-димера (1,4 ед.), а также значительный рост уровня С-реактивного белка (СРБ=269 мг/л) и показателей пептидов средней молекулярной массы (ПСМ=0,46 ед) (табл. 2).
Выявленные особенности лабораторных показателей и их статистически достоверное отличие с показателями при благоприятном исходе позволяет говорить о возможности использования перечисленных лабораторных критериев не только с целью ранней диагностики инфаркта кишечника, перитонита, но и при определении степени риска летального исхода (р<0,05).
Оперативное вмешательство на органах брюшной полости в ходе лечения было выполнено 100% больных с благоприятным и 72% пациентов с летальным исходом (р<0,05). Диагностическую лапароскопию использовали у 8% (БИ) и 9% (ЛИ) больных, диагностическая лапаротомия была выполнена 3% (БИ) и 47% (ЛИ) пациентов (р<0,05). При этом резекцию кишки на различном уровне (резекция тонкой кишки, правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия) выполнили у 89% с благоприятным и лишь у 16% больных с летальным исходом.
Сроки выполнения операции составили от 1,3±0,1 (БИ) до 4,6±0,3 (ЛИ) суток от момента госпитализации (р<0,05). Более поздние сроки выполнения операции в группе пациентов с летальным исходом связаны с поздней диагностикой мезентериальной
недостаточности или с крайне тяжёлым состоянием больных, требующих проведения комплексного посиндромного лечения до момента достижения критериев операбельности. У ряда больных выполнение операции было
невозможно в связи с имеющейся тяжёлой полиорганной несостоятельностью или терминальным состоянием на момент госпитализации.
Важно отметить, что ни в одном из описанных клинических случаев острой мезентериальной недостаточности
абдоминальными хирургами не решался вопрос о необходимости и не были использованы методики абдоминальной реваскуляризации. Все выполненные операции были направлены лишь на устранение последствий острого нарушения висцерального кровоснабжения. Во многом это связано с отсутствием в штате клиники сосудистого хирурга, а также, с отсутствием необходимой мотивации абдоминальных хирургов к более эффективному лечению данной категории больных.
Многолетние попытки изменить подходы к диагностике острой мезентериальной недостаточности с включением экстренной МСКТ с ангиоконтрастированием встречает объективные и субъективные сложности, связанные с противопоказаниями к исследованию за счёт исходной тяжести состояния больных, нестабильности
гемодинамики или поздней клинической диагностики данного синдрома. В тоже время попытки привлечения ангиохирургов-консультантов на практике встречает, наряду с организационными сложностями обеспечения своевременной ангиохирургической помощи, определённый скептицизм ангиохирургов в отношении эффективности открытых операций на висцеральных ветвях аорты и отсутствие реальной возможности выполнения
эндоваскулярных вмешательств в условиях неприспособленной к этому "стандартной операционной".
Обозначенные проблемы, безусловно, требуют пристального внимания и постепенного решения клинических диагностических и организационных вопросов в пользу более эффективного и современного лечения больных. Имеющиеся современные стандарты лечения мезентериальной недостаточности во многом носят рекомендательный характер, так как учитывают различную степень обеспеченности и возможности клинических учреждений различных категорий. Учитывая наличие достаточно современной диагностической базы большинства крупных больниц г. Челябинска не остаётся сомнений в том, что следует более активно использовать современные методы КТ и
МР диагностики острой мезентериальной недостаточности и стремиться к более активному внедрению и использованию методики эндоваскулярного хирургического лечения, что позволит существенно изменить результаты лечения и выживания больных.
Выводы.
1. При острой мезентериальной недостаточности возраст пациентов старше 70 лет, установление диагноза и госпитализация больных позже 12 часов от начала заболевания, наличие острого тромбоза или эмболии верхней брыжеечной артерии в сочетании с перитонитом, пневмонией и полиорганной недостаточностью определяют крайне высокий риск развития летального исхода.
2. Использование дополнительных лабораторных методов диагностики, активной хирургической тактики и этиопатогенетической интенсивной терапии в первые 12-24 часа от
начала заболевания позволяют снизить вероятность развития летального исхода, а выполнение операции в условиях перитонита, как правило, определяет развитие необратимой декомпенсации полиорганной недостаточности и приводит к летальному исходу.
3. Лечение больных с острой мезентериальной недостаточностью усилиями исключительно абдоминального хирурга и реаниматолога показано в случаях неокклюзионного варианта патологии висцеральных артерий.
4. При наличии окклюзионного поражения сосудов и острой ишемии большей части пищеварительного тракта необходима ранняя диагностика данной патологии с помощью КТ-ангиографии и проведение абдоминальной реваскуляризации с участием ангиохирургов и специалистов по эндоваскулярным вмешательствам.
Список литературы
1. Ивашкин В.Т. Боли в животе /В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин -М.: "МЕДпресс-информ", 2012. - 110 с.
2. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Руководство / Под ред. В. С. Савельева. - М.: "Триада - Х", 2004. - 640 с.
3. Хирургия острого живота. Руководство /Под ред. Г.И. Синенченко, А.А. Курыгина, С.Ф. Багненко - СПб.: ЭЛБИ - СПб, 2007. - 512 с.
4. Хрипун А.И. Современный подход к диагностике и лечению острого нарушения мезентериального кровообращения /А.И. Хрипун, А.В. Саликов, А.Д. Прямиков //Хирургия, им. Н.И. Пирогова. - 2014. - №6. - С. 36-42.
5. Zandrino F. Assessment of patients with acute mesenteric ischemia: multislice computed tomography sings and clinical performance in a group of patients with surgical correlation / F. Zandrino, F. Musante, I. Gallesio //Minerva Gastroenterol. Dietol. - 2006. - Vol. 52 (3). - P. 317.
MODERN PROBLEMS AND OPPORTUNITIES FOR ASSISTANCE IN ACUTE ABDOMINAL ISCHEMIA
BARKHATOVAN.A.1, BARKHATOVI.V.2, 1FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia 2 RCH №3, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected], [email protected]
Abstract
The article presents the results of treatment of 178 patients with acute mesenteric insufficiency. Analysis of the data showed that in acute mesenteric insufficiency the age of patients younger than 70 years, hospitalization in the first 6-12 hours from the onset of the disease and the presence of segmental thrombosis of the mesenteric arteries, the use of active surgical tactics and etiopathogenetic intensive care in the first 12-24 hours from the onset of the disease can increase the likelihood of recovery, and the operation in the peritonitis stage increases the risk of death.
Keywords: acute mesenteric thrombosis.
