CC BY
14
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.127 - 002
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ПАТОМОРФОЗ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА (ПО ДАННЫМ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА)
Т.А. Федорова*, В.Н. Яковлев, О.Н. Левина, H.A. Семененко, С.Я. Тазина, А.П. Ройтман
Московкая медицинская академия И.М. Сеченова; ГКБ им. С.П. Боткина, Москва
Изучена динамика современного течения инфекционного эндокардита (далее эндокардита) по результатам обследования 106 больных, находившихся на лечении в ГКБ им. С.П. Боткина с 2000 по 2007 гг. Оценивалась возрастная, социальная структура патологии, особенности клинической картины, данные лабораторных и инструментальных методов исследования, схемы проводимой антибактериальной терапии, исходы заболевания. Полученные результаты сравнивали с аналогичными данными предшествующего периода (1987—1995 гг.). Анализ позволил выявить закономерности изменений течения эндокардита за последние годы: увеличилось число болеющих мужчин (до 69,8%), почти вдвое возросло количество больных первичным эндокардитом (с 28 до 44%); повысилось число тромбоэмболических осложнений (с 34 до 56% наблюдений), в том числе в систему легочной артерии (33%); увеличилось число больных с многоклапанным поражением (2, 3, 4 клапана сердца); растет число случаев эндокардита с вовлечением правых камер сердца (с 21 до 28,3%).
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, тромбоэмболичес-кие осложнения, эндокардит наркоманов
Key words: infective endocarditis, thromboembolism, endocarditis of drug-addicts
В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости инфекционным эндокардитом (далее эндокардитом) [1,2,3,4,5,6,9,13] во всех странах мира. Распространенность его, по
* Федорова Татьяна Алексеевна, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапии ФППОв ММА им. И.М. Сеченова, тел.: 8-499-241-92-99.
данным разных авторов, составляет от 1,7 до 11,6 случаев на 100000 населения в год [1,3,6, 8,9,12,14]. Среди госпитализированных пациентов на долю ИЭ приходится 0,17—0,26% [2,4,7]. В нашей стране ожидаемый уровень заболеваемости составляет 10 500 случаев в год, или 46,3 человека на 1 млн населения [2,4]. Мужчины заболевают в 1,5—3 раза чаще жен-
щин [3,5,7,9]. Изменилась возрастная структура эндокардита: в США и развитых европейских странах средний возраст приблизился к 55 годам [8,9,12,14,15], а в России за последние 20 лет больные с этой патологией старше 50 лет составили 65% случаев. Появилось много новых форм бактериального эндокардита, связанных с мутациями возбудителя, широким распространением внутривенных инфузий как в медицинской практике, так и в быту (наркомании) [1,2,4,10,11,12]. Несмотря на широкое использование эхокардиографии (ЭхоКГ), эндокардит остается сложным для диагностики [5,7,8,9]. При этой патологии сохраняются осложненное течение и высокая инвалидизация. С 1982 по 2002 г. в структуре приобретенных пороков сердца вес эндокардита возрос более чем в 10 раз [6,7,10,13]. Характерна высокая летальность в России: внутрибольничная — 44% [3,4,6,7], а при определенных этиологических вариантах — 70—80% [6,7,10,11]. Годичная выживаемость составляет 40—50% — при консервативной терапии и 50—63% после оперативного вмешательства [4,5,8,11,14].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Представлен анализ 106 случаев инфекционного эндокардита у больных, находившихся на лечении в ГКБ им. С.П. Боткина с 2000 по 2007 г. Изучены возрастная, социальная структура заболевания, особенности клинической картины, данные лабораторных и инструментальных методов исследования, анализировалась эффективность различных схем антибактериальной терапии, исходы заболевания. Результаты анализа сопоставляли с аналогичными данными предшествующих 7 лет (период сравнения — 1987—1995 гг.).
Среди обследованных 69,8% мужчин и 30,2% женщин. Возраст больных колебался от 16 лет до 81 года, пациенты старше 55 лет составили 37,7%, 18,9% больных были моложе 30 лет. По сравнению с данными периода сравнения возросло число заболевших мужчин с 47 до 69,8%, чаще диагностировался эндокардит у пожилых. 15,1% больных употребляли внутривенно наркотики, 24,5% — злоупотребляли алкоголем, 18,9% — страдали полиорганной патологией и нуждались в постоянном уходе. 2,7% пациентов были оперированы по поводу он-копатологии.
Большинство больных доставлены в стационар по каналу скорой медицинской помощи (75,5%), госпитализация по направлению врачей поликлини-
ки составила лишь 8,5%. Больные поступали в терапевтические и кардиологические отделения — 49%, в реанимационные отделения — 15,1%; в отделения нейрохирургии и неврологии — 9,4%; в нефрологи-ческое и урологическое отделения — 15,1%. Остальные пациенты были распределены в пульмонологическое, хирургическое и инфекционное отделения.
Более половины больных поступили в стационар позже, чем через 1 мес со времени появления первых симптомов заболевания, при этом 10,3% из них госпитализированы через 6 мес от начала заболевания. Таким образом, в большинстве случаев речь шла о подостром течении эндокардита. На догоспитальном этапе диагноз установлен у 15,1% больных, половине из них амбулаторно проведена ЭхоКГ. Более чем у 50% пациентов лихорадка изначально связывалась с ОРВИ. Среди предварительных диагнозов имели место: пневмония (17,9%), патология почек (нефрит, обострение гломеруло-нефрита, острая почечная недостаточность) — 19,8%, обострение ревматизма, сепсис, обострение хронического холецистита, ИБС, недостаточность кровообращения. 9,4% больных поступили с нарушением мозгового кровообращения, 1 пациент с диагнозом абсцесс головного мозга, в дальнейшем выявленный. Антибактериальную терапию на догоспитальном этапе получали большинство больных, однако адекватного лечения не осуществлялось ни в одном наблюдении.
За последние годы значительно возросло число больных с первичным эндокардитом (с 28 до 44,3%). Соответственно заметно уменьшилось число больных вторичным эндокардитом (с 72 до 55,7%). У 33% вторичный эндокардит развился на фоне ревматических и врожденных пороков сердца (двустворчатый, аортальный клапаны, открытое овальное окно, дефект межжелудочковой или межпред-сердной перегородки), у 22,6% — на фоне атеро-склеротического поражения клапанов. У 4 пациентов диагностирован пролапс митрального клапана, еще у 2,7% больных был установлен эндокардит протезированного клапана; у 1 больного наблюдался повторный эндокардит (спустя 2 года после перенесенной инфекции). В одном наблюдении выявлено метастатическое поражение сердца при раке желчного пузыря, еще у 1 пациента — выраженная миксоматозная дегенерация створок клапана.
Поиск входных ворот инфекции усложнялся поздним поступлением больных в стационар, источник инфекции удалось выявить у 65,5%. Одонто-генный сепсис наблюдался в 7,4% случаев, гнойные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки (фурункулы, абсцессы) явились причиной
развития стафилококкового эндокардита у 9 больных (8,5%). В 5,6% наблюдений эндокардит был связан с инфекцией верхних и нижних дыхательных путей. Подострый эндокардит после оперативных вмешательств на кишечнике и мочеполовой системе выявлен у 8,5% пациентов. У 5,6% он диагностирован вскоре после операций на сердце, в том числе после установки искусственного водителя ритма; у 4 пациентов (3,8%) первичным очагом явились длительно использовавшиеся интравеноз-ные катетеры. Внутривенное введение наркотиков стало причиной заболевания в 15,1% случаев.
Основной жалобой, явившейся поводом для первого обращения к врачу, а затем и причиной госпитализации у 78,8% больных была лихорадка, резистентная к проводимой антибактериальной терапии, сопровождавшаяся ознобами (62%), про-фузной потливостью (48,1%), мышечной и суставной болью (42,5%). Симптомы острого нарушения мозгового кровообращения (тромбоэмболического генеза) послужили поводом для госпитализации в неврологическое отделение у 9,4% больных, еще у 23,6% пациентов тромбоэмболия сосудов головного мозга произошла за время госпитализации. Среди других жалоб отмечались выраженная одышка (76,4%), отеки (89,6%), перебои в работе сердца (53,8%), слабость (93,4%), похудание (9,4%), кашель с кровохарканьем (11,3%), боль в животе с диареей (8,5%). К редким жалобам можно отнести нарушение зрения, которое отмечалось у 2 больных и боль в конечностях, связанную с тромбоэмболи-ческими осложнениями еще у 2 пациентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенный сравнительный анализ течения эндокардита на протяжении длительного времени свидетельствует об эволюции клинической картины заболевания. В последние годы гекти-ческая лихорадка встречалась лишь у 26,4% обследованных, фебрильная температура у 39,6%, субфебрилитет — у 16,9%, вообще не отмечалось подъема температуры — у 16,9%. Свечи Яновского были зафиксированы лишь в 8,5% наблюдений. Кожные проявления, в том числе геморрагический синдром выявлялись у 25% больных. Динамика аускультативной симптоматики порока определялась у 90,5% обследованных. Более чем у 33% больных, в том числе с жалобами на перебои в работе сердца, на ЭКГ выявлялись различные нарушения ритма и проводимости (мерцательная аритмия, экстрасис-
толии, атриовентрикулярные блокады различных степеней и др.). У 19 пациентов (17,9%) диагностирован перикардит, в полости перикарда 1 больного обнаружилось более 700 мл жидкости. В той или иной степени выраженное увеличение печени выявлено у большинства пациентов, спленомегалия отмечалась у половины обследованных, из них в 9% случаев при УЗИ и компьютерной томографии диагностированы абсцессы и инфаркты селезенки.
При анализе данных гематологических исследований более чем у половины больных выявлены анемия (69,8%) и ускорение РОЭ (90,6%), лейкоцитоз — у 44,3% больных, лейкопения — у 8,5% при длительном (более 3 мес) течении заболевания. При изучении иммунного статуса у 49 больных (46%) в большинстве наблюдений определялось снижение СД4+-лимо-цитов (T-helper). У всех обследованных выявлялось повышение уровня иммуноглобулинов G, M и A: IgG - у 12,4%, IgA - у 10,4%, IgM -7,6%, в 9,4% случаев отмечались высокие показатели IgG и IgA, в 5,3% — всех классов иммуноглобулинов.
У 49 пациентов с эндокардитом, поступивших в стационар в последние годы, исследовали уровень С-реактивного белка количественным методом и фактора некроза опухоли а (ФНО-а). У всех больных уровень С-реактивного белка был повышен. Он достоверно коррелировал с тяжестью заболевания, активностью инфекци-онно-токсических проявлений (лихорадкой, лейкоцитозом, повышением РОЭ), спленомегали-ей, наличием иммунокомплексных осложнений (г = 0,364—0,484). Наиболее высокое содержание протеина, в 7—12 раз превышающее норму, определялось при эндокардите, вызванном Staphylococcus spp., Corinebacter и Enterococcus spp. (p < 0,05). Через 3 недели терапии клиническое улучшение сопровождалось снижением концентрации белка в 1,5—2 раза. Отсутствие динамики или нарастание уровня С-реактивного белка соответствовало осложненному течению заболевания и являлось прогностически неблагоприятным фактором.
Уровень ФНО-а повышался у 100% больных. Наиболее высокие показатели регистрировались у наркоманов и (или) при росте Staphylococcus spp. Через 3 недели терапии уро-
вень цитокина не претерпевал выраженной динамики. Через полгода концентрация ФНО-а снижалась преимущественно у пациентов с первичным эндокардитом.
Изменения в анализах мочи при поступлении (микро- и макрогематурия, лейкоцитурия, про-теинурия) выявлены у 26,4% наблюдавшихся. В последующем на основании комплексного обследования в 23,6% наблюдений диагностированы различные варианты поражения почек, такие, как иммунокомплексный гломеруло-нефрит с нарушением азотвыделительной функции (12,3%), тромбоэмболии сосудов почек (6,6%).
Трансторакальная эхокардиография на догоспитальном этапе проводилась лишь в 8,4% случаев. Вегетации были выявлены у 93,4% обследованных, в 6,6% случаев дополнительные наложения на клапанах не визуализировались, однако диагноз был подтвержден морфологически. У обследованных в 28,3% наблюдений выявлялось поражение аортального, в 32,8% — митрального клапанов. Многоклапанное поражение обнаружено у 24,5% больных. У двух пациентов в инфекционный процесс были вовлечены все клапаны сердца. По сравнению с данными за 1987—1995 гг. увеличилось число больных с поражением правых камер сердца (с 11,2 до 28,3), чаще диагностировалось поражение аортального клапана (14%—28,3%). При обследовании определялись частичные отрывы, разрывы и расслоения створок (16,9%), разрыв синуса Вальсальвы (5,4%), абсцессы подкла-панных структур (8,5%). В 17,9% наблюдений выявлен перикардит.
Бактериологическое исследование крови в 94,3% случаев проводилось на фоне антибактериальной терапии. Гемокультура была положительной у 58,7% больных. Среди выявленной флоры наиболее часто определялся Staphiloco-ccus aureus (41%), у 7% пациентов возбудителем заболевания был Staphilococcus epidermidis, рост Streptococcus pneumoniae установлен у 19%, Enterococcus — у 7,4%, E. coli — 4,8%, Klebsiella pneumoniae — у 4,8%, неидентифицированная грамположительная и грамотрицатльная флора выявлялась в 12% случаев, грибы рода Candida — в 4%. Исследование проводилось 2 раза и более в большинстве наблюдений, 12 больным оно осу-
ществлено однократно, 4 — посев крови на стерильность не проводился в связи с отсутствием соответствующей диагностической концепции.
Для объективизации диагностики применялись критерии, предложенные D.T. Durack и со-авт. (1994) из Duke University Medical Center (DUKE-критерии). Морфологические критерии — обнаружение микроорганизмов при гистологическом исследовании, вегетации, внутрисердеч-ный абсцесс с гистологическим подтверждением активного эндокардита были выявлены в 47,5% наблюдений. При оценке больших критериев у 97,2% пациентов были обнаружены важнейшие ЭхоКГ признаки заболевания, такие как вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцессы подклапанных структур в сочетании с впервые возникшей клапанной недостаточностью; в 58,7% случаев получена положительная гемокультура типичных возбудителей эндокардита из 2 раздельных проб крови, взятых с интервалом 12 ч. Из малых критериев диагностики заболевания предшествующее поражение клапанов сердца встречалось в 55,3% случаев, внутривенная наркомания — в 15,1%; лихорадка выше 38°C — у 33,8%; сосудистые симптомы, такие, как артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, симптом Лукина — у 77,6%; иммунные проявления эндокардита — у 29,2%. Еще в 15,1% случаев обнаружена положительная гемокультура, не соответствующая требованиям больших критериев. Таким образом, эндокардит может считаться достоверным по DUKE-критериям у 100% больных, из них у 21% больных по наличию морфологических критериев, у 4 пациентов — по сочетанию 2 больших критериев и 1 малого, а у остальных — по наличию 1 большого и 3 или более малых критериев.
Осложненное течение заболевания отмечалось у большинства пациентов. В два раза чаще, чем в предыдущие годы выявлялись тромбоэмболии (56,6%). До 28,3% увеличилось число тромбоэмболий в систему легочной артерии. Эмболические инсульты были диагностированы в 25,5% случаев (из них в 1,9% с абсцессами головного мозга), у 5,7% пациентов выявлен эмболический инфаркт миокарда, еще у 11,3% — поражение селезенки с развитием инфарктов и
абсцессов, у 6,6% — тромбоэмболии в сосуды почек, у 2 больных диагностированы эмболии в сосуды нижних конечностей (с последующей эмболэктомией), еще у 2 пациентов произошла тромбоэмболия в сетчатку глаза с развитием слепоты. У всех отмечались симптомы недостаточности кровообращения, из них у 48,1% — IIIIV ФК (по NYHA).
Наиболее тяжелое течение эндокардита отмечалось у пациентов с низким социальным статусом (наркоманов, алкоголиков, пожилых больных без ухода) — 58,8% обследованных. Особое внимание обращает на себя группа пациентов, употреблявших внутривенные наркотики. Для них характерны быстрое (в течение 1—2 недель) формирование тяжелейших клапанных пороков, требующих хирургической коррекции, и высокая частота тромбоэмболических осложнений.
Для лечения в стационаре использовали защищенные пенициллины (69,8%), цефалоспо-рины II—III поколения (56,6%), фторхиноло-ны II—III поколения (46%) аминогликозиды (18,6%). Применялись комбинации 2, 3 и 4 препаратов. В качестве антибиотиков резерва использовались ванкомицин (25,5%), карбопене-мы (11,3%), рифампицин (8,5%). При лечении эндокардита, вызванного грибами, назначали ам-фотерицин В, амикацин, дифлюкан. У 2 больных в комплексном лечении применялся плаз-маферез. При развитии тромбоэмболических осложнений и ДВС-синдрома использовались гепарин и инфузии свежезамороженной плазмы (12,4%). Трем пациентам проводили сеансы гемодиализа в связи с прогрессирующей почечной недостаточностью.
Со значительным улучшением были выписаны из стационара 50% больных, 39,6% пациентов переведены для хирургической коррекции. Внутрибольничная летальность составила 25,5% в целом среди больных, а в группе социально неблагополучных — 57,5%. Максимальная смертность приходилась на первые 2 недели госпитализации и составила 18%. Причинами ее в 15,3% случаев были тромбоэмболические осложнения, из них в 8,5% — тромбоэмболия ветвей легочной артерии, в 9,4% — тромбоэмболии сосудов головного мозга, в том числе с формированием абсцессов и развитием интракрани-альных кровотечений. Неконтролируемый ге-
моррагический синдром развился у 2 больных; 5 пациентов погибли при явлениях нарастающей сердечной недостаточности, у 2 из них непосредственной причиной смерти стала фибрилляция желудочков на фоне выраженной их ди-латации.
ВЫВОДЫ
Анализ представленного материала выявил определенные закономерности в течении инфекционного эндокардита. За последние годы отмечается определенный патоморфоз заболевания: эндокардит «постарел» — 37,5% больных старше 55 лет. Увеличилось число болеющих мужчин (69,8%). Почти вдвое возросло число больных с первичным эндокардитом (44,3%). Причиной и источником инфекции все чаще становится наркомания. В клинике реже встречаются высокая лихорадка, кожные проявления. Возросло число тромбоэмболических осложнений (с 34 до 56,6% наблюдений), в том числе в систему легочной артерии (28,3%). Растет число случаев эндокардита с вовлечением правых камер сердца (28,3%), многоклапанным поражением.
Установлено, что динамическое исследование важнейших факторов воспаления (С-реактив-ный белок — количественным методом, цитоки-на — ФНО-а) имеет определенное значение для уточнения активности процесса, оценки эффективности терапии, прогнозирования, своевременного выявления и предупреждения осложнений.
Показана важная роль факторов, связанных с низким социальным статусом (наркоманы, алкоголики, больные с полиорганной патологией, не получающие ухода) в формировании наиболее тяжелых вариантов течения эндокардита, неблагоприятного прогноза. Такие больные составили 58,5% обследованных. Летальность в этой группе пациентов — 57,7% (при общей летальности 25,5%).
В результате исследования выявлены некоторые слабые звенья в организации ведения больных с эндокардитом. Обращают на себя внимание большие «потери» догоспитального этапа (диагностика — 15,1%, ЭхоКГ — 8,5%, неадекватная антибактериальная терапия, развитие осложнений, поздняя госпитализация; у большого числа больных, поступающих в ста-
ционар с подострым эндокардитом, источники инфекции не выявлены — 34,5% пациентов). Недостаточно используются немедикаментозные методы лечения, такие, как плазмаферез, АУФОК. Растет вес эндокардита в формировании грубых пороков сердца, требующих хирургической коррекции.
Знание особенностей современного течения инфекционного эндокардита может способствовать своевременной диагностике, рациональному использованию этиотропной терапии, предупреждению осложнений и улучшению прогноза заболевания при данной патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белокриницкая O.A., Таранова М.В., Козловская Л.В., Федорова O.A., Иноземцева Л.О., Мухин H.A. Клин. мед. 1995; 5: 23-28
2. Виноградова Т.Л., Чипигина H.C., Буткевич О.М. Вестник РГМУ 2001; 1: 40-43.
3. Виноградова Т., Чипигина H., Озерецкий К., Петухов Е. Врач 2005; 5: 22-24
4. Дёмин A.A., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. Клин. мед. 2000; 8: 47-52.
5. Комаров В.Т., Татарченко И.П., Савченко Р.П., Кузнецова Л.В., Прокаева n.A. Нефрология 2000; 4: 52-57.
6. Корьггников К.И. Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита и лихорадочных состояний другого генеза. Клин. мед. 2001; 5: 27-29.
7. Николаевский E.H. Клинико-морфологическая картина, диагностика и лечение инфекционного поражения эндокарда. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Спб. 2004.
8. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит. М.; 2002.
9. Татарченко И.П., Комаров В.Т. Дифференциальная диагностика. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика и лечение. Пенза; 2001.
10. Guerra J.M., Tornos M.P., Parmanyer-Miralda G. et al. Heart. J. 2001; 86: 63-68.
11. Horstkotte D., Oeynhausen B. et al. Europ. Heart J. 2004; 25 (3): 267-276.
12. Li J.S., Sexton D.J., Mick N. et al. Clin. Infect. Dis. 2000; 30: 633-638.
13. Mouli S., Ruimy R., Launay O. et al. The changing clinical aspects of infective endocarditis: Descriptive re-wiew of 90 episodes in a French teaching hospital and risk factors for death. J. Infect. 2002; 45 (4): 246256.
14. Oyonarte M., Montagna R., Braun S. et al. Infectious endocarditis morbid-mortality in Chile: Results of the National cooperative study of infective endocarditis (1998-2002).Rev. Med. Chil. 2003; 131 (3): 237250.
15. Piper C., Hetzer R., Körfer F. et al. Europ. Heart. J. 2002; 23: 79-86
16. Renzulli A., Carozza A., Romano G. et al. Recurrent infective endocarditis: a multivariate analysis of 21 years of experience. Ann Thorac. Surg. 2001; 72: 39-43.
17. Sexton D.J., Spelman D. Infect. Dis. Clin. North. Amer. 2002; 16 (2): 507-521.
Поступила 27.10.2008
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Практическое пособие для терапевтов
И.Г. Даниляк, А.Д. Пальман Издательство НЬЮДИАМЕД 2008 г.
Настоящее пособие основывается на современных представлениях о бронхиальной астме, ее этиологии и патогенезе, описывает наиболее рациональный подход к диагностике, лечению и профилактике этого серьезного заболевания.
Книга предназначена для терапевтов, пульмонологов, аллергологов и врачей всех специальностей, а также студентов медицинских вузов.
