Современные принципы интенсивной терапии при электротравмах Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616-001.17+616.031.14-085 СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМАХ

А.Д. ФАЯЗОВ, УР. КАМИЛОВ, Д.Б. ТУЛЯГАНОВ, Д.Ф. ИБРАГИМОВ, Р.С. АЖИНИЯЗОВ, З.Ш. УБАЙДУЛЛАЕВ MODERN PRINCIPLES OF INTENSIVE THERAPY AT ELECTRICAL INJURIES

AD. FAYAZOV, U.R. KAMILOV, D.B. TULAYAGANOV, D.F. IBRAGIMOV, R.S. AJINIYAZOV, Z.SH. UBAYDULLAEV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Проанализированы результаты лечения 97 пострадавших с электротермическими поражениями. Авторы считают, что эти пострадавшие требуют динамического наблюдения в ранние сроки после травмы в связи с высокой вероятностью нарушений витальных функций организма. Схема интенсивной терапии должна быть построена с учетом особенностей происходящих в организме при воздействии электричества изменений.

Ключевые слова: электротравма, электротермические поражения, ожоговая болезнь, осложнения, интенсивная терапия.

Treatment results of 97 victims with electro-thermal injuries have been analyzed. Authors think that these victims require dynamic observation in early period after injury due to high probability of vital functions disorders. The scheme of intensive therapy must be managed subject to peculiarities of changes occurring in organism under the impact of electricity.

Keywords: electrical injury, electro-thermal injuries, burn disease, complication, intensive therapy.

В последние годы структура ожогового травматизма претерпела существенные изменения. В частности, за последние 10 лет удельный вес электротравм вырос с 2,7 до 8% [1,7]. Несмотря на низкую частоту, этот вид поражения является причиной высокой инвалидизации, а в некоторых случаях и летальных исходов, что ставит его на одно из первых мест по значимости. Летальность от электроожогов не только не уменьшилась, а имеет тенденцию к росту, варьируя в пределах от 2,5 до 10% [5,6,9,11].

Одной из главных причин высокой инвалидизации и летальности пострадавших с тяжелыми электротермическими поражениями является отсутствие единой концепции профилактики и лечения таких грозных осложнений, как полиорганная недостаточность, ожоговый сепсис, ожоговая энцефалопатия, механизм развития которых кроется в тех изменениях гомеостаза, которые возникают в ранних периодах после травмы. Другая причина - значительная частота сочетанных и комбинированных поражений. Конечный исход электротравм и электроожогов во многом зависит от своевременной и адекватной диагностики, правильного ведения этого контингента пострадавших [2,4,6,8,10].

Электротравма вызывает глубокие функциональные изменения ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сочетающиеся с местным повреждением. Большая частота и тяжесть нарушений жизненно важных функций выдвигает электротравму на одно из первых мест по потребности пострадавших в ОРИТ.

Электрическая энергия обладает способностью превращаться в другие виды энергии, которые определяют ее механическое, химическое, термическое и биологическое воздействие. Электрический ток на организм пострадавшего воздействует через два патогенетических механизма: рефлекторное действие через нервную систему, приводящее к расстройству кровообращения и дыхания; прямое действие теплового, электрохимиче-

ского и электродинамического факторов. При воздействии тока происходит глубокое и обширное поражение не только тканей, которые имели непосредственный контакт с источником электроэнергии, но и многих систем организма. Следовательно, клиническое течение ожоговой болезни, развивающейся при обширных и глубоких электроожогах, имеет особенности, обусловленные вышеуказанными свойствами электричества.

Результаты собственных исследований показывают, что частота электротравм составляет 2,7-5,9% от общего числа госпитализированных. Показатель общей летальности от электротравм составляет 3,2%, а летальность среди оперированного контингента пострадавших с глубокими и обширными электроожогами равняется 7,9%.

Цель. Улучшение результатов лечения пострадавших с электротравмами путем применения современных методов диагностики и интенсивной терапии в зависимости от тяжести поражения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты лечения 97 пациентов в возрасте от 1-го года до 55 лет (средний возраст 18,4±12,7 года) с электротермическими ожогами, находившихся в отделении комбустиологии РНЦЭМП в 20062015 гг., из них 88 (90,7%) мужчин и 9 (9,3%) женщин. Основным критерием включения пациентов в исследование независимо от исхода лечения были глубина и площадь электротермического поражения, произведенные оперативные вмешательства, что является объективным критерием оценки тяжести травмы.

У 7 (7,2%) электротермические поражения закончились летальным исходом в различные сроки после травмы.

У 23 пострадавших с электротермическими поражениями с целью изучения возможности метаболической коррекции окислительного стресса был применен препарат сукцинасол. Препарат вводили в период острой ожоговой токсемии на фоне базисной комплексной ин-

тенсивной терапии в дозе 400 мл 1 раз в сутки в течение 5 суток. Остальные пациенты, у которых сукцинасол не использовался, составили контрольную группу.

Анализу были подвергнуты структура и частота осложнений ожоговой болезни у пострадавших, а также динамика клинико-лабораторных показателей в различные сроки после травмы. Уровень эндотоксикоза оценивался по содержанию в крови среднемолекулярных пептидов (СМП) и лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ). Изменения перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы в крови оценивали по содержанию вторичного продукта ПОЛ - малонового диальдегида (МДА). Проводили мониторирование параметров гемодинамики, дыхания, тканевой перфузии и биохимических параметров гомеостаза под контролем объема вводимой жидкости, дополнительной нутритив-ной поддержки, других компонентов комплексного лечения.

По показаниям пострадавшим производились необходимые исследования: электрокардиография, рентгенологические исследования, эхоэнцефалография, ультразвуковое исследование, диагностическая фи-бробронхоскопия, ЭФГДС, микробиологические исследования ожоговой раны и крови. Пациенты получали терапию, объем и состав которой зависели от тяжести состояния, сроков поступления в стационар, периода ожоговой болезни, наличия осложнений.

Результаты исследования обработаны стандартными методами вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Электротермические поражения возникают от действия токов низкого (менее 1000 В) и высокого (1000 В и более) напряжения. Чем выше напряжение поражающего тока, тем меньшее значение имеет сопротивление тканей и тем выраженее местные изменения. При термических ожогах поражающий фактор действует на ткани, прогревая их извне, а электроожоги возникают в результате превращения энергии электричества в тепловую в самих тканях.

Общая площадь электротермического поражения составила от 0,2 до 95% поверхности тела. У всех обследованных пациентов диагностированы глубокие ожоги !!!Б-!У степени с площадью от 0,2 до 80% поверхности тела. После этапа хирургического очищения путем не-крэктомий и покрытия раневых поверхностей грануляционной тканью участки глубоких ожогов были закрыты пластическим восстановлением расщепленными ауто-трансплантатами.

Прогнозирование исхода ожоговой травмы служит связующим звеном между диагностикой и лечением и критерием эффективности последнего. Применяемый в клинической практике индекс Франка является достаточно достоверным способом прогнозирования.

Таблица 1. Структура больных по индексу Франка, абс. (%)

Показатель индекса Выздоровевшие, Умершие,

Франка, ед. п=90 п=7

До 30 66 (73,3) -

31-60 8(8,9) 1 (14,3)

61-90 10 (11,1) -

Свыше 90 6(6,7) 6(85,7)

Как видно из таблицы 1, основную часть погибших (85,7%) составляли пострадавшие с неблагоприятным прогнозом по индексу Франка. Выздоровели 16 (17,8%) пациентов с сомнительным и неблагоприятным индексом Франка.

Независимо от тяжести поражения электротравма в ранних сроках всегда является показанием к госпитализации в отделение реанимации, так как есть вероятность возникновения нарушения функции жизненно важных центров. В связи с этим эти пострадавшие нуждаются в интенсивном мониторинге сердечной и дыхательной деятельности.

Отличительной особенностью поражений электричеством является высокая частота сочетанных и комбинированных поражений. Этот фактор обусловливает развитие шока. Развивающийся при этом травматический и ожоговый шок имеет общую патогенетическую цепь: гиповолемия, централизация кровообращения с нарушением микроциркуляции, гипоксия тканей и метаболические нарушения.

Противошоковая терапия при электротравме должна быть направлена на нормализацию центральной и периферической гемодинамики. Такую терапию целесообразно начинать с введения электролитных сбалансированных растворов (раствор Рингера - Локка, физиологический раствор, дисоль, трисоль) и 5-10% растворов глюкозы для коррекции водно-солевых расстройств. Необходимо также введение коллоидных растворов, обладающих плазмозамещающим эффектом (рефортан, ста-бизол, реосорбилакт, ресорбилон). Соотношение этих растворов в первые сутки должно быть 3:1. Во вторые сутки соотношение кристаллоидов и растворов глюкозы с коллоидами должно быть 1:1, а также плазма- и альбу-минотрансфузия.

Объем инфузионной терапии в первые сутки шока составляет 30-70 мл/кг массы тела пострадавшего (в зависимости от тяжести шока) под контролем почасового диуреза (оптимальным является 1,5-2,0 мл/кг массы тела). Объем инфузионной терапии в последующие двое суток сокращают на 30-35%. В комплекс инфузионной терапии при электротравме необходимо включение относительно большого количества 10% раствора глюкозы.

После преодоления сопротивляемости кожи электрический ток следует по пути наименьшего сопротивления. Как известно, самой низкой сопротивляемостью обладает кровь. При прохождении через кровеносные сосуды электрический ток повреждает эндотелий сосудов, чем объясняется повреждение магистральных сосудов, развитие тромбозов с некрозом мышечных массивов, требующих ампутации конечности в ранние сроки после травмы.

В связи с этим, наряду с ранней интенсивной инфузионной терапией и другими компонентами комплексного лечения, пострадавшие с электротермическими поражениями нуждаются в неотложных активных хирургических вмешательствах - фасцио-томии с раскрытием и дренированием на всем протяжении мышечных массивов пораженных сегментов конечностей. Показаниями к фасциотомии служат субфасциальный отек с повышением напряжения мягких тканей сегмента конечности, отсутствие или ослабление пульсации магистральных сосудов, изме-

А.Д. Фаязов, УР. Камилов, Д.Б. Туляганов, Д.Ф. Ибрагимов, Р.С. Ажиниязов, З.Ш. Убайдуллаев

нении окраски кожных покровов сегмента конечности (бледность, цианоз, мраморность), снижении или отсутствии тактильной или болевой чувствительности. Подозрение на повреждение магистральных сосудов является также показанием к проведению деком-прессивной операции. Проведение декомпрессивной фасциотомии у 37 (38,1%) пострадавших с электротермическими поражениями позволило предупредить развитие вторичных изменений. Опыт показывает, что операция фасциотомии должна выполняться в первые часы после электротравмы. Проведение этой операции позднее 12 ч малоэффективно, а спустя 24 ч после травмы неэффективно [8].

Борьба с тромбозом сосудов включает также назначение антикоагулянтов прямого действия (гепарин) и антиагрегантов (трентал, курантил). Схема комплексной интенсивной терапии должна включать антигиста-минные препараты и кортикостероиды, аналгетики, спазмолитики, а-адреноблокаторы, витамины, осмо-диуретики и салуретики. Обязательно применение гидрокарбоната натрия и ингибиторов протеолиза (кон-трикал, гордокс).

Одной из особенностей глубоких электротермических поражений являются высокие показатели транс-аминаз крови, что обусловлено массивной гибелью мышечной ткани. Аминотрансферазы являются ферментами, участвующими в процессе глюконеогенеза. Они встречаются в клетках различных тканей, причем наибольшая активность АСТ - в печени, в сердце и скелетной мускулатуре, в почках. АЛТ находится в основном в цитоплазме клеток печени и миоцитах.

Одним из видов воздействия электрической энергии является электрохимическое действие, которое проявляется в виде электролиза. Электролиз обусловливает поляризацию мембран клеток: на одних участках тканей скапливаются положительно заряженные ионы, и у анода возникает кислая реакция. Кислота отнимает воду, и наступает коагуляция белков. У катода скапливаются отрицательно заряженные ионы с возникновением щелочной реакции, где происходит набухание коллоидов, и возникает колликвационный некроз тканей. Исходя из этого, можно говорить о повреждении при электротермических поражениях как мышечной ткани, так и клеток внутренних органов.

Проведенные исследования показали, что средний уровень АСТ в ранние сроки после электротермического поражения оставался достоверно выше нормы как у выздоровевших (91,0±14,7 u/l - в 2,5 раза), так и пациентов с неблагоприятным исходом (180,4±17,2 u/l - в 4,9 раза). Содержание АЛТ у выздоровевших возрастало в 1,5 раза (61,9±13,4 u/l), у пациентов с неблагоприятным исходом травмы - в 2,5 раза (103,6±15,5 u/l). В более поздние сроки отмечалось некоторое снижение этого показателя, который, однако, оставался значительно выше нормы.

Учитывая эти данные, у пострадавших с электротермическими поражениями необходимо применение препаратов, улучшающих метаболизм, в частности сердечной мышцы (актовегин, цитофлавин, тиотриазалин).

Всем пострадавшим, помимо общепринятых клинических и биохимических исследований, необходимо проведение ЭКГ в динамике. Мониторинг показал, что у

значительной части больных с электротермическими поражениями имеются изменения на ЭКГ (табл. 2).

Таблица 2. Структура изменений на ЭКГ, абс. (%)

Изменения Выздоровев- Умершие,

на ЭКГ шие, n=90 n=7

Блокады 21 (23,3) -

Экстрасистолии 4 (4,4) 1 (4,3)

Синдром преждевремен- 11 (12,2) 1 (4,3)

ной реполяризации же-

лудочков

Обменные изменения 27 (30,0) 2 (28,6)

миокарда

Нарушение электролит- 19 (21,1) 4 (57,1)

ного баланса

Комплексная интенсивная терапия должна проводиться с учетом изменений со стороны сердца при активном участии кардиолога.

При локализации ран в области черепа, особенно с длительной утратой сознания, требуется непременное применение дегидратационной терапии с включением осмотических диуретиков.

В основе развития любого критического состояния лежит нарушение баланса прооксидантных и антиокси-дантных систем, получившее название «окислительного стресса». Основными механизмами его формирования при тяжелых электроожогах являются расстройства общего кровообращения и микроциркуляции, гипоксия и эндогенная интоксикация, инфекция. Нарастающие нарушения микроциркуляции сопровождаются тканевой гипоксией, активацией анаэробного гликолиза, образованием активных форм кислорода, которое запускает процессы свободнорадикального окисления с последующим повреждением клеточных мембран и гибелью клеток. В связи с этим возникает необходимость включения в схему интенсивной терапии пострадавших с электротермическими поражениями препаратов с анти-оксидантными свойствами, к числу которых относится инфузионный раствор сукцинасол.

Действие препарата сукцинасол обусловлено свойствами важнейшего компонента - янтарной кислоты. Янтарная кислота является естественным метаболитом цикла Кребса, способна окислятся в тканях при снижении давления кислорода, когда окисление НАД-зависимых субстратов прекращается. Препарат корригирует водно-солевой обмен, активирует энергетический обмен и нормализирует кислотно-щелочное равновесие за счет не только пассивной нейтрализации недоокисленных продуктов крови, но и нормализации метаболических процессов в клетках. Кроме того, препарат улучшает микроциркуляцию, восстанавливает гемодинамические показатели и функцию сердечной мышцы [3].

У пострадавших с электротермическими поражениями период острой ожоговой токсемии характеризовался интенсификацией ПОЛ, увеличением содержания МДА в 1,3 раза по сравнению с нормой. К концу 5-х суток у пациентов, получавших сукцинасол, уровень МДА снизился в 1,2 раза, у пострадавших группы сравнения - в 1,02 раза (табл. 3).

Содержание СМП в начале исследования было выше нормы соответственно в 1,8 и 2,0 раза, а гемато-

Таблица 3. Показатели эндотоксемии и ПОЛ при применении сукцинасола (числитель) и без применения (знаменатель), М±а

Показатель До лечения После лечения

МДА, мг/липид 5,08±0,43 4,28±1,24

4,92±0,36 4,80±1,05*

СМП, усл. ед. 0,412±0,01* 0,346±0,05*

0,456±0,01* 0,408±0,02*

ЛИИ, ед. 3,06±0,18 2,18±1,6*

3,60±0,35* 3,1±0,94*

Примечание. * - р<0,05 по сравнению со здоровыми.

логический показатель эндотоксикоза - ЛИИ - в 2,3 и 2,6 раза. На фоне лечения сукцинасолом уровень СМП снизился в 1,2 раза, или на 16%, у пациентов без применение сукцинасола - только на 10,5%. Что касается гематологического показателя интоксикации, то на фоне применения сукцинасола ЛИИ снизился в 1,4 раза, а у пациентов, у которых сукцинасол не применялся, - 1,2 раза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на относительно низкую частоту электротермических поражений, летальность при этих травмах остается довольно высокой. Пострадавшие из-за вероятности нарушения функции жизненно важных центров в ранние сроки после травмы должны госпитализироваться в отделение реанимации с интенсивным мониторингом сердечной и дыхательной деятельности.

Высокая частота комбинированных и сочетанных поражений диктует необходимость дифференцированного подхода к выбору схемы противошоковой терапии с учетом вида подобного поражения. Интенсивная терапия включает мероприятия, направленные на нормализацию центральной и периферической гемодинамики. Необходимо также назначение препаратов, улучшающих реологические свойства крови, ингибиторов протеоли-за. Общее воздействие электрической энергии обусловливает необходимость применения препаратов, обладающих протективными свойствами.

При применении патогенетически обоснованной терапии ожоговой болезни с использованием препарата сукцинасол у пострадавших с электротермическими поражениями отмечается более быстрый регресс гиперли-попероксидации и интоксикационного синдрома.

Интенсивная терапия, объем которой соответствует тяжести состояния пациентов, с правильным определе-

нием основных направлений необходимой коррекции обеспечивает благоприятные условия для репаративных процессов, способствует улучшению результатов лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Яковлев В.П. Ожого-

вая инфекция (этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение). М Вузовская книга 2010; 413.

2. Ахмедов М.Г., Алиев М.А., Тагиров С.А. Комбини-

рованная электротермическая травма - синдром взаимного отягощения. Комбустиология на рубеже веков. Материалы международного конгресса. М 2000; 148.

3. Бакирханов К.Ф., Шевченко Л.И., Хазбиевич И.С. и

др. Сукцинасол - кристаллоидный раствор комплексного действия. Вестн службы крови России 2000; 1: 27-28.

4. Березин В.Н., Дегтярев А.Л., Зверев Е.В. Чему учит клиническая практика в лечении электроожогов. Материалы международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи. СПб 2002; 112.

5. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги. Руководство. СПб Спец лит-ра 2000; 488.

6. Толстов А.В. Состояние проблемы диагностики

и лечения электротермических ожогов в Самарском регионе. Саратовский науч-мед журн 2008; 4 (22): 112-115.

7. Фисталь Э.Я., Самойленко Г.Е. Раннее хирургическое лечение пострадавших с субфасциальным электроожогом конечностей в комплексе с препаратом бетадин. Кшшчна хiрургiя 2002; 3: 33-36.

8. Хаджибаев А.М., Фаязов А.Д., Камилов УР. и др. Со-

временная тактика хирургического лечения глубоких электроожогов. Скорая медицинская помощь. Сб. тез. Всерос. науч.-практ. конф. СПб 2015; 132-133.

9. Buja Z., Arifi H., Hoxha E. Electrical burn injuries. An eight - year review. Ann Burns Fire Dis 2010; 23 (1): 4-7.

10. Cochran A., Edelman L.S., Saltle J.R., Morris S.E. Self-Reported quality of life after electrical and thermal injury. J Burn Care Rehabil 2004; 25 (1): 61-66.

11. Dente C.J., Feliciano D.V., Rozycki G.S. et al. A review of upper extremity fasciotomies in a level I trauma center. Amer Surg 2004; 70 (12): 1088-1093.

ЭЛЕКТРЖАРОХДТЛАРДА ИНТЕНСИВ ТЕРАПИЯНИНГ ЗАМОНАВИЙ ПРИНЦИПЛАРИ

А.Д. Фаязов, У.Р. Камилов, Д.Б. Туляганов, Д.Ф. Ибрагимов, Р.С. Ажиниязов, З.Ш. Убайдуллаев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Маколада 97 та электротермик жарох,ат олган беморларни даволаш натижалари курсатилган. Утказилган текширувлар натижасида муаллифлар, ушбу беморларда х,аётий функциялар бузилиши эх,тимоли юкорилиги сабабли динамик кузатув зарур деган хулосага келганлар. Интенсив терапия схемаси электр токи таъсирида организмда юзага келадиган узгаришларнинг узига хослигини эътиборга олган хрлда тузилиши зарур.

Контакт: Фаязов А.Д.,

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи,

100115 Ташкент, Республика Узбекистан, ул. Фархадская, дом-2.

Телефон: (998) 93-5699545; Факс:(998)71-1504605.