CC BY
31
Перспективы Науки и Образования. 2018. 1 (31)
Международный электронный научный журнал ISSN 2307-2334 (Онлайн)
Адрес статьи: pnojournal.wordpress.com/archive18/18-01/ Дата публикации: 1.03.2018 № 1 (31). С. 257-259.
удк 616.25-003.219-089 В. и. Темирбулатов, и. с. иванов, м. Е. клеткин
Современные принципы хирургического лечения первичного спонтанного пневмоторакса
В работе приведён краткий обзор отечественной научно-медицинской литературы по сохраняющей в настоящее время актуальность проблеме определения тактики хирургического лечения пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом. Отмечены основные показания к различным методам хирургического лечения в разные сроки от момента возникновения спонтанного пневмоторакса, хирургические методы профилактики рецидива этого заболевания.
Ключевые слова: спонтанный пневмоторакс, буллёзная эмфизема лёгких, видеоторакоскопия, торакотомия, буллэктомия, плеврэктомия
Perspectives of Science & Education. 2018. 1 (31)
International Scientific Electronic Journal ISSN 2307-2334 (Online)
Available: psejournal.wordpress.com/archive18/18-01/ Accepted: 13 January 2018 Published: 1 March 2018 No. 1 (31). pp. 257-259.
V. I. Temi rbu latov, I. s. Ivanov, M. E. Kletkin
Modern principles of surgical treatment of primary spontaneous pneumothorax
In this work, we give a brief overview of the national scientific and medical literature on the current problem of determining the tactics of surgical treatment of patients with primary spontaneous pneumothorax. The main indications for various methods of surgical treatment at different times from the moment of occurrence of spontaneous pneumothorax, surgical methods of preventing relapse of this disease are noted.
Keywords: spontaneous pneumothorax, bullous emphysema of the lungs, videotoracoscopy, thoracotomy, bullectomy, pleurectomy
Введение
понтанный пневмоторакс - состояние, / которое характеризуется появлением в V__<- плевральной полости воздуха при формировании её патологического сообщения с дыхательными путями и не связано с травмой грудной клетки и диафрагмы или медицинскими манипуляциями. Серьёзная социальная значимость данной нозологической формы обусловлена тем, что в течение последних лет отмечается рост числа пациентов с буллёзной эмфиземой лёгких и, соответственно, со спонтанным пневмотораксом, и тем, что в возрастной структуре пациентов преобладают лица трудоспособного возраста [1; 5; 13].
Первичный спонтанный пневмоторакс возникает у пациентов без явных клинических прояв-
лений лёгочной патологии и в 76-100% он связан с наличием субплевральных булл, обнаруживаемых лишь при выполнении компьютерной томографии лёгких или торакоскопии [1; 9; 13].
Вторичный (симптоматический) спонтанный пневмоторакс развивается на фоне предшествующих проявляющихся клинически и рентгенологически заболеваний лёгких и является, по сути, их осложнением. Риск развития вторичного спонтанного пневмоторакса возникает с возрастом при длительном существовании какого-либо хронического заболевания лёгких, в первую очередь, хронической обструктивной болезни лёгких [1; 2].
Подходы к выбору хирургической тактики при первичном спонтанном пневмотораксе существенно варьируют в специализированной медицинской литературе: от исключительно консервативного ведения таких пациентов до
Перспективы Науки и Образования. 2018. 1 (31)
двусторонних резекций апикальных сегментов лёгких с превентивной целью. Разные авторы выставляют различные показания к проведению радикального хирургического вмешательства, также незакрытым в медицинской литературе остаётся вопрос определения сроков такого вмешательства. Экстренная хирургическая помощь при спонтанном пневмотораксе направлена, в первую очередь, на декомпрессию плевральной полости и устранение нарушений дыхания и кровообращения [4; 5; 6].
_Обзор литературы
Общепринято утверждение, что лечение первичного спонтанного пневмоторакса должно заключаться в эвакуации свободного воздуха из плевральной полости и предупреждению его рецидива. В случае пневмоторакса малого объёма, занимающего менее 15% объёма гемито-ракса, допустимо ограничиться наблюдением, при этом ингаляции увлажнённого кислорода повышают скорость рассасывания свободного воздуха в плевральной полости в четыре раза (при дыхании обычным атмосферным воздухом свободный воздух в плеральной полости рассасывается со скоростью 1,25-2% в день). При большем объёме пневмоторакса (более 15% объёма гемиторакса, но не более 30%) считается возможным произвести аспирацию воздуха путём плевральной пункции. Однако оптимальным методом эвакуации свободного воздуха считается дренирование плевральной полости, производимое, как правило, во втором межреберье по среднеключичной линии или в третьем-чет-вёртом межреберье по средней подмышечной линии пластиковым катетером. Дренаж подключается к пассивной (аппарат Боброва) или активной аспирации [7; 8].
Частота рецидивов после первого эпизода спонтанного пневмоторакса, купированного консервативно, пункционно или путём дренирования плевральной полости, составляет 10-57%, после второго - 48-62%, после третьего - близка к 100% [5; 10].
Для предупреждения рецидивов проводится оперативное вмешательство на лёгком либо через торакоскопический доступ, либо путём торакотомии. Хирургическая операция по срочным показаниям показана при сочетании спонтанного пневмоторакса с гемотораксом (гемоп-
невмоторакс), неэффективности дренирования с сохранением напряжённого пневмоторакса, сохраняющемся сбросе воздуха по дренажу при нерасправленном лёгком, а также при сохранении сброса воздуха более 72 часов при рентгенологически расправленном лёгком. Показаниями к плановому оперативному вмешательству при первичном спонтанном пневмотораксе являются: рецидивирующий или перемежающийся (контрлатеральный) пневмоторакс, двусторонний пневмоторакс, выявление булл даже при первом эпизоде пневмоторакса, ригидный пневмоторакс и профессиональные показания (водолазы, лётчики, музыканты, играющие на духовых инструментах) [2; 7].
Видеоторакоскопическое оперативное вмешательство менее травматично, однако наиболее тщательная и адекватная ревизия лёгкого возможна при традиционной торакотомии. Как при открытом, так и при видеоторакоскопиче-ском оперативном вмешательстве по поводу первичного спонтанного пневмоторакса оно условно может быть разделено на три этапа: ревизию лёгкого, вмешательство на изменённом участке лёгкого и осуществление облитерации плевральной полости. Операцией выбора лёгочного этапа является краевая или клиновидная аппаратная резекция, однако допустимы электрокоагуляция блебов, ушивание булл без их вскрытия или со вскрытием, а также анатомическая резекция лёгкого (сегментэктомия, лобэктомия). Облитерация плевральной полости осуществляется путём механического, химического плевродеза, плевродеза физическим воздействием (электрокоагуляция, аргон-плазменная коагуляция, использование С02-лазера или Nd:YAG-лазера), но наиболее надёжным, радикальным способом считается плеврэкто-мия [2; 3; 4; 7; 11; 12; 13].
Заключение
Выбор метода хирургического лечения первичного спонтанного пневмоторакса определяется многими клиническими факторами, зачастую проводится индивидуально в каждом конкретном случае. В связи с высокой частотой рецидивов без радикального оперативного вмешательства в настоящее время всё более предпочтительной становится активная хирургическая тактика.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеев С.Н. Пневмоторакс // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. no. 10. С. 874-882.
2. Акопов А.Л., Агишев А.С. Видеоторакоскопическая костальная плеврэктомия при первичном и вторичном спонтанном пневмотораксе // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012. no. 11. С. 15-18.
3. Афендулов С.А., Мощин С.А. Хирургическая тактика лечения больных со спонтанным пневмотораксом // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2009. Т. 2. no. 2. С. 101-107.
4. Афендулов С.А., Мощин С.А., Ковалев М.В. Хирургическая тактика при спонтанном пневмотораксе (с комментарием редколлегии) // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010. no. 6. С. 31-35.
5. Вачёв А.Н., Адыширин-Заде Э.Э., Фролова Е.В., Олефиров А.С., Козлов А.А. Оптимизация хирургической тактики при лечении больных со спонтанным пневмотораксом // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013. no. 6. С. 26-28.
Perspectives of Science & Education. 2018. 1 (31)
6. Ежеменский М.А., Десятерик В.И., Михно С.П., Мирошниченко В.Н. Видеоторакоскопические вмешательства при лечении спонтанного пневмоторакса // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2013. Т. 14. no. 3. С. 336-338.
7. Жестков К.Г., Барский Б.Г., Атюков М.А., Пичуров А.А. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса. М. 2005; 10-15.
8. Корымасов Е.А., Бенян А.С., Пушкин С.Ю., Тепикин А.А., Оганесян М.С., Кузнецова М.С., Камеев И.Р. Анализ ошибок, опасностей и осложнений в лечении спонтанного пневмоторакса // Тольяттинский медицинский консилиум. 2013. no. 3-4. С. 44-51.
9. Михеев А.В., Баскевич М.А. Аспекты хирургического лечения пациентов с спонтанным пневмотораксом // Наука молодых - Eruditio Juvenium. 2013. no. 4. С. 44-51.
10. Неретин А.В., Мотус И.Я. Совершенствование тактики лечения пациентов со спонтанным пневмотораксом // Уральский медицинский журнал. 2013. no. 2 (107) . С. 80-84.
11. Пахомов Г.Л., Худайбергенов Ш.Н., Хаялиев Р.Я. К вопросу о тактике хирургического лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2010. Т. 3. no. 2. С. 103-111.
12. Погодина А.Н., Воскресенский О.В., Николаева Е.Б., Бармина Т.Г., Паршин В.В. Современные подходы к лечению спонтанного пневмоторакса и спонтанной эмфиземы средостения // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2011. no. 1. С. 45-51.
13. Темирбулатов В.И., Иванов И.С., Окунев О.А., Клеткин М.Е., Сарычев А.В. Рецидив буллёзной эмфиземы лёгких, осложнённой спонтанным пневмотораксом, после радикальной буллэктомии // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2017. Т. 10. no. 1 (34). С. 32-35.
REFERENCES
1. Avdeev S.N. Pneumothorax. Consilium Medicum. 2005. V. 7. no. 10. pp. 874-882. (in Russian)
2. Akopov A.L., Agishev A.S. Videotoracoscopic costal pleurectomy with primary and secondary spontaneous pneumothorax. Surgery. 2012. no. 11. pp. 15-18. (in Russian)
3. Afendulov S.A, Moshchin S.A. Surgical tactics of treatment of patients with spontaneous pneumothorax. Bulletin of Experimental and Clinical Surgery. 2009. V. 2. no. 2. pp. 101-107. (in Russian)
4. Afendulov S.A., Moshchin S.A., Kovalev M.V. Surgical tactics for spontaneous pneumothorax (with commentary of the editorial board). Surgery. 2010. no. 6. pp. 31-35. (in Russian)
5. Vachev A.N., Adyshirin-Zade E.E., Frolova E.V., Olefirov A.S., Kozlov A.A. Optimization of surgical tactics in the treatment of patients with spontaneous pneumothorax. Surgery. 2013. no. 6. pp. 26-28. (in Russian)
6. Ezhemensky M.A., Desyaterik V.I., Mikhno S.P., Miroshnichenko V.N. Videotoracoscopic interventions in the treatment of spontaneous pneumothorax. Bulletin of Urgent and Rehabilitation Medicine. 2013. V. 14. no. 3. pp. 336-338. (in Russian)
7. Gestkov K.G., Barsky B.G., Atyukov M.A., Pichurov A.A. National clinical guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax. Moscow, 2005; 10-15. (in Russian)
8. Korymasov E.A., Benjan A.S., Pushkin S.Yu., Tepikin A.A., Oganesyan M.S., Kuznetsova M.S., Kameev I.R. Analysis of errors, dangers and complications in the treatment of spontaneous pneumothorax. Togliatti Medical Council. 2013. no. 3-4. pp. 44-51. (in Russian)
9. Mikheev A.V., Baskevich M.A. Aspects of surgical treatment of patients with spontaneous pneumothorax. Science of the young - Eruditio Juvenium. 2013. no. 4. pp. 44-51. (in Russian)
10. Neretin A.V., Motus I.Ya. Perfection of tactics of treatment of patients with spontaneous pneumothorax. Ural medical journal. 2013. No. 2 (107). pp. 80-84. (in Russian)
11. Pakhomov G.L, Khudaibergenov Sh.N., Khayaliev R.Ya. To the question of the tactics of surgical treatment of nonspecific spontaneous pneumothorax. Bulletin of Experimental and Clinical Surgery. 2010. V. 3. no. 2. pp. 103-111.(in Russian)
12. Pogodina A.N., Voskresensky O.V., Nikolaeva E.B., Barmina T.G., Parshin V.V. Modern approaches to the treatment of spontaneous pneumothorax and spontaneous emphysema of the mediastinum. Atmosphere. Pulmonology and allergology. 2011. no. 1. pp. 45-51. (in Russian)
13. Temirbulatov V.I., Ivanov I.S., Okunev O.A., Kletkin M.E., Sarychev A.V. Recurrence of bullous emphysema of the lung, complicated by spontaneous pneumothorax, after radical bullectomy. Bulletin of Experimental and Clinical Surgery. 2017/ V. 10. no. 1 (34). pp. 32-35. (in Russian)
Информация об авторах Темирбулатов Владимир Ибрагимович
(Российская Федерация, г. Курск) Доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней Курский государственный медицинский университет заведующий отделением торакальной хирургии БМУ «Курская областная клиническая больница» E-mail: [email protected]
Information about the authors
Temirbulatov Vladimir Ibragimovich
(Russian Federation, Kursk) Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Surgical Diseases Kursk State Medical University Head of the Department of Thoracic Surgery BMU "Kursk Regional Clinical Hospital" E-mail: [email protected]
Иванов Илья Сергеевич
(Российская Федерация, г. Курск) Доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней no.1 Курский государственный медицинский университет E-mail: [email protected]
Клеткин Максим Евгеньевич
(Российская Федерация, г. Курск) Врач отделения торакальной хирургии БМУ «Курская областная клиническая больница» E-mail: [email protected]
Ivanov Ilya Sergeevich
(Russian Federation, Kursk) Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Surgical Diseases no.1 Kursk State Medical University E-mail: [email protected]
Kletkin Maxim Evgenievich
(Russian Federation, Kursk) Doctor of the Department of Thoracic Surgery of BMU "Kursk Regional Clinical Hospital" E-mail: [email protected]
