CC BY
28
ется возможность оказания специализированной квалифицированной медицинской помощи.
Для улучшения оказания медицинской помощи больным с тяжелой политравмой необходимы
единые диагностические подходы, корпоративные слаженные действия врачей многих специальностей, в первую очередь хирургов, анестезиологов и реаниматологов, травматологов, нейрохирургов.
В.Л. Карташкин
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ СОЧЕТАННЫХ ШОКОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург)
Успех лечения пострадавших с сочетанной шокогенной травмой (СШТ) в значительной мере зависит от того, насколько быстро и квалифицированно оказывается помощь в остром периоде травматической болезни (ТБ). На догоспитальном этапе важны определение и ликвидация синдромов, которые в короткие сроки могут повлечь летальный исход, и максимально быстрая транспортировка пациента в противошоковый центр многопрофильного стационара.
Диагностические исследования, выполняемые в стационаре на фоне проводимых противошоковых мероприятий, должны отличаться высокой чувствительностью и достоверностью, требуя при этом минимальных временных затрат. Объем и последовательность диагностических исследований зависят от механизма травмы и тяжести состояния пострадавшего. При стабильном состоянии пострадавшего диагностику следует начинать с физикальных и неинвазивных инструментальных методов (УЗИ, рентгенодиагностика). При нестабильной гемодинамике в первую очередь следует выявить и устранить нарушения функции внешнего дыхания и продолжающееся внутреннее кровотечение, в связи с чем, следует применять инвазивные инструментальные методы, которые в ранние сроки после травмы отличаются более высокой чувствительностью и достоверностью. Точная топическая диагностика локализации повреждений в таких случаях выполняется по окончании жизнеспасающих операций.
Диагностика СШТ должна начинаться со сбора анамнеза. Уже на этом этапе можно составить алгоритм обследования пострадавшего, определить поврежденные сегменты тела и заподозрить наличие внутриполостных повреждений.
При осмотре пострадавшего следует обращать особое внимание на имеющиеся ссадины и раны кожного покрова, подкожные кровоизлияния и межмышечные гематомы, асимметричность различных участков тела, деформацию конечностей, парадоксальные дыхательные движения грудной клетки, величину и форму зрачков, следы кровотечения из слуховых и носовых проходов.
Аускультативное исследование информативно, в первую очередь, при травмах груди. Отсут-
ствие перистальтических шумов при подозрении на травму живота является весьма показательным и грозным диагностическим признаком.
Перкуторно определяется наличие жидкости или газа в плевральных и брюшной полостях.
При пальпации черепа, груди, таза и конечностей можно диагностировать повреждения скелета, наличие подкожной эмфиземы, внутримышечных гематом, определить зоны отслойки мягких тканей или «выполненности» паранефральных областей. Однако неосторожное смещение поврежденных костных отломков может усугубить и без того тяжелое состояние пострадавшего. Таким образом, при всей тщательности пальпации, следует соблюдать необходимую осторожность.
Диагностическая ценность УЗИ заключается в определении целостности паренхиматозных органов, наличия жидкости в отлогих местах брюшной полости и плевральных синусах, а также в меж-фасциальных пространствах мягких тканей. Следует учитывать, что в ранние сроки после травмы, при небольших объемах гемоперитонеума чувствительность лапароцентеза несравненно выше, чем УЗИ.
При рентгенологическом исследовании обязательно выполняются рентгенограммы черепа в двух проекциях, обзорные рентгенограммы груди и таза. В зависимости от механизма травмы объем обязательного рентгенологического исследования может быть увеличен.
Из инвазивных диагностических методик в практике хирурга наиболее часто используются плевральные и люмбальные пункции, а также ла-пароцентез. При тяжелых повреждениях скелета и тазовых костей изменение положения тела пострадавшего недопустимо, поэтому люмбальная пункция противопоказана.
Лапароцентез, выполненный по методике «шарящего катетера» является самым доступным и одним из самых достоверных способов диагностики травмы живота. Большое количество крови, получаемое по катетеру из разных отделов брюшной полости, является прямым показанием к экстренной широкой лапаротомии и ревизии брюшной полости. В то же время, получение на
И6
Хирургия сочетанных повреждений
катетере небольших «мазков» крови даже при условии нестабильности показателей гемодинамики позволяет избрать более щадящий метод хирургического вмешательства — лапароскопию, либо отсрочить ревизию брюшной полости до стабилизации состояния пострадавшего. Лапаро-и торакоскопия являются одними из широкодоступных и самыми достоверными способами определения внутриполостных повреждений. Они позволяют точно установить локализацию и степень повреждений внутренних органов, а также остановить кровотечение из небольших разрывов паренхиматозных органов и осуществить видеоподдержку при зашивании изолированных разрывов кишок из небольших разрезов брюшной стенки. Большим преимуществом малоинвазивных методик являются возможность осуществления динамического контроля состояния брюшной и плевральной полостей и возможность их санации. По показаниям применяются эндоскопические методы исследования (ФГДС, фибробронхо-скопия и т.п.).
Применение в остром периоде травматической болезни таких современных методов как ангиография и различные виды компьютерной диагностики пока недоступно для широкой практики.
Из методов лабораторной диагностики в остром периоде ТБ наибольшую ценность имеют показатели красной крови. Их снижение достоверно свидетельствует об острой кровопотере. Сравнение изменений показателей «белой» крови и иммунограммы в динамике достоверно позволяет прогнозировать развитие осложнений раннего и отдаленного периодов и течение ТБ в целом.
При исследовании мочи в первую очередь необходимо обращать внимание на цвет и прозрачность первой порции и оценивать ее количество. Макрогематурия достоверно свидетельствует о травме мочевыводящих путей. При оценке данных клинического анализа мочи микрогематурия в остром периоде ТБ также является симптомом повреждения мочевыводящих путей. Локализация и степень их повреждения устанавливаются с помощью дополнительных методов диагностики.
М.В. Бубенко, В.В. Самойлов, А.А. Лаврентьева, В.В. Доржеев
СОЧЕТАННАЯ ПОЛИТРАВМА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА
Читинская государственная медицинская академия (Чита)
В настоящее время общеизвестно, что политравма является более тяжелой формой травматических повреждений, и количественно увеличивается в связи с возрастающей механизацией, алкоголизацией населения, преступностью, применением огнестрельного оружия, психоэмоциональной напряженностью. Как правило, столь тяжелые повреждения протекают с клиникой травматического шока (нарушением жизненных функций: гемодинамики, внешнего и тканевого дыхания, гиперметаболизма, усилением катаболических процессов, расстройств микроциркуляции). В дальнейшем, по мере развития травматической болезни (системной реакции на травму) наступает острая дыхательная недостаточность, синдром жировой эмболии и полиорганной недостаточности.
Лечение таких пострадавших начинается с места происшествия и включает обеспечение адекватного дыхания и кровообращения, проведение инфузионной терапии, адекватное обезболивание, временную остановку кровотечения, транспортную иммобилизацию и максимально щадящую транспортировку.
В стационаре для более эффективного оказания неотложной квалифицированной или специализированной помощи пострадавших с политравмой непосредственно направляют или в реанимационное отделение или в операционную. Коорди-
нацию работы обеспечивает врач-травматолог и реаниматолог. На фоне инфузионной противошоковой терапии и поддержки дыхания (ИВЛ) уточняется диагноз с выделением доминирующего повреждения для оптимального выбора тактики. При этом должны учитываться механизм травмы, возраст пострадавшего, сопутствующие заболевания.
Наблюдения проведены у 1097 пострадавших с политравмой, причем сочетанная травма преобладала у 997 (90,1 %). Из них мужчины составили 729 человек (73 %), женщины — 268 (27 %). Возраст колебался от 17 до 85 лет. Причинами травмы были бытовые побои или сдавления тяжестью (39,3 %), падения с высоты (13,5 %), автодорожные происшествия (39,7 %), прочие (7,5 %).
Распространенность по локализации была следующей: повреждения конечностей встречались в 59 %, черепно-мозговые травмы — в 69 %, повреждения груди — в 37 %, живота — в 19 %, позвоночника — в 6 %.
Травма двух локализаций наблюдалась у 637 больных (63,9 %). Из них преобладали тяжелые травмы груди и черепа, причем ушибы головного мозга преобладали, а в 39 % по тяжести были одинаковы с травмой груди. Из повреждений груди наиболее часто встречались переломы ребер, ушибы и разрывы легких, которые сопровождались гемопневмотораксом.
Хирургия сочетаннык повреждений
117
