CC BY
30
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.327.3-002-07-085
А. Р. Бейсенаева1, Г. М. Мулдаева1, И. С. Азизов1, Т. С. Магзумова2
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТОВ
карагандинский государственный медицинский университет, 2Кокпектинская врачебная амбулатория Бухар-Жырауского района Карагандинской области
Статья посвящена анализу данных литературы по проблеме диагностики и антибактериальной терапии острых тонзиллофарингитов с помощью экспресс-теста. Анализ данных литературы показал, что, несмотря на многочисленные сведения об использовании экспресс-теста для диагностики острых тонзиллофарингитов в мире, в Казахстане внедрение этой методики происходит крайне медленно, и проблема необоснованно широкого назначения системных антимикробных средств при нестрептококковых тонзиллофарингитах остается актуальной. Возникающие вопросы нуждаются в адекватных ответах, что вынуждает научных работников проводить все новые исследования.
Ключевые слова: экспресс-метод диагностики тонзиллофарингитов, диагностика тонзиллофарингитов, рациональная антибиотикотерапия, лечение тонзиллофарингитов
Диагностика острых тонзиллофарингитов. Расшифровка этиологии острого тонзиллита имеет большое практическое значение, поскольку от нее зависит выбор лечения: при стрептококковом тонзиллите требуется антибактериальное лечение, а при вирусных тонзиллитах достаточно симптоматической терапии. Острый тонзиллит у детей до 3 лет чаще всего связан с вирусной инфекцией (57-90%), после 5 лет учащаются бактериальные формы (30-50%) [1].
Ведущими среди диагностических манипуляций должны быть микробиологические методы, в том числе экспресс-тесты, обладающие высокой специфичностью (до 90%) и чувствительностью (до 95%) [29, 37]. Ограничивает применение этих методик отсутствие доступных лабораторий, слабое знание экспресс-методов и раннее применение антибиотиков, резко снижающих вероятность высева стрептококка [19].
Точная этиологическая диагностика возможна только с помощью культурального исследования или экспресс-теста, выявляющего в-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) в мазке из ротоглотки. При несоблюдении правил техники забора мазка для культурального исследования, неправильной транспортировке клинического материала в лабораторию результаты будут недостоверными [5].
Недостатками культурального исследования являются получение ответа только через 1-2 сут после взятия материала, а также необходимость надлежащей лабораторной практики для корректного проведения исследование [20]. В действительности время ожи-
дания результата бактериологического исследования по не вполне ясным причинам зачастую превышает и эти сроки, а забор материала осуществляется на следующее после визита врача утро, когда пациенту уже назначен антибиотик. Из-за указанных недостатков и относительно высокой стоимости культуральное исследование выполняется в России лишь в 2% случаев [9]. Аналогичные тенденции имеют место и в других странах. Так, в Хорватии бактериологический анализ назначают 54% больных, а проводят лишь 4,2% [22].
Также культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от БГСА носительства, а современным экспресс-тестам, несмотря на их высокую специфичность, свойственна сравнительно низкая чувствительность, то есть отрицательный результат быстрой диагностики не исключает стрептококковую этиологию заболевания [18, 48].
Стремление избежать этих недостатков привело к разработке экспресс-тестов, позволяющих выявить БГСА непосредственно в мазке из ротоглотки. Все доступные в настоящее время тесты можно разделить на 3 поколения. Первые два поколения тестов основаны на выявлении антигена группового полисахарида БГСА. Различия состоят в том, что в основе тестов I поколения лежит реакция агглютинации (коагглютинация или латекс -агглютинация), а в основе тестов II поколения - иммунноферментный анализ, иммунохрома-тография или оптический иммунный анализ. Тесты III поколения основаны на выявлении специфичных участков ДНК БГСА (ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция).
Тесты разных поколений отличаются по чувствительности и специфичности. Самая низкая чувствительность и специфичность у тестов I поколения (55 и 90% соответственно) [34]. Значительно выше эти показатели у тестов II поколения (87 и 97% соответственно) [25, 27, 44]. Приведенные характеристики получены при сравнении тестов с культу-ральными исследованиями. Лишь системы III поколения имеют чувствительность 98% и специфичность 100%, сравнимые с культу-ральными исследованиями [20, 43, 46]. Чувствительность экспресс-тестов первых двух поколений не является фиксированной величиной и зависит от числа микроорганизмов в материале и выраженности клинической картины. Чем ниже оценка по клинической шкале и чем меньшее число БГСА, тем менее чувствительна система [31, 33]. В различных условиях чувствительность экспресс-тестов может колебаться в пределах 10-95%, а специфичность - в пределах 90-100% [20].
Действующие в настоящее время руководства по лечению тонзиллофарингита (IDSA - Infectious Diseases Society of America, ASIM - American Society of Internal Medicine, American College of Physicians, American Academy of Family Physicians и US Centers for Disease Control and Prevention) отличаются подходами к эмпирической терапии и необходимости обязательного лабораторного подтверждения наличия БГСА. Согласно руководству IDSA, не следует проводить культуральное исследование у детей и взрослых с очень низким риском стрептококковой инфекции и у взрослых с отрицательным результатом экспресс-теста. Рекомендуется назначать антибиотики только при положительном результате культурального исследования или экспресс-теста [30].
«Национальное руководство по лечению острых фарингитов у детей» Итальянского национального института здоровья, оценивая специфичность и прогностичность экспресс-теста на БГСА как очень высокие, не рекомендует проводить культуральное исследование у детей при наличии отрицательного результата [36]. Аналогичные данные приводятся и испанскими авторами, которые доказали абсолютную корреляцию отрицательных результатов экспресс-тестирования с отсутствием роста при параллельной микробиологической диагностике [46].
Таким образом, клинический метод не
позволяет определить этиологию достоверно, наиболее достоверным является микробиологический культуральный метод, однако результат исследования будет известен только через 1-2 сут после взятия материала, а также необходимо наличие лаборатории, способной корректно провести такое исследование, перспективным методом диагностики является использование экспресс-тестов на БГСА при острых тонзиллофарин-гитах, который в современной клинической практике во всем мире рассматривается как рутинный метод диагностики и определения показаний к назначению антибактериальной терапии. К сожалению, в Казахстане внедрение этой методики происходит крайне медленно, и проблема необоснованно широкого назначения системных антимикробных средств при нестрептококковых тонзиллофа-рингитах остается актуальной. Накопленный опыт позволяет с уверенностью рекомендовать экспресс-диагностику БГСА-инфекции для широкого внедрения в повседневную работу амбулаторно-поликлинической сети и приемных отделений инфекционных и многопрофильных стационаров. Снижение избыточной антибактериальной нагрузки, сокращение стоимости диагностики и лечения -неоспоримые преимущества указанного метода.
Алгоритм выбора стратегии терапии острых тонзиллофарингитов. Наряду с лабораторными методами диагностики одним из достоверных и распространенных методов является клинический алгоритм [26], позволяющий при первом осмотре больного предположить наличие БГСА инфекции глотки и, соответственно, решить вопрос о назначении эмпирической антимикробной терапии при невозможности выполнения микробиологического исследования (табл. 1).
Наличие у больного каждого из симптомов, указанных в таблице, соответствует 1 баллу. Суммирование полученных данных (с поправкой на возраст пациента) дает в итоге значение, на основании которого принимается решение. Разумеется, указанный алгоритм ни в коей мере не является полноценной альтернативой микробиологическому исследованию, но в то же время в определенной степени он способствует ограничению применения антибиотиков у лиц с инфекциями верхних дыхательных путей иной этиологии.
Таблица 1 - Шкала Мс^аас для диагностики БГСА тонзиллита/фарингита
Критерий Оценка, баллы
Лихорадка > 38° 1
Отсутствие кашля 1
Увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов 1
Отечность миндалин и наличие экссудата 1
Возраст:
<15 лет 1
15 - 45 лет 0
>45 лет -1
Примечание: алгоритм назначения антибактериальной терапии (АБТ) при отсутствии условий для микробиологического исследования: 0-1 балл - АБТ не показана; 2 балла - АБТ по усмотрению врача; 3-5 баллов - АБТ
Современные принципы антибиоти-котерапии острых тонзиллофарингитов.
Воспалительные заболевания ЛОР-органов составляют 87% от всех обращений к врачу-оториноларингологу и являются поводом для назначения антибактериальной терапии в 31% случаев всех назначений антибиотиков [13].
В США более 60% больных острой респираторной вирусной инфекцией получают системные противотимикробные средства [16]. В Казахстане противомикробные препараты применяются в 90% случаев, хотя только 5 детям из 10 при ОРВИ нужны антибиотики, что может быть связано с недостаточным знанием этиологии заболевания, принципов рациональной антимикробной терапии. Свой вклад вносит самолечение населения в виду безрецептурного отпуска антибактериальных препаратов в РК.
Лечение заболевания подбирается в зависимости от возбудителя. Терапия легких случаев острых тонзиллофарингитов обычно проводится путем назначения местных антибактериальных, противовоспалительных и обезболивающих средств и направлена на облегчение состояния пациента. В большинстве случаев первичные симптомы: сухость, першение, саднение, боль в горле являются признаками острого или обострения хронического фарингита. При остром фарингите не требуется назначения антибиотиков, так как в 70% случаев он провоцируется вирусами [12].
Согласно опросам, 95% врачей назначают детям с простудой одно или несколько ле-
карств, и около 60% этих препаратов - антибиотики. Частота побочных эффектов антибиотиков достаточно высока. Одно из официальных исследований показало, что 4% детей, принимавших пенициллин, и 29% детей, принимавших ампициллин, страдали от поноса, рвоты и сыпи. Эти эффекты не относятся к серьезным, но в среднем у 2% детей, принимавших антибиотики, развивались тяжелые побочные реакции [11].
В то же время недооценивается тяжесть заболевания, так как клиническая картина среднетяжелых и тяжелых инфекций бактериального генеза диктует необходимость системного назначения антибиотиков, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, которое занимает несколько дней. В связи с этим остается актуальной проблема рационального выбора антибактериального средства для лечения инфекций верхних и нижних дыхательных путей [7, 10].
Попытки систематизировать и стандартизировать тактику лечения острых тонзилло-фарингитов в течение последних лет вылились в создание множества национальных и международных клинических рекомендаций и систематических обзоров, таких как «Анализ рекомендаций международных руководств по лечению острых фарингитов у взрослых и детей» (обзор 12 руководств, Е. СЫартш и со-авт., 2011), «Рекомендации по ведению боли в горле» (Европейское общество по клинической микробиологии и инфекционным болезням, под руководствомвом проф. Р. Ииоутеп,
2012), «Практическое руководство по диагностике и лечению БГСА-фарингитов» (Американское общество по инфекционным болезням, IDSA, 2012) и др.
Выбор препарата для антибактериальной терапии должен основываться на его спектре действия, охватывающем выделенный или предполагаемый возбудитель, чувствительный к данному антибиотику, фармакокинетических свойствах антибактериального средства, обеспечивающих его проникновение в терапевтической концентрации в соответствующие ткани, клетки и жидкости организма, данных о безопасности антибиотика (побочных эффектах, противопоказаниях и возможном нежелательном взаимодействии с другими лекарствами), характеристиках лекарственной формы, способе введения и режиме дозирования, обеспечивающих высокий комплаенс терапии, фармакоэкономических аспектах лечения [10].
В настоящее время в качестве практически единственного показания к системной противомикробной терапии у иммунокомпе-тентных лиц рассматривается стрептококковый (БГСА) генез воспаления.
Традиционно препаратом выбора при БГСА-тонзиллите являются пенициллины и цефалоспорины, и, по данным российских исследований, резистентности in vitro к в-лактамам у БГСА не наблюдается [8].
Оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов представляется амоксициллин, который по противострептокок-ковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетиче-ским характеристикам, отличаясь более высокой биодоступностью (95, 40 и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80% соответственно). Назначение ампициллина в перо-ральной форме для лечения БГСА-тонзиллита, а также инфекций дыхательных путей иной локализации в настоящее время большинством авторов признано нецелесообразным в связи с неудовлетворительными фармакокинетически-ми характеристиками препарата, в первую очередь, с низкой биодоступностью. Применение феноксиметилпенициллина представляется оправданным только у больных младшей возрастной группы, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большую комплаентность, которая обеспечивается благодаря контролю со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках. Также следует с осторожностью приме-
нять препарат больным аллергическим диатезом и бронхиальной астмой. При беременности и в период грудного вскармливания возможен прием феноксиметилпенициллина, однако перед началом лечения следует тщательно взвесить ожидаемую пользу его применения для матери и потенциальный риск для плода или ребенка. Растущее число неудач пенициллинотерапии может быть отражением увеличения в популяции численности носителей БГСА - лиц, у которых ротоглотка колонизирована А-стрептококками, но клинические симптомы инфекции отсутствуют. По данным метаанали-за (Children's Hospital of Pittsburgh, General Academic Pediatrics, University of Pittsburgh School of Medicine, 3414 Fifth Ave, Pittsburgh, PA 15213 -2583, USA. [email protected]), частота асимптомного БГСА-носительства среди детей колебалась от 3 до 26%, составляя в среднем 12% [40].
Также, исходя из западных источников литературы, до 30% стрептококковых инфекций у детей вызваны БГСА, продуцирующим ß-лактамазу, и являются пенициллин-резистентными [47]. Кроме того, при лечении детей с острыми БГСА-тонзиллитами препаратами пенициллинового ряда высока вероятность рецидива заболевания - до 32% наблюдений [6].
В ряде исследований показано, что БГСА, являющиеся по сути внеклеточными патогенами, могут проникать внутрь эпителиальных клеток слизистой оболочки дыхательных путей и таким образом быть защищенными от действия бета-лактамных антибиотиков [32].
Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания представитель оральных цефалоспоринов I поколения цефадрок-сил, высокая эффективность которого в терапии БГСА тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены многочисленными клиническими исследованиями [3].
Для оценки эффективности и профиля безопасности цефадроксила в сравнении с фе-ноксиметилпенициллином при лечении детей с фарингитом и тонзиллитом, вызванными БГСА, был проведен метаанализ 9 сравнительных исследований, проводившихся в США. Результаты исследования свидетельствуют о достоверно большей эффективности цефадроксила по сравнению с феноксиметилпенициллином в отношении улучшения общего состояния пациентов и бактериологических показателей (91,8% и 81%; 95,8% и 88,7% соответственно). При этом частота развития побочных реакций существенно не отличалась, а компла-
ентность (следование пациентов назначенному лечению) при применении цефадроксила была по крайней мере не ниже, чем при использовании феноксиметилпенициллина [17]. Согласно данным российских исследователей, изучавших применение цефадроксила у детей с острыми воспалительными заболеваниями глотки, околоносовых синусов и среднего уха, препарат эффективен, хорошо переносится, прост в применении, обладает благоприятным профилем безопасности [15]. Однако данный препарат не зарегистрирован в перечне лекарственных средств РК.
В Казахстане зарегистрированы такие цефалоспорины I поколения, как цефалексин и цефазолин, но путь введения этих лекарственных препаратов парентеральный, что резко снижает их применение в амбулаторной практике.
В литературе имеются сообщения о высокой эффективности 5-дневных курсов цефа-лоспорина II поколения — цефуроксима [41], цефалоспорина III поколения - цефиксима [23] при лечении БГСА-тонзиллита у детей и взрослых.
При непереносимости ß-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макроли-дов (спирамицин, азитромицин, рокситроми-цин, кларитромицин, мидекамицин, джозами-цин), которые по противострептококковой активности сопоставимы с пенициллином. Эти препараты также обладают способностью создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции и хорошей переносимостью. Применение эритромицина - первого представителя антибиотиков данного класса - в настоящее время значительно сократилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он наиболее часто по сравнению с другими макролидами вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника.
Следует отметить, что в конце XX века из Японии и ряда стран Европы стали поступать сообщения о возрастании уровня резистентности БГСА к эритромицину и другим макролидам. В настоящее время приобретенная устойчивость БГСА к эритромицину распространена достаточно широко, в отдельных европейских регионах она превышает 40% [8, 21, 24, 35, 38, 42]. Основные механизмы устойчивости (метилирование и активное выведение) представлены примерно в равной степени. На примере Финляндии было показа-
но, что эта резистентность является управляемым процессом [45]. После того, как устойчивость БГСА к макролидам в этой стране достигла 19%, органы здравоохранения предприняли ряд административных мер и провели широкую разъяснительную кампанию среди населения. Это привело к 2-кратному снижению потребления макролидов и, как следствие, к 2-кратному снижению частоты штаммов БГСА, устойчивых к упомянутым антибиотикам. В России резистентность БГСА к макролидам колеблется от 4,8 (Центральный регион) до 14% (Урал) [8]. По результатам многоцентрового исследования в различных регионах РФ в 2004 -2007 гг. резистентность Б. руодепеБ к 16-членному макролиду джозамицину существенно ниже и максимально составила 0,7% (в Московском регионе) [14]. В литературе имеются сообщения о высокой эффективности 5-дневных курсов кларитромицина [28] при лечении БГСА-тонзиллита у детей и взрослых.
Однако результаты этих исследований еще не получили официального признания со стороны контролирующих организаций и, по мнению экспертов, должны быть подтверждены в ходе дальнейших крупномасштабных исследований с тщательной микробиологической верификацией и серологическим типировани-ем выделенных БГСА-штаммов.
При БГСА-тонзиллите только в случае непереносимости как бета-лактамов, так и макролидов назначают линкозамиды (линкомицин, клиндамицин), которые также обладают высокой противострептококковой активностью. Однако линкозамиды рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении различных стоматологических манипуляций у пациентов, оперированных по поводу ревматических пороков сердца, перенесших протезирование клапана (-ов) сердца или его (их) реконструкцию с применением протезного материала.
Универсальной схемы, обеспечивающей 100% элиминацию БГСА из носоглотки, в мировой клинической практике не имеется. Также необходимо отметить, что применение тет-рациклинов, сульфаниламидов, ко -тримоксазола (бисептола) и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано в связи с высоким уровнем резистентности и, следовательно, низкими показателями эффективности терапии. Назначение ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, пе-флоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) также необосновано по причине низкой исходной
противострептококковой активности этих препаратов.
Ввиду возможной непереносимости, высокой устойчивости к макролидам 2 ряда, тет-рациклинам, сульфаниламидам, ко-тримоксазолу (бисептолу) и хлорамфениколу появилась необходимость поиска новых путей диагностики, лечения, исследования локальных данных для выработки алгоритмов диагностики и лечения в РК.
Появление в последние годы новых антибактериальных средств позволило существенно расширить возможности антимикробной терапии БГСА-тонзиллита, однако это не решило данную проблему полностью. В связи с этим многие исследователи возлагают большие надежды на противострептококковую вакцину. Недавно были опубликованы первые данные клинических испытаний 26-валентной вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов, так называемых ревматогенных штаммов БГСА, которые не вступают в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Результаты исследований с участием 30 здоровых добровольцев показали, что созданная рекомбинантная вакцина против А-стрептококка стимулирует иммунный ответ без каких-либо признаков токсичности. По мнению создателей, она способна обеспечивать защиту против большинства А-стрептококковых штаммов, в том числе вызывающих острый тонзиллит, синдром стрептококкового токсического шока и некротизирую-щий фасциит [4, 39].
На сегодняшний день истинные причины упомянутого «возрождения» высоковирулентной БГСА инфекции остаются полностью не раскрытыми. В связи с этим точный диагноз и обязательная рациональная антибиотикотера-пия БГСА тонзиллита (в том числе его мало-симптомных форм) стали играть еще более важную роль как в контроле за распространением этих инфекций, так и в профилактике осложнений [2].
Таким образом, расшифровка этиологии острого тонзиллита имеет большое практическое значение, поскольку от нее зависит выбор лечения: при стрептококковом тонзиллите требуется антибактериальное лечение, а при вирусных тонзиллитах достаточно симптоматической терапии. Бактериологическое исследование в амбулаторных условиях практически никогда не проводится, а антибиотики получают 95% пациентов с жалобой на боль в горле. В соответствии с имеющимися международными рекомендациями, экспресс-тестирование на
БГСА является равнозначной альтернативой культуральному исследованию при первичной диагностике острого тонзиллита, однако в Казахстане экспресс-тест на амбулаторном этапе редко используется, несмотря на свои преимущества. Для определения тактики ведения пациентов с острым тонзиллофарингитом на амбулаторном этапе необходимо знание современных данных по диагностике и антибактериальной терапии острых тонзиллофарингитов, особенностей течения острых тонзиллофарин-гитов, локального спектра основных бактериальных возбудителей, их антимикробной резистентности.
Ранняя рациональная антибактериальная терапия больных острым тонзиллофарин-гитом, а также носителей в-гемолитического стрептококка группы А способствует быстрому купированию очагов и предупреждает развитие серьезных осложнений.
бедует отметить, что лечение больного с воспалительным заболеванием ЛОР-органов может быть успешным лишь с учетом индивидуальных особенностей пациента, характера возбудителя и специфических свойств конкретного антибактериального препарата. Выбор препарата для эффективного проведения эмпирической, а затем и направленной терапии должен проводиться с позиций доказательной медицины. Вопрос о применении системной или местной антибактериальной терапии решается всегда с учетом состояния пациента, в ряде случаев возможно сочетание методов. Наряду с этиотропной терапией следует осуществлять и патогенетические воздействия, а при необходимости применять симптоматические средства.
Несомненно, важнейшей составляющей успеха борьбы с микроорганизмами, обладающими приобретенной устойчивостью к антимикробным препаратам, является конструирование новых поколений препаратов, способных эту устойчивость преодолеть. К числу таковых относятся ингибиторзащищенные пени-циллины, карбапенемы, «респираторные» фторхинолоны, оксазолидиноны, кетолиды, стрептограмины, липопептиды и т.п. Не следует, однако, полагать, будто антимикробные препараты нового типа способны в полной мере разрешить проблему приобретенной резистентности микроорганизмов: последняя может быть сведена к биологически детерминированному минимуму лишь в результате рационального применения антимикробных препаратов - как широко распространенных, так и вновь разрабатывающихся. Именно
рационализация применения антимикробных препаратов как альтернатива бесконтрольному их применению является вектором, определяющим стратегическое направление в решении проблемы лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний уха, горла, носа и верхних дыхательных путей.
В Казахстане проведены исследования на темы: «The analysis of resistance of M. tuberculosis to drugs in Kazakstan (2010-2013)», «Molecular and Epidemiological Features of MRSA in Kazakhstan», «The comparative analysis of the antibiotic resistance profile of fecal enterobacteria isolated from medical students in Central and Southeast Asia» и др. Однако принципы диагностики и рациональной антибактериальной терапии острых тонзилофарингитов недостаточно изучены. Поэтому существует необходимость в проведении дальнейших исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1 Бакрадзе М. Д. Дифференциальная диагностика острых бактериальных и вирусных тонзиллитов у детей /М. Д. Бакрадзе, А. С. Дарманян //Вопр. диагностики в педиатрии. -2009. - №1. - С. 56-61.
2 Белов Б. С. А-стрептококковый тонзиллит: современные вопросы антибактериальной терапии /Б. С. Белов, Т. П. Гришаева // Педиатрическая фармакология. - 2007. - 3. -С. 58-66.
3 Белов Б. С. Ревматологические аспекты острого стрептококкового тонзиллита и современные подходы к его антибактериальной терапии /Б. С. Белов, В. А. Насонова, Т. П. Гришаева //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия - 2000. - №2. - С. 410.
4 Белов Б. С. Фармакотерапия А-стрептококкового тонзиллита как основа первичной профилактики ревматической лихорадки /Б. С. Белов, О. Л. Белова //ЭФ. Ревматология. Травматология. Ортопедия. - 2011. - №2. - С. 12-18.
5 Белов В. А. Современные методы микробиологической диагностики при обострении хронических и острых формах тонзиллитов у детей //Вопр. соврем. Педиатрии. - 2012. -№2. - С. 128-131.
6 Богомильский М. Р. Антибактериальная терапия при остромтонзиллофарингите у детей // Педиатрия. Consilium medicum. - 2005. -№7 (1). - С. 15-18.
7 Захаров Н. В. Применение макролидов при внебольничных респираторных инфекциях /Н. В. Захаров, О. И. Карпов //Рос. мед.
журн. - 2007. - №18. - С. 32-40.
8 Козлов Р. С. Антибиотикорезистент-ность Streptococcus pyogenes в России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС - I /Р. С. Козлов, О. В. Сивая, К. В. Шпынев //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. - №7 (2). - С. 154-166.
9 Козлов С. Н. Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпиде-миологического исследования /С. Н. Козлов, Л. С. Страчунский, С. Рачина //Терапевт. Арх.
- 2004. - №5. - С. 45-51.
10 Лукьянов С. В. Выбор антибиотиков при внебольничных инфекциях дыхательных путей //Заместитель главного врача. - 2007. -№8. - С. 101-108.
11 Лучшева Ю. В. Местная терапия при фарингите /Ю. В. Лучшева, Г. Н. Изотова // РМЖ. - 2011. - Т. 19, №6. - С. 420-426.
12 Монотерапия при воспалительных заболеваниях глотки /Н. Л. Кунельская, Г. Н. Изотова, Ю. В. Лучшева, М. А. Рябова //Вестн. оториноларингологии. - 2007. - №6. - С. 5456.
13 Николаев М. П. Рациональная антибактериальная терапия воспалительных заболеваний в оториноларингологии на современном этапе //Рус. мед. журн. - 2006. - №14. -С. 1632-1636.
14 Резистентность к макролидам и линко-замидам среди Streptococcus pneumonia и Streptococcus pyogenes в РФ /С. В. Сидоренко, С. А. Грудинина, О. Ю. Филимонова, Л. Г. Столярова //Клиническая фармакология и терапия. - 2008. - №17. - С. 1-4.
15 Самсыгина Г. А. Антибиотикотерапия при острых респираторных заболеваниях у детей //Педиатрия. Consiliummedicum. - 2005.
- №2. - С. 4-8.
16 Свистушкин В. М. Эмпирическая антибактериальная терапия при острых воспалительных заболеваниях верхних отделов дыхательных путей //Рус. мед. журн. - 2005. - Т. 13, № 4. - С. 216-219.
17 Сидоренко С. В. Перспективы анти-биотикотерапии респираторных инфекций в России //Consilium medicum. Экстравыпуск. -2009. - №5-6. - С. 21-22.
18 Спичак Т. В. Диагностика и лечение тонзиллита у детей с позиции доказательной медицины //Вопр. соврем. Педиатрии. - 2010.
- №9. - С. 130-135.
19 Таточенко В. К. Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение /В.
К. Таточенко, М. Д. Бакрадзе, А. С. Дарма-нян //Фарматека. - 2009. - №14. - С. 65-69.
20 Шпынев К. В. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарингита /К. В. Шпынев, В. А. Кречиков //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2007. - №9 (1). - С. 20-33.
21 Activity of telithromycin compared with seven other agents against 1039 Streptococcus pyogenes pediatric isolates from ten centers in central and eastern Europe (CCE) /B. Bozdogan, P. C. Appelbaum, L. M. Kelly, D. B. Hoellman // Clin. Microbiol. Infect. - 2003. - V. 9. - P. 741745.
22 Acute infections of the upper respiratory tract - factors that contribute to diagnosis and antibiotic prescription decisions /Z. Vranjes, V. Katic, N. Vinter-Repalust, L. Jurkovic //Acta Med. Croatica. - 2007. - №61 (1). - P. 83-90.
23 Adam D. 5-day therapy of bacterial pharyngitis and tonsillitis with cefixime: comparison with 10-day treatment with penicillin /D. Adam, U. Hostalek, K. Troster //Klin. Pеdiatr. -1996. - V. 208, №5. - P. 310-313.
24 A rapid increase in macrolide resistance in Streptococcus pyogenes isolates in Poland during 1996-2002 /K. Szczypa, E. Sadowy, R. Izdeb-ski, W. Hryniewicz //J. Antimicrob. Chemother. -2004. - V. 54, №4. - P. 828-831.
25 Armengol C. E. Sensitivity of a rapid antigen detection test for group A streptococci in a private pediatric office setting: answering the Red Book's request for validation /C. E. Armengol, T. A. Schlager, J. O. Hendley //Pediatrics. - 2004. - №113. - Р. 924-926.
26 Casey J. R. Higher dosages of azithro-mycin are more effective in treatment of Group A streptococcal tonsillopharyngitis /J. R. Casey, M. E. Pichichero //Clin. Infect. Dis. - 2005. - №40. -Р.1748-1755.
27 Chapin K. C. Performance characteristics and tilization of rapid antigen test, DNA probe, and culture for detection of group A streptococci in acute care clinic /K. C. Chapin, P. Blake, C. D. Wilson //J. Clin. Microb. - 2002. - №40. - Р. 4207-4210.
28 Clarithromycin suspension vs penicillin V suspension in children with streptococcal pharyngitis /J. McCarty, J. A. Hedrick, W. M. Gooch // Adv. Ther. - 2000. - V. 17, №1. - P. 14-26.
29 Edmonson M. B. Relationship between clinical likelihood of group А Streptococcal pharyngitis and the sensitivity of rapid antigen - detection test in pediatric practice /M. B. Edmonson, K. R. Farwell //Pediatrics. - 2005. - №115 (2). -Р. 280-285.
30 Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults /W. J. McIsaac, J. D. Kellner, P. Aufricht, A. Vanjaka //JAMA. - 2004. - №291. - P. 15871595.
31 Hall M. C. Spectrum bias of a rapid antigen detection test for group A beta - hemolytic streptococcal pharyngitis in a pediatric population /M. C. Hall, B. Kieke, R. Gonzales // Pediatrics. - 2004. - №114. - P. 182-186.
32 Kaplan E. L. Reduced ability of penicillin to eradicate ingested group A streptococci from epithelial cells: clinical and path genetic implications /E. L. Kaplan, G. S. Chhatwal, M. Rohde // Clin. Infect. Dis. - 2006. - V. 43, №11. - P. 1398 -1406.
33 Kurtz B. Importance of inoculum size and sampling effect in rapid antigen detection for diagnosis of Streptococcus pyogenes pharyngitis / B. Kurtz, M. Kurtz, M. Roe //J. Clin. Microbiol. -2000. - №38. - P. 279-281.
34 Lieu T. A. Clinical evaluation of a latex agglutination test for streptococcal pharyngitis: performance and impact on treatment rates /T. A. Lieu, G. R. Fieisher, J. S. Schwartz //Pediatr. Infect. Dis. J. - 1988. - №7. - P. 847-854.
35 Macrolide resistance in group A beta haemolytic Streptococcus isolated from outpatient children in Latvia /D. Zavadska D. Berzi, L. Drukaska, N. Pugacova //APMIS. - 2010. - V. 118. - №5. - P. 366-370.
36 Management of acute pharyngitis in children: summary of the Italian National Institute of Health guidelines /E. Chiappini, N. Principi, N. Mansi, A. Serra //Clin. Ther. - 2012. - №34 (6). - P. 1442-1458.
37 Rapid antigen detection testing in diagnosing group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis /A. K. Leung, R. Newman, A. Kumar, H. D. Davies //Expert. Rev. Mol. Diagn. - 2006. -№6 (5). - P. 761-766.
38 Resistance to erythromycin and telithromycin in Streptococcus pyogenes isolates obtained between 1999 and 2002 from Greek children with tonsillopharyngitis: phenotypic and genotypic analysis /I. N. Grivea, A. Al-Lahham, G.D. Katopodis, G.A. Syrogiannopoulos // Antimicrob. Agents Chemother. -2006. - V. 50, №1. - P. 256-261.
39 Safety and immunogenicity of 26-valent group Astreptococcus vaccine in healthy adult volunteers /S. A. McNeil, S. A. Halperin, J. M. Langley, B. Smith //Clin. Infect. Dis. - 2005. - V. 41, №8. - P. 1114-1122.
40 Shaikh N. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children:
a meta-analysis /N. Shaikh, E. Leonard, J. M. Martin //Pediatrics. - 2010. - V. 126, №3. - P. 557-564.
41 Short course therapy with cefuroxime axetil for group A streptococcal tonsillopharyngitis in children /S. Mehra, M. van Moerkerke, J. Welck, G. Sverrisson //Pediatr. Infect. Dis. J. -1998. - V. 17. - №6. - P. 452-457.
42 Silva-Costa C. Rapid inversion of the prevalences of macrolide resistance phenotypes paralleled by a diversification of T and emm types among Streptococcus pyogenes in Portugal /C. Silva-Costa, M. Ramirez, J. Melo-Cristino // Antimicrob. Agents Chemother. - 2005. - V. 49, №5. - P. 2109-2111.
43 Steed L. L. Rapid detection of Streptococcus pyogenes in pediatric patient specimens by DNA probes /L. L. Steed, K. Korgenski, J. A. Daly //J. Clin. Microbiol. - 1993. - №31. - Р. 2996-3000.
44 Streptococcal pharyngitis: impact of high - sensitivity antigen test on physician outcome /C. A. Needham, K. A. McPhearson, K. H. Webb //J. Clin. Microb. - 1998. - №36. - Р. 3468 -3473.
45 The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland /H. Seppala, T. Klaukka, J.Vopio-Varkila, A. Muotia-la //N. Engl. J. Med. - 1997. - V. 337, №7. - P. 441-446.
46 Use of the rapid antigen technique in the diagnosis of Streptococcus pyogenespharyn-gotonsillitis /G. Regueras de Lorenzo, P. M. Santos Rodriguez, L. Villa Bajo, A. Perez Guirado //M. Ann. Pediatr. (Barc.). - 2012. - №77 (3). - Р. 193-199.
47 van Asselt G. J. Penicillin tolerance and treatment failure in group A streptococcal pharyn-gotonsillitis /G. J. van Asselt, R. P. Mouton, C. P. van Boven //Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. - 1996.
- №15 (2). - Р. 107-115.
48 Wong A. Streptococcus pyogenes /A. Wong, M. Wong //Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Пер. С англ. / Под ред. Р. Венцеля, Т. Бревера, Ж.-П. Бутцле-ра. - Смоленск: МАКМАХ, 2003. - С. 200-204.
REFERENCES
1 Bakradze M. D. Differential diagnostics of the acute bacterial and viral tonsillitis in children / M. D. Bakradze, A. S. Darmanyan //Diagnostics problems in pediatry. - 2009. - №1. - P. 56-61.
2 Belov B. S. A-streptococcal tonsillitis: actual problems of the antimicrobial therapy /B. S. Belov, T. P. Grishaeva //Pediatric pharmacology.
- 2007. - 3. - P. 58-66.
3 Belov B.S. Rheumatologic aspects of the acute streptococcal tonsillitis and modern approaches to its antimicrobial therapy /B. S. Belov, V. A. Nasonova, T. P. Grishaeva //Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy - 2000. -№2. - P. 4-10.
4 Belov B. S. Drug therapy of the A-streptococcal tonsillitis as a basis of primary prevention of rheumatic fever /B. S. Belov, O. S. Be-lova //Rheumatology. Traumatology. Orthopedics.
- 2011. - №2. - P. 12-18.
5 Belov V. A. Modern microbiological diagnostics methods in attack of the chronic and acute forms of tonsillitis in children //Current issues in pediatry. - 2012. - №2. - P. 128-131.
6 Bogomilskiy M. R. Antibacterial therapy of acute tonsillopharyngitis in children //Pediatry. Consilium medicum. - 2005. - №7 (1). - P. 1518.
7 Zakharov N. V. Macrolides' application in community-acquired respiratory infections /N. V. Zakharov, O. I. Karpov //Rus. med. journal. -2007. - №18. - P. 32-40.
8 Kozlov R. S. Antibiotic resistance of Streptococcus pyogenes in Russia: results of a multicenter prospective study PeGAS-I /R. S. Kozlov, O. V. Sivaya, K. V. Shpynev //Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy. - 2005.
- №7 (2). - P. 154-166.
9 Kozlov S. N. Pharmacotherapy of acute tonsillopharyngitis in ambulance situation: results of a multicenter pharmacoepidemiological study / S. N. Kozlov, L. S. Stratchunskiy, S. Rachina // Therapeutic records. - 2004. - №5. - P. 45-51.
10 Lukyanov S. V. Choice of antibiotics for community-acquired respiratory tract infections // Deputy chief doctor. - 2007. - №8. - P. 101-108.
11 Luchsheva Yu. V. Local therapy of pharyngitis /Yu. V. Luchsheva, G. N. Izotova //RMJ. -2011. - T. 19, №6. - P. 420-426.
12 Monotherapy in inflammatory diseases of the throat /N. L. Kunelskaya, G. N. Izotova, Yu. V. Luchsheva, M. A. Ryabova // Otorhinolaryngology reporter. - 2007. - №6. - P. 54-56.
13 Nikolaev M. P. Rational antibiotic therapy of inflammatory diseases in otorhinolaryngolo-gy at the present stage //Rus. med. journal. -2006. - №14. - P. 1632-1636.
14 Resistance to macrolides and lincosa-mides among Streptococcus pneumonia and Streptococcus pyogenes in the RF /S. V. Sidoren-ko, S. A. Grudinina, O. Yu. Filimonova, L. G. Stol-yarova //Clinical pharmacology and therapeutics.
- 2008. - №17. - P. 1-4.
15 Samsygina G. A. Antibiotic treatment of acute respiratory diseases in children //Pediatrics. Consiliummedicum. - 2005. - №2. - P. 4-8.
16 Svistushkin V. M. Empirical antibiotic therapy of acute inflammatory diseases of the upper divisions of respiratory tract //Rus. med. journal. - 2005. - Т. 13, № 4. - P. 216-219.
17 Sidorenko S. V. Prospects of antibiotic treatment of respiratory infections in Russia // Consilium medicum. Extra issue. - 2009. - №5-6. - P. 21-22.
18 Spichak T. V. Diagnostics and treatment of tonsillitis in children from the evidence-based medicine view //Problems of the current pediatrics. - 2010. - №9. - P. 130-135.
19 Tatochenko V. K. Acute tonsillitis in children: diagnostics and treatment /V. K. Tatochenko, M. D. Bakradze, A. S. Darmanyan // Farmateka. - 2009. - №14. - P. 65-69.
20 Shpynev K. V. Current approaches to the diagnostics of streptococcal pharyngitis /K. V. Shpynev, V. A. Krechikov //Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy. - 2007. - №9 (1). - P. 20-33.
21 Activity of telithromycin compared with seven other agents against 1039 Streptococcus pyogenes pediatric isolates from ten centers in central and eastern Europe (CCE) /B. Bozdogan, P. C. Appelbaum, L. M. Kelly, D. B. Hoellman // Clin. Microbiol. Infect. - 2003. - V. 9. - P. 741745.
22 Acute infections of the upper respiratory tract - factors that contribute to diagnosis and antibiotic prescription decisions /Z. Vranjes, V. Katic, N. Vinter-Repalust, L. Jurkovic //Acta Med. Croatica. - 2007. - №61 (1). - P. 83-90.
23 Adam D. 5-day therapy of bacterial pharyngitis and tonsillitis with cefixime: comparison with 10-day treatment with penicillin /D. Adam, U. Hostalek, K. Troster //Klin. Pediatr. -1996. - V. 208, №5. - P. 310-313.
24 A rapid increase in macrolide resistance in Streptococcus pyogenes isolates in Poland during 1996-2002 /K. Szczypa, E. Sadowy, R. Izdeb-ski, W. Hryniewicz //J. Antimicrob. Chemother. -2004. - V. 54, №4. - P. 828-831.
25 Armengol C. E. Sensitivity of a rapid antigen detection test for group A streptococci in a private pediatric office setting: answering the Red Book's request for validation /C. E. Armen-gol, T. A. Schlager, J. O. Hendley //Pediatrics. -2004. - №113. - Р. 924-926.
26 Casey J. R. Higher dosages of azithro-mycin are more effective in treatment of Group A streptococcal tonsillopharyngitis /J. R. Casey, M. E. Pichichero //Clin. Infect. Dis. - 2005. - №40. -
P.1748-1755.
27 Chapin K. C. Performance characteristics and tilization of rapid antigen test, DNA probe, and culture for detection of group A streptococci in acute care clinic /K. C. Chapin, P. Blake, C. D. Wilson //J. Clin. Microb. - 2002. - №40. -P. 4207-4210.
28 Clarithromycin suspension vs penicillin V suspension in children with streptococcal pharyngitis /J. McCarty, J. A. Hedrick, W. M. Gooch // Adv. Ther. - 2000. - V. 17, №1. - P. 14-26.
29 Edmonson M. B. Relationship between clinical likelihood of group A Streptococcal pharyngitis and the sensitivity of rapid antigen - detection test in pediatric practice /m. B. Edmonson, K. R. Farwell //Pediatrics. - 2005. - №115 (2). -P. 280-285.
30 Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults /W. J. McIsaac, J. D. Kellner, P. Aufricht,
A. Vanjaka //JAMA. - 2004. - №291. - P. 15871595.
31 Hall M. C. Spectrum bias of a rapid antigen detection test for group A beta - hemolytic streptococcal pharyngitis in a pediatric population /M. C. Hall, B. Kieke, R. Gonzales // Pediatrics. - 2004. - №114. - P. 182-186.
32 Kaplan E. L. Reduced ability of penicillin to eradicate ingested group A streptococci from epithelial cells: clinical and path genetic implications /E. L. Kaplan, G. S. Chhatwal, M. Rohde // Clin. Infect. Dis. - 2006. - V. 43, №11. - P. 1398 -1406.
33 Kurtz B. Importance of inoculum size and sampling effect in rapid antigen detection for diagnosis of Streptococcus pyogenes pharyngitis /
B. Kurtz, M. Kurtz, M. Roe //J. Clin. Microbiol. -2000. - №38. - P. 279-281.
34 Lieu T. A. Clinical evaluation of a latex agglutination test for streptococcal pharyngitis: performance and impact on treatment rates /T. A. Lieu, G. R. Fieisher, J. S. Schwartz //Pediatr. Infect. Dis. J. - 1988. - №7. - P. 847-854.
35 Macrolide resistance in group A beta haemolytic Streptococcus isolated from outpatient children in Latvia /D. Zavadska D. Berzi, L. Drukaska, N. Pugacova //APMIS. - 2010. - V. 118. - №5. - P. 366-370.
36 Management of acute pharyngitis in children: summary of the Italian National Institute of Health guidelines /E. Chiappini, N. Principi, N. Mansi, A. Serra //Clin. Ther. - 2012. - №34 (6). - P. 1442-1458.
37 Rapid antigen detection testing in diagnosing group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis /A. K. Leung, R. Newman, A. Kumar,
H. D. Davies //Expert. Rev. Mol. Diagn. - 2006. -№6 (5). - Р. 761-766.
38 Resistance to erythromycin and telithro-mycin in Streptococcus pyogenes isolates obtained between 1999 and 2002 from Greek children with tonsillopharyngitis: phenotypic and genotypic analysis /I. N. Grivea, A. Al-Lahham, G.D. Katopodis, G.A. Syrogiannopoulos //Antimicrob. Agents Chemother. -2006. - V. 50, №1. - P. 256-261.
39 Safety and immunogenicity of 26-valent group Astreptococcus vaccine in healthy adult volunteers /S. A. McNeil, S. A. Halperin, J. M. Langley, B. Smith //Clin. Infect. Dis. - 2005. - V. 41, №8. -P. 1114-1122.
40 Shaikh N. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis /N. Shaikh, E. Leonard, J. M. Martin //Pediatrics. - 2010. - V. 126, №3. - P. 557564.
41 Short course therapy with cefuroxime axetil for group A streptococcal tonsillopharyngitis in children /S. Mehra, M. van Moerkerke, J. Welck, G. Sverrisson //Pediatr. Infect. Dis. J. - 1998. - V. 17. - №6. - P. 452-457.
42 Silva-Costa C. Rapid inversion of the prevalences of macrolide resistance phenotypes paralleled by a diversification of T and emm types among Streptococcus pyogenes in Portugal /C. Silva-Costa, M. Ramirez, J. Melo-Cristino // Antimicrob. Agents Chemother. - 2005. - V. 49, №5. - P. 2109-2111.
43 Steed L. L. Rapid detection of Streptococcus pyogenes in pediatric patient specimens by DNA probes /L. L. Steed, K. Korgenski, J. A. Daly // J. Clin. Microbiol. - 1993. - №31. - Р. 2996-3000.
44 Streptococcal pharyngitis: impact of high
- sensitivity antigen test on physician outcome /C. A. Needham, K. A. McPhearson, K. H. Webb //J. Clin. Microb. - 1998. - №36. - Р. 3468-3473.
45 The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland /H. Seppälä, T. Klaukka, J.Vopio-Varkila, A. Muotiala //N. Engl. J. Med. - 1997. - V. 337, №7. - P. 441-446.
46 Use of the rapid antigen technique in the diagnosis of Streptococcus pyogenespharyngoton-sillitis /G. Regueras de Lorenzo, P. M. Santos Rodriguez, L. Villa Bajo, A. Perez Guirado //M. Ann. Pediatr. (Barc.). - 2012. - №77 (3). - Р. 193-199.
47 van Asselt G. J. Penicillin tolerance and treatment failure in group A streptococcal pharyn-gotonsillitis /G. J. van Asselt, R. P. Mouton, C. P. van Boven //Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. - 1996.
- №15 (2). - Р.107-115.
48 Wong A. Streptococcus pyogenes /A. Wong, M. Wong //Guidelines for infection control in the hospital. Translation from the English /Edited by R. Ventsel, T. Brever, Zh.P. Butsler. - Smolensk: МАКМАХ, 2003. - P. 200-204.
Поступила 18.06.2015 г.
A. R. Beysenaeva1, G. M. Muldaeva1,1. S. Azizov1, T S. Magzumova2
MODERN PRINCIPLES OF DIAGNOSTICS AND ANTIBIOTIC THERAPY OF ACUTE TONSILLOPHARYNGITIS 1 Karaganda state medical university, 2Kokpekty outpatient clinic ofBukhar-zhyrau district of Karaganda region
This article analyzes the literature data on the problem of diagnosis and antibiotic treatment of acute tonsillopharyngitis by a rapid test. The analysis of the literature data showed that in spite of numerous reports about the using of a rapid test for the diagnosis of acute tonsillopharyngitis in the world in Kazakhstan the introduction of this technique is extremely slow and the problem of unreasonably broad administration of systemic antimicrobial agents in non-streptococcal tonsillopharyngitis remains relevant. Arising questions need the adequate responses forcing scientists to conduct new investigations.
Keywords: rapid method of tonsillopharyngitis diagnostics, tonsillopharyngitis diagnostics, rational antibiotic therapy, tonsillopharyngitis treatment
А. Р. Бейсенаева1, Г М. Молдаева1, И. С. Азизов1, Т. С. МаFЗ¥мова2
ОТК1Р ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТТЕРД1 ДИАГНОСТИКАЛАУ МЕН АНТИБАКТЕРИАЛДЫК ТЕРАПИЯЛАУДЫН КАЗ1РГ1 ЗАМА^Ы АИДАЛАРЫ
1КараFанды мемлекеттк медициналык университет, 2КараFанды облысы Букар жырау ауданыныч Кекпект,i дэрггерлк амбулаториясы
Макала экспресс--тестщ кемепмен етк1р тонзиллофарингиттердщ диагностикасы мен антибактериалды терапиясы мэселеа бойынша эдебиет мэл1меттер1н талдаура арналран. бдебиет мэл1меттер1нщ талдауы элемде етк1р тонзиллофарингиттердщ диагностикасына экспресс--тест колдаудыч кептеген дернектер1не карамастан, Казакстанда бул эд1сп колдану ете баяу енпзт1п отырранын керсеткен, стрептококктык емес тонзиллофарингиттар кез1нде жуйел1 антимикробты заттарды непзаз кеч тарайындау мэселеа мацызды куйде калып отыр. Туындайтын мэселелер адекватты жауаптарды кажет етед1, бул рылыми кызметкерлерд1 жаца зерттеулер журпзуге мэжбурлейдк
Клт сездер: тонзиллофарингиттерд1 диагностикалаудыч экспресс-эд1а, тонзиллофарингиттердщ диагностикасы, рационалды антибиотикотерапия, тонзиллофарингиттерд1 емдеу
