CC BY
418
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СПАЙКООБРАЗОВАНИИ И МЕТОДАХ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА
Ю.С. Читанава, А.О. Духин, И.С. Опарин
Российский университет дружбы народов Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8
Обзорно-аналитическая статья о современных представлениях об этиологии и патогенезе спаечного процесса с учетом иммунологических и генетических детерминант. Проведен анализ литературы по методам профилактики развития спаечного процесса после гинекологических операций на органах малого таза.
Ключевые слова: спаечный процесс, репродуктивное здоровье.
Широкий спектр клинических проявлений послеоперационных спаек и существование только одного эффективного метода их лечения - повторного оперативного вмешательства - делают эту проблему актуальной с медицинской точки зрения и повышают ее социально-экономическую значимость [15, 40]. Первое сообщение о причинах спайкообразования было сделано D. Hunter еще в 1793 г. Одним из первых, отметившим связь между спаечным процессом брюшной полости и отложением фибрина в ней при воспалении брюшины, был R. Virhov (1853). Поворотным моментом в развитии учения об образовании послеоперационных спаек явилось внедрение в хирургию процедуры эндоскопического доступа. Так, в 1966 г. K. Swolin в серии работ по применению повторной лапароскопии спустя 3 месяца и более после первичной операции описал процедуру «photolaparascopy», а позднее возник новый вид оперативного вмешательства - контрольная, или повторная лапараскопия. В англоязычной литературе эта процедура описывается под названием «second-look laparoscopy», а K. Swolin (1991) назвал ее «second-look pelviscopic surgery». В настоящее время проблема послеоперационного образования спаек приобретает все большую актуальность, что обусловлено, с одной стороны, тенденцией к росту количества и объема оперативных вмешательств, а с другой - тем, что образование послеоперационных спаечных сращений снижает эффективность проведенного лечения и негативно влияет на репродуктивное здоровье [4, 16, 18, 26, 41]. Частота образования внутрибрюшных спаек варьирует от 67 до 93% после общехирургических абдоминальных операций, составляет до 97% после открытых гинекологических процедур [30, 32] и достигает 15-72% среди причин бесплодия. По данным литературы, у 55-100% пациентов после абдоминального хирургического вмешательства развивается спаечный процесс в брюшной полости [10].
Следует отметить, что наиболее сложной задачей в клинике является профилактика рецидива спаечной болезни брюшины, которая достигает 60-70% [23, 31]. Послеоперационные спайки резко ухудшают качество жизни миллионов людей во всем мире, приводя к затруднению повторных хирургических
доступов, развитию кишечной непроходимости, хроническим абдоминальным и тазовым болям [7, 24, 33].
Следует также отметить, что в настоящее время в условиях демографического кризиса 15% супружеских пар страдают бесплодием в Российской Федерации. В общей структуре нарушений репродуктивной функции женщин труб-но-перитонеальное бесплодие составляет 56%. Проблема участия послеоперационного спаечного процесса в возникновении данной патологии имеет не только медицинское, но и социальное значение. Известно, в частности, по данным разных авторов, что от 11,7 до 37,1% случаев трубно-перитонеального бесплодия приходится на патологию маточных труб после оперативных вмешательств [12, 38]. Среди гинекологических операций наиболее часто к спайкооб-разованию приводят абдоминальная гистерэктомия, миомэктомия. Формирование спаек приводит к частичной, либо полной непроходимости маточных труб, т.е. к бесплодию, что, безусловно, особенно актуально в связи с современной демографической ситуацией в России.
Процесс образования спаек является сложным, многогранным, одновременно и защитно-приспособительным и патологическим явлением, что вызывает интерес исследователей и клиницистов к этой проблеме. Пусковым моментом возникновения послеоперационных спаек является повреждение (механическое, термическое, химическое и др.) брюшины, которое приводит к ишемии, способствующей снижению местной фибринолитической активности ткани с последующей воспалительной реакцией, которая после травмы брюшины регулируется при участии эндогенных химических медиаторов с активацией систем кининов, компонентов комплемента, простагландинов и систем свертывания крови под контролем иммунокомпетентных клеток. При этом происходят выпо-тевание серозно-гемморагического экссудата через поврежденную поверхность брюшины, коагуляция белковых компонентов и образование фибринозных сращений между органами брюшной полости. Если фибринолитическая активность брюшины сохранена, то в течение 24-72 ч. после операции осуществляется лизис фибринозных сращений и нормальное заживление брюшины. При снижении фибринолитической активности брюшины фибринозные сращения между органами брюшной полости персистируют и за счет накопления в них фибробластов и прорастания капилляров переходят в фиброзные соединительно-тканные спайки [21, 27, 28]. Установлена также связь между травмой брюшины, ишемией, снижением фибринолитической активности ткани и образованием спаек [22]. Кроме того, принципиально новым является изучение состояния иммунореактивности и некоторых генетических детерминант, и в частности носительство аллеля PL-A2 гена GPIIIa [14]. Так, было показано, что носитель-ство аллеля PL-A2 гена GPIIIa предрасполагает к развитию выраженного спаечного процесса в малом тазу, а также коррелирует со стойкой иммунологической гипореактивностью, что, в свою очередь, способствует выраженному спайкооб-разованию.
В отечественной литературе впервые в 1998 г. в монографии «Послеоперационные спайки» [15] проанализирован клинический опыт изучения частоты
образования спаек после всех вариантов реконструктивных и радикальных гинекологических операций, основанный на контрольной лапароскопии и повторных операциях. Авторы представили результаты фундаментальных, клинико-лабораторных и экспериментальных исследований о влиянии шовных полимерных материалов, барьеров и хирургических энергий на процесс образования послеоперационных спаек, а также методы их профилактики.
Наиболее эффективным методом профилактики спаечной болезни брюшины является использование миниинвазивных хирургических технологий, а также лекарственных средств, позволяющих предупреждать развитие брюшинных спаек в послеоперационном периоде [5, 15]. Однако, несмотря на значительно меньшую интенсивность спайкообразования после лапароскопических операций, патофизиологические последствия напряжённого карбоксиперитонеума, нефизиологического положения тела, наличие обширных ожоговых поверхностей, множественные дефекты серозного покрова, интраоперационная ишемия органов малого таза являются почвой для образования послеоперационных спаек, реокклюзии маточных труб [1, 6, 8, 22, 29, 35]. Оперативные вмешательства по поводу различных невоспалительных гинекологических заболеваний, независимо от вида операционного доступа, в 81% случаев приводят к возникновению спаечного процесса, причем частота спаечного процесса после чревосечения составляет 89,2%, после лапароскопических операций - незначительно меньше - 71,5% [12].
С целью профилактики процесса спайкообразования были предложены и апробированы многочисленные лекарственные средства, которые отличались по механизму действия, способу применения и эффективности. Это были кор-тикостероидные препараты, а также препараты, действующие на свертываемость крови, различные ферменты, гормоны, средства для создания искусственного асцита и различные физиотерапевтические методы, что косвенно свидетельствует о сложности и разнообразии патогенеза образования послеоперационных спаек. Однако проведенные исследования показывают, что все упомянутые подходы имеют лишь ограниченный успех, затрудняемый недостаточной безопасностью, эффективностью и множеством побочных эффектов, и не снимают проблему образования послеоперационных спаек [2, 22, 30, 37].
Среди многообразия предлагаемых методов профилактики развития пери-тонеальных спаек наиболее высокими профилактическими эффектами обладают средства для разобщения раневых поверхностей [24, 39]. Данная группа методов заключается в разделение раневых поверхностей брюшины на срок, необходимый для мезотелизации дефектов (4-7 суток). Противоспаечные барьеры действуют благодаря гидрофлотации, скольжению, механическому разделению поверхностей. Применение противоспаечных барьеров является этиопатогене-тическим методом профилактики образования спаек, так как защищают рану от механических повреждений и склеиванию ее с соседними органами, оказывают благоприятное воздействие на репаративную регенерацию тканей [25, 34, 36]. Алгоритм эндоскопического лечения трубной беременности, включающий ин-траоперационное применение противоспаечного барьера и раннюю динамиче-
скую лапароскопию, позволяет уменьшить частоту образования спаек и их рецидивов на 31,8 и 26,8%, сохранение проходимости маточных труб - у 83,3% больных, улучшить исходы операции с восстановлением репродуктивной функции в 3,5 раза, чем в группе сравнения [2].
Профилактика спайкообразования проводится с помощью адъювантной фармакотерапии и адъювантной барьерной терапии. Достоверно эффективным профилактическим средством против спаек эндометриоидной этиологии является препарат из группы ГнРГ - Люкреин депо 3,75 мг (лейпрорелин), используемый при лечении эндометриоза и миомы матки [7].
Широкое применение получил также икодекстрин в изотоническом 4%-м растворе, носящем название Adept («Baxter Healtheare», США). При ин-траперитонеальном введении препарат значительно снижает частоту, степень и тяжесть послеоперационных спаек [3, 19, 42, 43, 45]. Применение противоспа-ечного геля на основе водорастворимых производных природной целлюлозы («Мезогель») достоверно снижает количество, распространенность и плотность сращений в малом тазу [17], увеличивает частоту проходимости маточных труб и количество наступивших беременностей [20, 44], значительно улучшает репа-ративные процессы в полости матки [9, 11].
К синтетическим местным барьерам относятся также Interceed и гель Inter-coat [5, 14, 31, 33, 38]. Препарат Interceed используется с конца 80-х годов и в рандоминизированных мультицентровых экспериментальных и клинических исследованиях показал достоверное уменьшение количества перитонеальных спаек [13, 34]. При нанесении на поверхностную брюшину он превращается в гель за 8 часов и уменьшает как площадь поврежденной поверхности, так и число случаев образования спаек с преимуществом в 20%. Interceed можно легко применять в лапароскопических операциях, он соответствует контурам органа и не нуждается в швах, однако эффективность препарата уменьшается в присутствии крови и избытка перитонеальной жидкости, что требует тщательного гемостаза перед применением. Гель Intercoat является временным механическим барьером, разделяющий травмированные участки брюшной полости, где возможно возникновение спаек [39, 40, 41, 43]. Гель вводится в брюшную полость через троакар диаметром 5 мм после достижения полного гемостаза и санации в брюшной полости. Эффективность его доказана при операциях по поводу внематочной беременности [10, 14].
Таким образом, проблема послеоперационного спайкообразования остается одной из актуальных в оперативной гинекологии, а вопросы лечения и профилактики спаек - требуют дальнейшего изучения. Однако, несмотря на многообразие предложенных методик, в настоящее время не существует надежных средств профилактики послеоперационного спайкообразования, особенно в репродуктивной хирургии. Метод, который мог бы снизить или предотвратить образование спаек после операций на органах малого таза, был бы полезен для снижения послеоперационной заболеваемости и снижения частоты случаев неэффективности репродуктивной хирургии.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Алыев Ш.А. Профилактика спаечного процесса при хирургическом лечении трубной беременности с применением барьерного препарата: Дис. ... канд. мед. наук. - Казань, 2010. - 137 с.
[2] Арутюнян Д.Ю. Медикаментозная и хирургическая профилактика послеоперационного спайкообразования: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М.: Моск. гос. мед-стом. ун-т., 2008. - 18 с.
[3] Баранов Г.А., Карбовский М.Ю. Отдаленные результаты оперативного устранения спаечной кишечной непроходимости // Хирургия. - 2006. - № 7. - С. 56.
[4] Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Михин И.В. и др. Бессимптомные спайки брюшной полости: хирургическая тактика при лапароскопических операциях // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 4. - С. 10-14.
[5] Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Михин И.В. и др. Применение барьерного средства «ИНТЕРСИД» у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 1. - С. 20.
[6] Беженарь В.Ф и др. Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза // Журн. Росс. Вестник акушера-гинеколога. -2011. - № 2.
[7] Высоцкий М.М. Осложнения при выполнении радикальных операций у гинекологических пациенток лапароскопическим доступом / Эндоскопическая хирургия. - 2009. -№ 2. - С. 59-62.
[8] Газазян М.Г., Иванова Т.С., Пономарева С.В. Способ ранней реабилитации эндометрия после неразвившейся беременности: Материалы Х юбилейного всероссийского форума «Мать и дитя». - М., 2009. - С. 275-276.
[9] Дубинская Е.Д., Гаспаров А.С., Барабанова О.Э., Дорфман М.Ф., Назаров С.К., Айра-петян А.С. Спаечный процесс в малом тазу - профилактика и лечение // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 6. - С. 193-198.
[10] Дубровина С.О., Лесовская В.Ю. Профилактика спаечной болезни у пациенток, перенесших лапароскопию по поводу внематочной беременности // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Специальный выпуск - С. 35-36.
[11] Калинина О.Б. Послеоперационный спаечный процесс брюшной полости у гинекологических больных: критерии прогнозирования и способ фармакологической профилактики: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Омск. гос. мед. ун-т. - Барнаул, 2006. - 23 с.
[12] Кахкцян А.А. Генетические и иммунологические аспекты спаечного процесса у женщин: Автореф. ... канд. мед. наук. - М., 2009. - 21с.
[13] Мазитова М.И. Место противоспаечных барьеров в оперативной гинекологии // Казанский медицинский журнал. - 2007. - Т. 88. - № 2. - С. 184-186.
[14] Мананникова Т.Н., Попов А.А. Применение противоспаечных средств у гинекологических больных со спаечным процессом: Материалы конгресса «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2010. - С. 202203.
[15] Матвеев H..Л. Результаты применения 4%ратсвора икодекстрина для профилактики спаечного процесса после хирургических и гинекологических операций // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - № 3. - С. 45-54.
[16] Матвеев Н.Л., Арютюнян Д.Ю. Внутрибрюшинные спайки - недооцениваемая проблема (обзор литературы) // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 5.
[17] Медведев М.В., Рубан Н.К. опыт применения противоспаечного препарата «Мезо-гель» в органосохраняющем лечении лейомиомы матки с целью восстановления репродуктивной функции // КГМУ. - 2008. - Т. 114. - Ч. IV. - С. 167-168.
[18] Плечев В.В., Тимербулатов В.М., Корнилаев П.Г. Спаечная болезнь брюшины // 80 лекций по хирургии / Под общ. ред. B.C. Савельева; ред.-сост. А.И. Кириенко. -М.: Литтерра, 2008. - С. 456-468.
[19] Попов А.А., Маннаников Т.Н., Глухов Е.Ю. Профилактика спаечной болезни в гинекологии // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 6. - С. 36-41.
[20] Радзинский В.Е., Цыганкова ЛЛ. Исходы хирургического лечения при некоторых гинекологических заболеваниях: Материалы первого международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2006. - С. 35.
[21] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[22] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. -3-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
[23] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[24] Ступин В.А., Михайлусов P.P., Алиев С.Р. и др. Новые технологии в профилактике спаечной болезни брюшной полости: Материалы X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - М., 2007. - С. 86-87.
[25] Суфияров И.Ф., Шафиков P.M., Нигматзянов С.С. и др. Противоспаечные барьеры в абдоминальной хирургии С.Х. Бакиров // Казанский медицинский журнал. -2008. - № 5. - С. 697-700.
[26] Хасанов А.Г., Суфияров И.Ф., Нигматзянов С.С. и др. Способ хирургического лечения и профилактики послеоперационных перитонеальных спаек // Хирургия. -2008. - № 3. - С. 43-45.
[27] Хасанов А.Г., Суфияров И.Ф. Противоспаечные барьеры в абдоминальной хирургии // Клиническая и экспериментальная хирургия. - 2011.
[28] Ahmad G., Duffy J.M., Farquhar C. et al. Barrier agents for adhesion prevention after gynaecological surgery // Cochrane Database Syst Rev. - 2008. - Apr 16. - (2). -CD000475. Review.
[29] Al-Jabri S., Tulandi T. Management and prevention of pelvic adhesions // Semin Reprod Med. - 2011. - Mar. -29(2). - Р. 130--7.
[30] Ates U., Ata B., Ortakuz S. et al. Prevention of adhesion formation following ovarian surgery in a standardized animal model: comparative study of Interceed and double layer Surgicell // J Obstet Gynaecol Res. - 2008. - Feb. -34(1). - Р. 12- 7.
[31] Balbinotto R.P., Muller A.L., Nunes A.G. et al. Barrier methods used to prevent pelvic adhesions in videolaparoscopy: experimental study in female rabbits // Surg Endosc. -2011. - Aug. - 25(8). - Р. 2637-42.
[32] Bates G. W. Jr, Shomento S. Adhesion prevention in patients with multiple cesarean deliveries //Am J Obstet Gynecol. - 2011. - Dec. - 205(6 Suppl). - Р. 19-24.
[33] Beyrout I., Gargouri F., Gharbi A. et al. Late post-operative adhesive small bowel occlusions. About 258 cases // Tunis Med. - 2006. - 84. - 1. - Р. 9-15.
[34] Broun C., Luciano A. at al. ADEPT redused adhesion after laparoscopic surgery for adhe-siolysis // Fertility end sterility. - 2007.
[35] Di Spiezio Sardo A., Spinelli M., Bramante S. et al. Efficacy of a polyethylene oxidesodium carboxymethylcellulose gel in prevention of intrauterine adhesions after hys-teroscopic surgery // J Minim Invasive Gynecol. - 2011. - Jul-Aug. -18(4). - Р. 462-9.
[36] Diamond M.P. Postsurgical adhesions // SEMINARS IN REPRODUCTIVE MEDICINE, 2008. - Vol. 26. - № 4. - P. 287-288.
[37] diZerega GS, Tulandi T. Prevention of intra-abdominal adhesions in gynaecological surgery // Reprod Biomed Online. - 2008. - Sep. -17(3). - Р. 303-6.
[38] Gago L.A., Saed G., Elhammady E., Diamond M.P. Effect of oxidized regenerated cellulose (Interceed) on the expression of tissue plasminogen activator and plasminogen acti-
vator inhibitor-1 in human peritoneal fibroblasts and mesothelial cells // Fertil Steril. -2006. - Oct. - 86(4 Suppl). - P. 1223-7.
[39] Gonz6lez-Quintero VH, Cruz-Pachano FE. Preventing adhesions in obstetric and gynecologic surgical procedures // Rev Obstet Gynecol. - 2009. - Winter. - 2(1). - P. 38-45.
[40] Kraemer B. A pilot study of laparascopic adhesion prophylaxis after myomectomy with a Copolimer designed for endoscopic application. - 2010.
[41] Mendes D. et al. Use of Icodextrin 4% solution in the prevention of adhesion formation following general surgery // Ann R Coll Surg Eng. - 2006. - 88(4). - P. 375-82.
[42] Rajab T.K., Wallwiener M., Planck C. et al. A direct comparison of seprafilm, adept, in-tercoat, and spraygel for adhesion prophylaxis // J Surg Res. - 2010. - Jun 15. -161(2). -P. 246-9. Epub 2008 Dec 10.
[43] Rajab T.K., Wallwiener CW, Brochhausen C. et al. Adhasion prophilactis using a Copolimer with rationally desined material properties. Surgery. - 2009. - 145. - P. 196-201.
[44] Wallwiener M., Brucker S., Hierlemann H. et al. Innovative barriers for peritoneal adhesion prevention: liquid or solid? A rat uterine horn model // Fertil. Steril. - 2006. - 86. -Suppl 4. - P. 1266-1276.
[45] Yeung P.P. Jr, Shwayder J., Pasic R.P. Laparoscopic management of endometriosis: comprehensive review of best evidence // J Minim Invasive Gynecol. - 2009. - May-Jun. - 16(3). - P. 269-81.
MODERN VIEW ON ADHESION OCCURRENCE AND IT'S PROPHYLAXIS AFTER SURGICAL OPERATIONS ON PELVIC ORGANS
Y.S. Chitanava, A.O. Doukhin, I.S. Oparin
Department of obstetrics and gynecology with course of perinatology People's Friendship University of Russia
8, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russia
Review and analytical article about modern view on aetiology and pathogenesis of adhesion process based on immunologic and genetic determinants. The literature analysis on methods of adhesions prevention after surgical operations on pelvic organs.
Key words: adhesion process; reproductive health.
