CC BY
73
© В. Ю. Захарова, 2010 г.
УДК 618.39
В. Ю. Захарова
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРЕЛИМИНАРНОМ ПЕРИОДЕ
Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии имени
Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург
В настоящее время хорошо известно, что в связи с беременностью и родами в организме женщины наблюдается перестройка не только функций, но и в ряде случаев и структуры всех без исключения органов и систем. В физиологических условиях все изменения, наступающие в организме во время беременности, направлены сначала на развитие и вынашивание плода, а затем на осуществление родового акта. В акушерской литературе подобную направленность жизненно важных функций организма во время беременности и родов связывают с формированием в организме соответствующих доминантных установок по А. А. Ухтомскому [26].
Еще в 60-х гг. XX в. отечественные акушеры указывали на то, что понятие «родовая доминанта» объединяет в динамическую систему как высшие нервные центры, так и исполнительные органы. Отмечено, что перед наступлением родов в органах половой сферы, как в исполнительных органах, обнаруживаются наиболее ярко выраженные изменения, указывающие на предродовую подготовку. Таким образом, по изменениям, наступающим в половом аппарате, можно довольно точно судить о формировании у женщин так называемого «периферического звена» родовой доминанты, что тождественно понятию «биологическая готовность женщины к родам» [16].
Вся перестройка жизнедеятельности организма перед родами, связанная с завершением формирования родовой доминанты, происходит в течение последних 1,52 недель беременности, что дает основания акушерам выделить так называемый подготовительный, или физиологический, прелиминарный период. С точки зрения И. И. Яковлева, в течение этого периода времени происходит физиологическая нейроэндокринная перестройка организма, приводящая к выработке в полном объеме комплекса готовности к родам, или, иначе говоря, к формированию родовой доминанты.
Согласно описанию Е. А. Чернухи (2005), к клиническим признакам физиологического прелиминарного периода относятся снижение массы тела беременной (на 400-1000 г), учащение мочеиспускания, увеличение транссудата во влагалище и появление слизистых выделений, умеренная болезненность внизу живота, пояснице и крестцово-подвздошных сочленениях. Важным предвестником родов являются безболезненные, нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности сокращения
матки. Наблюдающееся в это время усиление сократительной деятельности матки не вызывает болевых ощущений [29].
С точки зрения И. И. Яковлева (1962), в течение физиологического прелиминарного периода происходит формирование родовой доминанты, при этом своевременное начало родов и их физиологическое течение возможно лишь при сформированной родовой доминанте.
Однако еще в 70-х гг. прошлого века было замечено, что у меньшей части беременных наблюдается атипическое течение прелиминарного периода, выражающееся в появлении болезненных сокращений матки, нередко симулирующих истинные родовые схватки, но отличающиеся от последних тем, что они не приводят к характерным для родов структурным изменениям в шейке матки в виде ее укорочения, сглаживания и раскрытия [11]. При этом патологическое течение прелиминарного периода предопределяет патологическое течение предстоящих родов.
В настоящее время патологический прелиминарный период (ППП), который иностранные авторы называют пролонгированной латентной фазой (prolonged latent phase), рассматривается как аномалия сократительной деятельности матки [4, 34]. По данным разных авторов, частота этой патологии колеблется от 10 до 70 %, что, по-видимому, связано с неоднозначным пониманием этого вопроса и многообразием клинических проявлений [22].
ППП вызывает ряд осложнений со стороны матери и плода. При ППП повышается частота аномалий родовой деятельности, дистресса плода, увеличивается частота оперативного родоразрешения, асфиксии новорожденного [18, 31, 36]. Роды у женщин с патологическим прелиминарным периодом чаще осложняются родовым травматизмом, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, перинатальной патологией [8]. Патологический прелиминарный период предшествует слабости родовой деятельности в 16 %, дискоординиро-ванной родовой деятельности - в 23,8 % случаев, а при физиологических родах наблюдается только в 5 % случаев [23]. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного наблюдаются в 35 % родов, наступивших после патологического прелиминарного периода [18]. Частота оперативного родоразрешения при патологическом течении прелиминарного периода составляет от 10 до 41 % [8].
По данным некоторых авторов, основное значение в развитии ППП играют нарушения нейрогуморального гомеостаза, прежде всего, функциональные сдвиги в центральной нервной системе [6, 7, 9, 13, 30], в связи с чем ППП иногда трактуется как специфический нейровегета-тивный синдром заключительного периода беременности [20]. По данным Т. А. Гусаровой (1976), особо упорное и продолжительное течение патологического прелиминарного периода наблюдалось у пациенток, у которых были обнаружены различные признаки нарушения деятельности центральной нервной системы. Эти нарушения чаще всего носили психогенный характер и были обусловлены отрицательными эмоциями [11]. В то же время
в отечественной литературе имеются сообщения о том, что ППП является клиническим проявлением компенсированной плацентарной недостаточности или, как минимум, дисфункции плаценты под влиянием факторов гипоксической природы различного происхождения, а также изменений функциональной активности самой плаценты [20, 28]. Однако первичность или вторичность этих изменений, а также их патогенетическая ценность окончательно не определены и требуют дальнейших исследований.
В настоящее время «незрелость» шейки матки как нарушение формирования «периферического звена» родовой доминанты при доношенном сроке беременности на фоне преждевременной спонтанной активации сократительной активности миометрия рассматривают как основной предрасполагающий фактор к развитию ППП [4, 24, 35]. Нарушение формирования родовой доминанты ведет к патологическому течению прелиминарного периода, что, в свою очередь, приводит к отклонению от нормального течения родов.
Согласно современным учебникам и руководствам по акушерству [3, 4], основными клиническими характеристиками этого ППП являются нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающиеся более 6 часов, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования и вызывающие утомление и нарушение психоэмоционального состояния женщины. Большинство пациенток с ППП отличают отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, психологическая неподготовленность к данным родам, наличие соматических заболеваний [15]. Сокращения миометрия при патологическом течении прелиминарного периода в течение длительного времени не переходят в родовую деятельность. Схватки могут периодически прекращаться и вновь возобновляться через неопределенные интервалы времени. На этом фоне появляются признаки гипоксии плода, связанные с нарушением кровоснабжения матки и, следовательно, с нарушением маточно-плацентарного кровотока.
Кардиотокография подтверждает наличие дискоорди-нированных схваток, т. е. маточных сокращений разной силы (преимущественно слабых), продолжительности (чаще короткие) и частоты. Для объективной оценки параметров сократительной активности матки при патологическом прелиминарном периоде Т. А. Гусаровой еще в 1976 г. было проведено клинико-токографическое исследование, состоящее в регистрации сократительной активности матки у женщин с физиологическим и патологическим течением прелиминарного периода, а также при неосложненном течении родов и первичной слабости родовой деятельности, с целью ее дифференциальной диагностики с ППП. Было установлено, что при патологическом течении прелиминарного периода коэффициент, полученный в результате соотношения длительности восходящей части волны сокращения к общей его продолжительности, больше 0,5 (0,5-0,58). При физиологи-
ческом течении прелиминарного периода, в родах, в том числе и при слабости родовой деятельности, данный коэффициент всегда был меньше 0,5. Таким образом, при ППП регистрируемые на токограмме сокращения имеют двухфазный характер, при этом фаза систолы дольше по длительности фазы диастолы, что может рассматриваться как объективный признак ППП [11]. Длительность ППП может составлять от 6 часов до нескольких суток. При этом, несмотря на маточные сокращения, структурных изменений в шейке матки не происходит. Согласно гипотетической теории А. Г. Савицкого (2003), имеются два клинико-патогенетических варианта ППП, в основе которых лежит либо первичная гипотоническая дисфункция матки, либо, наоборот, первичная гипертоническая дисфункция матки. При первом клинико-патогенетиче-ском варианте регистрируются 1,5-2 сокращения за 10 минут, продолжающиеся многие часы без какого-либо воздействия на шейку матки, при этом предлежащая часть плода остается подвижной над входом в малый таз. Отмечается также некоторое усиление двигательной активности плода. В патогенезе данного варианта ППП может лежать активация фазного компонента сокращения на фоне низкотонического компонента маточной активности, что ведет к появлению непродуктивных маточных сокращений. При втором варианте ППП, причиной которого может быть первичная гипертоническая дисфункция матки, у беременной появляются и постепенно увеличивают частоту маточные сокращения болезненного характера на фоне первично высокого базального тонуса миометрия. При этом быстро нарастают симптомы асте-низации, синдром тревоги; шейка матки остается «незрелой», на кардиотокограмме появляются признаки ухудшения функционального состояния плода. При этом варианте особенностью патогенеза является активация тонического компонента маточного сокращения, что определяет высокий базальный тонус миометрия [24]. А. П. Прошян (2006) выделяет клинически выраженный и невыраженный варианты ППП, в зависимости от выраженности болевых ощущений пациенток и данных карди-отокографии [19].
Учитывая ограниченность имеющихся сведений об этиологии и патогенезе патологического течения прелиминарного периода, разработанные схемы коррекции ППП направлены в основном на устранение имеющихся клинических проявлений. В современной концепции лечения патологического прелиминарного периода основное место занимает токолитическая терапия, направленная на устранение дискоординированных сокращений миометрия [2, 4]. Для этой цели используются в основном препараты бета-адреномиметиков в сочетании с бло-каторами кальциевых каналов, которые не только потенцируют действия друг друга, но и снимают отрицательное хронотропное действие бета-адреномиметиков. Бета-адреномиметики вводят внутривенно капельно, для чего 10 мг гинипрала разводят в 250-500 мл физиологического раствора либо 5 % глюкозы. Инфузию начинают с 20 капель в минуту и постепенно увеличивают до
40 капель в минуту. В дальнейшем переходят на таблети-рованный прием препаратов.
По данным А. П. Прошяна (2006), при патологическом прелиминарном периоде применение нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена и напрок-сена) сопровождается токолитическим эффектом, проявляющимся достоверным снижением амплитуды маточных сокращений и продолжительности схваток.
При клинически выраженном прелиминарном периоде с целью токолиза исследователь рекомендует применять ибупрофен в дозе 400 мг (2 таблетки) или напроксен в дозе 500 мг (2 таблетки). При клинически невыраженном прелиминарном периоде предлагается применять ибупрофен в дозе по 200 мг (1 таблетка) или на-проксен в дозе 250 мг (1 таблетка). Нестероидные противовоспалительные средства могут служить препаратами выбора для проведения токолиза у беременных с патологическим прелиминарным периодом, имеющим противопоказания к применению бета-адреномиметиков (в том числе тиреотоксикоз, глаукома, сердечно-сосудистые заболевания с нарушением сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца) [19].
В комплекс терапии ППП входят также нормализация психо-эмоционального состояния беременной, профилактика гипоксии плода, подготовка мягких родовых путей [1, 2, 4].
В последнее время определенное распространение получили и немедикаментозные способы терапии патологического прелиминарного периода - электроанальгезия, термопульсация, иглорефлексотерапия, электроми-орелаксация [27].
Анксиолитическое, седативное и снотворное действие оказывает сочетание диазепама с пипольфеном или димедролом. Рекомендуются следующие дозировки этих препаратов: диазепам (седуксен) - 2 мл 0,5 %-го раствора внутримышечно или внутривенно, пипольфен (дипразин) -1-2 мл 2,5 %-го раствора, димедрол - 1-2 мл 1 %-го раствора внутримышечно. Для снятия болевого синдрома можно использовать 2 %-й раствор промедола, который вводится внутримышечно в количестве 1-2 мл, либо 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно [15]. Установлено, что седуксен, воздействуя на лимбическую область, обеспечивает нормализацию нервно-психических реакций и расслабляюще действует на циркулярную мускулатуру матки. Промедол, баралгин и другие анальгетики дают и спазмолитический эффект, способствуют отдыху беременной, снимают спазм циркулярной мускулатуры нижнего сегмента и шейки матки и повышают готовность к родам [29]. В отечественной литературе имеются данные о вероятной возможности применения продленной эпидуральной анестезии для лечения ППП. Эффективное обезболивание в сочетании с хорошей седа-цией позволяет предоставить пациентке полноценный сон -отдых с учетом принципов хронобиологии, нормализовать сократительную активность матки, а также выиграть время для подготовки шейки матки к родам фармакологическими средствами [3].
Учитывая некоторые данные о связи ППП и плацентарной недостаточности, а также ухудшение функционального состояния плода на фоне ППП, рекомендуется применение препаратов, направленных на улучшение маточно-плацентарного кровообращения: инфузионная терапия (р-адреномиметики, глюкоза с аскорбиновой кислотой), препараты, улучшающие окислительно-восстановительные процессы (кокарбоксплаза, эссенци-але, аскорбиновая кислота), вазоактивные препараты (эуфиллин, трентал) [21].
Для лечения ППП Е. В. Менгал (2001) считает обоснованным применение комбинированного препарата с ва-зоактивными и метаболически активными свойствами (инстенона), так как его компоненты (этофиллин, гексо-бендин, этамиван), вызывая активацию лимбико-гипота-ламо-ретикулярного комплекса головного мозга и улучшая кровоснабжение в функциональной системе «мать -плацента - плод», действуют на различные звенья патогенеза этой акушерской патологии [14].
Для подготовки шейки матки в комплексе средств лечения ППП в настоящее время наряду с бета-адрено-миметиками и блокаторами кальциевых каналов применяют спазмолитики, эстрогены, препараты простаглан-динов Е2 в различных сочетаниях [1, 2, 4, 24, 25, 29, 35].
Учитывая частоту и особенности патологического прелиминарного периода, поиск и изучение новых методов, направленных на подготовку мягких родовых путей, являются необходимыми и актуальными.
В последнее время с целью подготовки к родам используются новые группы препаратов. Появилось достаточное количество клинических работ с положительными результатами применения антигестагенов для подготовки шейки матки при доношенном сроке беременности и для индукции родов [10, 12, 32, 33]. Механизм действия антигестагенов состоит в конкурировании с прогестероном на уровне клеток-мишеней за взаимодействие с гормонсвязывающим доменом рецептора, что вызывает «неэффективную» кон-формацию последнего, блокаду эффектов природного стероида. Антигестагены подавляют действие прогестерона на уровне рецепторов, стимулируют освобождение интерлей-кина-8 децидуальной тканью, оказывают выраженное расслабляющее влияние на состояние шейки матки, потенцируют действие эндогенных и экзогенных простагландинов. Таким образом, применение антигестагенов с целью достижения биологической готовности к родам у беременных с ППП представляется патогенетически обоснованным, и необходимо проведение дальнейших исследований в этом направлении терапии ППП.
Благоприятным результатом лечения ППП считается либо спонтанное начало регулярной родовой деятельности, либо сформировавшаяся готовность организма беременной к родам. Во втором случае при «зрелой» шейки матки производят амниотомию и, если через 6 часов не появляются регулярные схватки, продолжают медикаментозное родовозбуждение [4, 15]. Неэффективность терапии ППП в сочетании с дополнительными сопутствующими обстоятельствами (отягощенный акушерско-
гинекологический анамнез, возраст первородящей, появление признаков угрожающей гипоксии плода и т. д.) служит основанием для окончания беременности путем операции кесарева сечения [4, 15, 29].
Таким образом, учитывая частоту и особенности патологического прелиминарного периода, разработка четких объективных критериев данного состояния, поиск и изучение новых терапевтических возможностей являются необходимыми и актуальными.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамченко, В. В. Патологический прелиминарный период / В. В. Абрамченко.- СПб : ЭЛБИ, 2006. - 288 с.
2. Айламазян, Э. К. Акушерство / Э. К. Айламазян.- 6-е изд.-СПб. : Специальная литература, 2007. - 528 с.
3. Айламазян, Э. К. Использование спинальных методов анестезии в акушерстве для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности / Э. К. Айламазян, Ю. С. Полушин, В. А. Первак // Журн. акушерства и женских болезней. - 2007. - № 3. - С. 14-21.
4. Акушерство : национальное руководство / Э. К. Айламазян [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200 с.
5. Ариас, Ф. Беременность и роды высокого риска / Ф. Ариас ; пер. с англ. Г. М. Алехиной. - М. : Медицина, 1989. - 655 с.
6. Асатова, М. М. Аномалии родовой деятельности / М. М. Асатова, Д. X. Гафарова // Вестник Рос. ассоциации акушеров-гинек. -1999. - № 2. - С. 85-90.
7. Вдовин, С. В. Дискоординированные сокращения матки в конце беременности и в родах / С. В. Вдовин // Вестник Рос. ассоциации акушера-гинеколога. - 1996. - № 4. - С. 76-79.
8. Венцковский, Б. М. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Б. М. Венцковский. - Киев, 2000. - 390 с.
9. Газазян, М. Г. Дискоординированная родовая деятельность : возможности прогнозирования и профилактики : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / М. Г. Газазян. - М., 1989. - 41 с.
10. Гаспарян, Н. Д. Подготовка к родам мифегином и его влияние на состояние детей грудного возраста, лактационную и менструальную функцию женщин после родов / Н. Д. Гаспарян // Вестник Рос. ассоциации акушера-гинеколога. - 2001. - № 4. - С. 34-37.
11. Гусарова, Т. А. Атипический подготовительный период и некоторые особенности течения родов после него / Т. А. Гусарова // Готовность организма к родам : сб. тр / ред. Ю. И. Новиков. -Л., 1976. - С. 95-100.
12. Кузьминых, Т. У. Современные медикаментозные методы подготовки к родам (клинико-экспериментальное исследование) : дис. ... д-ра. мед. наук / Т. У. Кузьминых. -СПб., 2009. - 237 с.
13. Малгаждарова, Б. С. Патологический прелиминарный период в современном акушерстве : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Б. С. Малгаждарова. - Алма-Ата, 1991. - 20 с.
14. Менгал, Е. В. Лечение патологического прелиминарного периода вазоактивными и метаболически активными субстанциями : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. В. Менгал. - СПб., 2001. - 24 с.
15. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике / Э. К. Айламазян [и др.] ; ред. Э. К. Айламазян. - СПб. : Н-Л, 2002. - 282 с.
16. Новиков, Ю. И. Доминанты репродуктивной функции женщины / Ю. И. Новиков, Г. Г. Хечинашвили // Готовность организма к родам : сб. тр. / ред. Ю. И. Новиков. - Л., 1976. -С. 5-15.
17. Омельянюк, Е. В. Клинико-физиологическая характеристика сократительной активности матки в прелиминарном периоде и современная тактика ведения беременности при нем : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. В. Омельянюк. - Л., 1974. - 34 с.
18. Омельянюк, Е. В. Профилактика и лечение аномалий родовой деятельности в современном акушерстве : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е. В. Омельянюк. - Л., 1989. - 28 с.
19. Прошян, А. П. Клинико-экспериментальная оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов в терапии патологического прелиминарного периода : дис. ... канд. мед. наук / А. П. Прошян. - СПб., 2006. - 127 с.
20. Раскуратов, Ю. В. Аномалии родовой деятельности (особенности патогенеза, клиники и терапии в зависимости от характера прелиминарного периода) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Ю. В. Раскуратов. - СПб., 1995. - 32 с.
21. Ремнева, О. В. Современный подход к патогенезу, диагностике, профилактике и лечению патологического прелиминарного периода : автореф. дис. ... канд. мед. наук / О. В. Ремнева. -Барнаул, 1996. - 16 с.
22. Репина, М. А. Роды : физиологические и патологические аспекты / М. А. Репина. - СПб., 1997. - 31 с.
23. Романенко, Т. Г. Современные аспекты ведения патологического прелиминарного периода / Т. Г. Романенко, В. П. Вдовиченко // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - № 1. - С. 7-38.
24. Савицкий, А. Г. Патологический прелиминарный период / А. Г. Савицкий // Журн. акушерства и женских болезней. - 2003. -№ 2. - С. 139-144.
25. Сидорова, И. С. Физиология и патология родовой деятельности / И. С. Сидорова. - М., 2000. - 320 с.
26. Ухтомский, А. А. Доминанта / А. А. Ухтомский. - СПб. : Питер, 2002. - 448 с.
27. Хайбуллина, А. Р. Комплексное лечение патологического прелиминарного периода с применением электромиорелаксации : дис. ... канд. мед. наук / А. Р. Хайбуллина. - Уфа, 2005. - 114 с.
28. Характеристика фетоплацентарного комплекса у женщин с патологическим прелиминарным периодом / Н. И. Фадеева [и др.] // Вестник Рос. ассоциации акушера-гинеколога. -1996. - № 3. - С. 27-30.
29. Чернуха, Е. А. Родовой блок : руководство для врачей / Е. А. Чернуха. - М. : Триада-Х, 2005. - 712 с.
30. Чернуха, Е. А. Прелиминарный период/ Е. А. Чернуха, Б. С. Малгаждарова // Акушерство и гинекол. - 1990. - № 9. - С. 12-15.
31. Chelmow, D. Maternal and neonatal outcomes after prolonged latent phase / D. Chelmow [et al] // Obstet Gynecol. -1993. - Vol. 81. -№ 4. - P. 486-491.
32. Elliott, C. L. The effects of mifepristone on cervical ripening and labor induction in primigravidae / C. L. Elliott [et al] // Obstet Gynecol. - 1998. - Vol. 92. - № 5. - P. 804-809.
33. Fassett, M. J. Uterine activity after oral mifepristone administration in human pregnancies beyond 41 weeks' gestation / M. J. Fassett [et al] // Gynecol. Obstet. Invest. - 2008. - Vol. 65. - № 2. - P. 112-115.
34. Friedman, E. A. Labor : clinical evaluation and management / E. A. Friedman // Appleton-century-Crofts. - 1977. - 450 p.
35. Grobman, W. A. Factors associated with the length of the latent phase during labor induction / W. A. Grobman, C. Simon // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2007. - Vol. 132. - № 2. - P. 163-166.
36. Maghoma, J. Maternal and fetal risks associated with prolonged latent phase of labour / J. Maghoma [et al] // J. Obstet Gynaecol. -2002. - Vol. 22. - № 1. - P. 16-19.
РЕЗЮМЕ
В. Ю. Захарова
Современные представления о патологическом прелиминарном периоде
В обзоре представлены данные литературы об эволюции и современных сведениях об этиологии, патогенезе, клинической картине и терапии патологического прелиминарного периода. Особое внимание уделено тактике ведения беременных с данной патологией, а также применению препаратов с целью подготовки к родам при патологическом прелиминарном периоде, представляющихся патогенетически обоснованными.
Ключевые слова: патологический прелиминарный период, «созревание» шейки матки, сократительная активность миомет-рия, мифепристон.
SUMMARY
V. Yu. Zakharova
Modern conceptions of pathological preliminary period
The review presents the latest literature data on evolution, etiology, pathogenesis, clinical presentation, and treatment methods in the
pathological preliminary period. Special attention is paid to the management strategy for this category of patients and to administration of the pathogenetically specified medicaments inducing cervical ripening.
Key words: pathological preliminary period, cervical ripening, uterine contraction, mifepristone.
© Д. А. Бурмистров, Г. С. Демин, И. Е. Макушенко, 2010 г. УДК 617.546:616-009.7
Д. А. Бурмистров, Г. С. Дёмин, И. Е. Макушенко
ПРОГРАММА УСТРАНЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА В СПИНЕ У ЛИЦ РАЗНОГО ВОЗРАСТА
Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН; ООО «ГЕН», Санкт-Петербург; Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова
Остеохондроз позвоночника - системное, многофакторное заболевание, обусловленное участием наследственных и приобретенных факторов, в том числе травматических, возрастных, обменных, которые приводят к дегенеративно-дистрофическим изменениям в позво-ночно-двигательных сегментах и нервно-мышечном аппарате [1, 5]. Большинство авторов связывают с остеохондрозом возникновение боли в спине, которая в данном случае является лишь симптомом заболевания [1, 8, 9]. Частота боли в спине увеличивается с возрастом, достигая 50 % и более среди лиц старше 60 лет. В то же время боль в нижней части спины - наиболее частая причина ограничения физической активности людей моложе 45 лет [10].
Многие авторы придерживаются теории дискоген-ных остеохондрозов [8, 9, 13, 14], в соответствии с которой процесс дегенерации начинается в пульпозном ядре межпозвонкового диска и является следствием неблагоприятных статических нагрузок на позвоночник, наследственной предрасположенностью, повреждениями и перегрузкой структур позвоночника, выраженных в его деформации, а также нарушением сегментарного кровообращения в диске. Патологические изменения лишь на более поздних этапах распространяются на окололежащую мускулатуру позвоночника. Следовательно, боль в спине имеет вертеброгенное происхождение, т. е. в ее основе лежат дегенеративно-дистрофические изменения, имеющиеся в позвоночнике.
Другие авторы [2, 4, 6, 12, 15] являются сторонниками теории мышечных блокад межпозвонкового диска. Они полагают, что дегенеративно-дистрофические изменения являются не причиной, а следствием спазма глубоких ко-
ротких мышц спины. Причиной мышечного спазма может быть травма, высокая физическая нагрузка, неудачное движение и т. д. Они считают мышечные блокады межпозвонкового диска, которые могут наблюдаться и при отсутствии поражения позвоночно-двигательного сегмента, основной причиной боли в спине.
В любом случае профилактические меры при болях в спине должны быть направлены, прежде всего, на увеличение физической активности, обеспечиваемой выполнением специальных упражнений, так как упражнение -единственное управляемое сознанием лечебное средство восстановления любой погасшей функции или ослабленного органа [2].
Поскольку истинная причина болей в спине заключается в напряжении и одновременной неподвижности мышц, то благотворное действие оказывает физическая активность. Стремление избегать движений, связанных с болью, приводит к стягиванию и дистрофии мышц, снижению общей силы и выносливости и держит в постоянном страхе [15].
Мы считаем, что в данном случае наиболее предпочтительны упражнения с внешним сопротивлением, так как они позволяют достаточно вариативно воздействовать на мышцы тела с целью восстановления (или сохранения) их структуры и эластичности.
Активизация и восстановление функции мышечной ткани подразумевает, в том числе, восстановление антропометрической длины мышц. Изменение длины мышц в сторону укорочения является одним из основных критериев нездоровья опорно-двигательного аппарата [2]. Мышцы, находящиеся в укороченном состоянии, существенно ограничивают движения тела, при их напряжении и растяжении возникает постепенно нарастающая боль. В более серьезных случаях боли ощущаются даже в состоянии покоя [6]. Активизация мышечной системы позволит обеспечить питание межпозвонковых дисков, что положительно скажется на функционировании всего позвоночника и тем самым снизит вероятность возникновения мышечных спазмов, вызывающих в ряде случаев боль в спине. Также необходимо обратить внимание на развитие гибкости и улучшение функционирования дыхательной и сердечно-сосудистой системы, что обеспечит восстановление нормальной двигательной активности.
На основании имеющихся научных знаний о возникновении, развитии и способах физической реабилитации при остеохондрозе позвоночника нами была раз-
