CC BY
373
УДК 6l3.644:6l6.12/.15-018.74-099
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ МОЗГОВЫМ ИНСУЛЬТОМ
Т.В. Климчук, Л.А. Шпагина, О.Н. Герасименко, ВА Дробышев
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава МУЗ Городская клиническая больница №2, Новосибирск E-mail: [email protected]
MODERN APPROACHES IN THE ORGANIZATION OF NURSING CARE FOR STROKE PATIENTS
T.V. Klimchuk, L.A. Shpagina, O.N. Gerasimenko, V.A. Drobyshev
Novosibirsk State Medical University Municipal City Hospital №2, Novosibirsk
Современная организация сестринского ухода в условиях комплексной реабилитации больных с мозговым инсультом доказала эффективность в восстановлении больных с двигательными нарушениями в виде уменьшения неврологического дефицита, расширения функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата, повышения объема движений за счет снижения спастичности, увеличения силы в конечностях. Отмечено положительное влияние восстановительного лечения на микроциркуляцию и периферический кровоток. Показано повышение качества жизни и удовлетворенности пациентов сестринским уходом в условиях оптимизированных программ реабилитации.
Ключевые слова: организация сестринского ухода, мозговой инсульт, реабилитация.
Modern organization of nursing care in a comprehensive rehabilitation of patients with cerebral stroke has proved its effectiveness in restoring patients with motor impairment in the form of reducing neurological lack, expanding the functionality of the musculoskeletal system, improving range of motion due to decrease spasticity, increase strength in the limbs. There was a positive impact of restorative treatment on the microcirculation and peripheral circulation. There was an improvement of quality of life and patient satisfaction with nursing care in optimized rehabilitation programs.
Key words: organization of nursing care, stroke, rehabilitation.
Медико-социальная значимость проблемы мозгового инсульта в мире связана с его высокой долей в структуре заболеваний и смертности населения, а также с ведущим местом среди всех причин инвалидности [12]. В России показатели заболеваемости и смертности от инсульта, особенно среди лиц геронтологического возраста, постоянно возрастают и остаются самыми высокими в мире [3].
Актуальной задачей раннего постинсультного периода является максимальное восстановление нарушенных функций с учетом индивидуальных компенсаторных возможностей, которые определяются церебральным поражением и состоянием сердца [6]. Важная роль в лечении и реабилитации больных с инсультом в ранний восстановительный период отводится мониторингу сердечнососудистой системы, мультидисциплинарному подходу и организации сестринского ухода [4]. Современные методы лечения МИ обусловили значительное снижение смертности в остром периоде заболевания, но 80% выживших больных становятся инвалидами, из них 10% - нуждаются в постоянной посторонней помощи, 55% - не удовлетворены качеством своей жизни [5]. Двигательные нарушения составляют одно из наиболее частых и тяжелых последствий инсульта, при этом восстановление утраченных функций проявляется максимально в течение 3-6
месяцев с момента заболевания [1, 2].
Организация сестринского ухода на всех этапах реабилитации включает вопросы ранней активизации, адаптации к окружающей среде, обучения приемам самообслуживания, приобретения знаний о своем заболевании, рационального медикаментозного обеспечения, психологической помощи больному и родственникам. Все эти аспекты ухода относятся к работе среднего медицинского персонала, что способствует более быстрому восстановлению и улучшает качество медицинской помощи [4].
Цель исследования: оценить эффективность реабилитационной программы, включающей дифференцированный сестринский уход, у пожилых и геронтов на этапе раннего восстановительного периода мозгового инсульта.
Материал и методы
Обследованы 144 пациента (96 мужчин и 48 женщин) с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу давностью от 1 до 28 дней, с локализацией в 78,6% случаев - в каротидном бассейне и в 21,4% случаев - в вертебро-базиллярном. Левосторонняя локализация ишемического очага наблюдалась у 68, 9% больных, правосторонняя - у 31,1%. Возраст обследованных
колебался от 60 до 84 лет (средний возраст 74,6±2,3 лет), при этом 56,3% составили лица пожилого возраста (от 60 до 74 лет) и 43,7% - старческого возраста (старше 75 лет).
Первичное обследование пациентов проводилось после стабилизации основных показателей гемодинамики, общемозговых симптомов, через 1,5 ч после приема пищи и препаратов, в первой половине дня. Во всех случаях на момент обследования состояние пациентов расценивалось как средней тяжести, в клинической картине превалировала очаговая неврологическая симптоматика, отсутствовали признаки манифестации сопутствующей соматической патологии. Критериями исключения больных из исследования являлись: некомпенсируемое течение кардиоваскулярных заболеваний (артериальная гипертония III степени с очень высоким риском; ишемическая болезнь сердца в сочетании с сердечной недостаточностью Ш-1У ФК, стенокардия покоя, тяжелые аритмии, пороки сердца ревматического характера), сопутствующие хронические заболевания дыхательной, эндокринной, гепато-билиарной, мочевыделительной систем с признаками недостаточности, ожирение, сенсомотор-ная афазия.
В ходе обследования больные осматривались неврологом, терапевтом, окулистом, отоларингологом. В числе лабораторных методов диагностики были клинические и биохимические исследования крови и мочи; блок функциональных методик включал ЭКГ, суточное мони-торирование АД, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Оценка двигательной активности осуществлялась по тесту М. ТтеШ [11], мышечный тонус при пассивно выполняемых движениях - по модифицированной шкале спастичности Ашфорт, выраженность болевого синдрома - по визуальной аналоговой шкале ВАШ [9]. Для оценки психологического статуса больного использовался опросник В.Н. Беловой “Изменение качества жизни в связи с заболеванием” [6, 12]. Дополнительно проводилось изучение микроциркуляторных параметров методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате “ЛАКК-01”.
На базе городского центра восстановительного лечения постинсультных больных Новосибирска разработаны и внедрены современные технологии медицинской помощи постинсультным больным. Внедрены новые реабилитационные комплексы в индивидуально подобранном двигательном режиме. Организована система непрерывного обучения медицинских сестер по стандартам сестринского ухода и новым технологиям реабилитации. Организованы специализированные палаты интенсивного сестринского наблюдения с круглосуточным сестринским постом, выделены дополнительные бригады специально обученных медицинских сестер для проведения реабилитационного процесса, включая раннюю верти-кализацию, активизацию, лечение положением, дыхательную гимнастику, коррекцию расстройств глотания, речевых нарушений, психо-социальную адаптацию. Разработана специальная одежда для пациентов и медицинского персонала. Внедрены новые технологии сестринского ухода, направленные на повышение качества медицинского обслуживания, профилактику осложнений.
Всем пациентам проведен базисный лечебный комплекс, включая медикаментозную терапию (нейропротекторы, дезагреганты, вазоактивные препараты), коррекцию положением, массаж конечностей, комплексы ЛФК, маг-нитотерапию на проекции мышц в состоянии спастики.
Методом случайной выборки все больные были разделены на две равные группы (по 72 чел.): основную (1-я группа) и сравнения (2-я группа). Больные первой группы проходили курс дифференцированной реабилитации в палате интенсивного сестринского наблюдения (ПИСН), после перевода из реанимационного блока на 2-3-й день заболевания. Основу восстановительного лечения составляли методы кинезитерапии для стимуляции стато-кинетических реакций с глубоких рецепторов мышц и вестибулярного аппарата, восстановления симметричной работы скелетной мускулатуры в соответствии с уровнем двигательного дефицита, биомеханических законов формирования компенсаторных изменений опорно-двигательного аппарата, с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Для лиц пожилого возраста (65-74 года) реабилитационный комплекс, рассчитанный на 18 дней, включал: пассивные и активные приемы дыхательной гимнастики по 3-5 мин 3 раза в день + вертикализация на 20-30° в течение 10 мин трижды в сутки с увеличением на 10 мин каждые три дня + приемы растяжения, аппроксимации при диагональных, спиральных пассивных движениях в суставах по 5-7 мин 3-4 раза в день. Дополнительно проводилось воздействие электромагнитным излучением крайне высокочастотного диапазона (ЭМИ КВЧ) на область плечевого сустава (в зоне проекции головки плечевой кости) от аппарата “Стелла 2”, генерирующего электромагнитное излучение с мощностью 10,0 мВт/см2 в диапазоне частот 59-63 ГГц, работающего в режиме “сканирование”, 30 мин, ежедневно, на курс 12-15 сеансов. При левополушарном поражении головного мозга облучали правое плечо, при очаге в правом полушарии - левое.
В группе лиц старческого возраста (75 и более лет) на протяжении трех недель использовалась облегченная схема реабилитации: пассивные приемы дыхательной гимнастики по 2-3 мин 3 раза в день с подключением активных дыхательных методик на третий-четвертый день, по 3-5 мин трижды в день + вертикализация на 1020° в течение 10 мин трижды в сутки с увеличением на 57 мин каждые три дня + приемы растяжения, аппроксимации при диагональных, спиральных пассивных движениях в суставах по 3-5 мин 3-4 раза в день + ЭМИ КВЧ на область плечевого сустава по выбранной методике, 20 мин, всего 10-12 сеансов.
Во 2-й группе пациенты получали базисную терапию, находясь в стандартных палатах неврологического отделения.
Анализ результатов исследования проводился на персональном компьютере в среде “Windows” с использованием статистического пакета Microsoft Excel. Версия 8.0. Проверку на нормальность распределения признака проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Фактические данные представлены в виде средней арифметической (М) и ее ошибки (m). Для определения
достоверности различий зависимых выборок при нормальном распределении использовали критерий Стъю-дента для парных наблюдений. При распределении признака, отличающегося от нормального, применяли Т-кри-терий Вилкоксона для зависимых наблюдений. Критический уровень в исследованиях равен 0,05.
Результаты и обсуждение
К завершению реабилитационного курса с сестринским уходом получено клинико-функциональное улучшение, в виде уменьшения спастичности по шкале Ашфорт, увеличения объема движений и мышечной силы, однако в 1-й группе показатели были лучше, чем при стандартном лечении (табл. 1).
Так, на фоне оптимизированного интенсивного сестринского ухода отмечено увеличение мышечной силы в
1,7 раза от исходного уровня (с 2,2±0,3 до 3,7±0,4 баллов, р<0,05), тогда как во 2-й группе - лишь в 1,3 раза (с 2,1±0,5 до 2,7±0,6 баллов, р>0,05). Однонаправленная динамика имела место и в отношении спастичности: в 1-й группе регистрировалось снижение показателей по шкале Ашфорта на 30,0% (с 4,0±0,5 до 2,8±0,6 баллов, р<0,05), в то время как во 2-й - наполовину меньше (на 15,8%). Тенденция к нормализации мышечного тонуса у больных
1-й группы при увеличении показателей силы мышц наблюдалась независимо от исходного состояния тонуса и силы мышц, и была более выражена, чем во 2-й группе.
В связи с тем, что наиболее значимым критерием повышения качества жизни больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, является восстановление двигательных функций, были изучены результаты теста М. ТтеШ [11] до и после курсового дифференцированного лечения и оптимизированного сестринского ухода (рис. 1).
Из представленных данных следует, что в сравниваемых группах к 18-му дню наблюдения изменения носили значимый позитивный характер: в 1-й - количество оцененных баллов увеличилось в 2,2 раза (27,3 балла против 12,2 исходно, р<0,05), во 2-й - показатели возросли в меньшей степени - в 1,9 раза (21,2 против 11,0 балла исходно, р<0,05). При сопоставлении межгрупповых значений теста оказалось, что влияние оптимизированных схем реабилитации на расширение функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата у больных, перенесших инсульт, привело к наилучшим результатам:
Таблица 1
Изменение показателей двигательных функций у лиц с мозговым инсультом в сравниваемых группах на фоне лечения
Показатели 1-я группа, п=72 2-я группа, п=72
До лечения После лечения До лечения После лечения
Мышечная сила (баллы) 2,2±0,3 3,7±0,4* 2,1±0,5 2,7±0,6
Спастичность (баллы) 4,0±0,5 2,8±0,6* 3,8±0,3 3,2±0,5
3-й день X день4 18-й день
1-я группа 2-я группа
Рис. 1. Состояние двигательных функций (тест М. ТтеШ) у больных мозговым инсультом в динамике лечения
Примечание: * - достоверность различий до и после лечения (р<0,05).
Рис. 2. Показатели объема движений в голеностопном суставе пораженной конечности у больных мозговым инсультом в динамике лечения (в градусах)
данные изучаемого параметра в 2,8 раза превышали показатели группы стандартного лечения.
Значимым показателем эффективности реабилитационных мероприятий у лиц, перенесших мозговой инсульт, является увеличение активных движений в суставах пораженной конечности [9]. Согласно результатам угломет-рии, прирост активных движений в пораженной нижней конечности на фоне дифференцированного лечения различался (рис. 2): у больных, включенных в 1-ю группу, объем движений в голеностопном суставе в положении “сгибание-разгибание”, вследствие уменьшения спастичности и увеличения мышечной силы, возрос в 1,7 раза (с
28,7 до 48,2°, р<0,05). Во 2-й группе изменение аналогичных показателей оказалось значимо меньшим - в 1,2 раза (с 29,3 до 36,0°, р>0,05).
Выраженность постинсультных болей в конечностях, изначально регистрируемых у 46,5% больных, к концу наблюдения достоверно снизилась в 1-й группе, согласно результатам теста ВАШ, в 1,5 раза (до 6,4±0,7 см по сравнению с 4,3±0,5 см исходно, р<0,05), тогда как во
2-й группе - только в 1,3 раза (6,6±0,8 и 4,9±0,4 см соответственно, р<0,05). Полученные данные позволяли говорить о большей эффективности разработанных реабилитационных схем.
Состояние микроциркуляторных процессов составляет важный элемент при коррекции двигательных расстройств у пожилых и геронтов, перенесших инсульт, так как активизирует метаболизм пораженных тканей [6]. Изначальные параметры гемоциркуляции в паретичной
Таблица 2
Показатели микроциркуляции в сравниваемых группах больных мозговым инсультом на фоне дифференцированного лечения
Показатели Здоровая Пораженная конечность
микроциркуляции конечность
1-я группа, п=72 2-я группа, п=72
До лечения После лечения Долечения После лечения
РКК (%) 250,4±20,7 347,4±19,8 266,2+16,4* 345,3±21,2 299,8+19,2
Мтп (перф. еД) 1,9±0,1 1,8±0,1 1,9±0,1 1,8±0,1 1,9±0,1
Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) до и после лечения; РКК - резерв капиллярного кровотока, М - "биологический нуль".
ГП1П }
конечности, определенные методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), свидетельствовали о существенных изменениях микроциркуляции, в основном - по спастическому типу, на что указывали одновременное увеличение показателя “резерв капиллярного кровотока” (РКК) и низкий показатель “биологического нуля” (Мт1п), таблица 2. Результаты ЛДФ после завершения дифференцированной реабилитации свидетельствовали о том, что в 1-й группе показатель РКК сократился в 1,3 раза и составил 266,2±16,4%, что приближалось к аналогичным параметрам на здоровой конечности. В значениях показателя Мт1п также выявлялась позитивная динамика в виде увеличения от 1,80±0,07 перф. ед исходно до 1,92±0,05 перф. ед (р<0,05), что указывало на активацию притока крови в микроциркуляторное русло за счет увеличения числа функционирующих капилляров и на уменьшение явлений венозного стаза. Во 2-й группе значения РКК улучшились только в 1,15 раза, а показатель Мт1п практически не изменился.
Выявленные в динамике лечения закономерности со стороны неврологического тестирования, характеризующие состояние больных мозговым инсультом, свидетельствовали о сохраняющемся неоднозначном характере восстановления двигательных функций пораженных конечностей, в зависимости от подходов к проведению реабилитационного комплекса.
Развитию адекватной адаптации геронтологических пациентов к социально-бытовой активности за счет нормализующего воздействия на эмоциональную, двигательную и социально-коммуникативную активность пациентов, в значительной степени способствовала работа медицинских работников в палатах интенсивного сестринского наблюдения. Так, в 1-й группе больных показатель изменения качества жизни в связи с заболеванием В.Н. Беловой [5, 12] к завершению периода реабилитации снизился в 1,6 раза и составил 14,6±2,3 против 23,2±4,7 баллов исходно (р<0,05), тогда как в группе больных, получавших лечение в обычных палатах неврологического отделения, аналогичный показатель сократился лишь в 1,3 раза и составил 17,4±3,5 в сравнении 22,8±4,2 балла соответственно (р>0,05).
По результатам опроса пациентов, в отношении удовлетворенности сестринским уходом в период стационарного лечения, было установлено преобладание позитивных ответов от лиц, включенных в 1-ю группу. Так, 91,6% больных, проходивших курс реабилитации в ПИСН, счи-
тали работу медицинских сестер по уходу достаточной и лишь 8,4% были ею не удовлетворены. В то же время во 2-й группе только 73,6% респондентов были удовлетворены сестринским уходом, тогда как 26,4% указывали на недостаточное внимание со стороны среднего медицинского персонала.
После завершения стационарного этапа реабилитации пациентам обеих групп рекомендовали продолжение лечебно-оздоровительных мероприятий в условиях кабинета восстановительного лечения, организованного при городском центре реабилитации пациентов с последствиями нарушений мозгового кровообращения.
При оценке длительности сохранения клинического эффекта было установлено, что по окончании 6 месяцев у больных появлялись признаки углубления неврологического дефицита (нарастание спастичности и снижение силы мышц пораженных конечностей). Вместе с тем, у лиц, получавших оптимизированные комплексы и продолживших реабилитацию в кабинете восстановительного лечения, наблюдалась большая стабильность клинико-функциональных параметров. В частности, 18,8% пожилых и 16,4% лиц старческого возраста из 1-й группы были удовлетворены своей двигательной активностью, тогда как во 2-й группе - в 1,5 раза меньше (12,3 и 10,6% соответственно). Следовательно, по степени воздействия на показатели качества жизни и стабильности достигнутых результатов у больных ишемическим инсультом пожилого и старческою возраста в раннем восстановительном периоде в реабилитационных схемах на первый план выходит индивидуальный сестринский уход с ранней активизацией и вертикализацией, кинезиотерапией, применением активной дыхательной гимнастики и логопедических занятий.
Заключение
Таким образом, современная организация сестринского ухода с индивидуальным реабилитационным комплексом у больных пожилого и старческого возраста с мозговым инсультом в условиях специализированного неврологического центра, направленная на повышение качества медицинской помощи и жизни пациента, доказала свою эффективность.
Организация сестринского ухода в условиях комплексной реабилитации больных с мозговым инсультом доказала эффективность в восстановлении больных с двигательными нарушениями в виде уменьшения неврологического дефицита, расширения функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата, повышения объема движений за счет снижения спастичности, увеличения силы в конечностях. Отмечено положительное влияние восстановительного лечения на микроциркуляцию и периферический кровоток. Показано повышение
качества жизни и удовлетворенности пациентов сестринским уходом в условиях оптимизированных программ реабилитации.
Представленные данные позволяют рекомендовать современные технологии оптимизированного индивидуального сестринского ухода в программы реабилитации больных мозговым инсультом геронтологического возраста.
Литература
1. Белова А.Н. Нейрореабилитация : руководство для врачей.
- М., 2003. - 450 с.
2. Болезни нервной системы : руководство для врачей / под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. - М., 2003. - Т. 1. - 347 с.
3. Гафаров В.В., Пак В.А., Гагулин И.В. и др. Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течение 2-х десятилетий и в период социально-экономического кризиса в России. - Новосибирск, 2000. - 284 с.
4. Гольдблат Ю.В. Медико-социальная реабилитация в неврологии. - СПб. : Политехника, 2006. - 246 с.
5. Майорчикова С.А., Черникова Л.А. // Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем : тез. докладов 6 городской научно-практической конференции (23 декабря 2004 г). - М., 2004. - 398 с.
6. Одинак В.В., Михайленко А.А., Иванов Ю.С. и др. Сосудистые заболевания головного мозга. - СПб., 2003. - 148 с.
7. Шабалин А.В., Воевода М.И. Гериатрические аспекты кардиологии. - Новосибирск : Наука, 2003. - 155 с.
8. Яхно Н.Н., Виленский Б.С. Инсульт как медико-социальная проблема // Рус. мед. журнал. - 2005. - № 12. - С. 807-815.
9. Bohannon R., Smith V. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity // Phys. Ther. - 1987. -№ 67. - P. 206-207.
10. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. Clinicians manual on blood pressure and stroke prevention. - 2nd ed. - London, 2000.
- 129 р.
11. Tinetti M., Ginter S. Identifying mobility dysfunctions in elderly patients // JAMA. - 1988. - № 259. - P. 1058.
12. WHO MONICA Project, Principal Investigators // J. Clin. Epidemiol. - 1998. - Vol. 41. - P. 105-114.
Поступила 01.09.2009
