CC BY
32Хохлунов С.М.,12 Дупляков Д.В.,12 Павлова Т.В.,12 Лисица Д.Н.3
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ/ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
1.ГБУЗ СО «Самарский областной клинический кардиологический
диспансер»
2.ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет»
Миз-драва России 3.ГБУЗ СО «Волжская центральная районная больница»
Khokhlunov S.M.,12 Dupliakov D.V.,12 Pavlova T.V.,12 Lisitsa D.N.3
MODERN APPROACHES TO MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME / MYOCARDIAL INFARCTION WITH ST-SEGMENT ELEVATION AT THE PREHOSPITAL STAGE
1.Samara regional clinical cardiology center 2.Samara State Medical University 3.Volga central district hospital
Контактная информация: Лисица Дмитрий Николаевич, E-mail: [email protected]
Резюме. В обзоре на основании европейских и российских клинических реко-мендаций приведены алгоритмы оказания помощи при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, чрезкожное коронарное вмешательство, тромболизис, региональная система
Abstract. In the review, based on European and Russian clinical recommendations, algorithms for the treatment of acute coronary syndrome and myocardial infarction are presented.
Key words: myocardial infarction, acute coronary syndrome, primary angioplasty, thrombolysis, regional network.
Клиническая картина. Основные симптомы ИМпST связаны с ишемией миокарда. Это проявляется дискомфортом в грудной клетке или острой болью, часто иррадиирующей в шею, нижнюю челюсть, левую руку. Часто пациенты предъявляют жалобы на давящие, сжимающие боли, чувство тяжести, жжения, заложенности за
грудиной. Обычно дискомфорт, связанный с ИМ, продолжается не менее 20 мин. Часто чувство дискомфорта нельзя локализовать, оно расплывчато, не связано с нагрузкой и может сопровождаться менее типичными симптомами, такими как одышка, тошнота/рвота, холодный липкий пот, резкая слабость, сердцебиение или обморок. Данные симптомы не являются патогномоничными для ИМ, поэтому могут ошибочно трактоваться как проявления со стороны желудочно-кишечного тракта, нервной системы, легких или мышц. При ИМ могут возникать атипичные симптомы, или он может протекать бессимптомно (например, у женщин, пожилых пациентов, лиц, страдающих СД, в раннем послеоперационном периоде или находящихся в критическом состоянии). Характерным является отсутствие эффекта, или кратковременный эффект от применения сублингвальных нитратов. Вместе с этим уменьшение интенсивности боли в грудной клетке после применения нитроглицерина может вводить в заблуждение и не рекомендуется в качестве диагностического критерия. В случае облегчения симптомов после введения нитроглицерина необходима повторная запись ЭКГ в 12 отведениях.
Электрокардиографическая диагностика. При подозрении на ИМпST должна быть записана и интерпретирована ЭКГ в 12 стандартных отведениях в течение < 10 минут после ПМК. Это будет способствовать ранней диагностике ИМпST и принятию правильного решения по стратегии лечения. Характерно, что изменения ЭКГ часто запаздывают по отношению к началу ангинозного приступа. Даже при наличии характерных симптомов подъем сегмента ST имеет специфичность 90% и чувствительность 45% для диагностики ИМ. Поэтому пациентам с симптомами ишемии и отсутствием изменений на ЭКГ показан непрерывный ЭКГ-мониторинг, пока диагноз ОКС будет установлен или исключен. Кроме того, всем пациентам с подозрением на ОКСпST/ИМпST мониторинг ЭКГ необходим для выявления жизнеугрожающих аритмий, чтобы в случае их возникновения можно было быстро выполнить электрическую дефибрилляцию сердца (ЭДС) и восстановить правильный ритм. При сомнительных результатах ЭКГ и клинических данных, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда, необходимо выполнить повторное ЭКГ-исследование или, если возможно, сравнить с предыдущими записями, т.к. признаки острого нарушения коронарного кровообращения часто искажа-ются другими патологическими изменениями ЭКГ. Если догоспитальная ин-терпретация ЭКГ невозможна на месте, необходима дистанционная передача ЭКГ. При возобновлении ишемических симптомов после периода их отсут-ствия также необходима внеочередная запись ЭКГ.
При подозрении на инфаркт миокарда подъем сегмента ST, измеренный в точке J, с большой вероятностью свидетельствует о случившейся острой ок-клюзии коронарной артерии в случаях, когда подъем сегмента ST фиксируется не менее, чем в двух смежных отведениях, с высотойподъема ST > 2,5 мм у мужчин моложе 40 лет, > 2 мм у мужчин >40 лет или > 1,5 мм у женщин в отведениях V2-V3, и/или >1 мм в других отведениях при отсутствии гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) или блокады левой ножки пучка Гиса. У пациентов с нижним ИМ* рекомендуется регистрировать правые грудные отведения (V3R и V4R), чтобы идентифицировать сопутствующий инфаркт правого желудочка. Аналогичным образом депрессия сегмента ST в отведениях V1 -V3 предполагает ишемию миокарда, особенно при положительном зубце Т (эквивалент подъема ST), а подтверждение сопутствующим подъемом сегмента ST > 0,5 мм в отведениях V7-V9 необходимо рассматривать как идентификацию заднего ИМ.
Ниже приведены рекомендации по первоначальной диагностике из евро-пейских рекомендаций «2017 ESC Guidelines for the management of acute myo-cardial infarction in patients, presenting with ST-segment élévation» (табл. 1).
Таблица 1. Рекомендации по первичной диагностике
Рекомендации Класса Уровеньb
Мониторинг ЭКГ
Запись и интерпретация ЭКГ в 12 отведениях показана как можно скорее в момент ПМК с максимальной целевой задержкой 10 минут I B
Мониторирование ЭКГ с возможностью выполнения дефибрилляции показано как можно быстрее всем пациентам с подозрением на ИМпST I B
Следует использовать дополнительные задние грудные отведения ^7^9) у пациентов с большими подозрениями на задний ИМ (при окклюзии огибающей артерии) IIa B
Следует использовать дополнительные правые грудные отведения (V3R и V4R) с нижним инфарктом миокарда для диагностики сопутствующего ИМ правого желудочка IIa B
Исследование проб крови
Рутинный анализ сывороточных маркеров показан в острой фазе как можно скорее, но не должен задерживать реперфузионное лечение I С
Факторы, затрудняющие электрокардиографическую диагностику инфаркта миокарда с подъемом ST. В некоторых случаях ЭКГ-диагностика может быть достаточно сложной. К факторам, затрудняющим электрокардиографическую диагностику, относятся: полная блокада ножек пучка Гиса, желудочковая стимуляция (ЖС), не показательная ЭКГ, формирование аневризмы левого желудочка, изолированный задний инфаркт миокарда, окклюзия ствола левой коронарной артерии. Частота встречаемости БЛНПГ при ИМ составляет от 2-3% до 5-9%.
Однако следует помнить, что выявление ПБЛНПГ на ЭКГ без учета кли-нической картины не является показанием к экстренной реперфузионной терапии. Подъем сегмента ST в отведениях V1-V3 на фоне БЛНПГ является одним из критериев самой блокады, но она не должна превышать 0,5 мВ.
Врач, сталкивающийся с пациентом с БЛНПГ на ЭКГ, должен решить ряд вопросов:
1. Есть ли у данного пациента клиника ОКС?
2. Какая БЛНПГ зарегистрирована на ЭКГ: «старая» или «новая»?
3. В данном случае имеет место ОКСпST или ОКСбпST?
При наличии блокады левой ножки пучка Гиса ЭКГ-диагностика затруднена, но часто возможна при явных аномалиях сегмента ST. Наличие однонаправленного повышения сегмента ST в отведении с положительным QRS-комплексом является одним из лучших показателей ИМ с окклюзией инфаркт-связанной артерии (ИСА). Тактика лечения пациентов с клинической картиной ишемии миокарда и блокадой левой ножки пучка Гиса должна быть такая же, как при ИМпST, независимо от того, известно или нет о наличии ПБЛНПГ ранее. Важно отметить, что наличие предполагаемой новой ПБЛНПГ не предсказывает ИМ как таковой.
Впервые возникшая БЛНПГ при наличии клиники ангинальных болей является эквивалентом ИМпST и показанием к экстренному ЧКВ или ТЛТ.
Сложнее в ситуации, когда ПБЛНПГ существовала ранее или нет ЭКГ для сравнения, т.к. ИМ может также возникать на фоне старой БЛНПГ. Подавляющее большинство существующих критериев диагностики ИМ на фоне ПБЛНПГ имеют низкую прогностическую ценность. Наиболее адекватными ЭКГ-признаками, способными помочь в диагностике ИМ при БЛНПГ и предотвратить неуместное проведение ЧКВ/ТЛТ, являются критерии Sgarbossa E., предложенные в 1996 году (исследование GUSTO-I) (табл. 2)
Таблица 2. Sgarbossa-критерии острой ишемии миокарда в присутствие БЛНПГ
Критерии
Баллы
1. Элевация сегмента ST > 1 мм и конкордантна с преобладающим положительным комплексом QRS
2. Депрессия сегмента ST > 1 мм в отведениях V1, V2, V3
3. Элевация сегмента ST > 5 мм и дискордантна с преобладающим отрицательным комплексом QRS
5
3
2
При сумме баллов > 3 специфичность критериев Sgarbossa в диагностике ОИМ достигает 90 % при чувствительности 36%.
В последующих исследованиях была показана возможность увеличения чувствительности и специфичности критериев Sgarbossa путем замены третьего критерия на критерий Smith - отношение ST/S < -0,25 (определяется как соотношение высоты подъема сегмента ST в мм, измеренного в точке J, к размерам зубцов R или S.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ). Пациенты с ИМ и блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) имеют плохой прогноз. Бывает очень трудно обнаружить трансмуральную ишемию у пациентов с болью в груди и ПБПНПГ. Следовательно, стратегия п ЧКВ (экстренная коронарография и коронарная ангиопластика и стентирование, если показано) должна учитывать возникновение стойких ишемических симптомов на фоне БПНПГ.
Сложнее, когда ПБПНПГ возникает впервые в момент развития ИМ. Госпитальная летальность у таких пациентов оказывается даже выше, чем у пациентов с ПБЛНПГ и другими паттернами ЭКГ. Впервые возникшая ПБПНПГ может маскировать передний ИМ, т.к. минимальный подъем сегмента ST в V1-V4 может быть пропущен на фоне изменений ST-T, обусловленных блокадой.
Widimsky Р. и соавторами показали связь развития бифасцикулярного блока (ПБПНПГ + ПВЛНПГ или реже ПБПНПГ + БЗВЛНПГ) с окклюзией ствола ЛКА или проксимального отдела ПМЖВ даже в отсутствии девиации сегмента ST. На основе этого исследования авторы предлагают рассматривать новую или предположительно новую ПБПНПГ (с или без БПВЛНПГ/ БЗВЛНПГ) в качестве показания для экстренной реперфузионной терапии так же, как и ПБЛНПГ, независимо от наличия или отсутствия изменений сегмента ST.
Желудочковая стимуляция. Ритм кардиостимулятора также может препятствовать интерпретации изменений сегмента ST и может потребовать срочной ангиографии для подтверждения диагноза и начала терапии. Перепрограммирование кардиостимулятора, позволяющее оценивать изменения ЭКГ при ритме сердца, может быть выполнено пациентам, которые не зависят от стимуляции желудочков. При этом не должно быть задержки инвазивного исследования.
Изолированный задний инфаркт миокарда. Изолированная депрессия сегмента ST > 0,5 мм в отведениях V1-V3 является основным ЭКГ-признаком острого инфаркта миокарда нижнее -базальной части сердца, за кровоснабжение которых часто отвечает огибающая артерия. В такой ситуации тактика лечения должна быть такая же, как при ИМпST. Для обнаружения подъема сегмента ST рекомендуется использовать дополнительные задние грудные отведения V7-V9. Подъем сегмента ST > 0,5 мм (у мужчин в
возрасте 40 лет > 1 мм) является критерием ИМпST нижнее -базальной локализации.
Окклюзия ствола левой коронарной артерии. Наличие депрессии ST > 1 мм в шести или более поверхностных изменениях (нижнее-латеральная ST депрессия) в сочетании с подъемом сегмента ST в aVR и/или V1 предполагает многососудистую ишемию или окклюзию ствола левой коронарной артерии, особенно у пациентов с нестабильной гемодинамикой.
Лечение на догоспитальном этапе Купирование болевого синдрома. Купирование боли имеет первостепенное значение не только для улучшения самочувствия, но и для уменьшения симпатической активации, которая вызывает вазоконстрикцию и увеличивает нагрузку на сердце. С целью купирования болевого синдрома пациент должен получить нитроглицерин (таблетка 0,3-0,4 мг под язык или одна доза спрея); при необходимости - таблетка/доза спрея назначаются повторно, еще два раза, с интервалом 5 мин. (при уровне систолического артериального давления (АД) >90 мм рт.ст.). Если болевой синдром сохраняется после трехкратного приема нитроглицерина, следует начать внутривенную инфузию нитроглицерина.
Если симптомы, связанные с ишемией миокарда, очень выражены и/или сохраняются на фоне активного антиангинального лечения, показано внутри-венное введение наркотического анальгетика. Препаратом выбора является морфин (10 мг препарата следует развести в как минимум в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, ввести внутривенно медленно 2-4 мг, далее при необходимости - по 2-8 мг с интервалами 5-15 мин. до достижения эффекта или возникновения побочных проявлений, не позволяющих увеличить дозу). Дополнительные показания для введения морфина -выраженное возбуждение, удушье, а также необходимость срочного снижения возврата крови к сердцу (выраженный застой в легких, отек легких). При возникновении выраженной брадикардии с артериальной гипотензией на фоне применения морфина показано внутривенное введение атропина в дозе 0,5-1 мг. Для устранения тошноты и рвоты наряду с атропином может использоваться метоклопрамид (внутривенно 5-10 мг). Необходимо помнить, что с внутривенным введением морфина может быть связано замедление всасывания, и как следствие, замедление начала действия ораль-ных антикоагулянтов, таких как клопидогрел, тикагрелор и прасугрел. Это, в свою очередь, может быть причиной неэффективности лечения на начальном этапе у чувствительных лиц.
Тревога - естественный ответ на боль и обстоятельства, связанные с ИМ. Успокаивание пациента и его близких родственников
имеет большое значение. Пациентам с беспокойством необходимо назначить мягкие транквилизаторы.
При сохранении или возобновлении ишемии миокарда, артериальной гипертензии, тахиаритмии, злокачественных желудочковых аритмиях, у больных без явных проявлений сердечной недостаточности и других противопоказаний следует начать внутривенное введение ß-адреноблокаторов (БАБ). Если нет необходимости в быстром симптоматическом эффекте, возможен прием препарата этой группы внутрь. При наличии сомнений в хорошей переносимости БАБ целесообразно отложить начало их использования до более детального обследования после поступления в стационар. БАБ абсолютно противопоказаны при кардиогенном шоке, выраженной бронхиальной обструкции, атриовентри-кулярной блокаде (АВБ) 2-3 степени без функционирующего электрокардиостимулятора. Относительными противопоказаниями являются: систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений (ЧСС) менее 60 ударов в минуту; длительность интервала PR более 0,24 с; наличие признаков сердечной недостаточности (включая низкий сердечный выброс); наличие хронической обструктивной болезни легких в анамнезе; совокупность факторов, свидетельствующих о повышенном риске кардиогенного шока у больных с ИМ (возраст старше 70 лет, систолическое АД менее 120 мм рт.ст., ЧСС более 110 или менее 60 ударов в минуту, длительное время после начала симптомов ИМ). БАБ не следует использовать при подозрении на вазоспастическую стенокардию.
Поддержка дыхания. При наличии артериальной гипоксемии (насыщение артериальной крови кислородом, SO2 <90%) пациенту показана оксигенотерапия через носовые катетеры или маску (доказанность: класс I, уровень С). Однако, если артериальная гипоксемия не исчезает на фоне оксигенотерапии и/или сопровождается гиперкапнией, могут быть использованы другие способы поддержки дыхания - от неинвазивной вентиляции легких при самостоятельном дыхании больного через маску до интубации трахеи с механической искусственной вентиляцией легких. При отсутствии артериальной гипоксемии польза оксигенотерапии не доказана и даже существуют данные о ее неблагоприятном воздействии на краткосрочный прогноз (доказанность: класс III, уровень B).
Устранение провоцирующих факторов. Повышению потребности миокарда в кислороде и/или снижению доставки кислорода к нему могут способствовать артериальная гипертензия, тахиаритмия, выраженная гипертермия, гипоксемия, анемия, декомпенсация сердечной недостаточности. При наличии этих нарушений следует принять меры к их устранению.
Ацетилсалициловая кислота (АСК) лежит в основе лечения ОКС. При первом контакте с медицинским работником пациент должен разжевать и проглотить 150-325 мг АСК, не покрытой кишечно-растворимой оболочкой. Со следующего дня ежедневная суточная доза составляет 75-100 мг.
Остановка сердца. При ИМпST большое количество пациентов умирает из-за фибрилляции желудочков (ФЖ). В связи с тем, что ФЖ часто возникает в ранние сроки от начала заболевания, как правило, эти смерти происходят вне больницы. Из этого следует, что весь медицинский персонал, оказывающий помощь больным ИМпST, должен быть обучен методам сердечно-легочной реанимации, должен быть обеспечен и уметь пользоваться дефибриллятором. Важно, чтобы всем пациентам с подозрением на ИМпST с момента ПМК должен быть начат мониторинг ЭКГ.
У пациентов с ИМпST на ЭКГ, перенесших остановку сердца, стратегией выбора является п ЧКВ. Учитывая высокую распространенность коронарных окклюзий и потенциальные трудности интерпретации ЭКГ у выживших после остановки сердца пациентов, необходимо срочно (в течение 2 часов) выполнить коронарографию и, если есть показания, коронарную ангиопластику и стентирование.
У больных ИМбпST целесообразно в условиях блока кардиореанимации и интенсивной терапии (БКРиИТ) провести оценку состояния и срочную эхокардиографию (ЭхоКГ) для исключения не коронарных причин, таких как цереброваскулярное событие, дыхательная недостаточность, некардиогенный шок, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и интоксикация. Кроме этого, при принятии решения о выполнении срочной коронарографии и ЧКВ необходимо учитывать факторы, связанные с возможным плохим неврологическим исходом после сердечно-легочной реанимации. Неблагоприятные догоспитальные события, такие как незамеченная остановка сердца и связанная с ней задержка реанимационных мероприятий, позднее прибытие бригады скорой медицинской помощи, длительное (более 20 минут) отсутствие спонтанной циркуляции на фоне полной сердечно-легочной реанимации, указывающие на вероятность длительного неврологического восстановления, должны быть приняты во внимание в качестве аргумента против инвазивной стратегии.
Пациенты без сознания, поступившие в отделение неотложной помощи после внебольничной остановки сердца, имеют высокий риск смерти, а среди выживших пациентов многие имеют выраженный неврологический дефицит. Таким больным показано проведение терапевтической гипотермии в диапазоне 32-36° С в течение не менее 24 часов. При этом необходимо помнить, что в условиях гипотермии замедляется всасывание, происходит задержка начала действия и
уменьшение эффекта оральных антитромбоцитарных препаратов (клопидогрела, тикагрелора и прасугрела). Кроме этого, не рекомендуется догоспитальное охлаждение пациента с использованием быстрой внутривенной инфузии большого объема жидкости после восстановления спонтанной циркуляции. При наличии показаний к коронарной реперфузии гипотермия не должна задерживать выполнение первичного ЧКВ и может проводиться параллельно в рентгеноперационной.
Логистика догоспитальной помощи Задержки реперфузионных стратегий. Задержки лечения можно разделить на две группы: задержка, зависящая от пациента, и задержки, связанные с организацией системы оказания медицинской помощи больным с ИМпST. Они являются наиболее легко проверяемыми показателями качества лечения ИМпST и должны измеряться и регистрироваться в каждой системе, предоставляющей помощь пациентам ИМпST, и регулярно пересматриваться, чтобы гарантировать, что простые показатели качества обслуживания будут соблюдаться и поддерживаться течением времени. Если запланированные целевые временные интервалы не выполняются, необходимы вмешательства для повышения эффективности системы. При появлении первых признаках ОИМ оптимальным является обращение в скорую медицинскую помощь. Чтобы свести к минимуму задержку обращения, зависящую от пациента, необходимо постоянно повышать осведомленность общественности о том, как распознать общие симптомы ОИМ и позвонить в службы экстренной помощи (03, 103, 112).
При этом пациент может самостоятельно прибыть в больницу, не имею-щую возможность выполнения ЧКВ (не ЧКВ-центр).
Цель скорой медицинской помощи (и больницы, в случае самостоятельного поступления пациента) состоит в сокращении задержки между ПМК и диагностикой ИМпST до 10 минут. ИМпST считается установленным, когда по ЭКГ диагностируется подъем сегмента ST или его эквиваленты. Этот момент времени является нулевым для проведения соответствующей терапии. Системная задержка легче поддается изменению организационными мерами, чем задержка, связанная с пациентом, и является предиктором результатов лечения.
После постановки диагноза ИМпST и, если персоналом скорой медицин-ской помощи принято решения о стратегии п ЧКВ, необходимо срочно передать эту информацию в ЧКВ-центр. Незамедлительная активация рентгенхирургической службы не только значительно уменьшает задержки лечения, что часто отражается на снижении смертности пациентов. Когда диагноз ИМпST установлен на
догоспитальном этапе, определены показания для п ЧКВ и информация о пациенте и принятом решении передана в ЧКВ-центр, больной доставляется непосредственно в рентгеноперационную. Доставка пациента в рентгеноперационную без предварительной госпитализации в БКРиИТ позволяет экономить более 20 минут от ПМК до реперфузии. Для пациентов не ЧКВ-центров показатель «door-in to door-out», определяемый как время от самостоятельного прибытия пациента в больницу до помещения в машину скорой медицинской помощи для перевода в ЧКВ-центр, представляет собой новый показатель эффективности реперфузионной стратегии. Рекомендуемое значение этого показателя < 30 минут. При этом пациенты должны ожидать транспортировку для первичного или спасительного ЧКВ в специально оборудованных местах (например, в палатах или блоке интенсивной терапии коронарных отделений).
Врачи общей практики играют определенную роль в раннем лечении пациентов с ОИМ и часто являются первыми, с кем связываются пациенты. Если врачи общей практики реагируют быстро, меры могут быть очень эффективными, поскольку обычно врачи общей практики знают пациента, могут записать и интерпретировать ЭКГ, обезболить больного, и, при необходимости, выполнить дефибрилляцию. Первой же их задачей является определение стратегии реперфузии и передача информации в скорую медицинскую помощь и ближайший ЧКВ-центр. Кроме того, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний они могли бы ввести тромболитик. Тем не менее, в большинстве случаев, консультации с врачом общей практики вместо вызова скорой медицинской помощи увеличивают догоспитальную задержку. Поэтому общество должно быть подготовлено и знать, что при наличии симптомов, указывающих на ОИМ, необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь, а не врача первичной медико-санитарной помощи.
Система скорой медицинской помощи. Для ускорения процесса оказа-ния помощи чрезвычайно важным является наличие доступного и известного разрекламированного номера скорой медицинской помощи. Необходимо избегать параллельных схем для направления и транспортировки пациентов с ИМпST в обход СМП. Система скорой помощи играет решающую роль в раннем лечении пациентов с ИМпST. Это не только транспортировка, но и система ранней диагностики, сортировки и лечения.
Необходимо, чтобы все машины скорой помощи были оснащены аппаратами для записи ЭКГ, дефибрилляторами. По крайней мере, один член бригады должен быть обучен методам сердечно-легочной реанимации. Считается, что качество оказываемой помощи зависит от
обучения персонала. Необходимо, чтобы весь персонал скорой помощи был обучен распознавать симптомы ОИМ, обеспечивать ингаляцию кислорода, снимать боль и оказывать базовое реанимационное пособие. Персонал скорой медицинской помощи должен иметь возможность регистрировать ЭКГ и либо интерпретировать ее, либо иметь возможность передавать в ЧВК-центр для постановки диагноза ИМпST. Фельдшера скорой помощи, прошедшие обучение по лечению тромболитиками, проводят это лечение безопасно и эффективно. Поскольку догоспитальный тромболизис показан пациентам с ИМпST, которых невозможно доставить для выполнения первичного ЧКВ в течение > 120 мин., необходимо постоянное обучение фельдшеров для выполнения этих функций.
Организация лечения инфаркта миокарда с подъемом ST в сети взаимодействия лечебных учреждений. Оптимальное лечение ИМпST должно быть направлено на выполнение своевременной и эффективной реперфузионной терапии. При этом усилия должны быть направлены на то, чтобы п ЧКВ было доступно как можно большему числу пациентов. Оно должно основываться на внедрении сетевых взаимодействий между больницами с различным уровнем технологий, связанными с эффективной службой «Скорой медицинской помощи». Цель такой сети - обеспечение оптимальной помощи, минимизация задержек и улучшение клинических результатов. Кардиологи должны активно сотрудничать со всеми заинтересованными сторонами, в частности, с врачами скорой медицинской помощи в создании такой сети.
Основными особенностями такой сети являются:
- четкое определение географических областей ответственности;
- общие для скорой медицинской помощи, БКРиИТ, кардиологических отделений обновляемые письменные протоколы ведения пациентов с ИМпST, основанные на стратификации рисков, способах транспортировки обученным врачом или фельдшером в оборудованных машинах скорой помощи или вертолетах;
- догоспитальная сортировка пациентов ИМпST в соответствующие учреждения, минуя не ЧКВ-центры или больницы, не работающие в режиме 24 часа в сутки, 7 дней в неделю (24/7) по программе п ЧКВ;
- по прибытии в соответствующую больницу пациент должен быть не-медленно доставлен в рентгеноперационную или БКРиИТ;
- пациенты, доставленные в больницы, не имеющие возможности вы-полнить ЧКВ (не ЧКВ-центр) и ожидающие транспортировки для первичной или спасительной ЧКВ, должны находиться под мониторным контролем ЭКГ в помещении, укомплектованном
оборудованием для сердечно-легочной реанимации в присутствии обученного медицинского персонала;
- если диагноз ИМпST не был поставлен бригадой скорой помощи и больной был доставлен в не ЧКВ-центр, скорая помощь должна ждать уточнения диагноза, и, если будет поставлен диагноз ИМпST, следует продолжить транспортировку больного в ЧКВ-центр (7/24). Чтобы добиться высокого качества оказания помощи, ЧКВ-центры должны проводить процедуры систематически в режиме 24/7 для всех пациентов с ИМпST. В связи с этим скорая медицинская помощь должна доставлять пациентов с ИМпST в больницы, способные выполнять п ЧКВ в режиме 24/7, без госпитализации в не ЧКВ-центры, если время госпитализации находится в пределах рекомендованных временных окон для проведения п ЧКВ.
Наиболее важными целевыми временными показателями организации и эффективности лечения ИМпST являются:
1. Максимальное время от ПМК до ЭКГ диагноза < 10 мин., при этом ЭКГ должна быть интерпретирована немедленно после записи, в том числе и с помощью телекардиодиагностики.
2. Максимально ожидаемая задержка от постановки диагноза ИМпST до п ЧКВ (до реканализации коронарным проводником), чтобы выбрать стратегию п ЧКВ (если это целевое время не может быть достигнуто, необходимо рассмотреть ТЛТ) < 120 мин.
3. Максимальное время от постановки диагноза ИМпST до реканализации ИСА проводником у пациентов, первично обратившихся в ЧКВ-центр < 60 мин.
4. Максимальное время от постановки диагноза ИМпST до реканализации ИСА проводником у пациентов, самостоятельно прибывших непосредственно в ЧКВ-центры < 90 мин.
5. Максимальное время от постановки диагноза ИМПST до болюса или начала введения тромболитика у пациентов при невозможности выполнить ЧКВ в целевое время < 10 мин.
6. Время задержки от начала тромболизиса до оценки его эффективности (успешный или неуспешный) 60-90 мин.
7. Время задержки от начала ТЛТ до коронарографии (если тромболизис успешный) 2-24 часа.
Литература
1. Острый коронарный синдром / под ред. И.С. Явелова, С.М. Хохлунова, Д.В. Дуплякова. - М., 2017. - 384 с.
2. Клинические рекомендации по кардиологии / под ред. Ф.И. Беляева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 152 с.
3. Неотложная кардиология: учеб. пособие / под ред. П.П. Огурцова, В.Е. Дворникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. -262 с.
4. Кардиология: нац. руководство / Рос. кардиол. об-во, АСМОК; под ред. Е.В. Шляхто. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 800 с.
5. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика. Российские клинические рекомендации 2014 г.
6. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patient presenting with ST-segment elevation // European Heart Journal. - 2017. - Vol. 00. - P. 1-66.
7. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS // European Heart Journal. - 2017. - Vol. 0. - P. 1-48.
8. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J. [et al.]. 2012 ACCF /AHA /ACP /AATS/ PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease // JACC. - 2012. - Vol. 60 (24). - P. e44-164.
9. Heidbuchel1 H., Verhamme Р., Alings M. [et al.]. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation // Europace. - 2015. - Vol. 17. -P. 1467-1507.
10. Levine G.N. [et al.]. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2016 Nov. - Vol. 152(5). - P. 1243-1275.
11. O'Gara P., Kushner F., Ascheim D. [et al.]. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary // Circulation. - 2013. - Vol. 127. - P. 529-555.
12. Ryde'n L., Grant P., Anker S. [et al.]. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD // European Heart Journal. -2013. - Vol. 34. - P. 3035-3087. doi:10.1093 / eurheartj/ eht108.
13. Stone N.J., Robinson J., Lichtenstein A.H. [et al.]. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association // J Am Coll Cardiol. - 2014 Jul. - Vol.1;63(25 Pt B). - P. 2889-934.
Чернышов П.Ю.1, Лахов А.С.2
ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ОБЪЕКТАХ ЧЕМПИОНАТА МИРА ПО ФУТБОЛУ FIFA 2018 ГОДА В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
1. ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника №4» Самара, Россия
2. ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Самара, Россия
Chernishev P.U.1, Lakhov A.S.2
PROVIDING EMERGENCY NEUROLOGICAL ASSISTANCE FOR OBJECTS OF THE FIFA 2018 FOOTBALL WORLD CHAMPIONSHIP IN
THE SAMARA REGION
1. Samara Municipal Outpatient Hospital №4, Samara, Russia 2. Samara State Medical University, Samara, Russia
Контактная информация: Чернышов Петр Юрьевич E-mail: [email protected]
Резюме. Обращения за медицинской помощью по поводу неврологических заболеваний составляют около 13 % в структуре общего числа обращений на объектах чемпионата мира по футболу. Ввиду высокой частоты встречаемости неотложных неврологических состояний, все медицинские работники должны быть знакомы с их дифференциальной диагностикой и тактикой ведения на догоспитальном этапе.
Рассмотрены наиболее частые острые жизнеугрожающие неврологические состояния - острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и эпилепсия, осложненная развитием эпилептического статуса.
Статья посвящена аспектам оказания неотложной неврологической медицинской помощи на объектах чемпионата мира по футболу FIFA 2018 года, с акцентом на мероприятия на догоспитальном этапе. Была приведена статистика распространённости данной патологии, приведены примеры клиники,
