CC BY
81
ИЛ. Строкольская и соавт. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ..
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ
УДК 614.2+616.1-084
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ В ПОЛИКЛИНИКЕ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ИЛ. Строкольская, С.А. Макаров, С.В. Мандзилевская, Г.В. Артамонова
ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН, Кемерово
E-mail:[email protected]
CONTEMPORARY APPROACHES TO OUTPATIENT CARE MANAGEMENT FOR CARDIOVASCULAR DISEASE PREVENTION
I.L. Strokolskaya, S.A. Makarov, S.V. Mandzilevskaya, G.V. Artamonova
FSBI "Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases" of Siberian Branch under the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo
Отсутствие ожидаемого эффекта от проводимых в поликлинической сети профилактических мероприятий обусловливает необходимость разработки и внедрения новых методологических подходов на уровне первичного звена здравоохранения с обязательным использованием медицинских информационных систем, а также создания единой базы пациентов с высоким риском развития болезней системы кровообращения (БСК). В основу новой организационной технологии медицинской профилактики БСК положен расчет суммарного сердечно-сосудистого риска с использованием авторской медицинской информационной системы. За 2010-2012 гг. в регистр включено 4508 пациентов, из них не имели БСК 1926 (42,7%) человек, страдали БСК 2582 человека (57,3%). Эти пациенты вошли в автоматизированную базу данных "Регистр рискометрии и профилактики БСК". Оценка технологии медицинской профилактики проводилась по результатам эффективности диспансеризации группы пациентов с артериальной гипертонией (62 пациента), получивших профилактическую медицинскую помощь по новой технологии, а также по показателям эффективности профилактики БСК в территориальной поликлинике в целом. Результаты исследования свидетельствуют о практической ценности предлагаемой организационной технологии профилактики, которая повышает доступность индивидуальных профилактических рекомендаций в короткие сроки, начиная с доврачебного этапа, и позволяет формировать диспансерные группы наблюдения с оценкой уровня сердечно-сосудистого риска.
Ключевые слова: профилактика болезней системы кровообращения, медицинские информационные системы, поликлиника, диспансеризация, рискометрия.
The lack of efficacy of outpatient prevention measures results in the need to develop and implement new methodological approaches in the primary care system with an obligatory use of medical information systems and the creation of an integrated registry for patients at high risk of cardiovascular diseases (CVD). A new approach to CVD prevention is based on the calculation of total cardiovascular risk using the proprietary medical information system. Between 2010 and 2012 the Registry included 4508 patients, of those 1926 (42.7%) did not have any CVD and 2582 (57.3%) patients did. These patients were included in the electronic database called 'Registry for risk stratification and CVD prevention'. The preventive technology was assessed based on the results of the efficacy of preventive medical check-up in arterial hypertension patients (62 patients), who were subjected to the new approach of preventive medical care, as well as on the general efficacy of CVD prevention in an outpatient clinic. The study results showed the value of the proposed prevention technology for clinical practice: the strategy could enhance the availability of individual preventive recommendations, starting from pre-hospital care, and allows to form the follow-up groups who will be assessed for cardiovascular risk. Key words: cardiovascular disease prevention, medical information systems, outpatient's, medical check-up, risk stratification.
Введение
Проблема профилактики болезней системы кровообращения (БСК) является приоритетной для большинства областей сибирского региона, что обусловлено чрезвы-
чайно высокими показателями смертности от этих заболеваний [3]. Среди потенциальных причин высокой смертности - отсутствие эффективной первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, основанной на выявлении и коррекции факторов риска
(ФР) на основе эпидемиологических исследований [6].
Информация о суммарном сердечно-сосудистом риске и факторах, его определяющих, является важным и реальным инструментом, дающим врачу новые сведения о состоянии здоровья обследуемого человека и помогающим в выборе тактики ведения пациента [4].
Доказано, что снижение и устранение ФР должно быть обязательной составной частью профилактики как на всех этапах плановых медицинских осмотров до появления болезни, так и при развитии заболевания [8].
Ключевым звеном системы первичной и вторичной профилактики является диспансеризация, включающая не только скрининг в группах риска развития тех или иных заболеваний, но и повышение у населения мотивации к здоровому образу жизни, активизацию профилактических мероприятий на популяционном и групповом уровнях, разработку индивидуальных профилактических программ с привлечением необходимых дополнительных ресурсов [2].
Наиболее масштабной программой профилактики хронических неинфекционных заболеваний, которая была реализована силами первичных медицинских организаций, явилось проведение в Российской Федерации дополнительной диспансеризации работающего населения в 2008-2012 гг. Анализ результатов дополнительной диспансеризации не выявил ожидаемого эффекта от проводимых профилактических мероприятий [5], что указывает на необходимость новых методологических подходов к вопросам профилактики на уровне первичного звена здравоохранения [1].
Цель исследования: разработать и внедрить перспективную организационную технологию профилактики БСК в первичном звене здравоохранения.
Материал и методы
Изучаемое явление - организационные аспекты первичной и вторичной профилактики БСК в первичном звене здравоохранения. Объектом исследования является территориальная поликлиника, единицей наблюдения - житель, прикрепленный к территориальной поликлинике, впервые обратившийся за медицинской помощью в текущем году. Период исследования: 2010-2012 гг.
База исследования: территориальная поликлиника МБУЗ "Кемеровский кардиологический диспансер".
В основу организационной технологии медицинской профилактики БСК положен расчет суммарного сердечно-сосудистого риска с использованием авторской медицинской информационной системы (МИС) "КОРУНД-"Кабинет доврачебного осмотра" (свидетельство государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010615687) и автоматизированной базы данных "Регистр рискометрии и профилактики БСК" (свидетельство государственной регистрации № 202621029 от 03.10.12 г).
МИС "КОРУНД" - инструмент первичного скрининга различных групп населения, который может использоваться как базовая программа в системе диспансеризации населения. Структура МИС построена на медицинских алгоритмах рискометрии и организации профилактических мероприятий. Методика рискометрии объеди-
нила расчет суммарного сердечно-сосудистого риска у пациентов двух групп: практически здоровых и пациентов с БСК. Риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений в ближайший 10-летний период оценивается по шкале SCORE [7] у практически здоровых людей, без клинических проявлений ишемической болезни сердца. Для пациентов с ранее выявленными БСК риск рассчитывался в соответствии с Российскими рекомендациями по артериальной гипертензии и ИБС.
Статистический анализ данных проводился при помощи пакета STATISTICA 6.0. Рассчитывались среднее значение и стандартное отклонение. Для выявления статистической значимости различий количественных показателей определен критерий Манна-Уитни. При оценке различий качественных показателей использовался критерий х2 Пирсона. Для исследования связи между количественными показателями применялся непараметрический метод корреляционного анализа Спирмена. Критический уровень статистической значимости - 95% (р<0,05).
Результаты
Новая организационная технология медицинской профилактики БСК в первичном звене здравоохранения предусматривает:
- расчет индивидуального сердечно-сосудистого риска на доврачебном этапе;
- регламентацию объемов и качества медицинского обслуживания в соответствии с современными медицинскими рекомендациями и стандартами каждому пациенту;
- интеграцию деятельности отдельных структур медицинской профилактики и различных специалистов (медицинская сестра, участковый врач, врач кабинета медицинской профилактики и т.д.), обеспечивая преемственность и своевременность лечебно-профилактических мероприятий;
- контроль качества на всех этапах медицинской профилактики.
Таблица 1
Характеристика больных в группах наблюдения
Показатели Основная группа, Контрольная р
n=62 группа, n=63
Мужчины 29 29,2
Женщины, % 71 69,8 0,707
Возраст, %
До 51 лет 34,2 31,8 0,526
51-60 лет 29,5 30,6 0,599
61-70 лет 36,3 37,6 0,625
Сахарный диабет, % 15,1 11,7 0,517
Ишемическая болезнь сердца, % 24,5 23,7 0,506
Окружность талии (см), (М±т) 92,5+12,8 91,5+11,8 0,721
САД (мм рт. ст.), (М±т) 141,7+20,1 139,7+19,9 0,713
ДАД (мм рт. ст.), (М±т) 88,4+9,8 89,2+10,7 0,589
ОХС (моль/л), (М±т) 6,4+3,8 6,5+2,9 0,644
Глюкоза (моль/л), (М±т) 5,6+3,7 6,1+5,8 0,621
ИЛ. Строкольская и соавт.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ...
Таблица 2
Эффективность медицинской профилактики в группах наблюдения через 12 мес. (М±т)
Показатели Первично Основная группа 12 мес. Контрольная группа 12 мес. р
Окружность талии (см) 92,5+12,8 90,8+11,2 92,5+13,7 0,0889* 0,631**
САД (мм рт. ст.) 141,7+12,1 131,7+19,8 137,7+23,6 0,0423* 0,00001**
ДАД (мм рт. ст.) 88,4+9,8 83,2+11,7 87,4+12,8 0,0352* 0,00001**
ОХС (моль/л) 6,4+3,8 5,8+3,2 6,4+2,7 0,0424* 0,00001**
Глюкоза (моль/л) 5,6+3,7 4,6+2,0 5,6+3,4 0,0002* 0,00001**
Примечание: достоверность различий * - 2-3; ** - 3-4.
Таблица 3
Охват профилактическими мероприятиями в группах наблюдения через 12 мес. (% от числа подлежащих)
Показатели Основная Контрольная р
группа, п=62 группа, п=63
Посещение терапевта, % 100,0 98,8 0,0001
Посещение кардиолога, % 84,1 40,5 0,00001
Посещение школы здоровья, % 11,5 1 0,002
Определение холестерина, % 96 84,8 0,002
Проведение ЭКГ, % 71,6 64,4 0,00001
Проведение ЭхоКГ, % 67 11,4 0,0001
Таблица 4
Динамика охвата мероприятиями медицинской профилактики в поликлинике по нозологическим группам (% от числа подлежащих)
Диагноз Количество состоящих на диспансерном наблюдении р
2009 г. 2012 г.
БСК 84,6 93,2 0,00001
АГ 75,1 88 0,00001
ИБС 95,3 98,5 0,00001
Профилактическая технология с использованием МИС "КОРУНД" внедрена в территориальной поликлинике Рудничного района Кемерово с 2010 г. За период с 2010 по 2012 гг. в регистр включено 4508 пациентов, из них не имели БСК 1926 (42,7%) человек, страдали БСК -2582 человека (57,3%).
В кабинете доврачебного осмотра пациентам, впервые в текущем году посетившим поликлинику, оформляется электронная регистрационная форма, проводится анкетирование и экспресс-обследование (определение холестерина, глюкозы крови). Вычисление суммарного риска и формирование рекомендаций осуществляется с помощью программы ЭВМ, в виде протокола. В протоколе содержатся результаты обследования, рекомендации по коррекции и устранению выявленных факторов риска развития БСК, а также программа дальнейшего обследования с контрольными сроками осмотра и повторной рискометрии.
Информация о каждом пациенте поликлиники хранится в базе данных "Регистр рискометрии и профилак-
тики болезней системы кровообращения" (далее - регистр). В течение года в регистр вносится информация о проводимых мероприятиях (количестве посещений, методах исследования, уровня АД, ОХ, глюкозы и пр.). Из регистра формируются выходные формы с информацией о выполненных объемах профилактических мероприятий по каждому терапевтическому участку.
Оценка новой организационной технологии медицинской профилактики проводилась:
- по результатам эффективности диспансеризации группы пациентов с артериальной гипертонией (62 пациента), получивших профилактическую медицинскую помощь по новой организационной технологии (основная группа в сравнении с контрольной);
- по показателям эффективности профилактики БСК в территориальной поликлинике в целом.
В контрольную группу вошли пациенты с АГ (63 пациента), не получавшие профилактического вмешательства и не обращавшиеся в поликлинику в период наблюдения.
При первичном обследовании группы наблюдения не имели статистических различий по основным факторам риска (ФР): пол, возраст, наличие сахарного диабета, наличие ИБС, окружность талии, уровень АД, холестерина и глюкозы крови. В изучаемых группах преобладали женщины, большинство обследованных были старше 51 года (табл. 1).
Средний период наблюдения составил 12±1,5 мес. В основной группе пациентов, получивших за период наблюдения профилактические вмешательства по новой организационной технологии, через 12 мес. эффективность мероприятий была очевидной по сравнению с первичными данными и контрольной группой (табл. 2).
В основной группе статистически значимо выше показатели охвата профилактическими мероприятиями (табл. 3).
Оценку эффективности профилактики на уровне поликлиники проводили по сравнению с 2009 г. (до внедрения новой организационной технологии). Уровень охвата мероприятиями медицинской профилактики в 2012 г. значительно вырос (табл. 4).
Обсуждение
Результаты исследования свидетельствуют о практической ценности предлагаемой организационной техно-
логии медицинской профилактики на основе МИС. У каждого пациента, обратившегося впервые в текущем году в поликлинику, на доврачебном этапе оценивается суммарный сердечно-сосудистый риск, определяется индивидуальная программа по коррекции ФР и формированию здорового образа жизни, и при необходимости программа дополнительного обследования. Определение индивидуальных рекомендаций повышает приверженность врачей к современным методам профилактики, активизирует профилактическую работу на уровне первичного звена.
Создание в поликлинике "Регистра рискометрии и профилактики" позволяет проводить мониторинг ФР с целью планирования индивидуальных и групповых программ профилактики, а также оценивать эффективность профилактической работы на уровне отдельного врача и поликлиники в целом. Организационная технология медицинской профилактики может использоваться в работе выездных медицинских бригад, при обследовании организованных коллективов на предприятиях и в учреждениях.
Выводы
1. Использование организационной технологии медицинской профилактики на основе МИС оптимизирует работу лечебного учреждения и повышает доступность индивидуальных профилактических рекомендаций в короткие сроки, начиная с доврачебного этапа.
2. Формирование диспансерных групп наблюдения на уровне участкового врача на основе знания сердечно-сосудистого риска обеспечивает более адресную профилактическую помощь и оценку ее эффективности.
Литература
1. Артамонова Г.В., Мандзилевская С.В., Коваленко О.В. и др. Информационные технологии в профилактике болезней системы кровообращения в первичном звене здравоохранения // Сибирский медицинский журнал (Томск) - 2010. - № 2. - С. 57-58.
2. Бойцов С.А., Вылегжанин С.В., Гилева Ф.А. и др. Совершенствование профилактики хронических неинфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения // Профил. медицина. - 2013. - № 2. - С. 3-12.
3. Кладов С.Ю. Смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы и внешних причин в условиях среднеурба-
низированной территории Западной Сибири // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2008. - № 1-2. -С. 43-46.
4. Оганов Р.Г. Концепция факторов риска как основа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний // Врач. - 2001.
- № 7. - С. 3-6.
5. Щепин О.П., Петручук О.Е., Коротких Р.В. и др. Диспансеризация и современное здравоохранение России. Диспансерный метод как инструмент профилактического подхода в здравоохранении // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и ист. мед.
- 2011. - № 3. - С. 4-7.
6. Action Plan for implementation of the European Strategy for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases, 2012-2016. - 2012. - P. S1-S24.
7. European Guidelines of CVD prevention in clinical practice // Europ. J. of CV Рrevention & Rehabilitation. - 2003. - No. 10 (Supp. 1). - P. S1-S78.
8. Global Status Report on NCDs. Description of the global burden of NCDs, their risk factors and determinants. - World Health Organization, 2011. - 176 p.
Поступила 0J.10.2013
Сведения об авторах
Строкольская ИринаЛеонидовна, научный сотрудник лаборатории моделирования управленческих технологий ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний" СО РАМН. Адрес: 650000, г. Кемерово, ул. Сосновый бульвар, 6. E-mail: [email protected] Макаров Сергей Анатольевич, докт. мед. наук, заведующий лабораторией моделирования управленческих технологий ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН. Адрес: 650000, г. Кемерово, ул. Сосновый бульвар, 6. E-mail: [email protected] Мандзилевская Светлана Викторовна, канд. мед. наук, научный сотрудник лаборатории моделирования управленческих технологий ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН.
Адрес: 650000, г. Кемерово, ул. Сосновый бульвар, 6. E-mail: [email protected] Артамонова Галина Владимировна, докт. мед. наук, заместитель директора по научной работе ФГБУ "НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН.
Адрес:650000, г. Кемерово, ул. Сосновый бульвар, 6. E-mail: artamonova@cardio. kem.ru
