CC BY
51
Тема номера: кардиология
’1 (6) январь 2004 г.
Современные подходы к медикаментозному лечению стабильной стенокардии напряжения
А. С. ГАЛЯВИЧ, зав. кафедрой факультетской терапии Казанского государственного медицинского университета.
Основными целями лечения стабильной стенокардии напряжения являются:
1. Улучшение прогноза и предупреждение осложнений (инфаркта миокарда, внезапной смерти).
2. Уменьшение (устранение) основных клинических проявлений (боль и др.).
3. Улучшение качества жизни.
Для достижения этих целей используются самые различные методы. Наиболее распространены лекарственные подходы к лечению стабильной стенокардии напряжения. Из медикаментозных средств используются антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), бета-адреноблокаторы, бло-каторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилти-азем), нитраты, молсидомин, цитопротекторы (триметази-дин), гиполипидемические средства.
К собственно антиангинальным средствам относятся бета-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), нитраты, молсидомин.
Бета-адреноблокаторы (ББ) снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения частоты сердечных сокращений, что и является их собственным антиангинальным эффектом.
ББ отличаются между собой в первую очередь по кардиоселективности. Они должны назначаться в дозах, вызывающих отчетливый эффект бета-адреноблокады. Простым клиническим критерием достижения блокады бета-адрено-рецепторов является уменьшение частоты сердечных сокращений в покое до 55-60 в мин. Основные бета-адренобло-каторы приведены в таблице 1.
Таблица 1
Бета-адреноблокаторы
Генерическое название Торговое название в РФ Доза, мг (КОЛ'ВО Длительность действия (часы}
Атенолол Атенобене, Атенолол, Атеносан, Бетакард, Ормидол, Тенормин, Унилок 50-100 (1-2) 12-24
Ацебутолол Сектраль, Ацекор 400-1200 (2) 12-24
Бетаксолол Локрен 5-20 (1) 24
Бисопролол Конкор, Бисогамма 2,5-40 (1) 24
Карведилол Дилатренд, Акридилол 12,5 (2) 12
Метопролол Беталок, Вазокардин, Корвитол, Метогексал, Метокард, Метолол, Метопролол, Спесикор, Эгилок 25-200 (2) 12-24
Надолол Коргард, Надолол 40-320 (1) 12
Пиндолол Вискен 10-60 (2) 24
Пропранолол Анаприлин, Обзидан, Пропранолол 40-240 (2) 6-12
Цйпипрпппл і (ялипрол 100-400 11) 2А !
Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:
— АВ блокады сердца;
— СССУ;
— бронхиальная астма;
— ХОЗЛ;
— перемежающаяся хромота;
— половая дисфункция;
— психогенная депрессия.
Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) в лечении стабильной стенокардии напряжения используются при противопоказаниях к применению бета-адреноблокаторов — при сочетании ИБС с бронхиальной астмой, ХОЗЛ, перемежающейся хромотой, при половой дисфункции.
Основным механизмом антиангинального действия нитратов является венодилатация, в результате чего уменье шается венозный возврат к сердцу, снижается преднагрузка и уменьшается потребность миокарда в кислороде.
Сегодня из всех видов нитратов наиболее эффективными являются изосорбида-5 мононитраты. Они предназначены для длительной профилактики приступов стенокардии.
Основной принцип дифференцированного назначения нитратов при стенокардии напряжения — нахождение препа-
рата в крови при риске возникновения ишемии миокарда, т.е. прием их заблаговременно до предполагаемой нагрузки.
В связи с тем, что в основе ИБС лежит атеросклероз коронарных артерий, патогенетически оправданным является применение антиатеросклеротических гнполипидемичес-ких лекарственных средств. Наиболее доказанным классом гиполипидемических препаратов в плане предупреждения осложнений являются статины. Результаты мета-анализа 16 исследований с использованием статинов показали снижение общего холестерина на 22% и холестерина ЛПНП на 30% при снижении риска общей смертности на 22%, от всех ССЗ — на 28%, от инсультов — на 29%.
Основное показание для применения статинов — ги-перхолестеринемия любой степени выраженности (за исключением гомозиготной семейной).
Противопоказания к назначению статинов: активный гепатит, беременность, индивидуальная непереносимость любого из препаратов.
Антиагрегант ацетилсалициловая кислота (АСК) доказал свою эффективность в плане профилактики осложнений ИБС: у больных стабильной стенокардией и особенно перенесших инфаркт миокарда прием АСК снижает риск развития повторного инфаркта миокарда в среднем на 30%. Более того, сегодня имеются данные о том, что резкое прекращение приема Аспирина больными стабильной стенокардией провоцирует обострение ИБС, приводя к нестабильности состояния или инфаркту миокарда.
Оптимальными дозами АСК считаются 75-160 мг в сутки.
Основные противопоказания к назначению АСК:
— язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
— болезни системы крови;
— аспириновая астма;
— гиперчувствительность.
При непереносимости Аспирина в качестве альтернативного антиагрегантного средства можно использовать кло-пидогрель (Плавике) 75 мг/сут.
Единственным разрешенным и испытанным на сегодня миокардиальным цитопротектором считается триметазидин (Предуктал). Он способствует сохранению в кардиомиоцитах необходимого уровня креатинфосфата и аденозинтрифосфа-та, уменьшает внутриклеточный ацидоз, предотвращает избыточное накопление ионов кальция. Триметазидин в форме модифицированного высвобождения (Предуктал МВ) назначается в дозе 35 мг 2 раза в день.
Несомненным кардиологическим событием 2003 года явилось завершение исследования Е1ЖО РА, результаты которого были доложены 1 сентября на очередном Европейском конгрессе кардиологов в Вене. В это исследование было включено 12218 больных с документированным диагнозом ИБС. Одна половина больных получала стандартную терапию, включавшую бета-адреноблокаторы, АСК и другие антиагреганты, статины, нитраты. Другой половине больных, наряду с этой терапией, назначили ингибитор АГ1Ф периндоприл в дозе 8 мг в сутки. Через 3 года лечения было установлено, что длительное применение периндоприла на 20% снизило риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Эффект был выявлен во всех возрастных группах больных независимо от пола, наличия или отсутствия артериальной гипертонии, сахарного диабета. В сравнении с контрольной группой в группе периндоприла на 39% было снижение потребности в госпитализации из-за развития хронической сердечной недостаточности, на 24% был снижен риск развития инфаркта миокарда. По результатам данного исследования было подсчитано, что лечение периндоприлом 50 больных в течение 4 лет предупреждает развитие 1 сердечно-сосудистого осложнения.
Учитывая результаты исследования ЕТЛЮРА, можно предположить, что ингибиторы АПФ войдут в современные схемы медикаментозного лечения больных стабильной ИБС наряду с ацетилсалициловой кислотой, бета-адреноб-локаторами, блокаторами медленных кальциевых каналов, нитратами, триметазидином и статинами.
