CC BY
130
УДК 616.517-085
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ КАПЛЕВИДНОГО
СТРЕПТОКОКК-АССОЦИИРОВАННОГО ПСОРИАЗА
Сикорская ТА, Лукьянов А.М.
УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Беларусь
Изучена эффективность включения в комплексную терапию каплевидного стрептококк-ассоциированного псориаза кларитромицина, линекса, эссенциале форте у 27 пациентов. Установлено снижение титра АСЛО, ADNs В крови, индекса PASI через три месяца и нормализация этих показателей через шесть месяцев наблюдения. Проведенная в сравнении стандартная терапия (без кларитромицина, линекса, эссенциале форте) у 20 пациентов с каплевидным стрептококк-ассоциированным псориазом не приводила к нормализации уровня антител к стрепто-лизину О, стрептодерназе В и индекса PASI.
Ключевые слова: каплевидный псориаз, стрептококк, антистрептолизин О, стрептодерназа В, кларитроми-цин.
В настоящее время псориаз (Пс) рассматривается как хроническое, рецидивирующее, генетически детерминированное, мультифакториальное заболевание с ярко выраженными симптомами, в основе которого лежит нарушение кератинизации, вызванное гиперпролиферацией и нарушением диф-ференцировки кератиноцитов, возникающее под влиянием эндогенных и экзогенных факторов [1].
Основными факторами риска возникновения и развития Пс являются генетическая предрасположенность, острый или хронический стресс, травмы, некоторые лекарственные препараты, злоупотребление алкоголем и никотиновая зависимость [2, 3]. Многими исследователями установлена тесная связь между Пс и стрептококковой инфекцией [4, 5, 6, 7]. По мнению авторов, стрептококк проникает как вне-, так и внутрь клетки, где обеспечивает свою защиту от иммунных комплексов и антибактериальной терапии [8]. Факторами патоген-ности возбудителя являются специфические токсины (стрептолизины О, S, пирогенный экзотоксин) и поверхностные компоненты стрептококковой клеточной стенки (М-протеин, гиалуроновая кислота) [9].
Особое значение в развитии Пс придается суперантигенам стрептококка и молекулярной мимикрии, проявляющейся одинаковой или очень похожей последовательностью аминокислот возбудителя и собственных протеинов пациента, М-протеина стрептококка и кератиноцитов человека [4, 5, 10, 11, 12, 13]. По мнению авторов, презентация этих участков пептидов НЬА-молекулами Т-лимфоцитам вызывает нарушение иммунной толерантности и перекрестно-реактивный ответ между патогеном и хозяином. За счет структурной общности М-протеина стрептококка и кератиноцитов пациентов Т-клеточный ответ направлен как против возбудителя, так и против эпи-дермального аутоантигена, вызывая тем самым аутоиммунный ответ. FryL [14] подтвердил наличие перекрестной реакции лимфоцитов периферической крови у пациентов с Пс на антигены стрептококка и кератина кожи человека, причем наиболее выраженная реакция наблюдалась у HLA-позитивных пациентов.
В ряде экспериментальных работ показано, что субпопуляция активированных CD4+ Т-лимфоцитов, выделенных из кожи в области псориатических высыпаний, реагирует на экстракт клеточной оболочки стрептококка группы А, содержащий комплекс антигенов, и на изолированный М-протеин усилением пролиферации и продукции интерферона [15, 16].
Для диагностики стрептококковой инфекции используются микробиологическое исследование маз-
ка и определение уровня стрептококковых антител в виде антистрептолизина О (АСЛО) и стрептодер-назы В (ADNs В) [17]. Повышение АСЛО начинается с 7-10 дней после начала заболевания, достигает максимума через 3-6 недель и при неосложненном течении через 6-8 недель ослабевает. Антитела к ADNs В нарастают в течение 1-2 недель после начала инфекции, достигают максимума лишь через 6-8 недель, то есть позже, чем титр АСЛО [10]. Инфекция персистирует 2-3 месяца. Определение специфичных антител к стрептококку целесообразно для диагностики недавно перенесенной стрептококковой инфекции, хронического носительства и контроля за течением заболевания [7, 18]. По мнению Prinz J. [10, 11], для диагностики стрептококкового носитель-ства необходимо проводить определение титра двух специфичных к стрептококку антител (АСЛО, ADNs В) ввиду ограниченной чувствительности методов.
Для лечения стрептококк-ассоциированного Пс Leung предложил назначение рифампицина в комбинации с пенициллином или эритромицином и установил положительную динамику в виде регресса высыпаний [16]. Назначение пациентам с Пс в одних случаях пролонгированных пенициллинов [19], в других - азитромицина [20] приводило не только к некоторому улучшению клинических проявлений заболевания, но и снижало титр АСЛО.
Вместе с тем в доступной литературе отсутствуют данные об использовании кларитромицина в лечении стрептококк-ассоциированного Пс. По данным В.Л. Рыбкиной [21], кларитромицин действует не только антибактериально, но и активно влияет на процессы пролиферации и дифференцировки кератиноцитов, экспрессию кластеров дифференцировки и пролифе-ративную активность лимфоцитов пациентов с псориазом in vitro. Автором установлено, что в культуре кларитромицин угнетает пролиферацию кератиноци-тов пациентов с Пс и увеличивает степень их диффе-ренцировки. Влияние этого препарата было опосредованным и осуществлялось через CD4+ лимфоциты. Кларитромицин уменьшает количество CD25+ лимфоцитов и снижает спонтанную и ФГА индуцированную пролиферацию лимфоцитов пациентов.
Некоторыми авторами [22] у пациентов с Пс диагностирован синдром избыточного бактериального роста, при котором установлены изменения состава микрофлоры не только толстой кишки, но и транслокация патогенных микроорганизмов в тонкий кишечник, сопровождающая увеличением степени тяжести псориатического процесса.
Включение кларитромицина вместе с биопрепа-
ратами (линекс) в комплексную терапию микроб-ас-социированного Пс, на наш взгляд, с одной стороны, может санировать очаги хронической стрептококковой инфекции, с другой - корригировать патогенетические механизмы Пс и восстанавливать биоценоз кишечника.
Выявленные нами ранее расстройства протеиназ-но-ингибиторной системы в виде гиперпротеиназе-мии, эндотоксикоза, дефицита белков-ингибиторов [23] диктуют необходимость назначения гепатопро-тектора эссенциале форте, который, по нашему мнению, может улучшить синтез белков ингибиторов, дезинтоксикационную функцию печени и тем самым снизить активность псориатического процесса.
Цель настоящего исследования - оценить эффективность включения кларитромицина, линекса, эс-сенциале форте в комплексную терапию пациентов с каплевидным стрептококк-ассоциированным псориазом и сравнить результаты лечения с исходным клинико-иммунологическим статусом и стандартной терапией.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 47 пациентов с каплевидным стрептококк-ассоциированным Пс в возрасте от 18 лет до 31 года [25,0 (18,0-31,0)]. Мужчин было 15 (31,9%), женщин - 32 (68,1%). Средняя длительность заболевания составила 1,0 (0,5-1,0) месяц.
В основную группу наблюдения вошли 27 чел., получавших, наряду со стандартной терапией, двухнедельный курс кларитромицина по 500 мг два раза в день, линекса по 2 капсулы три раза в день и эссен-циале форте по 2 капсулы три раза в день в течение месяца. В группу сравнения вошли 20 пациентов, однородных по возрасту, полу, площади и тяжести псо-риатических поражений, получавших стандартное лечение, которое состояло из дезинтоксикационной, антигистаминной, антиоксидантной, витаминной и местной терапии.
С целью установления стрептококковой ассоциации каплевидного Пс и динамического наблюдения пациентов каждой группы определялся титр АСЛО на автоматическом биохимическом анализаторе BS220 с использованием тест-систем Диасенс (Республика Беларусь). Уровень ADNsB изучался методом ла-тексной иммунопреципитации тест-системой NLatex ADNase В (Siemens). Оценка площади и тяжести псориатического процесса оценивалась с помощью индекса PASI [24]. Титры АСЛО, ADNs В и индекс
1) позволило уже через три месяца наблюдения установить достоверное снижение титров АСЛО и АЭ№ В у пациентов с каплевидным стрептококк-ассоции-рованным Пс. Так, если до лечения концентрация антител к стрептолизину О крови пациентов составила 418,0 (343,0-552,0) ш/т1, к стрептодерназе В - 512,0 (371,0-770,0) ш/т1, то через три месяца после проведенной терапии - 199,0 (128,0-290,0) ш/т1 (р=0,000) и 215,0 (174,0-320,0) ш/т1 (р=0,000), соответственно.
Вместе с тем у 13 пациентов (48,1%) титр АСЛО и ADNs В оставался повышенным и составил 290,0 (232,0-312,0) ш/т1 и 267,0 (215,0-401,0) ш/т1, что свидетельствовало, на первый взгляд, о проведенной недостаточно эффективной антибактериальной терапии. Индивидуальное изучение анамнеза заболевания, клинических и лабораторных данных у этой категории пациентов установило частые ангины и исходно высокую концентрацию АСЛО и АЭ№ В. Длительное персистирование стрептококковой инфекции, его антигенов, недостаточно быстрое освобождение организма пациентов от антител к стреп-толизину О, стрептодерназе В и могли, по нашему мнению, стать причиной выявленных нарушений.
Проведенная терапия пациентов основной группы изменяла показатели площади и тяжести псориати-ческого процесса. Через три месяца после лечения общий индекс PASI уменьшился с 24,8(18,7-27,3) до 2,4(0,0-4,9)(р=0,000). В первую очередь псориатиче-ские элементы исчезали на коже головы и сохранялись на нижних конечностях. Через шесть месяцев у пациентов основной группы нормализовался уровень антител к стрептолизину О, стрептодерназе В и исчезли кожные элементы каплевидного Пс.
Динамическое обследование пациентов основной группы с каплевидным Пс через двенадцать месяцев не выявило нарастания титра АСЛО, АЭ№ В и отсутствие псориатических элементов на коже всех частей тела, что свидетельствовало об эффективно проведенной терапии.
Таким образом, приведенные данные дают основание считать, что включение кларитромицина, ли-некса и эссенциале форте в комплексную терапию каплевидного стрептококк-ассоциированного Пс является оправданным, патогенетически обоснованным и весьма эффективным. Проведенная терапия только через шесть месяцев полностью нормализует уровень антител к стрептолизину О, стрептодерназе В и приводит к стойкой ремиссии каплевидного Пс.
С целью клинического подтверждения эффектив-
PASI определялись
Таблица 1. - Динамика показателей титра АСЛО, АЭ№ В, индекса РАБ1 у пациентов при лечении каплевидного псориаза с включением в стандартную терапию кларитромицина, линекса, эссенциале форте
до лечения, через три, шесть и двенадцать месяцев после проведенной терапии в каждой группе наблюдения. Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерной программы Statistica 10.
Результаты и обсуждение Включение в стандартную терапию кларитромици-на, линекса и эссен-циале форте (таблица
Сроки наблюдения АСЛО, iu/ml ADNs В, iu/ml PASI голова PASI верхние конечности PASI туловище PASI нижние конечности PASI общее
1.До лечения 418,0 (343,0-552,0) 512,0 (371,0-770,0) 3,0 (2,7-4,4) 4,8 (3.6-5,4) 8,1 (6,3-9,0) 7,2 (6,4-10,8) 24,8 (18,7-27,3)
2.Через три месяца 199,0 (128,0-290,0) 215,0 (174,0-320,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,6) 0,0 (0,0-1,8) 1,6 (0,0-3,2) 2,4 (0,0-4,9)
3.Через шесть месяцев 90,0 (54,0-110,0) 111,0 (81,9-132,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0)
4.Через двенадцать месяцев 85,0 (54,0-102,0) 98,0 (80,0-114,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-0,0)
р1-2 Т=1,0 р=0,000 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000
р1-3 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000
р1-4 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000
р2-3 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,012 T =0,0 p=0,003 T =0,0 p=0,003 T =0,0 p=0,003
р2-4 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,012 T =0,0 p=0,003 T =0,0 p=0,003 T =0,0 p=0,003
р3-4 T=49,0 p=0,007 T=18,0 p=0,000
ности включения кларитромицина, линекса, эссенци-але форте в комплексную терапию каплевидного ми-кроб-ассоциированного Пс приводим клинический случай пациентки К., 29 лет, клинический диагноз <^40.4 Псориаз каплевидный». Поступила в городской клинический кожно-венерологический диспансер г. Минска 27.03.2014 г. с жалобами на точечные высыпания кожи, возникшие после перенесенной ангины. Состоит на диспансерном учете по поводу хронического декомпенсированного тонзиллита. Наследственный анамнез по псориазу не отягощен. Аллергических реакций на пищевые продукты и лекарственные препараты не выявлено. При осмотре общее состояние удовлетворительное, правильного телосложения, обычного питания. Лимфатические узлы всех групп не увеличены. Границы сердца перкутор-но не расширены. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 74 удара в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Число дыханий 14 в минуту. Перкуторно по всем полям легких ясный легочный звук, аускуль-тативно - везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Язык влажный, не обложен. Зев гиперемиро-ван, отмечаются клинические признаки хронического декомпенсированного тонзиллита. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул ежедневный, обычный. Мочеиспускание свободное, симптом поколачивания отрицательный, диурез в норме. Локальный статус: на коже лица, туловища, нижних и верхних конечностей множественные гиперемированные папулы, инфильтрированные у основания, прикрытые серебристыми чешуйками (фото 1.). Оценка индекса площади и тяжести псориатических поражений: PASI голова - 3,6; верхние конечности - 5,4; туловище - 9,0; нижние конечности - 13,2; общее - 31,2.
Данные обследования. Общий анализ крови от 28.03.2014 без особенностей, анализ мочи от 28.03.2014 без особенностей. Биохимический анализ крови .№21 от 28.03.2014: глобулины - 26,0 г/л; АлАТ
N5; 10% глюконат кальция 10 мл в/м N10; унитиол 5,0 мл в/м N10; клемастин 1 мг утром и вечером; уголь активированный по 2 табл. 3 раза в день; панкреатин по 1 драже 3 раза в день, троксерутин по 1 капс. 3 раза в день; 3% салициловая мазь для местного применения. Учитывая высокие титры АСЛО, АЭ№В, гиперпротеиназемию, эндотоксикоз, по средним молекулам крови дополнительно назначены кларитро-мицин 500 мг два раза в сутки 14 дней, линекс две капсулы три раза в день 14 дней; эссенциале форте по две капсулы три раза в день в течение месяца.
Через три месяца после проведенной терапии титр АСЛО уменьшился с 670 ш/т1 до 312 ш/т1, уровень АЭ№ В - с 1100 ш/т1до 865 ш/т1. Изменился индекс площади и тяжести псориатических поражений: PASI голова - с 3,6 до 0; верхние конечности - с 5,4 до 0; туловище - с 9,0 до 0; нижние конечности - с 13,2 до 2,4; общее - с 31,2 до 2,4. Через шесть месяцев нормализовались показатели АСЛО (10 ш/т1), ADNsВ (99,4 ш/т1) и полностью исчезли псориатические элементы на коже тела (фото 2).
Для сравнения нами проведен анализ клинических и лабораторных данных пациентов с каплевидным Пс, получавших стандартную терапию без кларитромицина, линекса и эссенциале форте (та-
Фото 1. - Пациентка К. после лечения
Фото 1. - Пациентка К. до лечения
- 10 Ед/л; глюкоза - 5,18 ммоль/л; мочевина - 4,5 ммоль/л; холестерин - 4,89 ммоль/л; триглицериды -0,7 ммоль/л; АсАТ - 32 Ед/л; КК - 179 Ед/л; Гамма Гт
- 15 Ед/л; общий белок - 72 г/л; альбумин - 46 г/л; СРБ
- отрицательный; общий билирубин - 14 мкмоль/л. Кровь на АСЛО и АЭ№ В: АСЛО - 670 ш/т1; АЭ№ В - 1100 ш/т1. Кровь на протеиназно-ингибиторную активность: ТпА - 15,8 нмоль/л*с; а1-АТ - 4,5 мкМ/ л*с; а2-МГ - 0,8 мкМ/л*с; СМ - 1,06 г/л. Кровь на гормоны: ТТГ - 1,54 мМЕ/л; кортизол - 266 нмоль/л; аль-достерон - 497 пг/мл; Т-3 - 1,2 нмоль/л; Т-4 св - 14,7 пмоль/л; гормон роста - 3,0 мМЕ/л; АКТГ - 8,0 пг/мл.
Проведено лечение: ацесоль 400,0 мл в/в N5; раствор натрия хлорида 0,9% с мексибелом 400 мг в/в
блица 2). Через три месяца наблюдения концентрация АСЛО, ADNs В не изменялась и составила 442,0 (336,0-566,0) ш/т1 и 522,5 (452,0-707,0) ш/т1 против 413,5 (339,0-501,5) ш/т1 (р>0,1) и 523,5 (458,0-679,0) ш/т1 (р>0,1) до лечения. Оставались достоверно не измененными показатели площади и тяжести псо-риатического процесса. Так, если до лечения общий индекс PASI составил 25,9 (24,2-27,3), PASI головы - 3,0 (2,7-4,5), верхних конечностей - 4,8 (4,1-5,7), туловища - 8,1 (7,2-9,0), нижних конечностей - 8,8 (8,0-10,8), то через три месяца после стандартной терапии - 24,7 (21,6-28,5) (р>0,1), 4,0 (3,3-4,8) (р>0,1), 4,8 (2,8-6,2) (р>0,1), 7,2 (5,1-8,6) (р>0,1), 8,8 (7,210,2) (р>0,1), соответственно. Приведенные данные позволяют утверждать, что стандартная терапия без кларитромицина, линекса и эссенциале форте у пациентов с каплевидным стрептококк-ассоциирован-ным Пс не изменяет титры АСЛО, В крови
пациентов и не влияет на площадь и тяжесть псори-атического процесса через три месяца наблюдения.
Волнообразное течение Пс подтверждалось динамическим наблюдением пациентов группы сравнения в течение шести и двенадцати месяцев. Через шесть месяцев после проведенной терапии достоверно не изменялись концентрация антител к стреп-толизину О, стрептодерназе В, площадь и тяжесть псориатического процесса головы, что связано, на
Таблица 2 - Динамика показателей титра АСЛО, ADNs В, индекса PASI у пациентов при лечении каплевидного псориаза стандартной терапией (без кларитромицина, линекса, эссен-циале форте)
Сроки наблюдения АСЛО, iu/ml ADNs В, iu/ml PASI голова PASI верхние конечности PASI туловище PASI нижние конечности PASI общее
1.До лечения 413,5 (339,0-501,5) 523,5 (458,0-679,0) 3,0 (2,7-4,5) 4,8 (4,1-5,7) 8,1 (7,2-9,0) 8,8 (8,0-10,8) 25,9 (24,2-27,3)
2.Через три месяца 442,0 (336,0-566,0) 522,5 (452,0-707,0) 4,0 (3,3-4,8) 4,8 (2,8-6,2) 7,2 (5,1-8,6) 8,8 (7,2-10,2) 24,7 (21,6-28,5)
Э.Через шесть месяцев 435,0 (348,0-576,0) 520,0 (442,5-736,5) 3,6 (3,6-4,0) 3,6 (1,8-4,2) 4,5 (2,7-5,4) 7,2 (5,2-8,4) 19,5 (14,9-21,2)
4.Через двенадцать месяцев 447,0 (380,5-567,5) 535,5 (471,0-722,0) 4,3 (4,0-4,7) 3,8 (2,7-5,7) 5,4 (3,6-6,8) 7,2 (7,2-8,6) 21,0 (18,3-25,8)
р1-2 - - - - - - -
р1-3 - - - T=9,5 p=0,001 T=1,0 p=0,000 T=15,5 p=0,001 T=5,0p=0,000
р1-4 - - T=19,5p=0,012 T=30,0 p=0,028 T=8,5 p=0,001 T=21,0 p=0,005 T=30,5p=0,005
р2-3 - - - T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000 T=0,0 p=0,000
р2-4 T=43,5 p=0,038 - - T=0,0 p=0,000 T=11,0 p=0,002 T=13,0 p=0,008 T=22,5p=0,004
р3-4 T=47,5 p=0,032 - T=3,5 p=0,002 - - - T=4,0 p=0,014
наш взгляд, с сохранением хронических очагов стрептококковой инфекции, их топографическим расположением, постоянным персистированием антигенов возбудителя в кровяное русло пациента. Несколько улучшались индексы РА81 верхних (р=0,001), нижних конечностей (р=0,001) и туловища (р=0,000). Вместе с тем у пациентов, не получавших кларитромицин, линекс и эссенциале форте, через один год при высоких титрах АСЛО, АБ№ В крови наблюдался рост общего индекса РА81 с 19,5 (14,921,2) в шесть месяцев до 21,0 (18,3-25,8) в двенадцать месяцев (р=0,014), головы - с 3,6 (3,6-4,0) до 4,3 (4,0-4,7) (р=0,002) и сохранение степени и тяжести псориатического процесса области верхних (р>0,1), нижних (р>0,1) конечностей и туловища (р>0,1).
Для иллюстрации отдаленных результатов стандартной терапии каплевидного микроб-ассо-циированного Пс (без кларитромицина, линекса и эссенциале форте) приводим клинический случай пациентки Г, 21 год, клинический диагноз <^40.4 Псориаз каплевидный». Поступила в городской клинический кожно-венерологический диспансер г. Минска 18.04.2013 г. с жалобами на точечные высыпания кожи, возникшие после перенесенной ангины. Состоит на диспансерном учете по поводу хронического декомпенсированного тонзиллита. Наследственный анамнез по псориазу не отягощен. Аллергических реакций на пищевые продукты и лекарственные препараты не выявлено. При осмотре общее состояние удовлетворительное, правильного телосложения, обычного питания. Лимфатические узлы всех групп не увеличены. Границы сердца перкуторно не расширены. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст., пульс 82 удара в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Число дыханий 16/мин. Перкуторно по всем полям легких ясный легочной звук, аускультативно - везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Язык влажный, не обложен. Зев гиперемирован, отмечаются клинические признаки хронического декомпен-сированного тонзиллита. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул ежедневный, обычный. Мочеиспускание свободное, симптом поколачивания отрицательный, диурез в норме. Локальный статус: на коже лица, туловища, нижних и верхних конечностей множественные гиперемированные папулы, инфильтри-
рованные у основания, прикрытые серебристыми чешуйками. Оценка индекса площади и тяжести псориатических поражений: PASI голова - 2,7; верхние конечности - 3,6; туловище
- 5,4; нижние конечности - 7,2; общее - 18,9.
Данные обследования. Общий анализ крови от 19.04.2013 без особенностей, анализ мочи от 19.04.2013 без особенностей. Биохимический анализ крови №13 от 19.04.2013: глюкоза
- 4,78 ммоль/л; холестерин - 3,56 ммоль/л; АсАт - 38 Ед/л; общий белок - 77 г/л; СРБ - отрицательный; общий билирубин - 8 мкмоль/л; Кровь на АСЛО и ADNs В: АСЛО - 470 iu/ml; ADNs В - 714 iu/ ml. Кровь на протеиназно-ингибиторную активность: ТпА - 14,3 нмоль/л*с; а1-АТ - 4,1 мкМ/ л*с; а2-МГ -0,7 мкМ/ л*с; СМ - 1,11 г/л. Кровь на гормоны: ТТГ
- 2,70 мМЕ/л; кортизол - 510 нмоль/л; альдостерон
- 137 пг/мл; Т-3 - 1,8 нмоль/л; Т-4 св - 12,4 пмоль/л; гормон роста - 19,7 мМЕ/л; АКТГ - 24,6 пг/мл.
Проведено лечение: ацесоль 400,0 мл в/в N5; раствор натрия хлорида 0,9% с мексибелом 400 мг в/в N5; 10% глюканат кальция 10 мл в/м N10; клемастин 1 мг утром и вечером; уголь активированный по 2 таблетки 3 раза в день; витамин В6 1,0 мл в/м через день, витамин В12 500 мкг в/м через день; панкреатин по 1 драже 3 раза в день, 3% салициловая мазь для местного применения.
Проведенная терапия не повлияла на уровень АСЛО и ADNs В крови: через три месяца АСЛО составил 491u/ml; ADNs В - 725 iu/ml, через шесть месяцев АСЛО - 488 u/ml; ADNs В - 718iu/ml, через двенадцать месяцев наблюдения АСЛО - 485 u/ ml; ADNs В - 710 iu/ml. Нами отмечено нарастание индекса PASI: через три месяца наблюдения PASI голова - 3,0; верхние конечности - 4,8; туловище -6,3; нижние конечности - 8,8; общее - 22,9; через шесть месяцев PASI голова - 4,8; верхние конечности - 6,0; туловище - 5,4; нижние конечности - 8,8; общее - 25,0. Через двенадцать месяцев индекс площади и тяжести псориатических поражений составил PASI голова - 4,8; верхние конечности - 5,4; туловище - 8,1; нижние конечности - 9,6; общее - 27,9.
Таким образом, стандартная терапия каплевидного стрептококк-ассоциированного Пс без клари-тромицина, линекса и эссенциале форте не снижает титры АСЛО, ADNs В, создает постоянный источник персистирования микробного агента и его антигенов, не приводит к стойкой ремиссии заболевания и исчезновению псориатических элементов.
Выводы
1.Через три месяца после комплексной терапии с включением кларитромицина, линекса, эссенциале форте у 51,9% пациентов с каплевидным стрепто-кокк-ассоциированным псориазом нормализуются тиры АСЛО, ADNs В крови и полностью исчезают псориатические элементы.
2. У 48,1% пациентов, имеющих в анамнезе частые ангины, исходно высокие уровни антител к стрептолизину О, стрептодерназе В, нормализация АСЛО, ADNs В и очищение кожи происходит через шесть месяцев.
3. Предложенная терапия приводит к стойкой ремиссии каплевидного стрептококк-ассоциированного псориаза.
Литература
1. Лукьянов, А. М. Псориаз: объективизация выбора рациональной терапии: метод. пособие / А. М. Лукьянов; Бел. гос. мед. ун-т. - Минск: ДокторДизайн, 2011. - 191 с.
2. Владимирова, И. С. Влияние различных факторов на течение псориаза и качество жизни больных / И. С. Владимирова, К. Н. Монахов // Доктор. Ру. - 2012. -№4. - С.47-51.
3. Болевич, С. Б. Псориаз: современный взгляд на эти-опатогенез / С. Б. Болевич, А. А. Уразалина // Вестник Российской военно-медицинской академии - 2013. - №2 (42). - С.202-206.
4. Лавров, А. А. Роль инфекционных агентов в патогенезе псориаза /А. А. Лавров, В. А. Корсунская // Дерматовенерология и дерматокосметология. - 2013. - №3.
- С.38-41.
5. Слесаренко, Н. А. Роль инфекционного стимула в инициации и поддержании иммунного воспаления при псориазе (обзор) / Н. А. Слесаренко [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2014. - №3. - С.530-537.
6. Baker, B. S. Induction of cutaneous lymphocyte-associated antigen expression by group A streptococcal antigens in psoriasis / B. S. Baker[et al.] // Arch. Dermatol. Res. - 1997.
- № 12. - P. 671-676.
7. Prinz, J. C. The role of streptococc in psoriasis / J. C. Prinz // Hautarzt. - 2009. - №2. - P.109-115.
8. Гаджимирзаев, Г. А. О некоторых положениях проблемы хронического тонзиллита / Г. А. Гаджимирзаев // Вестник оториноларингологии. - 2010. - №6. - С.34-35.
9. Маянский, А. Н. Стрептококки: микробиология и патология / А. Н. Маянский // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2010. - №2. - С.9-20.
10. Принц, Й. Значение стрептококка в патогенезе псориаза / Й. Принц // Дерматолог. - 2010. - №1. - С.011-018.
11. Prinz, J. C. Disease mimicry - a pathogenetic concept for T cell-mediated autoimmune disorders triggered by molecular mimicry? / J. C. Prinz // Autoimmun. Rev. - 2004. - Vol. 3. №1.-Р.10-15.
12. Sigurdardottir, S. L. The role of the palatine tonsils in the pathogenesis and treatment of psoriasis / S. L. Sigurdardottir[et al.] // Br. J. Dermatol. - 2013. - Vol. 168. №2.-Р.237-242.
13. Park, H. S. Membranous cells in nasal-associated lymphoid tissue: a portal of entry for the respiratory mucosal pathogen group A streptococcus / H. S. Park [et al.] // J. Immunol. - 2003. - Vol. 171. № 5.-Р. 2532-2537.
14. Fry, L. Triggering psoriasis: the role of infections and medications / L. Fry, B.S.Baker // Clin. Dermatol. - 2007. -№25.-Р.606-615.
15. Leung, D. Evidence for a Streptococc al Superantigen-driven Process in Acute Guttate Psoriasis / D. Leung [et al.] // J Clin Invest Inc. - 1995. - №11. -Р.2106-2112.
16. Leung, D. Y. Bacterial superantigens induce T cell expression of the skin-selective homing receptor, the cutaneous lymphocyte-associated antigen, via stimulation of interleukin 12 production / D. Y. Leung // J. Exp. Med. - 1995. - Vol. 181. № 2.-Р.747-753.
4. Проведение стандартной терапии без клари-тромицина, линекса, эссенциале форте не уменьшает титр антител к стрептолизину О, стрептодерназе В крови в течение года и не уменьшает индекс тяжести и площади псориатического процесса.
Literatura
1. Luk'yanov, A. M. Psoriaz: ob»ektivizaciya vy'bora racional'noj terapii: metod. posobie / A. M. Luk'yanov; Bel. gos. med. un-t. - Minsk: DoktorDizajn, 2011. - 191 s.
2. Vladimirova, I. S. Vliyanie razlichny'x faktorov na techenie psoriaza i kachestvo zhizni bol'ny'x / I. S. Vladimirova, K. N. Monaxov // Doktor. Ru. - 2012. - №4. - S.47-51.
3. Bolevich, S. B. Psoriaz: sovremenny'j vzglyad na e'tiopatogenez / S. B. Bolevich, A. A. Urazalina // Vestnik Rossijskoj voenno-medicinskoj akademii - 2013. - №2 (42).
- S.202-206.
4. Lavrov, A. A. Rol' infekcionny'x agentov v patogeneze psoriaza /A. A. Lavrov, V. A. Korsunskaya // Dermatovenerologiya i dermatokosmetologiya. - 2013. - №3.
- S.38-41.
5. Slesarenko, N. A. Rol' infekcionnogo stimula v iniciacii i podderzhanii immunnogo vospaleniya pri psoriaze (obzor) / N. A. Slesarenko [i dr.] // Saratovskij nauchno-medicinskij zhurnal. - 2014. - №3. - S.530-537.
6. Baker, B. S. Induction of cutaneous lymphocyte-associated antigen expression by group A streptococcal antigens in psoriasis / B. S. Baker[et al.] // Arch. Dermatol. Res. - 1997.
- № 12. - P. 671-676.
7. Prinz, J. C. The role of streptococc in psoriasis / J. C. Prinz // Hautarzt. - 2009. - №2. - P.109-115.
8. Gadzhimirzaev, G. A. O nekotory'x polozheniyax problemy' xronicheskogo tonzillita / G. A. Gadzhimirzaev // Vestnik otorinolaringologii. - 2010. - №6. - S.34-35.
9. Mayanskij, A. N. Streptokokki: mikrobiologiya i patologiya / A. N. Mayanskij // Voprosy' diagnostiki v pediatrii.
- 2010. - №2. - S.9-20.
10. Princ, J. Znachenie streptokokka v patogeneze psoriaza / J. Princ // Dermatolog. - 2010. - №1. - S.011-018.
11. Prinz, J. C. Disease mimicry - a pathogenetic concept for T cell-mediated autoimmune disorders triggered by molecular mimicry? / J. C. Prinz // Autoimmun. Rev. - 2004. - Vol. 3. №1.-R.10-15.
12. Sigurdardottir, S. L. The role of the palatine tonsils in the pathogenesis and treatment of psoriasis / S. L. Sigurdardottir[et al.] // Br. J. Dermatol. - 2013. - Vol. 168. №2.-R.237-242.
13. Park, H. S. Membranous cells in nasal-associated lymphoid tissue: a portal of entry for the respiratory mucosal pathogen group A streptococcus / H. S. Park [et al.] // J. Immunol. - 2003. - Vol. 171. № 5.-R. 2532-2537.
14. Fry, L. Triggering psoriasis: the role of infections and medications / L. Fry, B.S.Baker // Clin. Dermatol. - 2007. -№25.-R.606-615.
15. Leung, D. Evidence for a Streptococc al Superantigen-driven Process in Acute Guttate Psoriasis / D. Leung [et al.] // J Clin Invest Inc. - 1995. - №11. -R.2106-2112.
16. Leung, D. Y. Bacterial superantigens induce T cell expression of the skin-selective homing receptor, the cutaneous lymphocyte-associated antigen, via stimulation of interleukin 12 production / D. Y. Leung // J. Exp. Med. - 1995. - Vol. 181. № 2.-R.747-753.
17. Бакрадзе, М. Д. Дифференциальная диагностика острых бактериальных и вирусных тонзиллитов у детей / М. Д. Бакрадзе, А. С. Дарманян // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2009. - №2. - С.56-61.
18. Мальцева, Г. С. Клиническое значение определения ревматоидного фактора, С-реактивного белка, антистреп-толизина О у больных с хроническим тонзиллитом / Г. С. Мальцева, М. А. Уханова, Е. В. Тырнова // Российская оториноларингология. - 2010. - №4(47). - С.45-51.
19. Saxena, V. N. Long-term oral azithromycin in chronic plaque psoriasis: a controlled trial / V. N. Saxena, J. Dogra // Eur. J. Dermatol. - 2010. - Vol. 20. № 3.-Р. 329-333.
20. Saxena, V. N. Long-term use of penicillin for the treatment of chronic plaque psoriasis / V. N. Saxena, J. Dogra // Eur. J. Dermatol. - 2005. - Vol. 15. № 5. - Р. 359-362.
21. Рыбкина, В. Л. Обоснование применения кларитромицина для лечения псориаза / В. Л. Рыбкина // Медицинская иммунология. - 2005. - №4. - С.405-410.
22. Гумаюнова, Н. Г. Новые подходы к диагностике ки-шечногодисбиоза у пациентов с псориатической болезнью / Н. Г. Гумаюнова [и др.] // Вестник РУДН, серия Медицина. - 2009. - №2. - С.93-97.
23. Сикорская, Т. А. Протеиназно-ингибиторная активность и уровень эндогенной интоксикации у пациентов с псориазом / Т. А. Сикорская, Г. Н. Бычко, А. М. Лукьянов // Медицинский журнал. - 2014. - №4. - С.112-117.
24. Адаскевич, В. П. Диагностические индексы в дерматологии / В. П. Адаскевич - М: издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2014. - 352 с.
17. Bakradze, M. D. Differencial'naya diagnostika ostry'x bakterial'ny'x i virusny'x tonzillitov u detej / M. D. Bakradze, A. S. Darmanyan // Voprosy' diagnostiki v pediatrii. - 2009. -№2. - S.56-61.
18. Mal'ceva, G. S. Klinicheskoe znachenie opredeleniya revmatoidnogo faktora, S-reaktivnogo belka, antistreptolizina
0 u bol'ny'x s xronicheskim tonzillitom / G. S. Mal'ceva, M. A. Uxanova, E. V. Ty'rnova // Rossijskaya otorinolaringologiya. - 2010. - №4(47). - S.45-51.
19. Saxena, V. N. Long-term oral azithromycin in chronic plaque psoriasis: a controlled trial / V. N. Saxena, J. Dogra // Eur. J. Dermatol. - 2010. - Vol. 20. № 3.-R. 329-333.
20. Saxena, V. N. Long-term use of penicillin for the treatment of chronic plaque psoriasis / V. N. Saxena, J. Dogra // Eur. J. Dermatol. - 2005. - Vol. 15. № 5. - R. 359-362.
21. Ry'bkina, V. L. Obosnovanie primeneniya klaritromicina dlya lecheniya psoriaza / V. L. Ry'bkina // Medicinskaya immunologiya. - 2005. - №4. - S.405-410.
22. Gumayunova, N. G. Novy'e podxody' k diagnostike kishechnogodisbioza u pacientov s psoriaticheskoj bolezn'yu / N. G. Gumayunova [i dr.] // Vestnik RUDN, seriya Medicina. -2009. - №2. - S.93-97.
23. Sikorskaya, T. A. Proteinazno-ingibitornaya aktivnost'
1 uroven' e'ndogennoj intoksikacii u pacientov s psoriazom / T. A. Sikorskaya, G. N. By'chko, A. M. Luk'yanov // Medicinskij zhurnal. - 2014. - №4. - S.112-117.
24. Adaskevich, V. P. Diagnosticheskie indeksy' v dermatologii / V. P. Adaskevich - M: izdatel'stvo Panfilova; BINOM. Laboratoriya znanij, 2014. - 352 s.
CURRENT APPROACHES TO PHARMACOTHERAPY OF STREPTOCOCCUS-ASSOCIATED
GUTTATE PSORIASIS
Sikorskaya T.A., Lukyanov A.M.
Educational Establishment "Belorussian State Medical University, Minsk, Belarus
The efficiency of using Clarithromycin, Linex and Essentiale forte in the combined therapy of streptococcus-associated guttate psoriasis in 27 patients has been studied. Decrease in antistreptolysin O titer, ADNs B in the blood and PASI index within three months and normal values of these indices within six months offollow-up examination have been established. Conventional therapy (without Clarithromycin, Linex and Essentiale forte) carried out in 20 patients with streptococcus-associated guttate psoriasis for comparison did not result in normalized levels of streptolysin O and streptodornase B antibodies as well as PASI index.
Key words: guttate psoriasis, streptococcus, antistreptolysin O, streptodornase B, Clarithromycin.
Адрес для корреспонденции: [email protected] Поступила 23.04.2015
