CC BY
25and combination agents, with a total of 23 trading positions in the market. The FORINEX, domestic spray produced by PHARMAC is the only representative of the R01AD group, but it is not a drug of choice among the nasal corticosteroids in terms of pricing and cost.
References
1. Bhandarkar N.D., Mace J.C., Smith T.L. The impact of osteitis on disease severity measures and quality of life outcomes in chronic rhinosinusitis / Int Forum Allergy Rhinol. 2011 Sep-Oct;1(5):372-8
2. Iqbal I.Z., Kao S.S., Ooi E.H. The role of bio-logics in chronic rhinosinusitis: a systematic review / Int Forum Allergy Rhinol. 2020 Feb;10(2):165-174
3. Hoffmans R., Wagemakers A., van Drunen C., Hellings P., Fokkens W. Acute and chronic rhinosinusitis and allergic rhinitis in relation to comorbidity, ethnicity and environment // PLoS One. 2018 Feb 5;13(2)
4. Massoth L., Anderson C., McKinney K.A. Asthma and Chronic Rhinosinusitis: Diagnosis and
Medical Management/ Med Sci (Basel). 2019 Mar 27;7(4)
5. Passali D., Bellussi L.M., Damiani V., Tosca M.A., Motta G., Ciprandi G. Chronic rhinosinusitis with nasal polyposis: the role of personalized and integrated medicine / Acta Biomed. 2020 Feb 17;91(1-S):11-18
6. Simoens S., Decramer M. A pharmacoeco-nomic review of the management of respiratory tract infections with moxifloxacin/ Expert Opin Pharma-cother. 2008 Jul;9(10):1735-44.
7. Valera F.C., Endam L.M., Ibrahim B., Brochiero E., Desrosiers M.Y. Is there a role for regenerative medicine in chronic rhinosinusitis with nasal polyps? / Braz J Otorhinolaryngol. 2017 Jan -Feb;83(1):1-2.
8. Van Cromburggen K., Van Bruaene N., Holtappels G., Bachert C. Chronic sinusitis and rhinitis: futher supported. Rhinology. 2001. Mar 2; 48(1): 54-
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ЯЗВ И ЭРОЗИЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРФОРАЦИЕЙ И КРОВОТЕЧЕНИЕМ
Мамчич В.И.
Доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии и проктологии Национальная медицинская академия последипломного образования
имени П.Л. Шупика, Киев Максимчук В.Д.
Заведующий хирургическим отделением «Чернобаевская многопрофильная больница Чернобаевского
районного совета». Максим чук Д.В. Аспирант кафедры хирургии и проктологии Национальная медицинская академия последипломного образования
имени П.Л. Шупика, Киев
MODERN APPROACHES TO THE TREATMENT OF ACUTE ULCERS AND EROSION COMPLICATED BY PERFORATION AND BLEEDING
Mamchich V.
Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of Surgery and Proctology National Medical Academy of Postgraduate Education named after L.L. Shupik, Kyiv Maximchuk V.
Head of the Surgical Department "Chornobayiv Multidisciplinary Hospital of Chornobayiv District Council".
Maximchuk D.
Postgraduate student of the Department of Surgery and Proctology National Medical Academy of Postgraduate Education named after L.L. Shupik, Kyiv
Аннотация
Проблемы, связанные с этиологией, патогенезом, клинической картиной, диагностикой, лечением и профилактикой острых эрозий и язв органов пищеварения у хирургических больных, обсуждаются на основе результатов комплексного обследования более 70 пациентов и информации в литературе. Предложен рациональный алгоритм лечения перфоративных язв, а также кровоточащих язв и эрозий, определены показания к операции и предложен новый основной этап при различных методах хирургического вмешательства при оперативном лечении перфоративных язв, а также кровоточащих язв и эрозий. Abstract
The problems associated with the etiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, treatment and prevention of acute erosion and ulceration of the digestive organs in surgical patients are discussed based on the results of a comprehensive examination of more than 71 patients and information in the literature. A rational algorithm is proposed for the treatment of perforated ulcers, as well as bleeding ulcers and erosions, indications
for surgery are determined, and a new main stage is proposed for various surgical methods for surgical treatment of perforated ulcers, as well as bleeding ulcers and erosions.
Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, патогенез язвенной болезни, острые язвы и эрозии двенадцатиперстной кишки, эзофагогастродуоденоскопия, мобилизация двенадцатиперстной кишки, тактика хирурга, основной етап выполнения операции.
Keywords: duodenal ulcer, pathogenesis of peptic ulcer, acute ulcers and erosion of the duodenum, esoph-agogastroduodenoscopy, mobilization of the duodenum, surgeon tactics, the main stage of the operation.
Актуальность проблемы. Острые эрозии и язвы являются симптоматическими поражениями слизистой оболочки органов пищеварения. В литературе они описуются под различными названиями - стрессовые язвы, язвы Курлинга, Кушинга, эрозивный и геморрагический гастрит, лекарственные (стероидные, аспириновые, резерпиновые и т. п.) язвы, exulceratio simplex и др., причем некоторые авторы не отожествляют перечисленные понятия, считая ети повреждения различными, вполне самостоятельными заболеваниями. Однако многие исследователи глубоко изучавшие данную проблему [1, 2], не проводят разницу между острыми язвами и эрозивным гастритом, считая их лишь разными стадиями одного итого же процесса [3, 4, 5, 6].
Эрозии в желудке впервые выявил Morgagni в 1761 г. Детально эрозивный гастрит описал G. Konjetzny в 1913 г., а в 1939г. их обнаружил Schindler во время гастроскопии. Частота эрозий колеблется от 4 до 20% от общего числа гастроско-пий [8].
По данным J. Heinkelein [9], острые гастродуо-денальные язвы были описаны еще Цельсом у раненых во время римских войн, а в 1772 г. Hunter находил подобные поражения желудка на вскрытии и предполагал, что они являются результатом другого заболевания, имеющегося у больных при жизни. Детально острые язвы и их осложнения описаны в XIX веке, однако долгое время они считались редкой патологией. В.Х. Василенко и соавторы [4] отмечали, что к концу 60-х годов число описанных наблюдений составляло немногим более 2000. В последние годы количество сообщений об острых эрозиях и язвах значительно возросло, и наблюдения многих авторов исчисляются уже не десятками, а сотнями случаев [10, 11, 12, 13, 14].
Это объясняется не только истинным учащением этих поражений, что, несомненно, имеет место, но и значительным улучшением диагностических возможностей благодаря широкому внедрению эндоскопии[15].
Особенно часто острые эрозии и язвы органов пищеварения возникают у больных хирургического профиля. C. Lukas и соавт. [6], применив не выборочные систематические гастроскопические исследования, выявили острые эрозии и язвы в области дна и тела желудка у всех 42 обследованных больных с тяжелыми травмами и септическими осложнениями.
При прободении острой язвы, как правило, у пациентов молодого возраста и в отсутствие «язвенного анамнеза» морфологические изменения иные, чем при хронической язвенной болезни. Такие язвы небольших размеров, округлой формы, без признаков перифокального воспаления, края язвы
мягкие, легко сопоставляются при зашивании. При гистологическом исследовании определяют молодую грануляционную ткань, секвестрацию участков некроза при отсутствии изменений мышечной оболочки, что обеспечивает быстрое заживление таких язв после зашивания[7].
Наиболее часто острые эрозии и язы локализуются в антральном и фундальном отделах же-лудка[8].
В литературе имеется сообщения об острых язвах желчного пузыря[16, 17] и других органов.
Патогенез острых эрозий и язв чрезвычайно сложен и до конца не изучен. В самых общих чертах на сегодняшний день он представляется следующим образом. В результате стресса под влиянием нервных и нейрогуморальных воздействий возникает ишемия слизистой оболочки органов пищеварения приводящая к нарушениям энергетического обмена в ней, уменьшению продукции слизи и изменению ее состава, снижению репаративних свойств эпителия[18, 19, 20].
Эти изменения усугубляются под влиянием поступающих в желудок в результате дуоденога-стрального рефлюкса желчных кислот и лизолеци-тина, к которым ишимезированная слизистая оболочка высокочувствительна, особенно в фундаль-ном отделе. Все это способствует обратной диффузии ионов Н+, поскольку pH в просвете желудка достигает 1,0-2,0, а в интерстициальной жидкости его стенки - 7,4 [21], т. е. соотношение концентрации Н+ равняется 1000000 : 1 [22]. Если в нормальных условиях диффундирующие в ткани ионы Н+ нейтрализируются НСО3", поступающими из крови или секретируемыми париетальными клетками то при ишемии этого не происходит, развивается глубокий ацидоз слизистой оболочки, который максимально выражен при одновременном воздействии соляной и таурахолевой кислот [23, 24].
По данным R. Fiddian - Green и соавт. [25], кровотечение возникало только у тех больных, у которых pH слизистой оболочка желудка был ниже 7,24 моль/л. В таком состоянии клетки легко подвергаются воздействию пепсина, высокий уровень которого обнаружен в слизистой оболочки дна желудка больных с острыми эрозиями и язвами [26].
Основную роль в патогенезе язвенной болезни играет роль соляная кислота. Увеличение секреции кислоты может быть обусловлена инфицированием H. pylori, гиперплазией париетальных клеток и повышенной секреторною реакциею. Недостаточное угнетение стимулирующих механизмов, в частности выделение гастрина, также может быть фактором риска[27].
Острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки в 6% случаев осложняется массивным кровотечением или перфорацией и имеет тяжелые по-следствия[28].
Материалы и методы. Нами проанализированы результаты лечения 71 больного с острыми перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки и 65 больных с острыми желу-
дочно-кишечными кровотечениями с разной локализацией источника кровотечения, за период с 2004 по 2018 год.
Результаты и обсуждение. Мужчин 29 (40,8 %), женщин - 8 (11,3 %) (рис. № 1). В возрасте до 25 лет было 15 (21,2 %) больных, от 25 до 40 лет -10 (14,1 %) больных, от 40 до 60 лет - 3 (4,2 %), старше 60 лет - 4 больных (5,6 %) (рис. № 2).
16 14 12 10 8 6 4 2 0
□До 25 лет
□ От 25 до 40 лет
□ От 40 до 60 лет
□ Старше 60 лет
30 25 20 15 10 5 0
□ Мужчины □Женщины
Рисунок № 1
Рисунок № 2
Кровотечения - 65 больных, мужчин - 42 (64,6 %), женщин - 23 (35,4 %) (рис. № 3). В возрасте до 25 лет было больных - 31 (47,7 %), от 25 до 40 лет -
19 (26,7 %) больных, от 40 до 60 лет - 12 (18,4 %), старше 60 лет - 3 больных (4,6 %)(рис. № 4).
35 30 25 20 15 10 5 0
□До 25 лет
□ От 25 до 40 лет
От 40 до 60 лет
□ Старше 60 лет
50 40 30 20 10
□ Мужчины □Женщины
Рисунок № 3
Рисунок № 4
0
Клиника перфоративных острых язв изучена нами у 71 больного. Она была так же невыразительной и атипичной за исключением молодого возраста, где острый живот имел яркую клинику. В результате предыдущих тяжелых заболеваний и оперативных вмешательств нередко сопровождались перитонитом, при перфорации острых язв, как правило, у некоторых пациентов отсутствовала острая, «кинжальная» боль в животе, иногда была тошнота, рвота, выраженное напряжение мышц передней стенки живота, симптомы раздражения брюшины.
Жалобы на боли в животе предъявляли 61,3 % больных с перфоративными острыми язвами. Но чаще всего больные отмечали усиление присутствующей боли в верхнем отделе живота. У 22 % больных перфорации сопровождались болями в грудной клетке, у 10 % - одышкой. Большие трудности представляет и диагностика острых язв желудка, которые кровят, поскольку наиболее характерные признаки - рвота кровью и мелена - наблюдается только лишь у незначительного количества больных (до 1,5 %).
По этой же причине затруднена и диагностика острой перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
Наиболее информационным и достоверным, а чаще и единственным методом диагностики острых эрозий и язв органов пищеварения, является эндоскопия. Поскольку в абсолютном количестве наблюдений (за данными авторов и нашими данными) у больных эти повреждения локализируются в верхних участках органов пищеварения (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), поэтому в первую очередь должна выполняется эзофагога-стродуоденоскопия и не однократно. Опыт проведения ее у 71 больного с острой перфоративной язвой. Информативность этого метода составляет 94,5 %. Эндоскопия позволяет установить характер и локализацию процесса, наличие осложнений, особенно кровотечений (за данными авторов и нашими исследованиями), он устанавливается у 97 % случаев. Проследить развитие процесса в динамике, контролировать эффективность лечебных и профи-
лактических мероприятий, а так же прицельно задействовать ряд лечебных и инструментальных методов лечения. По поводу перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки оперировался 71 больной, а именно: ушиване перфоративного отверстия у 33 больных, иссечение острой язвы передней стенки 12-пало! кишки у 20 больных, ушивание в сочетании с ваготомиею - 17 больных, резекция 2/3 желудка в 1 больного.
Лечение острых эрозий и язв, которые кровят, органов пищеварения представляют трудную задачу. Опыт лечения 65 больных с этим осложнением убедили нас в том, что методом выбора является комплексная консервативная терапия, которая включает в себя гемостатические действия (промывание желудка охлажденными жидкостями, гемостатические препараты, эндоскопические и эндо-васкулярные способы гемостазу), адекватную замещающую инфузионно-трансфузионную терапию, общеукрепляющее и противоязвенное лечение.
Хирургическое лечение больных с острыми язвами и эрозиями, которые кровят считаем показаниями в тех случаях, когда при помощи консервативных методов в полном объеме, кровотечение остановить не удается.
Всего оперировано 29 больных (прошивание и перевязка источников кровотечения, резекция желудка, разные способы ваготомий и деваскуляриза-ция желудка методом перевязки магистральных артерий). При выполнении любого способа оперативного вмешательства считаем обязательным выполнение мобилизации двенадцатиперстной кишки (по Максимчуку Д.В., Максимчуку В.Д. патент Украины от 25.09.2019 г. № 137083) [29], га-стро и дуоденотомии, тщательной ревизии слизистых оболочек и прошивания источников кровотечения. Однако, проблема лечения острых перфоративных язв и желудочно - кишечных кровотечений остается одной из приоритетных проблем на сегодняшний день.
ВЫВОДЫ:
1. Хирургическое лечение больных с острыми перфоративными язвами, и эрозивными кровотечениями, проводится только тогда, когда все методы консервативного лечения оказались безуспешны.
2. Наиболее целесообразным оперативным вмешательством является органосохраняющая операция в основе которой, лежит сохранение функции органа его кровоснабжение, иннервации и надежной остановки кровотечения.
3. Успешное решение проблемы острых эрозий и язв желудочнокишечного тракта возможно только путем профилактики, и рациональной современной противоязвенной терапии, а также совместного лечения наявных у больного терапевтических, эндокринологических, сосудистых и других заболеваний.
Список литературы
1. Onstad G.R. // Minn. Med. - 1981 - Vol. 64 -N 2 - P. 69-70.
2. Skillman J.J. Silen W. // New Engl. J. Med -1979 - Vol. 301., N. 7. - P. 9-22.
3. Брискин Б.С., Фомин В.Б.// Хирургия -1978 - № 5 - с 81-88.
4. Василенко В.Х, Матвеев Н.К., Николаев Н.О. // Клин. Мед. - 1970 - Т. 48, № 4 - с. 33-40.
5. Матвеев Н.К., Николаев Н.О. // Предболе-знь - М., 1969 - Ч. 1. - С 154-156.
6. Lucas C.E., Sugawa C., Riddle J., et. Al. // Arch. Surg - 1971 - Vol. 102 - P. 266-273.
7. Лупальцов В.И.// Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: хирургическое лечение.- К.; Лига - Информ, 2009. -53 с.
8. Чернеховская Н.Е. Андреев В.А. Черепян-цев Д.П. Поваляев А.В.// Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки. - М.; МЕДпрес - информ, 2006.- 89 с.
9. Heinkelein J. // Munch. Med. Wschr. - 1979 -Bd 121. N 8 - S. 283-285.
10. Братусь В.Д. Гудим-Левкович Н.В., Лиссов И.Л. и др.// Клин. Хир. - 1984 - № 2 - С 50-51.
11. Калинин А.В. // Воен.мед. журн. - 1983 - № 7 - с. 37-41.
12. Поташов Л.В. // Вести, хир. - 1974 - Т. 112, № 6 - с. 147-148.
13. Хохоля В.П. Лечение и профилактика острых эрозий и язв органов пищеварительного аппарата у хирургических больных. Автореф. Дис. - д-ра мед. Наук. Киев, 1985.
14. Bell M.J., Keating J.P., Ternberg J. L., Bower R. J // J. pediat. Surg - 1981 - Vol. 16 № 6 - p. 9981002.
15. Хохоля В.П. // Хирургия. - 1988 - №3 - с. 44 - 50.
16. Вишневский В.А., Морозов С.С., Лавров В.А. и др. // Вести. Хир. - 1985 - Т. 135, № 7 - с. 7679.
17. Чернышенко Г.А., Лавров А.С., Чернега В.И., Валюх М.Ф. // Клин. Хир. - 1986 - № 4 - с. 5960.
18. Croft D.N. // Amer. J. dig. Dis. - 1977 - Vol. 22 № 4 - P. 383-386.
19. Menguy R., Desbaillets L., Masters G. F. // Gastroenterology. - 1974 - Vol. 66 N 1. - P. 46-55.
20. Terho T., Hartiola K. // Scand. J. Gastroent. -1970 - Vol. 5, N 3. - P. 197-205.
21. Speranza V., Basso N. // Wld J. Surg. - 1977.
- Vol. 1. - P. 35-46.
22. Domschke W., Schumpelick V. // Dtsch. Med. Wschr. - 1983 - Bd 108, N 13 - S. 510-515.
23. Kivilaakso F., Fromm D., Silen W. // Surgery
- 1978 - Vol. 84 N 1. - P. 70-77.
24. Ritchie W.P. // Ibid. - P. 135-137.
25. Fiddian-Green R.G., McGough E., Pittenger G., Rothman E. // Gastroenterology. - 1983 - Vol. 85, N 3. - P. 613-620.
26. Gentsch H.H. // Euromed. - 1981 - Bd 21., N 5. - S. 312-314.
27. Вшей Кумар. Абул К. Аббас. Джон К. Ас-тей.// Основи патологи за Роббшсом.- 2020. - Т. 2, -с. 208.
28. Евтушенко А.И. // Ендоскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.- К.; Вютка - 2007. - 187 с.
29. Патент на корисну модель 137083 Украша, МПК А61В 17/00 Споаб Максимчука Дмитра Во-
лодимировича та Максимчука Володимира Дмит-ровича мобiлiзацiï дванадцятипало1 кишки при xi-рурпчному лiкуваннi виразковоï хвороби шлунка i дванадцятипало1 кишки / Максимчук Д.В., Максим-чук В.Д.; заявник та патентовласник Максимчук Д.В., Максимчук В.Д. - № u201904357. - Заявл. 22.04. 2019. - Опубл. 25.09.2019, Бюл. №18.
COMBINED APPROACH TO THE TREATMENT OF SECONDARY ADENTIA OF THE
MAXILLARY CENTRAL INCISOR
Navolskyi N.
Higher State Educational Establishment of Ukraine "Bukovinian State Medical University ", Chernivtsi,
assistant of department ofpediatric dentistry
Abstract
The paper presents a case of early loss of the maxillary central incisor and a combined approach in the treatment of secondary adentia.
Keywords: esthetics, adentia, braces-devices.
Introduction. Nowadays esthetic requirements play a crucial role in dentistry. The results of the survey by Emnid institute for public opinion research (German) conducted in June 2002 showed that 85% of respondents consider well-attended teeth are a sign of human attraction. According to the poll conducted by the Bengerno Institute for 52,2% of Germans esthetically perfect teeth are of very important value, and for the rest 39,7% it was always of great importance. Both advertisement and mass media in their announcements about "good-looking teeth" increase the interest of patients to the subject of esthetics [1, 2].
Restoration of esthetic smile for a patient is often an important event moving back normalization of occlusion. The "beauty" of the teeth in the lip line is more
important that position of other teeth visually invisible [3].
Clinical case. Our article contains one of such cases. Patient N., 27 years old, complained of esthetic disorders of her smile (Fig. 2). She wanted to restore esthetics quickly by means of orthopedic treatment using prosthetics method. The clinical examination of the patient, her oral cavity, dentition and orthopantomo-gram (that became one of the main diagnostic methods) (Fig.1) enabled to make the diagnosis: secondary adentia of 1.1 tooth (it was extracted in childhood as the patient said) causing pathological occlusion (II class, 2 subclass according to Angle classification).
Fig. 1. Patient's orthopantomogram.
