CC BY
96
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Султонова Н.М., 2015 УДК:618.3-008-056.52
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ АДЕНОМИОЗА
Н.М. СУЛТОНОВА
Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Узбекистан
MODERN APPROACHES TO THE TREATMENT OF ADENOMYOSIS
N.M. SULTONOVA
Tashkent medical Academy, Tashkent, Uzbekistan
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в сочетании с тар-гетной терапией восстанавливают репродуктивную функцию у 53,3% пациенток, профиль безопасности и эффективности КОК позволяет рекомендовать их в длительном режиме.
Ключевые слова: аденомиоз, современное лечение.
The combined oral contraceptives in combination with target therapy restore reproductive function at 53,3 % of patients, a profile of safety and efficiency the COC allows to recommend them in the long mode.
Keywords: adenomyoziz, modern treatment.
Введение
В структуре гинекологической патологии третье место после воспалительных заболеваний и миомы матки занимает генитальный эндометри-
оз, частота которого варьирует от 2 до 80%, независимо от возраста, этнической принадлежности и социального статуса женщин [1, 2, 4].
Лечение аденомиоза является одной из наиболее дискутируемых проблем в современной гинекологии, методы его терапии заслуживают пристального внимания [4]. Ни один из современных методов лечения, в том числе и оперативный, несмотря на совершенствование техники, не приводит к стойкому клиническому эффекту, не обеспечивает полной ликвидации эндометриоид-ных очагов и не предотвращает рециди-вирования заболевания [4].
Цель исследования
Повышение эффективности консервативной терапии аденомиоза в репродуктивном и перименопаузаль-ном периодах.
Материалы и методы
Настоящая работа основана на результатах исследования 146 женщин, которые обращались в поликлинику №30 и в отделение гинекологии №4-ГКБ им. И. Эргашева г. Ташкента за период 2012-2014 гг. Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медсестры высшего образования, медико-педагогического и стоматологического факультетов Ташкентской медицинской академии (ТМА). В результате проведения общеклинических, инструментальных и лабораторных исследований у 124 женщин был поставлен диагноз аде-номиоз. При обследовании возраст пациенток колебался в довольно ши-
роком диапазоне: от 18 до 45 лет. Полученные данные подвергали статистической обработке на персональном компьютере Pentium-4 по программам, разработанным в пакете Excel с использованием статистических
функций с вычислением среднеарифметической (М), среднего квадратичного отклонения (5), стандартной ошибки (m), относительных величин (частота, %), критерия Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (p). Различия средних величин считали достоверными при уровне значимости p<0,05. При этом придерживались существующих указаний по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований.
Результаты и их обсуждение
В гинекологическом анамнезе у женщин с аденомиозом отмечаются достаточно высокие показатели перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза. Так, частота кольпита в 1-й группе составила -40,0%, а во 2-й группе - 40,6%. Также в 1-й группе - 33,3%, а во 2-й группе - 39,1% женщины указали на перенесенный цервицит. Ранние самопроизвольные выкидыши в анамнезе имели место у пациенток 1-й группы в 15,0% случаях, 2-й группы в 18,8% случаях, что значительно выше, чем в контроле - 9,09%. Отмечены поздние самопроизвольные выкидыши у 6,7% пациенток 1 -й группы, у 7,9% пациенток
2-й группы, в то время как в контрольной группе эта патология вообще не встречалось. Все эти данные указывают, что у женщин с аденомио-зом в анамнезе частота родов, самопроизвольных выкидышей и абортов больше, чем в контрольной группе. Нами было проведено консервативное лечение аденомиоза в 3 группах исследуемых. Основную группу составили 123 пациентки, у которых для лечения использовалась гирудотера-пия в сочетании с нейрорефлектор-ными методами и таргетными средствами; группу сравнения 1 - 38 женщин, получавших гормональную терапию; группа сравнения 2 - 35 пациенток, получавших таргетные средства. На фоне лечения в последующем также оценивали как клинические параметры (менструальная функция, выраженность болевого синдрома, сексуальные функции), так и данные специальных методов исследования (коагу-лограмма, эхография с ЦДК, психологическое обследование и т.д.). Длительность терапии составляла 6 месяцев. Оценку результатов и эффективность проводимой терапии определяли через 6 и 12 месяцев после проведенного курса лечения.
После завершения лечения у 123 пациенток основной группы были получены следующие результаты: полное купирование болевого синдрома было отмечено у 81 (84,4%) из 96 пациенток, отмечавших наличие болей
до лечения. Из 15 женщин, у которых после лечения болевой синдром сохранился, он стал слабо выраженным (от 1 до 3 баллов) у 11 (11,4%) женщин и умеренно выраженным (4-6 баллов) у 4 (4,2%) пациенток. Гипер-полименорея, отмеченная до лечения у 62 пациенток, была полностью купирована у 52 (83,9%); у 7 (11,3%) отмечено уменьшение интенсивности кровоотделения; у 3 (4,8%) пациенток сохранились обильные месячные. Пред- и постменструальные «мажущие» выделения ликвидированы у 57 (80,3%), а у 14 (19,7%) из 71 пациентки, имевших данный симптом - сохранились. Дисфункциональные маточные кровотечения купировались у всех19 (15,4%) пациенток. Восстановлению сексуальной гармонии и купирования диспареунии отмечено у 62 (96,9%) из 64 женщин, ранее жаловавшихся на этот симптом. Через 12 месяцев от начала лечения (через 6 месяцев после его завершения) у 11 (13,6%) из 81 пациентки (у которых непосредственно после лечения боли в области малого таза исчезли) отмечено возобновление болевого синдрома. Большинство пациенток отмечали не только исчезновение или уменьшение болей, но и нормализацию сна и улучшение общего самочувствия, о чем свидетельствовали улучшение показателей психоэмоционального статуса. После проведенной терапии у 38 пациенток груп-
пы сравнения 1 с применением КОК были получены следующие результаты: боли полностью купировались у 15 (51,7%) из 29 пациенток, слабо выраженный болевой синдром (от 1 до 3 баллов) после лечения отмечен у 11 (37,9%), умеренно выраженный (4-6 баллов) - у 3 (10,4%) больных. Ги-перполименорея купировалась у 14 (70,0%) из 20 пациенток. Уменьшение интенсивности кровоотделения отмечено у 6 (30,0%). Пред- и постменструальные «мажущие» выделения ликвидированы у 15 (68,2%), а у 7 (31,8%) из 22 женщин, имевших этот симптом - сохранились. Диспареуния была купирована у 5 (55,5%) из 9 пациенток. Через 12 месяцев рецидив болевого синдрома отмечен у 10 (38,5) из 26 пациенток, у которых этот симптом ранее был купирован, что почти в 2 раза выше, чем в основной группе (х2=6,23; p<0,05) и у 4 (23,5%) в группе с применением индинола и эпигаллата (х2=0,43; p>0,05). У 14 (70%) из 20 пациенток возобновились обильные месячные. Дисфункциональные маточные кровотечения купировались у всех 5 (13,2%) пациенток. После проведенной терапии у 35 пациенток группы сравнения 2 были получены следующие результаты: боли полностью купировались у 17 (63,0%) из 27 пациенток, слабо выраженный болевой синдром (от 1 до 3 баллов) после лечения отмечен у 8
(29,6%), умеренно выраженный (4-6 баллов) - у 2 (7,4%) больных. Гипер-полименорея купировалась у 13 (76,5%) из 17 пациенток. Уменьшение интенсивности кровоотделения отмечено у 3 (17,6%), у 1(5,9%) пациентки сохранились обильные месячные. Пред- и постменструальные «мажущие» выделения ликвидированы у 15 (75,0%), а у 5 (25,0%) из 20 женщин, имевших этот симптом, - сохранились. Дисфункциональные маточные кровотечения купировалась у всех 5 (14,2%) пациенток. Диспареуния была купирована у 5 (71,4%) из 7 пациенток. Через 12 месяцев от начала лечения у 4 (23,5%) из 17 пациенток (у которых непосредственно после лечения боли в области малого таза исчезли) отмечено возобновление болевого синдрома. Таким образом, эффективность лечения аденомиоза в основной группе составила по ведущим симптомам (боли, гиперполименорея и т.д.) от 85 до 89,6%, в то время как в группах сравнения она варьировала от 52 до 70%. После проведенного лечения при анализе ультразвуковой картины через 6 месяцев отмечено уменьшение пе-реднезаднего размера матки, более выраженное в основной группе, уменьшение количества и диаметра (до лечения 2-4 мм, после лечения в основной группе не превышал 0,5-1,0 мм, в группах сравнения - 1,5-2 мм) гипо- и анэхогенных включений.
Результаты анализа динамики тисвертывающей системы крови при некоторых показателей коагулограм- трех видах терапии представлены в мы и состояния свертывающей и ан- таблице 1.
Таблица 1
Состояние гемостаза у пациенток с аденомиозом на фоне лечения
Показатели гемостаза Основная группа (п=123) Группа сравнения 1 (п=38) Группа сравнения 2 (п=35)
до леч. после леч до леч. после леч. до леч. после леч.
Индекс тромбоцитарной активности капиллярной крови (%) 25,7 ±0,7 19,4 ±1 0 *** 26,0 ±2,3 23,4 ±2,8 25,9 ±1,8 22,3 ±1,2
АПТВ, с 34,1 ±0,3 22,6 ±0 5 *** 33,9 ±0,4 28,9 ±0,5 ** 33,9 ±0,5 26,8 ±0,5 **
Фибриноген А, г/л 4,2 ±0,3 3,7 ±0,4 ** 4,3 ±0,3 4,0 ±0,4 * 4,3 ±0,3 3,9 ±0,1 *
Фибриноген В положительный 22 (17,9) 0 (0) *** 9 (23,7) 0 (0) ** 7 (20,0) 0 (0) *
ПДФ в плазме крови 50 (40,6) 0 (0) *** 10,0 (26,3) 0 (0) ** 9,0 (25,7) 0 (0) **
Время свертывания крови (мин.) 5,9 ±0,4 5,6±0,5 6,1 ±0,5 5,9±0,7 6,0±0,5 5,8±0,4
ПТИ ( %) 110,1 ±0,3 95,1 ±0 3 *** 109,7 ±0,9 107,4 ±1,0 110,1 ±0,3 101,1 ±1,0
Протромбиновое время, с 15,0 ±0,2 10,3 ±0 3 *** 15,1 ±0,6 13,3 ±0,7 * 15,0 ±0,2 12,7 ±0,7 *
* -р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001 (при сравнении показателей до после лечения в каждой из групп больных использованы парныйй-критерий и %2-критерий)
Анализ показателей гемостазио-граммы еще раз подтверждает широкие патогенетические возможности предложенной схемы лечения адено-миоза, а не только её положительное влияние на симптоматику заболевания. Приведенные данные свидетельствуют о том, что предлагаемый нами метод лечения больных аденомиозом способствует коррекции гемостаза (происходит снижение индекса тромбоци-
тарной активности на 24,9%, уменьшение активированного парциального тромбинового времени на 33,4%.
После проведенного лечения при анализе ультразвуковой картины через 6 месяцев отмечено уменьшение переднезаднего размера матки, более выраженное в основной группе, уменьшение количества и диаметра (до лечения 2-4 мм, после лечения в основной группе не превышал 0,5-1,0
мм, в группах сравнения - 1,5-2 мм) гипо- и анэхогенных включений. После проведения предлагаемого метода терапии аденомиоза в основной группе по данным ультразвукового исследования объем матки уменьшился почти на 50%, в среднем составил 63,2±7,6 см3 и в последующие 6 месяцев не изменился. В группах сравнения объем матки через 6 месяцев уменьшился почти на 45% и составил в среднем 77,4±5,8 см. Однако через 12 месяцев в группе сравнения с при-
менением КОК отмечался значительный рост матки и её объем достиг почти прежних размеров. Сравнительный анализ допплерометрических показателей при исследовании маточных артерии в основной группе и группах сравнения показал, что гиру-дотерапия и ТЭС приводят к статистически более значимой нормализации тазовой гемодинамики, чем при использовании самостоятельных методов в виде таргетных средств и гормональных препаратов (табл. 2).
Таблица 2
Влияние проводимой терапии на допплерометрические показатели
в маточных артериях
Допплерометрические показатели Основная группа (П=123) Группа сравнения 1 (П=38) Группа сравнения 2 (П=35)
до леч. после леч. до леч. после леч. до леч. после леч.
Пульсационный индекс (ПИ) 1,68 ±0,05 2,78 ±0,12*** 1,72 ±0,35 2,34 ±0,14 1,64 ±0,05 1,98 ±0,12
Индекс резистентности (ИР) 0,75 ±0,01 0,89 ±0,03** 0,74 ±0,02 0,82 ±0,02 0,77 ±0,02 0,79 ±0,07
Систоло-диастолическое отношение (СДО) 9,14 ±0,18 4,93 ±0,01*** 7,68 ±0,15 5,15 ±0,28 * 6,15 ±0,25 5,03 ±0,31 **
Максимальная систолическая скорость кровотока 39,17 ±1,17 28,52 ±4,39 * 36,86 ±3,96 30,02 ±1,76 * 38,72 ±2,99 32,97 ±1,98 *
Конечная диастолическая скорость кровотока (В) 8,15 ±0,53 2,74 ±0 49*** 8,10 ±0,57 2,86 ±0,49 ** 8,06 ±1,62 2,98 ±0,40 **
Средняя скорость кровотока(С) 19,45 ±0,76 9,04 ±143*** 18,93 ±1,07 10,88 ±1,86 * 19,01 ±1,05 11,76 ±2,12 *
* ^<0,05; ** ^<0,01; *** ^<0,001 (при сравнении показателей до и после лечения в каждой из групп больных использован парный td-критерий)
Приведенные в таблице 2 данные указывают на то, что предложенная нами методика приводит к улучшению кровотока в маточных артери-
ях, о чем свидетельствует снижение конечной диастолической скорости кровотока, а также повышение ПИ, ИР и СДО, что является показателем
улучшение периферического сопротивления кровотоку и восстановления адекватной микроциркуляции.
Гормональная терапия адено-миоза в 51,7% наблюдений купирует болевой синдром, но при этом принципиальных изменений гемодинами-
Влияние проводимой терапии на пок
ки в органах малого таза не происходит. Вероятнее всего, гормональная терапия обладает только симптоматическим эффектом, что подтверждается высокой частотой рецидивов (38,5%), в отличие от предлагаемой нами схемы.
Таблица 3
ели психоэмоционального состояния
Симптомы Основная группа (п=123) Группа сравнения 1 (п=38) Группа сравнения 2 (п=35)
до леч. после леч. до леч. после леч. до леч. после леч.
Фобические расстройства 9,92 ±0,01 6,71 ±0,04*** 10,92 0,11 7,34 ±0,13* 9,98 ±0,01 7,01 ±0,13 *
Депрессивные расстройства 9,41 ±0,02 5,14 ±0,08 *** 10,41 ±0,12 6,01 ±0,13 ** 9,42 ±0,02 6,94 ±0,13**
Беспокойство, напряжение 14,59 ±0,01 7,8 ±0,07 *** 15,37 ±0,11 9,30 ±0,35 ** 14,59±0,0 1 8,68 ±0,35 **
Нарушение сна 18,06 ±0,07 1,11 ±0,08 *** 18,76 ±0,07 2,11 ±0,08*** 18,36±0,0 7 1,87 ±0,08***
Истерические расстройства 2,89 ±0,08 2,49 ±0,06 2,99 ±0,08 2,49 ±0,23 2,89 ±0,08 2,49 ±0,23
Неврастенические расстройства 5,44 ±0,08 5,38 ±0,13 6,44 ±0,18 6,38 ±0,23 5,44 ±0,08 5,81 ±0,23
Сексуальные расстройства 8,28 ±0,09 1,36 ±0 1 *** 8,98 ±0,09 2,36 ±0,11*** 8,42 ±0,09 1,89 ±0,11***
Навязчивости 2,43 ±0,01 2,29 ±0,13 2,41 ±0,11 2,38 ±0,20 2,43 ±0,01 2,33 ±0,20
Трудности в общест-венныхконтактах 9,59 ±0,09 6,48 ±0,19** 10,28 ±0,09 7,50 ±0,12*** 9,68 ±0,09 7,10 ±0,12***
Ипохондрические расстройства 7,56 ±0,05 3,34 ±0 13*** 7,54 ±0,15 4,43 ±0 17*** 7,56 ±0,05 4,02 ±0 17***
Психосоматические расстройства 3,71 ±0,12 3,01 ±0,11 ** 3,73 ±0,21 3,60 ±0,20 3,71 ±0,12 3,38 ±0,20
Соматовегетативные и двигательные расстройства 2,77 ±0,09 2,07 ±0,11** 2,86 ±0,16 2,77 ±0,23 2,80 ±0,16 2,54 ±0,23
Уровень невротичности 11,58±0,3 2 6,43 ±0,38 *** 11,69±0,3 1 8,24 ±0,40 ** 11,62 ±0,32 7,94 ±0,40 **
* -р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001 (при сравнении показателей до и после лечения в каж-
дой из групп больных; использован парный 1^критерий)
Данные динамики психоэмоционального статуса пациенток в зависимости от метода лечения, приведенные в таблице 3, свидетельствуют о том, что гирудотерапия и ТЭС в сочетании с таргетными средствами приводит к более значительному улучшению психоэмоционального состояния женщин, чем методы лечения в сравниваемых группах. В наших наблюдениях клиническая эффективность представленной методики связана с воздействием на патогенетические механизмы, что обуславливает более стойкий положительный эффект. Это подтверждается анализом показателей гемостазиограммы, данными ультразвукового исследования органов малого таза и допплеромет-рических показателей в маточных артериях на фоне гирудотерапии и ТЭС. Таким образом, таргетные средства (индинол и эпигаллат) в сочетании с транскраниальной электростимуляцией стволовых структур мозга и гиру-дотерапией являются эффективными и безопасными методами лечения аденомиоза, поскольку при этом купируется болевой синдром и нормализуется менструальная функция и психосоматический статус.
Выводы
Эффективность предложенной комплексной терапии составляет 45% и ведет у 100% к уменьшению менструальной кровопотери, снижению на
90,0% числа больных с анемиями, снижает болевой синдром у 93,3% и у 9,3% гиперпролактинемию (в отличие от принимающих только КОК), восстанавливает фертильность у 53,3% пациенток.
Литература
1. Адамян Л.В. Роль и место эм-болизации маточных артерий в лечении больных с миомой матки / Л.В. Адамян [и др.] // Проблемы репродукции. - 2005. - №1. - С. 43-46.
2. Баскаков В.П. Эндометриоид-ная болезнь / В.П. Баскаков, Ю.В. Цвелев, Е.Ф. Кира. - СПб.: Н-Л., 2002.
- 452 с.
3. Махмудова Г.М. Сравнительная оцека некоторых видов гормоно-модулирующей терапии у женщин после оперативного лечения гени-тального эндометриоза / Г.М. Махмудова // Рос. вестн. акуш.-гинек. - 2003.
- № 2. - С. 49-51.
4. Радзинский В.Е. Эндометриоз / В.Е. Радзинский [и др.]. - М.: РУДН, 2001. - 64 с.
5. Савицкий Г.А. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие (клиникомор-фологические исследования) / Г.А. Савицкий, С.М. Горбушин. - СПб.: Изд-во "ЭЛБИ-СПб", 2002. - 170 с.
6. Савицкий Г.А. Миома матки проблемы патогенеза и патогенетической терапии / Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий. - СПб.: Изд-во "ЭЛБИ-СПб", 2003. - 106 с.
7. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata midterm results / S.C. Goodwin [et al.] //
J. Vase. Interv. Radiol. - 1999. - №10. -P. 1159-1165.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Султонова Н.М. - магистр 3 курса Ташкентской медицинской академии, г. Ташкент, Узбекистан. E-mail: [email protected]
Маликова Г.Б. - научный руководитель, канд. мед. наук, доц. кафедры акушерства и гинекологии Ташкентской медицинской академии, г. Ташкент, Узбекистан.
