CC BY
29
Бова А.А.,
доктор медицинских наук, профессор кафедры военно-полевой терапии Белорусского государственного медицинского университета, заслуженный врач Республики Беларусь
Современные подходы к диагностике и лечению артериальной гипертензии в свете обновленных Европейских рекомендаций
Несмотря на очевидные достижения медицины в области диагностики и лечения артериальной гипертензии (АГ), эта проблема остается актуальной для современной медицины, что обусловлено как высокой распространенностью АГ в популяции, так и грозными последствиями для человека, страдающего АГ.
Артериальная гипертония и в XXI в. остается одним из главных факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности [1]. Средняя продолжительность жизни мужчины, если у него в возрасте 35 лет артериальное давление (АД) не превышает 120/80 мм рт. ст., составляет 76 лет, тогда как при уровне АД 150/100 мм рт. ст. и при отсутствии гипотензивной терапии - только 55 лет. У людей старше 50 лет риск развития АГ составляет 90% и более [2]. При этом выявление АГ не требует каких-либо сложных и специальных методов исследования, а только простого измерения АД, адекватная терапия позволяет снизить смертность от инсульта на 40-50%, от ИБС - на 15-20% [3]. Целью лечения пациентов с АГ является снижение АД <140/90 мм рт. ст.
В Беларуси АГ страдают более 1,5 млн человек, как мужчины, так и женщины, и проблема АГ является не только медицинской, но и социально-экономической.
За период с 2003 по 2010 г. вопросы диагностики и лечения АГ уже трижды пересматривались Европейскими экспертами по АГ. В июне 2010 г. в Осло на XX Европейском конгрессе по артери-
альной гипертензии были представлены обновления Европейских рекомендаций по АГ (ЕРпоАГ). За период, прошедший с момента принятия в 2007 г. ЕРпоАГ был завершен ряд крупных клинических исследований, изучавших важные аспекты антигипертензивной терапии: ONTARGET ACCORD, ADVANCE, ACCOPLISH и др. В обновленных рекомендациях были рассмотрены вопросы, касающиеся следующих положений [4, 5]:
- оценка субклинического поражения органов при стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО);
- пороговые уровни АД и цели лечения;
- терапевтические стратегии: монотерапия и комбинированная терапия;
- терапевтические подходы при особых клинических ситуациях;
- коррекция ассоциированных факторов риска (ФР) и принцип «полипилюли».
В ЕРпоАГ 2007 г. появились некоторые новые маркеры, позволяющие на более ранних стадиях поражения органов-мишеней выявлять эти изменения.
Рекомендации по оценке риска можно представить следующими положениями:
1. У пациентов с АГ оценка общего риска развития ССО важна для оптими-
зации принятия решений относительно начала лечения/интенсивности/целей лечения.
2. Оценка риска развития ССО должна включать поиск поражений органов-мишеней, которые часто наблюдаются при АГ и имеют существенную прогностическую значимость.
3. При АГ выявление поражения органов-мишеней приводит к увеличению риска независимо от степени повышения АД. Это не относится к лицам с нормальным АД, за исключением случаев ассоциации с метаболическим синдромом.
4. Для оценки поражения почек, сердца и сосудов используют целый ряд параметров. Однако измерение экскреции белка с мочой (включая микроальбуминурию - МАУ), оценка скорости клубоч-ковой фильтрации и электрокардиограмма (ЭКГ) являются самими простыми и доступными методами. Кроме того, они характеризуются низкими затратами и удовлетворительной чувствительностью. Ультразвуковые исследования сердца и сосудов хотя и являются более дорогими, однако более чувствительны в отношении определения поражения органов-мишеней.
5. Рекомендовано проводить оценку субклинического поражения органов-мишеней не только при первичном обследовании пациента, но и в процессе лечения. Эти процедуры позволяют оценить эффективность назначенной терапии в отношении регресса поражения органов-
мишеней или замедления его прогресси-рования.
Признаки субклинического поражения органов-мишеней:
1. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) (индекс Лайона-Соко-лова >38 мм, Корнельское произведение >2440 мм х мс) или
2. Эхокардиографические (ЭхоКГ) признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда у мужчин >125 г/м2, у женщин >110 г/м2).
3. Толщина комплекса интима-медиа каротидной артерии >0,9 мм или наличие атеросклеротических бляшек.
4. Скорость распространения пульсовой волны на участке от сонной до бедренной артерии >12 м/с.
5. Лодыжечно-плечевой индекс <0,9.
6. Увеличение уровня креатинина плазмы: у мужчин - 115-133 мкмоль/л, у женщин - 107-124 мкмоль/л.
7. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2 или клиренс креатинина <60 мл/мин.
8. Микроальбуминурия 30-300 мг/сут или альбумин-креатининовый индекс >22 мг/г креатинина у мужчин и >31 у женщин.
Методики обследования, сгруппированные по органам-мишеням
1. Сердце. ЭКГ - часть стандартного обследования лиц с АГ она позволяет выявлять ГЛЖ. ЭхоКГ рекомендована при необходимости использования метода с большей чувствительностью. ЭхоКГ позволяет оценить геометрические параметры, концентрическая ГЛЖ характеризуется наименее благоприятным прогнозом. Диастолическая дисфункция может быть оценена с помощью трансмитрального доплеровского исследования.
2. Кровеносные сосуды. Для определения гипертрофии стенки сосудов и бессимптомного атеросклероза рекомендовано ультразвуковое сканирование сонных артерий. Жесткость сосудистой стенки крупных артерий, ведущую к развитию изолированной систолической АГ у пожилых, можно определить с помощью скорости пульсовой волны. Если доступность этой методики увеличится, то можно рекомендовать ее более широкое применение. При заболеваниях периферических артерий рекомендуется использовать плечелодыжечный индекс.
Определение каротидно-фемораль-ной скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) является «золотым стан-
дартом» изучения артериальной жесткости. Основным методом регистрации пульсовой волны является аппланационная тонометрия сонной или лучевой артерии с последующим компьютерным преобразованием. Центральное АД является косвенным показателем жесткости артерии и зависит от скорости распространения пульсовой волны, величины и времени отраженной волны. Центральное АД тесно взаимодействует с эластическими свойствами аорты. Увеличенная скорость пульсовой волны (аортальная жесткость) является независимым предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности, фатальных и нефатальных инфарктов миокарда и инсультов у больных с АГ сахарным диабетом (СД) 2-го типа, хронической почечной недостаточностью, у пожилых людей и в общей популяции.
Объективным показателем атеро-склеротического поражения сосудов является также лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), который определяется как соотношение систолического АД на плече и лодыжке:
ЛПИ = (Систолическое АД на лодыжке (a. dorsalis pedis или a. tibialis posterior) : Систолическое АД на плече (справа или слева на a. brachialis).
Значения ЛПИ: 0,91-1,3 - норма; 0,41-0,90 - поражение периферических сосудов легкой и средней степени тяжести; 0,0-0,40 - тяжелое поражение периферических сосудов.
Разница в уровнях АД на лодыжке и плечевой артерии, а также увеличение СРПВ - ранние и значимые маркеры атеро-
склеротического поражения сосудов, имеющие высокую прогностическую ценность.
3. Почки. Оценка скорости клубочковой фильтрации (по формуле МОЯй) или клиренса креатинина (по формуле Кок-рофта-Гаулта) должна быть стандартной процедурой. У всех пациентов с АГ необходимо оценивать содержание белка в моче с помощью тест-полосок.
Исследование концентрации кре-атинина (Кр) сыворотки является обязательным методом лабораторного исследования. Ввиду зависимости от ряда факторов (возраст, пол, характер пищи, развитие мускулатуры и т.д.), определение концентрации Кр сыворотки является недостаточным для оценки функции почек. Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек, является СКФ. СКФ может измеряться с применением эндогенных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации, рассчитываться по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (Кр) или по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (Кр, цистатин С) (табл. 1).
Определение клиренса эндогенных и экзогенных маркеров фильтрации.
Золотым стандартом измерения СКФ является клиренс инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в почках. Определение клиренса инулина, также как и клиренса экзогенных радиоактивных меток (1251-иоталамата и 99тТс-йТРД) дорогостояще и труднодоступно в
Таблица 1| Методы измерения и расчета СКФ
Метод Комментарий
Измерение СКФ с применением эндогенных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации Сложно. Дорого. Труднодоступно. Вариабельность 5-20%
Расчет СКФ по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (Кр) - проба Реберга-Тареева Обременительно. Высокая вероятность ошибок. В настоящее время не рекомендуется для оценки функции почек. Применение ограничено особыми ситуациями
Расчет СКФ по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (Кр, цистатин С) Валидированы
Таблица 21 Сравнительная характеристика формул Кокрофта-Гаулта и MDRD
Расчетная формула Кокрофта-Гаулта мояо
Публикация,количество наблюдений 1976 г., п = 249 1999 г., п = 1628
Характеристика группы Мужчины с ККр 30-130 мл/мин Пациенты с нарушенной функцией по-чек
Стандартизация по площади поверхности тела Нет Есть
Учитывает расовую принадлежность Нет Да
Комментарий Систематически завышает ККр (не учитывает каналь-цевую секрецию). Менее точна у пожилых и лиц с ожирением Обладает наибольшей точностью. Занижает СКФ в популяции без нарушения функции почек
рутинной практике. Разработан ряд альтернативных методов оценки СКФ.
Проба Реберга-Тареева. Измерение 24-часового ККр (проба Реберга-Та-реева) требует сбора мочи за определенный промежуток времени, что часто сопровождается ошибками и обременительно для пациента. Данный метод оценки СКФ не имеет преимуществ по сравнению с расчетом по формуле. Исключением является определение СКФ улиц с необычной диетой или отклонениями в мышечной массе, поскольку эти факторы не принимались во внимание при разработке формул. Использование Кр сыворотки для оценки СКФ предполагает стабильное состояние пациента, поэтому результаты будут ненадежными, если уровень СКФ быстро меняется -при острой почечной недостаточности, если мышечная масса необычно велика или мала - у атлетов или истощенных лиц, если потребление креатина с пищей необычно велико или мало - у лиц, употребляющих пищевые добавки с креатином, либо у вегетарианцев [6].
Таким образом, проба Реберга-Тареева может дать лучшую оценку СКФ, чем расчетные методы, в следующих клинических ситуациях: беременность; крайние значения возраста и размеров тела; тяжелая белково-энергетическая недостаточность; заболевания скелетных мышц; параплегия и тетраплегия; вегетарианская диета; быстро меняющаяся функция почек; перед назначением нефроток-сичных препаратов.
Расчетные методы оценки СКФ и ККр. Формулы для расчета СКФ учитывают различные влияния на продукцию Кр, они просты в применении, валидированы: их значения достаточно точно совпадают со значениями эталонных методов оценки СКФ. У взрослых наиболее широко используются формула Кокрофта-Гаулта (Cockroft-Gault) и формула, полученная в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) (табл. 2).
Преимущества формулы MDRD состоят в том, что она выведена на основании определения почечного клиренса 1251-иоталамата у большой группы пациентов как европеоидной, так и негроидной рас, с широким диапазоном заболевания почек. Формула позволяет оценить СКФ, стандартизированную по площади поверхности тела.
Существуют два варианта формулы MDRD: полная и сокращенная. Для расчета СКФ по полной (оригинальной) формуле требуется ряд биохимических показателей наряду с сывороточным Кр. Для использования сокращенной формулы MDRD необходимы только демографические данные (пол, возраст, раса) и уровень Кр сыворотки. Результаты, получаемые при применении обеих формул, сопоставимы.
Поскольку формула MDRD учитывает данные, которые указываются на стандартном бланке заказа (пол и возраст пациента), она может быть внесена в программное обеспечение современного лабораторного оборудования, что делает возможным автоматический расчет
СКФ и внесение результатов в лабораторный отчет.
Формула МОЯй валидирована (т.е. СКФ, полученная с ее помощью, соответствует «золотому стандарту» - значению почечного клиренса 1251-иоталамата) и может быть использована у пациентов среднего возраста с хронической болезнью почек (ХБП) (средняя СКФ - 40 мл/мин/1,73 м2) кавказской расы с и без диабетической нефропатии, больных после трансплантации почки, афроаме-риканцев без заболеваний почек. Формула не валидирована и ее не следует использовать у детей (младше 18 лет), беременных, пожилых людей (старше 70 лет) и других этнических групп, а также у лиц с нормальной функцией почек. Недостаточная точность расчета СКФ у пациентов с нормальной или незначительно сниженной функцией почек является основным недостатком формулы МОЯй. При скрининге использование формулы МОЯй завышает количество пациентов с ХБП. Не установлена точность формулы у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Однако у пациентов с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) продемонстрировано, что СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, рассчитанная по формуле МОЯй, является независимым ФР летального исхода. Формула МОЯй, позволяющая оценить СКФ у больных с сердечной недостаточностью, вероятно, может использоваться и у пациентов с другими ССЗ.
Формула MDRD (мл/мин/1,73м2):
СКФ = 186 х (Кр сыворотки, мг/дл) -1154
х (возраст, годы) -0,203.
Для женщин результат умножают на 0,742, для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210.
Формула Кокрофта-Гаулта была разработана для оценки ККр, а не СКФ. ККр всегда выше СКФ, следовательно, формулы, оценивающие ККр, могут недооценивать истинное состояние СКФ. Формула разработана в группе мужчин, для женщин предложен корректирующий коэффициент. В исследовании МОЯй, крупнейшем исследовании, оценившем формулу Кок-рофта-Гаулта в одной лаборатории, она завышала СКФ на 23%. Кроме того, формула Кокрофта-Гаулта завышает ККр при уровне СКФ <60 мл/мин.
Формула Кокрофта-Гаулта (мл/мин):
СКФ = (88 х (140 - возраст, годы) х масса тела, кг) : (72 х Кр сыворотки, мкмоль/л);
СКФ = ((140 - возраст, годы) х масса тела, кг) : (72 х Кр сыворотки, мкмоль/л).
Для женщин результат умножают на 0,85.
Таким образом, обе формулы позволяют выявить незначительные нарушения функции почек даже при нормальном уровне Кр. Общим недостатком приведенных формул является их неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях СКФ.
Экскреция белка с мочой. В норме экскреция белка с мочой у взрослых составляет 50 мг/сут, альбумина (Ал) - 10 мг/сут. Персистирующая повышенная экскреция белка обычно является маркером повреждения почки. В моче можно обнаружить как фильтруемые белки (а1, а2, р2-микроглобулины, лизоцим), так и образующиеся в мочевом тракте (белок Тамм-Хорсфалля). Экскреция определенных типов белка зависит от типа повреждения почки. Увеличенная экскреция Ал является чувствительным маркером повреждения почки при СД, поражении клубочков и АГ. При отсутствии инфек-
ции мочевыводящих путей и лихорадки повышенная экскреция Ал с мочой, как правило, отражает патологию клубочко-вого аппарата почек.
Скорость экскреции Ал с мочой значительно возрастает в вертикальном положении, после физической нагрузки, при повышенном потреблении белков с пищей, при беременности, лихорадке, у больных с инфекцией мочевыводящих путей и сердечной недостаточностью, а также некоторыми другими заболеваниями (табл. 3).
Распространенность альбуминурии варьируется в зависимости от возраста, наличия или отсутствия СД. Для всех возрастов частота альбуминурии выше у лиц с СД. В общей популяции воспроизводимую альбуминурию различной степени находят приблизительно у четверти обследованных, при этом лишь у четверти людей с альбуминурией удается установить ее причину (СД, АГ).
Методы определения экскреции альбумина с мочой. Принимая во внимание то, что существует ряд факторов, приводящих к ложноположительным или ложноотрицательным результатам тестов на протеинурию/альбуминурию (табл. 3), трактовать результаты исследования экскреции белка с мочой следует с учетом результатов общего анализа мочи.
Таблица з| Типичные причины ложных результатов рутинного измерения белка/Ал в моче
Показатель Ложноположительный результат Ложноотрицательный результат
Баланс жидкости Дегидратация Т концентрацию белка в моче Избыточная гидратация ^ концентрацию белка в моче
Гематурия Т Количество белка в моче**
Физические упражнения Т Экскрецию белка (особенно Ал) с мочой
Инфекции Инфекция мочевых путей может вызвать продукцию белка микроорганизмом
Другие белки (кроме Ал) Обычно не взаимодействуют так сильно, как Ал с реагентами на тест-полосках
Лекарства* Крайне щелочная реакция мочи (рН > 8) может способствовать окрашиванию реагентов на тест-полоске, ложно указывая на наличие белка
П р и м е ч а н и е: * или другие обстоятельства, значительно ощелачивающие мочу; ** гематурия связана с присутствием белков, которые можно выявить чувствительными методами. Тест-полоски с несколькими зонами реагентов измеряют гемоглобин, тем самым указывая на гематурию как причину альбуминурии/протеинурии.
Существуют качественные и количественные методы оценки экскреции белка с мочой.
Качественное определение экскреции белка с мочой для первоначальной оценки состояния почек выполняют с использованием тест-полосок.
В качестве скринингового метода подходят тест-полоски на МАУ. Данный метод является полуколичественным и очень легко выполнимым. Для исследования используется утренняя моча, которая перемешивается перед измерением. Анализ производят не позднее 4 ч после сбора материала. Тест-полоску опускают в исследуемую мочу на 1-2 с, а результат оценивается уже через 60 с. В зависимости от концентрации альбумина в моче цветовая зона индикатора на тест-полоске окрашивается в соответствующий цвет. Цвет тест-полоски сопоставляется с эталонной цветовой шкалой, которая помещена на тубусе. Проведя подобный тест, можно получить ответ на вопрос: имеется ли у пациента поражение почек? Также тест-полоска поможет определить степень поражения, а именно разграничить МАУ и макроальбуминурию. В норме выделение белка с мочой возможно, однако его количество очень мало, и цвет индикаторной зоны не изменяется. Данный метод является достаточно чувствительным и позволяет определить наличие альбумина в моче от 30 мг/л (0,03 г/л) и более. Процедуру с легкостью проводит сам пациент.
Отследить динамику МАУ по тест-полоскам довольно трудно. Диапазон МАУ -от 30 до 300 мг/л. При этом на тубусе для данного диапазона имеется 4 цветовых оттенка эталонной шкалы для значений 50, 80, 150 и 300 мг/л, т.е. метод тест-полосок является полуколичественным и, следовательно, ориентировочным. Гораздо более надежно отслеживать динамику МАУ количественным методом (определение содержания белка в суточной моче).
У пациентов с положительным тестом (1+ или более) следует оценивать экскрецию белка с мочой количественными методами - соотношение белок/Кр или Ал/ Кр в течение 3 мес. Больных с двумя или более положительными количественными тестами с интервалом от одной до двух недель следует рассматривать как имеющих персистирующую патологическую экскрецию белка с мочой и проводить
дальнейшее обследование и лечение. Мониторинг экскреции белка с мочой следует осуществлять количественными методами.
Стандартные методы, используемые для обнаружения белка в моче (сульфа-салициловый, пирогаллоловый), непригодны для выявления МАУ. Не следует заменять обследование на МАУ констатацией наличия следовой протеинурии.
Для количественного определения экскреции Ал с мочой используются радиоиммунные, иммуноферментные и иммунотурбидиметрические методы. Определяется количество экскретируемого Ал за сутки, скорость экскреции Ал, отношение Ал/Кр в произвольном образце мочи. Учитывая высокую диагностическую ценность МАУ, разработаны методы количественной экспресс-диагностики (портативный анализатор «Albumin HemoCue», Швеция).
Измерение экскреции белка за 24 ч долгое время считалось «золотым стандартом» для количественной оценки протеинурии. По данным некоторых исследований, экскрецию белка следует измерять в собранной за ночь порции мочи. Сравнение экскреции белка при ночном и дневном сборах мочи позволяет выявить ортостатическую протеинурию.
Сбор образца мочи за определенное время неудобен, может быть сопряжен с ошибками. Концентрация белка в произвольных пробах мочи является грубым показателем скорости экскреции белка, также на нее влияет степень гидратации. Альтернативным методом количественной оценки протеинурии служит измерение отношения белок/Кр или Ал/Кр в нефиксированном по времени произвольном образце мочи. Соотношения белок/Кр и Ал/Кр в моче дают точную оценку экскреции белков и Ал с мочой и не подвержены влиянию гидратации. Предпочтительна первая утренняя порция мочи, поскольку она лучше коррелирует с 24-часовой экскрецией белка. Если первая утренняя порция мочи недоступна, приемлем произвольный образец мочи.
Диагностические критерии микроальбуминурии и протеинурии. В зависимости от метода определения, диагностическими считаются уровни белка, представленные в табл. 4. Поскольку экскреция Кр у мужчин выше, чем у женщин, уровни отно-
шения Ал/Кр в моче у мужчин ниже, чем у женщин. Прогностическое значение МАУ в отношении развития ССО позволило предложить термин «альбуминурия низкой степени», нацеливающий на необходимость определения уровня экскреции Ал с мочой.
4. Фундоскопия - исследование глазного дна - рекомендовано только пациентам с тяжелой АГ. Умеренные изменения сетчатки в основном носят неспецифический характер, за исключением пациентов молодого возраста.
5. Головной мозг. Нередко у пациентов с АГ можно выявить бессимптомные инфаркты мозга, лакунарные инфаркты, микрокровотечения и поражения белого вещества. Эти изменения можно выявить с помощью магнитно-резонансной или рентгеновской компьютерной томографии. Однако высокая стоимость этих методик не позволяет рекомендовать их к использованию у пациентов без симптомов АГ. У пожилых пациентов с АГ когнитивные тесты могут способствовать выявлению начальных стадий поражения мозга.
В табл. 5 представлены методики, применяемые для оценки поражения органов-мишеней.
Пороговые уровни АД и цели лечения
В целом рекомендуется раннее снижение АД до того, как разовьется или станет необратимым поражение органов-мишеней или возникнут ССО.
Хотя данных доказательной медицины пока недостаточно, рационально рекомендовать медикаментозную терапию не только при 2-3-й степени повышения АД, но и уже при 1-й.
Лечение необходимо начать после периода немедикаментозной терапии, если риск низкий или умеренный. Лечение назначается немедленно, если риск высокий (или если повышение АД соответствует 2-й или 3-й степени).
Пороговым уровнем АД является 140/90 мм рт. ст. для всех пациентов независимо от уровня риска. Рационально снижать систолическое АД до уровня 130-139 мм рт. ст., диастолическое - до уровня 80-85 мм рт. ст.
Концепция более низких целевых уровней АД для пациентов с СД и очень высоким риском не нашла подтверждения в клинических исследованиях. Наоборот, снижение АД менее 120-125 мм
рт. ст. для систолического и 70-75 мм рт. ст. для диастолического АД сопровождалось не снижением, а повышением частоты развития коронарных осложнений.
Тактики лечения: монотерапия и комбинированная терапия
Выбор антигипертензивной терапии для конкретного пациента должен быть обусловлен его анамнезом, наличием ассоциированных ФР включая поражение органов-мишеней; кроме того, необходимо учитывать метаболический профиль назначаемых препаратов, так как некоторые из них могут оказывать отрицательные метаболические эффекты (диуретики и р-адреноблокаторы). В обновлениях ЕРпоАГ 2009 г. по-прежнему сохраняется положение о начале лечения с монотерапии, хотя данные клинических исследований и клиническая практика свидетельствуют о том, что эффективный контроль АГ может быть достигнут только при комбинированном подходе к лечению. Тем не менее в рекомендациях содержится положение о том, что возможно применение комбинированного подхода к лечению с момента начала терапии, особенно у пациентов с высоким риском, которым показан ранний контроль АД. Рекомендованы фиксированные комбинации, включающие ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) с диуретиком или р-адреноблока-тором или антагонистом кальция.
Накапливается все больше данных о том, что у большинства пациентов с АГ эффективный контроль АД может быть достигнут только на фоне приема комбинированной терапии, включающей как минимум два препарата.
Добавление препаратов другого класса к первоначально рекомендованному - основная тактика лечения за исключением случаев, когда первый препарат должен быть отменен вследствие появления побочных эффектов или отсутствия эффекта.
Комбинация из двух препаратов также может быть рекомендована как начальная терапия, особенно больным из группы высокого риска, у которых желательно быстрое достижение контроля АГ.
Рекомендовано использовать фиксированные комбинации, так как они существенно повышают приверженность пациентов к лечению.
Таблица ^ Определение альбуминурии и протеинурии
Состояние Метод определения Норма МАУ Альбуминурия или клиническая протеинурия
Протеинурия Суточная экскреция < 30 мг/сут > 300 мг/сут
Тест-полоски < 30 мг/дл > 30 мг/дл
Отношение белок/Кр < 200 мг/г 200 мг/г
Альбуминурия Суточная экскреция < 30 мг/сут 30-300 мг/сут > 300 мг/сут
Тест-полоски < 3 мг/дл > 3 мг/дл
Отношение Ал/Кр < 17 мг/г (у мужчин) 17-250 мг/г (у мужчин) > 250 мг/г (у мужчин)
< 25 мг/г (у женщин) 25-355 мг/г (у женщин) > 355 мг/г (у женщин)
П р и м е ч а н и е: использование одинаковых значений для мужчин и женщин приводит к гипердиагностике поражений почек у женщин. Рекомендации Американской ассоциации диабета определяют разграничивающие значения между нормой, МАУ и протеинурией 30 и 300 мг/г независимо от пола. Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ определяют диагностические значения МАУ как суточную экскрецию Ал с мочой 30-300 мг/сут или отношение Ал/Кр в произвольной порции мочи > 22 мг/г у мужчин и > 31 мг/г у женщин.
Таблица 5| Оценка поражения органов-мишеней по обновлениям рекомендаций 2009 г.
Рутинные i Рекомендованные ^^ Оценка поражения органов-мишеней должна быть продолжена во время лечения
Функция почек (формула MDRF) МАУ Протеинурия ЭКГ ГЛЖ (по данным ЭхоКГ) Концентрическая ГЛЖ Увеличение ЛЖ Утолщения/бляшки сонной артерии Плечелодыжечный индекс
Особенно эффективной и хорошо переносимой по данным исследования ACCOMPLISH может быть комбинация иАПФ + антагонист кальция («Экватор»). Комбинацию диуретик + р-адреноблока-тор лучше по возможности не назначать из-за неблагоприятных метаболических эффектов. Однако комбинации и диуретиков, и p-адреноблокаторов с препаратами других классов рекомендованы.
Терапевтические подходы при особых клинических ситуациях
Антигипертензивная терапия у пожилых пациентов. В результате серии клинических исследований определены некоторые принципы антигипертензивной терапии у пожилых пациентов:
- антигипертензивная терапия у пожилых эффективна;
- у пациентов в возрасте старше 65 лет эффект не меньше, чем у пациентов молодого возраста;
- данные крупных метаанализов свидетельствуют о том, что нет существенных различий классов антигипертензивньгх препаратов в отношении способности снижать АД и риск развития осложнений как у молодых, так и у пожилых пациентов, таким образом, выбор препаратов не должен определяться возрастом;
- для начала/продолжения лечения у пожилых могут быть рекомендованы все основные классы антигипертензивных препаратов;
- у пожилых больных пороговый уровень АД такой же, как и у пациентов более молодого возраста, терапию необходимо начинать при систолическом АД более 140 мм рт. ст.;
- необходим тщательный мониторинг побочных реакций, которые у пожилых встречаются чаще.
АГ и сахарный диабет. У пациентов с СД антигипертензивную терапию не-
обходимо начинать при АД >140/90 мм рт. ст. В настоящее время нет данных, подтверждающих целесообразность медикаментозной терапии при высоком нормальном АД (не подтверждается результатами клинических исследований). Однако при МАУ можно рекомендовать медикаментозную терапию, так как получены доказательства положительного эффекта в отношении регрессии и замедления прогрессирования признаков поражения органов-мишеней.
Целесообразность целевого уровня АД <130/80 мм рт. ст. не подтверждается результатами клинических исследований, кроме того, этих уровней очень сложно достичь в реальной клинической практике. Целесообразно снижать систолическое АД до уровня 130-139 мм рт. ст., диастолическое - 80-85 мм рт.ст.
Коррекция ассоциированных ФР и принцип «полипилюли»
Так как АГ часто ассоциирована с другими ФР развития дисметабо-лических состояний и ССО, то в обновлениях к ЕР поАГ подчеркивается целесообразность комбинирования анти-гипертензивных препаратов со статинами или антиагрегантами (ацетилсалициловой кислотой - АСК).
Кроме того, в документе обсуждаются потенциальные преимущества по-липилла (т.е. таблетки, содержащей 3 антигипертензивных препарата - иАПФ, р-адреноблокатор и диуретик со стати-ном и АСК в низкой дозе). Будучи многообещающим, этот подход нуждается в дальнейшем изучении, особенно в отношении профилактики ССЗ.
Результаты крупных метаанализов свидетельствуют о значительной эффективности антиагрегантной терапии при вторичной профилактике ССО. В этих же метаанализах показано, что в случае применения с целью первичной профилактики у лиц с низким общим риском побочные эффекты антиагрегантной терапии не оправдывают достигаемого эффекта. Положительный эффект анти-агрегантной терапии у пациентов с СД (с АГ и без нее) пока не подтвержден, существуют данные о том, что низкие дозы АСК могут быть эффективны у пациентов с АГ и уровнем креатинина >1,3 мг/дл или СКФ <45 мл/мин/1,73 м2.
Таким образом, пациентам с АГ без ССО в анамнезе АСК в низкой дозе на-
значают при снижении функции почек или высоком риске развития ССО. Необходимо тщательно отслеживать вероятность кровотечений, особенно желудочно-кишечных.
Гиполипидемическая терапия у лиц с АГТ
— у пациентов с АГ и высоким риском возможно применение статинов;
- сочетание статинов с антагонистами кальция, вероятно, дает выраженный протективный эффект по сравнению с сочетанием статинов с р-адреноблока-торами;
- данные недавно проведенных исследований свидетельствуют о том, что статины могут быть эффективны также у лиц с умеренным повышением риска развития ССО (15% в течение 10 лет) и повышенными уровнями С-реак-тивного белка.
В заключение необходимо отметить, что обновленные рекомендации по АГ конкретизировали подходы к диагностике и лечению АГ что, несомненно, позволит практическим врачам повысить свои знания по этим разделам.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска. Рекомендации ВНОК и Научного общества нефрологов России // Кардиоваск. тер. и проф. - 2008. - № 6 (Прил. 3).
2. PatelA,, MacMahon S, Chalmers J. et al. // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 358. - P. 2560-2572.
3. European Society of 3. Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. - 2003. - Vol. 21. - P. 1011-1053.
4. Vasan R.S., Beiser A., Seshadri S. et al. // JAMA. -2003. - Vol. 289. - P. 2363-2369.
5. Lewington S, Clarke R., Qizibash N. et al. // Lancet. - 2002. - Vol. 360. - P. 1903-1913.
6. Manda G, Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. // J. Hypertens. - 2009. - Vol. 27. - P. 2121-2158.
Поступила 27.01.2011 г.
Гипогликемии и сахарный диабет 2-го типа: влияние на прогноз
проф. Мохорт Т.В.
Белорусский государственный медицинский университет
Сахарный диабет 2-го типа (СД 2), является единственным из неинфекционных заболеваний, рост заболеваемости которым и негативное влияние на здоровье обусловили принятие резолюции ООН, актуализирующей мероприятия по профилактике, своевременной диагностике и адекватному лечению этой патологии. Независимо от уровня развития медицины и используемых терапевтических подходов, смертность от сердечно-сосудистых осложнений при СД превышает показатели общей популяции [4, 6, 7]. СД 2 является фактором риска ампутаций, слепоты и почечной недостаточности, что предопределяет необходимость проведения адекватной гипогликемизирующей терапии.
Известно, что повышение уровня гликозилированного гемоглобина (НЬА1) на 1% ассоциировано с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний на 18% [32], что предопределяет целесообразность интенсивной гипогликемизирующей терапии с достижением близких к нормальным значений гликемии. В 1970 г. были опубликованы результаты исследования Диабетической программы университетской группы (UGDP), свидетельствующие что снижение уровня тощаковой гликемии со 170-186 мг/мл до 130-146 мг/мл не обеспечивает достоверного снижения риска сердечнососудистых исходов [23]. Практически аналогичные результаты были получены позднее в исследованиях United Kingdom Prospective Diabetes Study, Kumamoto, Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diami-
cron Modified Release Controlled Evaluation trial (ADVANCE), в которых более жесткий контроль гликемии не ассоциировался с достоверным снижением риска сердечно-сосудистого прогноза [1, 16, 27, 41]. Результаты метаанализа перечисленных исследований по оценке влияния на сердечно-сосудистый прогноз представлены в табл. 1. В качестве причин отсутствия снижения риска макрососудистых осложнений анализируются в основном 2 направления: негативные влияния гипогли-кемических эпизодов и необходимость мультифакториальных влияний с учетом обязательного использования гипотензивной терапии и коррекции липидного профиля крови [17].
В то же время, доказано, что гипогли-кемические реакции являются лимитирующим фактором в достижении длительной нормогликемии, так как вызывают постгипогликемические гипергликемии и другие негативные эффекты [15]. При на-
личии связи СД с поражениями почек, периферической нервной системы, сетчатки вопрос о влиянии СД на когнитивные функции остается сравнительно мало изученным. Спорным вопросом является степень вклада различных факторов (гипергликемии, сосудистой патологии, гипогликемии, инсулинорезистетности) в развитие когнитивной дисфункции при СД. И, наконец, определено негативное влияние гипогликемичеких эпизодов на сердечно-сосудистый прогноз.
Целевой уровень НЬА1с, согласно действующему консенсусу Европейской ассоциации по изучению диабета и Американской диабетической ассоциации, составляет менее 7,0% (при нормальных значениях менее 6,0%). При этом указывается, что у пациентов с сердечнососудистой патологией или наличием в анамнезе гипогликемических эпизодов целевой уровень НЬА1с - менее 7,5%, а у пациентов «низкого риска» без сердечнососудистой патологии и гипогликемиче-ских эпизодов - менее 6,0%. Аргументом для разграничения целевых показателей компенсации СД является повышение риска сердечно-сосудистых событий, ассоциированного с достижением низких значений НЬА1с [25]. Критерием гипогликемии является уровень глюкозы крови мене 3,9 ммоль/л при домашнем мониторинге гликемии с калибровкой по плазме
