CC BY
23
вался (Onimaru H., 1997). Следовательно, меньшая продолжительность инспираторных разрядов у БСП мозга новорожденных крыс группы ПК может быть следствием большей скорости «истощения» залповой активности или меньшей мощности центрального ин-спираторного возбуждения, что также подтверждается результатами спектрального анализа инспиратор-ных разрядов.
Таким образом, установлено, что воздействие факторов пассивного курения в период пренатального развития респираторной нейронной сети изменяет характер функционирования центральных механизмов генерации дыхательного ритма и инспираторного паттерна у новорожденных крыс.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Мирошниченко, И. В. Особенности спектральных характеристик электрической активности дыхательного центра в процессах мозга плодов и новорожденных крыс in vitro / И. В. Мирошниченко, В. Ф. Пятин, А. С. Алексеева, Н. Л. Тюрин // Российский физиологический журнал им. И. М. Сеченова. — 2002. — Том 88. — № 2. — С. 248-256.
2. Emily, R. An animal model of cigarette smoke-induced in utero growth Retardation / R. Emily, H. Kristin // Toxicology. — 2008 April 18. — 246 (2-3): 193-202. doi:10.1016/j.tox.2008.01.014.
3. Eugenin, J. Prenatal to early postnatal nicotine exposure impairs central chemoreception and modifies breathing pattern in mouse neonates: a probable link to sudden infant death syndrome / J. Eugenin, M. Otarola, E. Bravo, C. Coddou // Neurosci. — 2008 Dec 17. — 28
(51): 13907-17. doi: 10.1523/JNEUROSCI.4441-08.2008.
4. Gisell, S. Environmental tobacco smoke exposure and perinatal outcomes: a systematic review and meta-analyses / S. Gisell, R. Grady, J. Jones, S. D. Mc Donald // Acta Obstet Gynecol Scand. — 2010. — 89 (4). — 423-41.
5. Hafstrom, O. Altered breathing pattern after prenatal nicotine exposure in the young lamb / O. Hafstrom, J. Mil-erad, H. W. Sundell // Am JRespirCrit Care Med. — 2002 Jul 1. — 166(1). — 92-7.
6. Hu, H. Prenatal nicotine exposure alters the response of the mouse in vitro respiratory rhythm to hypoxia / H. Hu, A. Brahmbhatt, R. Upadhyaya, D. Vega // Respir Physiol Neurobiol. — 2012 Apr 30. — 181 (2). — 234-47. doi:10.1016/j.resp. 2012.03.015. Epub2012 Mar 29.
7. Onimaru, H. Neuronal mechanisms of respiratory rhythm generation: an approach using in vitro preparation / H. Onimaru, A. Arata, I. Homma // J Physiol. — 1997 Oct. — 47 (5). — 385-403.
8. Robinson, D. M. Prenatal, nicotineexposure increases apnoea and reduces nicotinic potentiation of hypoglossal inspiratory outputin mice / D. M. Robinson, K. C. Peebles, H. Kwok, BMA dams // J Physiol. — 2002 Feb 1. — 538 (Pt 3). — 957-73.
9. Slotkin, T. A. Impaired cardiac function during postnatal hypoxia in rats exposed to nicotineprenatally: implications foperinatal morbidity and mortality, and for sudden infant death syndrome / T. A. Slotkin, J. L. Saleh, E. C. Mc-Cook, F. J. Seidler // Teratology. — 1997 Mar. — 55 (3). — 177-84.
10. Suzue, T. Respiratory rhythm generation in the in vitro brain stem-spinal cord preparation of the neonatal rat / T. Suzue // J Physiol. — 1984 Sep. — 354. — 173-83.
УДК 616.61-002.27
А. А. ВЯЛКОВА1, И. В. ЗОРИН1, О. О. УСТИНОВА2, Л. А. ГАЙКОВА2
современные патогенетические подходы к прогнозированию течения тубулоинтерстициального поражения почек у детей
1 — Оренбургский государственный медицинский университет
2 — Городская клиническая больница № 6 г. Оренбурга
A. A. VYALKOVA1, I. V. ZORIN 1, O. O. USTINOVA2, L. A. GAIKOVA2
MODERN PATHOGENETIC APPROACHES TO THE PREDICTION OF THE COURSE OF TUBULO-INTERSTITIAL RENAL DISEASE IN CHILDREN
1 — Orenburg State Medical University
2 — Orenburg clinical hospital № 6
РЕЗЮМЕ.
Научно обосновать современные подходы к прогнозированию течения тубулоинтерстициального поражения почек (ТИПП) у детей. Пациенты и методы. Определены и сопоставлены комплекс клини-ко-анамнестических и параклинических данных 150 детей в возрасте от 1 года до 17 лет, 120 пациентов с рефлюкс-нефропатией и 30 детей контрольной груп-
пы. Разработаны критерии прогрессирования ТИПП с оценкой частоты артериальной гипертензии; скорости клубочковой фильтрации и показателей каналь-цевых функций почек; частоты рецидивов ренальной инфекции; показателя альбуминурии/протеинурии; параметров интраренальной гемодинамики; экскреции с мочой провоспалительных цитокинов и противовоспалительного ИЛ-10.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРО-ГРЕССИРОВАНИЕ, ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК.
SUMMARY.
Scientific explanation of current approaches to thepre-diction of the course of tubulo-interstitial damage (TID) in children. Comparison of clinical, paraclinical data of 150 children aged from 1 year to 17 years, 120 patients with reflux nephropathy and 30 children control group was done. Developed criteria for progression TID with the assessment frequency of arterial hypertension; glomerular filtration rate and indicators canalave kidney functions; recurrence rate of renal infection; indicator of albumin-uria/proteinuria; parameters intrarenal hemodynamics; urinary excretion of proinflammatory cytokines and antiinflammatory IL-10.
KEY WORDS: PREDICTION, PROGRESSION, TUBU-LOINTERSTITIAL DAMAGE.
ВВЕДЕНИЕ.
Одной из наиболее актуальных проблем педиатрии и нефрологии является тубулоинтерстициаль-ное поражение почек (ТИПП) [1]. В последние годы отмечается рост частоты заболеваний почек у детей, приводящих к формированию хронической болезни почек (ХБП) и ранней инвалидизации уже в детском возрасте, снижению качества жизни и социальной активности пациентов [1, 2, 3].
В структуре причин ХБП от 22% до 57,6% занимают тубулоинтерстициальные болезни почек (ТИБП), чаще ассоциированные с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и исходом в рефлюкс-нефропатию, врожденными или наследственными нефропатиями, уро-патиями с нарушением уродинамики, осложненных ренальной инфекцией [4, 5, 6, 7].
В связи с этим необходимость разработки новых методов прогнозирования течения ТИБП и оптимизации профилактики прогрессирования тубулоинтер-стициального поражения почек является актуальным [6, 7, 8, 9, 10].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — научно обосновать современные подходы к прогнозированию течения тубу-лоинтерстициального поражения почек у детей.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Проведено определение и сопоставлены комплекс клинических и параклини-
вялкова Альбина Александровна — з. вр. РФ, д. м. н., профессор, зав. кафедрой факультетской педиатрии; 89226258875; к_ [email protected]
Зорин Мгорь владимирович — д. м. н., доцент кафедры факультетской педиатрии; 89128418344; [email protected] устинова Оксана Олеговна — к. м. н., зав. детским нефрологиче-ским отделением; 8 (3532) 354234; [email protected] гайкова лариса анатольевна — педиатр-нефролог детского не-фрологического отделения; 8 (3532) 354234; [email protected]
ческих данных 150 детей с ТИПП (п=120) и детей контрольной группы (п=30) в возрасте от 1 года до 17 лет (табл. 1).
таблица 1 — Характеристика наблюдаемых детей по возрасту, полу и формам заболевания
Больные Контрольная
Исследуемый РН, группа,
признак n =120 n=30
n % n %
возраст
1-3 лет 21 16,1 4 13,4
4-7 лет 18 15,3 5 16,6
8-12 лет 36 30,5 9 30
13-17 лет 45 38,1 12 40
пол
Мальчики 59 48,3 15 50
Девочки 61 51,7 15 50
давность болезни
до 1 года 30 25,4
1-3 года 26 22,1
4-6 лет 32 27,1
Более 6 лет 32 25,4
соотношение
Мальчики : девочки 1:1,1 1:1,1
Средний возраст, лет (M±m) 10,4±0,67 9,5±2,14
Примечание — РН — рефлюкс-нефропатия.
Критерии включения больных в исследование:
• добровольное информированное согласие родителей ребенка на участие в клиническом исследовании;
• возраст пациентов — от 1 года до 17 лет включительно;
• наличие верифицированных диагнозов по международным критериям: РН (I. М. Smellie, 1985) [11];
• отсутствие клинико-лабораторных признаков обострения заболевания в течение последних 3 месяцев.
Критерии исключения больных из исследования:
• отказ родителей от участия в клиническом исследовании;
• двусторонняя РН.
При постановке диагноза РН использована классификация, предложенная I. М. Smellie [11]:
РН А — наличие 1 очага нефросклероза;
РН В — выявление более 2 очагов нефросклероза с сохранением участков неизмененной паренхимы;
РН С — генерализованные изменения почечной паренхимы, уменьшение почки в размерах;
РН Б — конечная стадия сморщивания почки, с сохранением менее 10% функционирующей паренхимы.
В результате проведенного обследования выделены группы клинического наблюдения:
1. Дети с рефлюкс-нефропатией А (n=30).
2. Дети с рефлюкс-нефропатией В (n=32).
3. Дети с рефлюкс-нефропатией С (n=30).
4. Дети с рефлюкс-нефропатией D (n=28).
Контрольную группу составили дети (n=30) без органической патологии почек.
Клинико-параклиническое обследование детей проводилось на базах регионального детского нефро-логического центра (научный руководитель — д. м. н., профессор А. А. Вялкова).
Всем детям проводилось полное нефрологическое и урологическое обследование, включающее суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с оценкой: среднего значения АД (систолического (САД), диастолического (ДАД), индекса времени (ИВ); суточного индекса (СИ) [12].
Статическая нефросцинтиграфия проведена на базе отделений радиоизотопной диагностики Оренбургской областной клинической больницы (главный врач — к. м. н. А. М. Чевычалов) и Самарской областной клинической больницы им. М. И. Калинина (главный врач — Д. Н. Купцов).
Оценка показателей внутрипочечной гемодинамики проводилась методом ультразвукового исследования в режиме дуплексного допплеровского сканирования с цветным картированием и допплерогра-фией почечных сосудов, последовательной локацией почечной артерии в области почечного синуса, на уровне междолевой, сегментарной и дуговой артерий. Количественный анализ кровотока осуществляли с помощью компьютерной программы для сосудистых исследований по следующим параметрам: Vs — максимальная величина скорости в фазе систолы, мм/ сек.; Vd — конечная минимальная величина скорости в фазе диастолы, мм/сек.; индекс Stuart (систоло-диа-столическое соотношение); Ri — индекс резистивно-сти; Pi — пульсационный индекс.
Всем детям проводилось определение в моче, экскретируемой за 24 часа, цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, факторов роста: ФНО-а, ТФР-ß. Сбор мочи проводился на общем режиме в течение суток; забор образцов, по 15 мл каждый, осуществляется из общего объема после измерения суточного диуреза. Образцы мочи хранились при -20° С до проведения анализа. Для измерения уровней изучаемых цито-кинов и факторов роста использовались наборы для иммуноферментного анализа: «The BioSource Human IL-1а ELISA», «The BioSource Human IL-6 ELISA», «The BioSource Human IL-8/NAP-1 ELISA», «The BioSource Human IL-10 ELISA», «The BioSource Human TNF-а ELISA», «The BioSource Human TGF-ß1 ELISA»
(BIOSOURCE, США). Выполнение исследований методом ИФА проводилось на многофункциональном анализаторе «Clima» (Финляндия).
Определение альбуминурии/протеинурии проводилось прямым иммунотурбидиметрическим методом. Содержание альбумина в исследуемом образце определяли по калибровочной кривой, которую строили по результатам определения концентрации альбумина с применением набора калибраторов. Содержание альбумина, определенное во второй после утренней 3-часовой порции мочи, умножали на 8 для получения содержания альбумина в суточной моче с последующим пересчетом по формуле:
альбумин/креатин (мг/г) = альбумин (г/л) х 1000 / креатинин (г/л).
Статистическая обработка материала произведена путем вычисления средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (s), ошибки средней (m) с помощью биометрических методов анализа, коэффициента Стьюдента (t) с последующим нахождением уровня достоверности различий (р) по таблицам. Достоверным считали различие при р<0,05. Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых группах использованы параметрический метод и непараметрический ранговый метод. Коэффициент корреляции между основными параметрами рассчитан по Spearman с применением корреляционного анализа и расчетом коэффициента корреляции (r). Степень тесноты связи оценивалась по величине коэффициента корреляции по системе Кэндэл (1978): r<0,1 — связь отсутствует; 0,1<r<0,3 — слабая степень связи; 0,3<r<0,7 — умеренная степень связи; 0,7<r<1,0 — сильная степень связи.
Для выявления предикторов прогрессирования ТИПП проведены корреляционный анализ, факторный анализ, регрессионный анализ. Факторный анализ проведен для установления групповых обусловленностей между предикторами формирования и прогрессирования ТИПП, позволивший сгруппировать ближайшие из них по дисперсии. Регрессионные модели с использованием наиболее информативных показателей построены для прогнозирования формирования ТИБП у детей, ассоциированной с ПМР и прогрессирования ТИПП у пациентов с РН. Точность уравнений регрессии определялась коэффициентом детерминации (>0,5), обусловливающим высокую прогностическую характеристику построенных моделей прогнозирования инициации и прогрессирования ТИПП у детей.
Для определения информативности разработанных алгоритмов ранней диагностики ТИПП у детей, ассоциированного с ПМР, прогрессирования ТИПП у пациентов с РН, созданных на основе описанных выше моделей прогнозирования, применены принци-
пы клинической эпидемиологии с оценкой чувствительности (Se), специфичности (Sp), точности (Ac), прогностической ценности положительного результата (ПцПР), прогностической ценности отрицательного результата (ПцОР) [13].
РЕЗУЛЬТАТЫ.
При оценке результатов суточного мониторирова-ния артериального давления (СМАД) у детей с РН на разных стадиях ТИПП установлено, что по мере про-грессирования ТИПП достоверно (p<0,05) увеличивается частота артериальной гипертензии при РН (РН А 56,6%, n=17; РН В 90%, n=27; РН С 100%, n=30; РН D 100%, n=30). У 43,1% (n=44) детей суточный индекс верифицировался как «over-dippers», у 56,9% (n=58) пациентов как «non-dippers».
По мере прогрессирования ТИПП наблюдается рост частоты артериальной гипертензии, являющейся косвенным признаком ангионефропатии, свидетельствующей о постадийном нарастании ишемических изменений в ТИТП у детей.
При сравнении частоты рецидивов ренальной инфекции у детей на разных стадиях РН доказано, что по мере прогрессирования ТИПП частота рецидивов ренальной инфекции достоверно снижается: у пациентов с начальными проявлениями ТИПП (РН А и РН В) ренальная инфекция диагностирована в 100% случаев, у детей с РН С — в 83,3%, а с РН D — в 67,8% случаев (р<0,05). Достоверных отличий этиологической структуры ренальной инфекции в зависимости от степени структурных и функциональных изменений при ТИПП не выявлено (p>0,001).
По мере прогрессирования ТИПП происходит поэтапное снижение частоты бактериального воспаления ТИТП, что отражает превалирование процесса фиброгенеза над процессом бактериального воспаления при прогрессировании ТИПП.
Анализ лабораторных показателей на различных стадиях ТИПП показал, что у всех пациентов с РН выявлен мочевой синдром, характеризующийся сочетанием альбуминурии/протеинурии (100%, n=118) с лейкоцитурией (88,1%, n=104), микрогематурией (75,4%, n=89).
По мере прогрессирования ТИПП у детей с РН происходит постадийное увеличение уровня альбуми-нурии/протеинурии (рис. 1).
При анализе показателей внутрипочечной гемодинамики у детей с РН по данным допплерографии сосудов почек выявлено, что по мере инициации ин-терстициального повреждения и прогрессирования ТИПП происходит постадийное снижение внутрипо-чечного кровотока: снижение показателей систолической скорости кровотока (Vs), диастолической скорости кровотока (Vd) (р<0,05).
ТОО- г*
/475,7"
К
ПМР РИА РНВ РНС PHD
Примечание — * — р<0,05.
Рисунок 1 — Уровень альбуминурии/протеинурии у детей с РН на разных стадиях ТИПП
При сравнительном анализе показателей внутри-почечной гемодинамики у пациентов с ТИПП установлена зависимость показателей от стадии РН; установлено, что на начальных стадиях прогрессирования ТИПП (РН А и РН В) не выявлено статистически значимых различий ф>0,05) показателей индекса рези-стивности показателей пульсационного индекса ф>0,05). Проведенные сравнительные исследования интраренальной гемодинамики у детей с РН демонстрируют постадийное снижение ее показателей по мере инициации интерстициального повреждения и прогрессирования ТИПП (рис. 2).
Примечание — * — р<0,05, ** — p>0,05.
Рисунок 2 — Характеристика параметров вну-трипочечной гемодинамики пациентов с ПМР и РН на разных стадиях ТИПП по данным доппле-рографии сосудов почек
При сравнительном анализе функционального состояния почек у детей с РН выявлены различия частоты нарушений почечных функций у детей с РН в зависимости от стадии прогрессирования ТИПП (р<0,05).
ХБП диагностирована у 88 детей, что составило 74,6% от общего количества пациентов с ТИПП. У 25,4% детей с ТИПП показатели СКФ соответствовали возрастным нормам и сочетались со структурными изменениями почек по данным НСГ. ХБП I стадии диагностирована у 30 детей с ТИПП (25,4% от общего количества детей с ТИПП), II стадия ХБП у 58 больных (49,2% больных с ТИПП). Установлено достоверное снижение СКФ у пациентов на начальной стадии ТИПП (РН А) по сравнению с детьми без признаков нефросклероза (р<0,05). Доказано, что по мере прогрессирования ТИПП происходит поэтапное снижение функционального потенциала почек (рис. 3).
Примечание — контроль * — р<0,05 (по показателю СКФ).
Рисунок 3 — Показатели СКФ у пациентов с РН на разных стадиях ТИПП
Поэтапное снижение параметров внутрипочеч-ной гемодинамики, функционального состояния почек подтверждены сравнительными данными НСГ, проведенной у детей с РН на разных стадиях ТИПП и сочетались со структурными изменениями почек по данным НСГ.
Установлено, что по мере прогрессирования ТИПП происходит поэтапное снижение показателей максимальной активности (МА), средней скорости прохождения РФП через сосудистое русло почек (ССН), вклада суммарных скоростей (ВСС) (р<0,05) (рис. 4).
Анализ структурных изменений почек по данным статической нефросцинтиграфии у детей выявил изменения показателей в виде уменьшения размеров почек в сочетании со снижением количества функцио-
нирующей паренхимы и неровностью контуров почки, наличием очаговых или диффузных проявлений не-фросклероза у 100% больных с РН (п=118). При сравнительном анализе структурных изменений почек у детей с РН по данным статической нефросцинтиграфии установлено, что по мере прогрессирования ТИПП происходит нарастание структурных изменений почек в виде поэтапного снижения количества функционирующей паренхимы, уменьшения почки в размерах (р<0,05), что доказывает поэтапное нарастание склеротических изменений в почках с параллельным снижением их функционального состояния и внутрипочеч-ной гемодинамики по мере прогрессирования ТИПП.
3»
гн ко ■м
V! * »
Ч*---
• ---г^----«¿11
ПМР РИА РНВ РНС РНИ
Примечание — * — р<0,05, ** — р>0,05.
Рисунок 4 — Характеристика параметров нефросцинтиграфии на разных стадиях прогрессирования ТИПП
При оценке показателей цитокинового профиля у детей с РН на различных стадиях ТИПП доказан разнонаправленный характер экскреции с мочой про-воспалительных, просклеротических, противовоспалительных цитокинов и факторов роста. Анализ суточной экскреции с мочой цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) и факторов роста (ФНО-а, ТФР-^) свидетельствует о преобладании продукции и экскреции провоспалительных, просклеротических цитокинов и факторов роста над противовоспалительными.
При прогрессировании ТИПП происходит поста-дийное увеличение продукции и экскреции с мочой провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, провоспалительного ФНО-а, просклеротического ТФР-в с одновременным постадийным снижением экскреции с мочой противовоспалительного цитоки-на ИЛ-10 (рис. 5).
Для оценки долевого вклада предикторов в про-грессирование ТИПП у пациентов с РН проведен
корреляционный анализ с определением их корреляционных парных связей (г>0,6). На основании результатов корреляционного анализа (г=0,9) установлено, что одними из ведущих предикторов прогрессирова-ния ТИПП у детей с РН являются иммунологические факторы, включающие провоспалительные цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, противовоспалительный цитокин ИЛ-10; факторы роста: провоспалительный ФНО-а, просклеротический ТФР-в (46,31%).
*тт
я И .гД**""^ *¥П 1 ИЛ| -»"KJli ИЛ! ИНН
Я и^ж __
t ---И
ПЯР РН A FHB РНС PHD
Примечание — * — р<0,05. Рисунок 5 — Динамика суточной экскреции
с мочой цитокинов и факторов роста у пациентов с ПМР и РН на разных стадиях ТИПП
На долю гемодинамических факторов (Vd, Vs по данным допплерографии сосудов почек; МА, ССН, ВВС по данным НСГ) приходится 19,69%; клинико-параклинических факторов (альбуминурия/проте-инурия, СКФ, артериальная гипертензия, ренальная инфекция) 17,83%; анамнестических факторов (наследственная отягощенность по РН, отягощенный антенатальный период) 12,21%.
Доля уродинамических факторов (высокая степень ПМР, сочетание ПМР с CAKUT, сочетание ПМР с НДМП) оказалась незначительной — 3,96%.
Установленные значимые предикторы прогресси-рования ТИПП по результатам корреляционного анализа подвергнуты факторному анализу, распределившему их на 3 группы факторов, объединивших 78,4% обобщенной дисперсии.
Первый фактор (41,3%) — «иммунологический» — объединил 4 иммунологических показателя (провоспалительные цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, провоспалительный ФНО-а). Второй фактор (27,3%) — «фактор фиброгенеза» — объединил в своем составе 1 иммунологический показатель (просклеротический ТФР-^), 3 клинико-параклинических показателя (альбумину-рия/протеинурия, СКФ, артериальная гипертензия), 5 гемодинамических (Vd, Vs по данным допплерогра-фии сосудов почек; МА, ССН, ВВС по данным НСГ).
Третий фактор (9,8 %) — «воспалительный» — объединил 1 иммунологический показатель (противовоспалительный ИЛ-10) и 1 клинический показатель (ре-нальная инфекция).
В ходе проведенного факторного анализа подтверждено ведущее значение иммунологических предикторов прогрессирования ТИПП (фактор 1-41,3%), полученных при совокупной оценке корреляционных связей (46,31%).
Сформулирована концепция прогрессирования ТИПП у детей с РН. Прогрессирование ТИПП происходит стадийно у пациентов, имеющих сочетание факторов: нарастание частоты артериальной гипертензии, альбуминурии/протеинурии; иммунных нарушений, увеличение продукции и экскреции провоспалитель-ных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-а; проскле-ротического ТФР-^) одновременно со снижением продукции и экскреции противовоспалительного ИЛ-10, с нарастанием морфологических изменений в интер-стициальной ткани почек и одновременным снижением функции почек, а также снижением параметров интраренальной гемодинамики и рецидивов бактериального ренального воспаления.
На основании результатов математического анализа с использованием модели построения множественной регрессии на основе выявленных ведущих предикторов прогрессирования ТИПП создано уравнение множественной регрессии по прогнозу прогрессиро-вания ТИПП у детей с Р:
у = 46,463 — 0,509*Х1 — 0,772 * Х2 + 0,453 * Х3, где у — СКФ у детей с ТИПП с ХБП, Х1 — ИЛ-1 (пг/мл/24 ч) в моче детей с РН А, Х2 — ИЛ-10 (пг/мл/24 ч) в моче детей с РН А, Х3 — альбуминурия/протеинурия (мг/г/24 ч) у детей с РН А.
Уравнение множественной регрессии по прогнозу прогрессирования ТИПП у детей с РН апробировано на группе пациентов с РН (п=100) на разных стадиях ТИПП, наблюдавшихся проспективно 5 лет, подтвердившее его высокую диагностическую и прогностическую информативность (Бе-0,87, Бр-0,80, Ас-0,84, ПЦПР-0,83, ПЦ0Р-0,84) (90>у>62). ОБСУЖДЕНИЕ.
Тубулоинтерстициальное поражение почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом характеризуется прогрессирующим течением, наличием синдрома артериальной гипертензии, протеинурии, рецидивами ренальной инфекции и снижением функции почек [7, 14, 15, 16].
Функциональное состояние почек детей с тубу-лоинтерстициальным поражением при рефлюкс-не-фропатии зависит от степени структурных изменений интерстициальной ткани. В нашем исследовании в
25,4% у детей с ТИПП показатели СКФ соответствовали возрастным нормам и сочетались со структурными изменениями почек по данным НСГ. При ХБП С1: повреждение почек >3 мес. с наличием или без снижения СКФ, проявляющееся одним из признаков: морфологические нарушения, изменения мочи (протеинурия), изменение визуальных тестов [6, 16, 17, 18].
По мере прогрессирования тубулоинтерстици-ального поражения почек у детей происходит поста-дийное увеличение показателя альбуминурии/проте-инурии. По мере прогрессирования тубулоинтерсти-циального поражения почек у пациентов с рефлюкс-нефропатией отмечается постадийное снижение параметров интраренальной гемодинамики: систолической скорости кровотока (Уз), диастолической скорости кровотока (Ус1), что отражает наличие ангиопатии тубулоинтерстициальной ткани почек, ишемических изменений в клубочках по мере прогрессирования рефлюкс-нефропатии. Дуговые артерии находятся на границе мозгового и коркового вещества почки, из дуговых артерий образуются междольковые артерии, из них происходят афферентные артериолы [19, 20, 21]. Следовательно, снижение кровотока по дуговым артериям ассоциируется с ишемией клубочков. Это подтверждает предположение о распространении патологического процесса на корковое вещество по мере прогрессирования тубулоинтерстициального поражения почек и объясняет снижение СКФ.
Прогрессирование тубулоинтерстициального поражения почек при рефлюкс-нефропатии характеризуется постадийным увеличением экскреции с мочой провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, провоспалительного ФНО-а, просклеротического ТФР-в с одновременным постадийным снижением экскреции с мочой противовоспалительного ИЛ-10, что свидетельствует о превалировании процесса фи-брогенеза по мере прогрессирования тубулоинтер-стициального поражения. Считают, что определение суточной экскреции с мочой цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) и факторов роста (ФНО-а, ТФР-^) информативно для прогнозирования течения тубулоин-терстициальной нефропатии у детей, ассоциированной с пузырно-мочеточниковым рефлюксом [19, 20].
Предикторами прогрессирования тубулоинтер-стициального поражения почек у детей являются иммунологические (увеличение продукции провос-палительных, просклеротических цитокинов и факторов роста при снижении продукции противовоспалительных цитокинов); гемодинамические (снижение Уб, Ус1), клинико-параклинические (артериальная гипертензия, альбуминурия/протеинурия, ренальная инфекция, скорость клубочковой фильтрации) факторы. Одними из ведущих предикторов формирования
тубулоинтерстициального поражения почек у детей ПМР его прогрессирования у пациентов с рефлюкс-нефропатией являются иммунологические, вклад которых при формировании РН составляет 38,05%, при прогрессировании — 42,1% [19, 20, 21]. При этом вклад нарушений уродинамики при тубулоинтерстициаль-ном поражении почек у детей с рефлюкс-нефропатией составил 3,9%, что свидетельствует о незначительном влиянии состояния пассажа мочи как фактора про-грессирования РН.
Прогнозирование прогрессирования тубулоин-терстициального поражения почек у детей с рефлюкс-нефропатией основано на оценке комплекса иммунологических, клинико-параклинических факторов, позволяющих на основании суммы вклада значений каждого из них с вероятностью 80% прогнозировать прогрессирование рефлюкс-нефропатии.
Дополнительными критериями прогрессирования тубулоинтерстициального поражения почек являются показатели: увеличение суточной экскреции с мочой ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ТФР-в при снижении суточной экскреции с мочой ИЛ-10 в сочетании со снижением параметров допплерографии сосудов почек Vd, Vs, увеличением уровня альбуминурии/протеи-нурии, частоты артериальной гипертензии по данным СМАД [19].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Разработанный алгоритм прогнозирования про-грессирования тубулоинтерстициального поражения почек у детей с рефлюкс-нефропатией, основанный на оценке комплекса иммунологических, клинико-пара-клинических показателей, позволяет с вероятностью 80% прогнозировать прогрессирование рефлюкс-не-фропатии.
ЛИТЕРАТУРА:
1. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Evaluation Classification Stratification. — Am J Kidney Dis. — 2002. (39). — P. 1-266.
2. National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation, classification, and stratification. — Pediatrics. 2003. (111). — P. 1416-1421.
3. Harambat, J. Epidemiology of chronic kidney disease in children / J. Harambat, K. J. van Stralen, J. J. Kim, E. J. Tizard // Pediatr Nephrol. — 2012. № 27. — P. 363-373.
4. North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS). Annual report 2008. The EMMES Corporation, Rockville, MD. P. 1678-1681.
5. ESPN/ERA-EDTA Registry annual report 2008 — 2012. http://www.espn-reg.org.
6. Смирнов, А. В. Концепция хронической болезни почек в педиатрии / А. В. Смирнов, А. М. Есаян, И. Г. Каюков [и др.] // Нефрология. — 2005. — № 4. — С. 7-12.
7. Вялкова, A. A. Хроническая болезнь почек в педиатрической нефрологии / А. А. Вялкова // Материалы Международной школы и Российской научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии» (Оренбург, 2023.05.2010 г.). — Оренбург, 2010. — С. 63-75.
8. Детская нефрология : руководство для врачей / Под ред. М. С. Игнатовой. — Москва : ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. — 696 с.
9. Ritz, E. Risk Factors for Progression of Chronic Kidney Disease. Evidence-Based Nephrology / Е. Ritz, D. Flis-er, М. Adamczak // Blackwell Publishing Ltd. — 2009. — P. 1110-1116.
10. Taal, M. W. Risk factors and chronic kidney disease / M. W. Taal, G. M. Chertow, P. A. Marsden, ASL. Yu, B. M. Brenner // The kidney — 2012. — P. 1517-1532.
11. Smellie, J. M. Development of new renal scars: a collaborative study / J. M. Smellie, P. G. Ransley // BJM. — 1985 (290). — P. 1457-1460
12. Lurbe, E. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension / E. Lurbe, R. Cifkova, J. K. Cruick-shank [et al.] // Journal of Hypertension. — 2009 (27). — P. 1719-1742.
13. Котельников, Г. П. Доказательная медицина: учебное пособие / Г. П. Котельников, А. С. Шпигель //
Самара, 2009. — С. 1-90.
14. Вялкова, А. А. Современные представления о тубулоинтерстициальных нефропатиях и концепция хронической болезни почек в практической нефрологии / А. А. Вялкова // Педиатрия. — 2008. — № 3. — С. 129131.
15. Вялкова, А. А. Актуальные проблемы тубу-лоинтерстициального поражения почек у детей / А. А. Вялкова // Педиатрия. — 2008. — № 3. — С. 122127.
16. Папаян, А. В. «Клиническая нефрология детского возраста». Руководство для врачей / А. В. Папаян, Н. Д. Савенкова // СПб. : «Левша. Санкт-Петербург», 2008. — 600 с.
17. Маковецкая, Г. А. Функциональный портрет почки при тубулоинтерстициальных поражениях у детей / Г. А. Маковецкая, Е. С. Гасилина, О. В. Борисова // Нефрология. — 2003. — № 2. — С. 55-61.
18. Зорин, И. В. Клинико-анамнестическая характеристика детей с ПМР и рефлюкс-нефропатией / И. В. Зорин // Ж. «Нефрология». — 2014. — Т. 18. — № 3. — С. 77-83.
19. Зорин, И. В. Эффективность терапии ингибиторами ангиотензин конвертирующего фермента у детей с рефлюкс-нефропатией / И. В. Зорин // Ж. «Лечение и профилактика». — 2014. — № 1 (9). — С. 30-35.
20. Зорин, И. В. Профилактика прогрессирования ТИПП у детей с рефлюкс-нефропатией / И. В. Зорин, А. А. Вялкова // Ж. «Лечащий врач». № 1. — 2015. — С. 59-64.
УДК 613.22
О. В. МОТЫЖЕНКОВА, Л. С. ЗЫКОВА, О. К. ЛЮБИМОВА, А. А. ВЯЛКОВА, Л. М. ГОРДИЕНКО, Е. В. ЛУКЕРИНА
современные подходы к формированию пищевого поведения детей раннего и дошкольного возраста
Оренбургский государственный медицинский университет
O. V. MOTYGENKOVA, L. S. ZYKOVA, O. K. LUBIMOVA, A. A. VYALKOVA, L. M. GORDIENKO, E. V. LUKERINA
MODERN APPROACHES TO THE FORMATION OF EATING BEHAVIOR OF CHILDREN OF EARLY AND PRESCHOOL AGE
Orenburg State Medical University РЕЗЮМЕ.
В статье изложены современные подходы к формированию пищевого поведения детей раннего и дошкольного возраста. Указаны особенности вкусового восприятия детей разного возраста. Определены основные положения формирования рационального стереотипа питания ребенка.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПИТАНИЕ, ДЕТИ, ПИЩЕВОЕ ПОВЕДЕНИЕ. SUMMARY.
The article describes the modern approaches to the for-
mation of feeding behavior in infants and preschool children. Peculiarities of taste perception of children of different ages. The main provisions of the formation of rational eating pattern of the child.
KEY WORDS: NUTRITION, CHILDREN, FOOD BEHAVIOR.
Связь организма с внешней средой, осуществляемая через пищу, признается важнейшим фактором здоровья [1, 2]. Доказано, что нутриенты и биоактивные вещества пищи обладают уникальной способно-
