CC BY
97
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
О.А. Зонов1, Ю.А. Зонова1, В.А. Литвинов2, Н.В. Коковин2, И.С. Постников2, А.В. Баталов2, Н.А. Карина1
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ, ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
1 Кировская государственная медицинская академия
2Кировская областная клиническая больница
O.A. Zonov1, Yu.A. Zonova1, V.A. Litvinov2, N.V. Kokovin2, I.S. Postnikov2, A.V. Batalov2, N.A. Karina1
UP-TO-DATE FEATURES OF ETIOLOGY, COURSE AND OUTCOMES OF ACUTE RENAL FAILURE AT A THERAPEUTIC CLINIC
'Kirov state medical academy 2Kirov regional teaching hospital
В работе изучены современные особенности этиоло гических факторов и клиническое течение острой почеч ной недостаточности в многопрофильной терапевтической клинике. Проанализирована клиническая презентация, особенности лабораторных показателей, патофизиологи ческие механизмы, исходы у 22 больных, госпитализи рованных в течение года в терапевтическую реанимацию Кировской областной клинической больницы. Выявлено, что самой частой причиной ОПН явились инфекционные и сердечно-сосудистые причины. Патофизиологическая ос нова в большинстве случаев была смешанной и, как прави ло, с преренальным компонентом. Наибольшая смертность отмечена у больных с анурической ОПН токсического ге- неза и исходно тяжелой формой некурируемого заболева ния. Подвергнута сомнению возможность оценки клиренса креатинина с помощью формулы Cockroft-Gault у больных с острым нарушением почечной функции.
Ключевые слова: почечная недостаточность, хрони ческая болезнь почек.
Up-to-date features of etiological factors and clinical courses of acute renal failure at a multi-profile therapeutic clinic were studied in the current work. Clinical presentation, peculiarities of laboratory indicators pathophysiological mechanisms were analyzed in 22 patients. The above patients were hospitalized at a therapeutic resuscitation department of Kirov Regional Teaching Hospital during a year. It was revealed that the most frequent causes of acute renal failure were infections and cardiovascular diseases. Pathophysiological basis of the majority of cases was mixed and had, as a rule, a pre-renal
component. The most frequent mortality was noted in patients with acute renal failure with toxic genesis caused by anuria. The disease primarily had a severe form that could not be cured. It was doubtful whether there was a possibility to evaluate clearance of creatinine with the Cockroft-Gault formula in patients with acute impairment of the renal function.
Key words: renal failure, cronical kidney disease.
Введение
Нарушения почечной функции часто встреча ются в практике врача-терапевта. Принято различать преходящие нарушения функции почек в рамках раз личных нозологических форм, острую почечную не достаточность (ОПН), хроническую болезнь почек и хроническую почечную недостаточность [1]. Наи более тяжелыми состояниями являются острые на рушения почечной функции, возникающие у исходно сохранного пациента или у пациента, уже имеющего хроническое заболевание почек или даже хрониче скую болезнь почек. Эти состояния протекают осо бенно тяжело, влияют на прогноз пациента и требуют неотложной
квалифицированной помощи.
Частота встречаемости в популяции всех нару шений функций почек достигает 9%, большая часть из них приходится на латентно протекающую хро ническую болезнь почек [2]. Преваленс в популяции ОПН составляет 5% всех госпитализированных в терапевтическое и хирургическое отделения пациен тов и до 30% пациентов палат интенсивной терапии. Ежегодно регистрируют от 40 до 200 случаев ОПН на 1 млн. взрослого населения. Смертность у больных с анурией составляет 50%, без олигурии 26% [4].
В повседневной работе врачам первичного зве на здравоохранения и врачам стационаров не всегда просто провести дифференциальный диагноз и назна чить дифференцированное лечение при нарушениях функции почек у больных с исходно неизмененными почками и у пациентов, имеющих в анамнезе кардио-васкулярные заболевания или новый сердечно-сосу дистый, токсический,
инфекционный инцидент.
Почке присущи многие функции: клубочковая фильтрация, канальцевые
реабсорбция и секреция органических веществ, реабсорбция и секреция элек тролитов, регуляция ионного баланса, кислотно-ще лочного равновесия, осмотическое разведение и кон центрирование мочи, инкреторная функция, участие в белковом метаболизме, регуляции АД и др. Поэто му почки задействованы в патологический процесс при многих заболеваниях, а нарушение их функци онирования занимает интегральное место в клинике внутренних болезней [5].
Патологические реакции в почках возможны при ревматических, инфекционных,
метаболических, онкологических,
гематологических, наследственных и
сердечно-сосудистых болезнях. Прогрессирование многих заболеваний, даже исходно не связанных с патологией почек, часто приводит к нарушению их функции [3]. С другой стороны, лечение само по себе может привести к повреждению почечного аппарата. Подтверждение тому историческое высказывание Сенеки: «Иные лекарства опасней самих болезней».
Определенные нарушения функции почек воз никают и при различных
первично-нефрологических заболеваниях. Однако достаточно часто практикую щего врача беспокоит ряд вопросов: «Какие состоя ния правомочно считать почечной недостаточностью, все ли ее варианты в настоящее время отражены ста тистически? Все ли острые нарушения функций по чек являются ОПН? Как назвать состояние, предше ствующее хронической почечной недостаточности (ХПН)? Как часто ОПН переходит в ХПН? Как фор мулировать диагноз, если ОПН длится более 3 меся цев? Любое ли острое снижение скорости клубочко- вой фильтрации считается ОПН?» Типичным приме ром неразрешенных вопросов является интерпрета ция снижения скорости клубочковой фильтрации в начале терапии ингибиторами АПФ или сартанами, даже у больных с начальными стадиями хронической болезни почек (ХБП).
В современном определении ОПН характери зуется как клиническое состояние с быстрым (в те чение дней или недель), потенциально обратимым снижением почечной функции до такой степени, что почки не могут поддерживать нормальный гомеостаз организма, проявляющееся быстро нарастающей азо темией и водно-электролитными нарушениями,
про текающее с олигоанурией или без нее [7]. Ведущим механизмом является снижение скорости клубочко- вой фильтрации, способствующее задержке продук тов азотистого обмена, а также аномалии натриевого, водного,
кислотно-щелочного и калиевого баланса.
Целью нашей работы явилось выявление со временных особенностей этиологических факторов и клинического течения ОПН в многопрофильной терапевтической клинике.
Материалы и методы исследования
В работу были включены пациенты, госпита лизированные в терапевтическую реанимацию Ки ровской областной клинической больницы с острым нарушением функции почек в течение календарного года. В исследовании не принимали участие больные хирургического профиля (19 пациентов урологи ческого отделения с обструктивной постренальной ОПН и пациенты других хирургических отделений).
В исследовании проводилась оценка клиниче ской презентации, анамнестических
данных пред шествующего нозологического поражения почек или наличия диагностических критериев ХБП до ОПН. Оценивалась непосредственная причина ОПН: си стемная инфекция, недавнее хирургическое вме шательство, радиографическая процедура, травма, прием лекарственных препаратов в прошлом и насто ящем, недавние инфекционные заболевания, предше ствовавшие болезни почек, прием суррогатов алкого ля, использование
наркотических средств.
Изучались следующие показатели: наличие олигурии, анурии, уровень АД, общий анализ мочи, признаки остронефритического синдрома, ОАК, уровень креатинина, мочевины, электролитные на рушения, КЩС, уровень креатинфосфокиназы, серо логические маркеры ренотропных инфекций (ГЛПС, лептоспироз, йерсиниоз и др.), УЗИ почек для исклю чения обструктивной ОПН и оценки размеров почек, иммунологические маркеры иммунных заболеваний иммуноферментным методом на мембране ANCA- 3-Line (ORGENTEC, Германия) с полуколичествен ным определением аутоантител к протеиназе 3, ми- елопероксидазе, клубочковой базальной мембране и ANCA-combi (ORGENTEC, Германия) с качествен ным определением антинейтрофильных цитоплазма- тических антител, антистрептолизин-О иммунохи- мическим методом, рентгенография грудной клетки и живота, транскутанная оценка насыщения гемогло бином кислорода, клиренс креатинина по формуле Cockroft-Gault.
Пигментный обмен оценивался по уровню сы вороточного миоглобина, КФК, фракций билируби на. Воспалительный ответ
верифицировался по уров ню фибриногена, С-реактивного белка, величине прокальцитонина.
Оценены течение и исходы ОПН -выздоровле ние, признаки ХБП, установление ХПН, смерть па циента.
Результаты и обсуждение
В течение календарного года в терапевтиче скую реанимацию Кировской областной клиниче ской больницы были госпитализированы 22 пациен та с диагнозом ОПН, из них 14 мужчин и 8 женщин. Средний возраст составил 47,5 года. Достоверных от личий по возрасту у мужчин и женщин не выявлено: 45,5+4,5 и 51,2+5,1 соответственно. Все женщины, за исключением одной 20-летней пациентки с острым гломерулонефритом, находились в возрастном диа пазоне от 43 до 60 лет. 10 мужчин, за исключением 4 пациентов 22-25 лет, имели возраст от 42 до 64 лет.
Клиническая презентация ОПН во многих слу чаях отражала проявления воздействия причинного фактора. 8 пациентов имели клинику инфекционного процесса различной локализации:
лихорадку, озно бы, болевой синдром. В качестве нозологических форм выступали: 4 случая пневмонии (в одном слу чае в сочетании с ГЛПС, в одном - с нерсиниозом), инфекционный эндокардит, пиелонефрит, сепсис у иммунокомпроментированного пациента.
Воздействие токсических факторов установле но в 9 случаях, в том числе 5 из них имели клини ку отравления суррогатами алкоголя с нарушением сознания, рвотой и гипотензией. Трое пациентов принимали большие дозы НПВС по поводу неку- пируемого болевого синдрома или лихорадки. Один пациент имел нарушение функции почки в рамках гепаторенального синдрома при циррозе печени, усугубившегося на фоне приема сульфониламидов (преренальная ОПН + интраренальная обструкция кристаллами).
Доминирование болевого синдрома наблюда лось у 2-х онкологических больных, пациентки с тромбозом почечной вены, пациента с тромбозом по чечной артерии, в 2-х случаях парапневмонического диафрагмального плеврита и 1 случае йерсиниоза. Приступы стенокардии были дебютной клиникой у пациента с гранулематозом Вегенера.
Клиника рабдомиолизного острого канальце-вого некроза у 3-х пациентов проявлялась болью в мышцах, темно-коричневым цветом мочи, гиперка- лиемией, гиперфосфатемией,
гиперурикемией, ран ней гипокальциемией и поздней гиперкальциемией. Значения индикатора рабдомиолиза, а именно по вышение в сыворотке уровня креатинфосфокиназы (КФК), варьировали от 41436 до 50000 мкг/л.
Клиника геморрагического шока
наблюдалась у 5 больных с желудочно-кишечным кровотечением после отравления суррогатами алкоголя и 1 пациент ки с симптоматической стресс-язвой желудка.
Клиника гипотензии без критериев шока на блюдалась в 8 случаях: сепсис, пневмония, ГЛПС, инфекционный эндокардит, острая сердечная недо статочность после инфаркта миокарда, цирроз пече ни, 3 случая тяжелой систолической ХСН.
Появление или усугубление артериальной ги-пертензии у 9 пациентов, как правило, было связано с задержкой жидкости в организме и сопровождалось появлением одышки и\или нарастающими явления ми отека легких с прогрессированием дыхательной недостаточности и критическим падением насыще ния гемоглобина кислородом менее 95%. Признаки злокачественной гипертензии с гипертонической энцефалопатией и отеком мозга верифицировали у 6 больных. Эклампсия не возникла ни у одного па циента.
Критерии остронефритического синдрома (со четание артериальной гипертензии олигурии, азо темии, гематурии, протеинурии
ненефротического уровня) при поступлении имели 7 пациентов. Одна ко только у 3 из них впоследствии был диагности рован
гломерулонефрит. У остальных нозологиче ская принадлежность оказалась не нефритической: 1 случай острого тубулярного некроза (ОТН) на фоне сепсиса и ДВС синдрома, 1 случай острого тубуло- интерстициального нефрита, 2 пациента с Self-Crash синдромом с увеличением КФК на фоне инфекцион ного заболевания.
На начальной стадии ОПН поступили 2 боль ных, в олигурической стадии - 20 пациентов, анурию верифицировали у 12 больных. Степень креатине- мии варьировала от 216 до 1103 мкмоль\л в различ ные периоды болезни. У 7 пациентов верифицирова на гиперкалиемия более 6,0 мкмоль\л, у 9 больных верифицирована тяжелая гиперкалиемия более 6,5 мкмоль\л с признаками ЭКГ-изменений, нарушени ем проводимости, парестезиями и другими невро логическими проявлениями. У 3 больных, несмотря на олигурию, наблюдалась гипокалиемия менее 3 мкмоль\л. Потребность в заместительной терапии гемодиализом потребовалась 9 больным.
В рамках иммунологической диагностики у па циентки с быстропрогрессирующим гломерулонеф- ритом и поражением легких отмечено повышение антител к базальной мембране анти-GBM до 282,5 u\l, после чего был верифицирован диагноз синдро ма Гудпасчера и начата базисная иммуносупрессив- ная терапия. У 43-летнего мужчины с гломеруло- нефритом и признаками системного васкулита были выявлены положительные тесты PR3-ANCA в отно шении протеиназы 3, что позволило верифицировать диагноз гранулематоза Вегенера и начать базисную терапию этого заболевания.
Мы попытались оценить клиренс креатинина у больных ОПН с помощью формулы Cockroft-Gault [9] и сопоставить эти данные с уровнем креатинемии. Расчетные показатели варьировали от 22,2 до 61,68 мл\мин и в среднем составили 42,4+18,35 мл\мин.
При этом не было получено корреляции с уровнем креатинина крови - коэффициент корреляции R составил 0,22. Так, например, у одного пациента с уровнем креатинина 1103,9 мкмоль\л расчетный по казатель клиренса креатинина по формуле составил 61,68 мл\мин, в другом случае рассчитанный кли ренс составил 49,59 мл\мин, при уровне креатинина 1031 мкмоль\л. Известные же патофизиологические механизмы
констатируют, что начальное повыше ние креатинина возникает при снижении клирен са креатинина ниже 20-15 мл\мин. На основании вышеизложенного можно констатировать, что для больных с быстрым нарушением функции почек оценка клиренса креатинина по формуле Cockroft-Gault не верифицирует истинную скорость клубоч-ковой фильтрации и не должна использоваться при
ОПН.
Таблица № 1
Частота встречаемости этиологических факторов ОПН в терапевтической клинике
Этиология ОПН Количество больных абс/%
1. Инфекции: -пневмонии (в 1-м случае в сочетании с нерсиниозом) -сепсис на фоне карбункула у иммунокомпроментированного пациента после лучевой терапии -геморрагическая лихорадка с почечным синдромом -инфекционный эндокардит искусственного клапана 7/31,8 4 1 1 1
2. Медикаментозно-индуцированная 4/18,1
3. Отравление суррогатами алкоголя 5 /22,7
4. Сердечно-сосудистые -тяжелая систолическая сердечная недостаточность -тромбоз почечных вен -тромбоз почечной артерии 6/27,2 4 1 1
5. Геморрагический шок 4/18,1
6. Гломерулонефрит -острый постинфекционный -пульмо-ренальный синдром (Гудпасчера) -грунулематоз Вегенера 4/18,1 2 1 1
7. Гепаторенальный синдром 1/4,5
8. Острый тубулоинтерстициальный нефрит 1/4,5
9. Self-Crash синдром на фоне инфекции или токсических факторов 3/13,6
10. Сочетание 2-х и более этиологических факторов 15/68,1
Таким образом, по результатам проведенного исследования лидирующим этиологическим факто ром (более чем у трети пациентов) являлись локаль ные или системные инфекции. Второй по частоте причиной были сердечно-сосудистые заболевания. Третье место среди причин ОПН занимали отравле ния суррогатами алкоголя.
Мы классифицировали патофизиологические причины ОПН в каждом конкретном случае. При ана лизе патофизиологических причин ОПН в терапевти ческой практике обращает внимание доминирование ренальных и преренальных причин - 68% и 59% со ответственно (таб. 2). В подавляющем большинстве случаев пациенты имели сочетание 2-х и более этио логических факторов. Довольно часто это были либо случаи сочетания острых воздействий, например, от равления суррогатами алкоголя и желудочные крово течения, либо же воздействие нового фактора риска у пациента с хроническим
предрасполагающим состо янием, например, тромбоз почечных вен у пациента с нефротическим синдромом. В итоге у многих паци ентов имелось сочетание
патофизиологических ме ханизмов ОПН. Большая часть из них (8 из 12 боль ных) исходно имели преренальный компонент, на который наслаивалось дополнительно ренальное воз действие.
При сравнении полученных в нашем исследо вании данных о причинах ОПН с данными Мадрид ского исследования, проведенного в 2000 г. [10] с анализом 748 случаев ОПН в 13 территориальных центрах, мы получили аналогичные результаты. В Мадридском исследовании в 55-70% случаев выяв лены преренальные причины ОПН, в проведенном нами исследовании так же доминируют пререналь- ные, ренальные причины и их сочетание.
Таблица № 2 Частота встречаемости патофизиологических причин ОПН у больных, поступивших в многопрофильный
стационар (абс/%)
1. Преренальная ОПН 13/59
- гиповолемия 9
- сердечно-сосудистая 4
недостаточность
2. Ренальная ОПН 15/68
- гломерулонефрит 4
- интерстициальный нефрит 9
(лекарственный и инфекционный)
- болезни сосудов 2
3. Постренальная ОПН
- интратубулярная обструкция 2/9
4. Острый канальцевый некроз (кроме 8/36,3
случаев постишемического при
преренальной ОПН)
- пигментиндуцированныи 3
- токсининдуцированньш 5
5. Смешанные: 12/54,5
2 и более патофизиологические
причины
Многие формы ОПН потенциально обратимы [6]. Исходы, которые были констатированы в нашем исследовании, представлены в таблице 3. Полное вы здоровление с восстановлением функции почек на блюдалось в 1 случае у пациента с острой пневмони ей. Признаки хронической болезни почек через 3 ме сяца от начала ОПН верифицированы у 11 больных. Диагноз хронической почечной недостаточности вы ставлен 3-м пациентам.
Смертность больных составила 27,2%. 5 из 6 пациентов имели анурическую ОПН. По
статистиче ским данным, смертность у больных с анурией до стигает 50%. 1 больной умер от
прогрессирования основного заболевания.
Таблица № 3 Клинические исходы больных с ОПН
Клинический исход Кол ичество больных абс./%
Выздоровление 1/5
Наличие признаков ХБП 11/50
ХПН 3/13,6
Смертность в т.ч. по нозологиям -отравление суррогатами алкоголя -сепсис -острая сердечная недостаточность -синдром Гудпасчера 6/ 27,2 3 1 1 1
Как видно из представленной мозаики развития событий в каждом конкретном случае, задачи и акцен ты лечения пациента могут меняться в зависимости от ситуации. Лечение больного с нарушением функции почек всегда динамичное, и врач должен своевремен но реагировать на изменение клинического статуса пациента. Например, больной может нуждаться толь ко в специфической терапии основной нозологии, мо жет возникнуть потребность уменьшения дозы, заме ны или отмены ранее назначенного препарата (ИАПФ при развитии ОПН) при развитии транзиторной по чечной недостаточности, ОПН, ХПН [3]. Может быть добавлена органосохраняющая терапия при развитии ХБП (например, двойной рениновый блок и др.), воз можно, потребуется устранение гиповолемии и при чин, ухудшающих минутный объем крови (например, отмена диуретиков и в\в введение кристаллоидов с учетом показателей водно-электролитного обмена) для профилактики перехода транзиторного наруше ния функции почки в острый канальцевый некроз или заместительная терапия при развитии тяжелой ОПН, гиперкалиемии, отека легких, мозга.
Выводы
1. Самым частым этиологическим и преципи-тирующим фактором ОПН в терапевтической клини ке являются инфекции.
2. С учетом того, что наиболее частым патофи зиологическим механизмом являются преренальные механизмы развития ОПН, терапевтам необходимо обратить дополнительное внимание на поддержание почечной перфузии для ее профилактики.
3. Наибольшая смертность наблюдается у больных с анурической ОПН токсического генеза или исходно тяжелой формой некурируемого заболе вания.
4. Оценка клиренса креатинина по формуле Соскгой-Оаик при ОПН не верифицирует истин ную скорость клубочковой фильтрации и
поэтому не должна использоваться при острых нарушениях по чечных функций.
5. Больные, перенесшие ОПН, спустя 3 месяца после инцидента в 50% случаев имеют диагностиче ские критерии хронической болезни почек. Этот факт диктует необходимость проведения терапевтами у этой категории пациентов длительной реносохра- няющей стратегии в виде ограничения потребления белка, устранения факторов, преципитирующих на рушение почечной функции, и использования двой ного ренинового блока для предотвращения развития ХПН в последующем.
Список литературы
1.Внутренние болезни / Е. Браунвальд [и др.]. -М.: Медицина, 1995. Т. 6. 416 с.
2.Диагностика и лечение болезней почек / Н.А. Му хин [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 384 с.
З.Зонов О.А. Нарушения функции почек в клинике внутренних болезней: учебно-методическое пособие для врачей-терапевтов. Киров: Кировская государственная ме дицинская академия, 2008. 44 с.
4.Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почеч ной недостаточности. М.: Медицинское информационное агентство, 1999. 167 c.
5.Шейман Д.А. Патофизиология почки. М.: Бином, 1997. 224 с.
6.Шилова Е.М. Нефрология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 688 с.
7.Beer M., Berkow R. The Merck manual of diagnosis and therapy. Seventeenth edition. Merck research laboratories, 1999. 2833 p.
8.C. Craig Tisher M.D., Christopher S. Wilcox. M.D. Nephrology. 3rd ed. Williams&Wilkins, 1995. 1786 p.
9.Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Quick reference handbook. National kidney foundation, 2002. 837 p.
10.[Up to date in Adult Primary Care and Internal Medicine] 8.3. Editor — in-chief Burton D. Rose M.D. Copyright, 2000.
Сведения об авторах
Зонов О.А. - к.м.н., доцент, зав. кафедрой терапии ИПО Кировской ГМА. Тел.: 67-59-97; е-mail: [email protected];
Зонова Ю.А. - к.м.н., доцент кафедры терапии ИПО Кировской ГМА. Тел.: 67-59-97; е-mail: zonoff@ inbox.ru;
Литвинов В.А.- заведующий
терапевтической реанимацией РО-3 Кировской областной клинической больницы. Тел. сл.: 67-54-43; е-mail: [email protected];
Коковин Н.В. - врач терапевтической реанима ции РО-3 Кировской областной клинической больни цы. Тел. сл.: 67-54-43; е-mail: [email protected]:
Постников И.С. - врач терапевтической реани мации РО-3 Кировской областной клинической боль ницы. Тел. сл.: 67-54-43;
Баталов А.В. - врач терапевтической реанима ции РО-3 Кировской областной клинической больни цы. Тел. сл.: 67-54-43; е-mail:
Карина Н.А. - врач-ординатор кафедры тера пии ИПО Кировской ГМА. E-mail: [email protected].
УДК
611.946:611.08+616-089.819.84 А.Е. Садаков, О.В. Машковцев, А.В. Шилов, С.С. Петров, А.В. Бердникова
