CC BY
24
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРЕТЕРОЦЕЛЕ В СОЧЕТАНИИ С УРОЛИТИАЗОМ У ПАЦИЕНТОВ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
М.Ф. Трапезникова, В.В. Дутое, А.Г. Долгов, Д.В. Романов
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия
Уретероцеле является аномалией развития мочевой системы и представляет собой локальное кистовидное расширение всех слоев терминального отдела мочеточника [2, 4,7, 8]. Проблема уретероцеле и связанных с ним осложнений, наиболее частым из которых является уролитиаз, остается до настоящего времени актуальной, поскольку обобщающие исследования отсутствуют, а отдельные фрагменты в публикациях не могут отражать всего многообразия проблемы в целом [3, 5, 9, 10]. При выяснении вопросов этиологии и патогенеза уролитиаза исключительно важное значение имеют нарушения уродинамики верхних мочевых путей при уретероцеле. Длительная обструкция и уростаз являются идеальной средой для кам-необразования, а присоединение мочевой инфекции приводит к ускорению этого процесса.
За истекшие 15 лет под нашим наблюдением находился 51 пациент с сочетанием истинного уретероцеле с уролитиазом. Эти пациенты составили 43,2% всех больных с уретероцеле и 9,6% больных со всеми проявлениями уролитиаза аномалийных почек. Процесс чаще носил односторонний характер (82,3%), хотя наблюдалось и двустороннее поражение (17,7%). У подавляющего числа больных (84,3%) уретероцеле носило ортотопический характер. Гетеротопи-ческий вариант, относящийся к верхнему сегменту удвоенной почки, имелся у 8 пациентов (15,7%). Преобладали женщины (в соотношении 2,7:1,0). Средний возраст пациентов составил 41,9±2,0 лет, при этом наибольшее число больных (58,8%) были в возрасте 31-50 лет, что свидетельствует о существенной социальной значимости этой проблемы. Камням почек и мочеточников сопутствовали относительно небольшие по размерам уретероцеле: в среднем 20,7±1,3 мм. Условная «площадь» камня равнялась 1,4±0,2 см2, при этом камни в уретероцеле были у 46 пациентов (90,2%). Частым осложнением являлся множественный характер конкрементов (21,6%).
Основное место в диагностике уретероцеле принадлежит обзорной и экскреторной урографии, которая не только позволяет получить информацию о наличии самого порока и топической диагностике уролитиаза, но и дает представление об опосредованных данных, касающихся анатомо-функционального состояния почки и верхних мочевых путей. Эффективность урографии в диагностике данного порока достигает 95,8% [10]. Затруднения возникают в случае «немой» почки или одного из удвоенных сегментов. Повсеместное внедрение эхотомографии дает возможность повысить уровень верификации диагноза до 100%.
Мы практически отказались от выполнения цистоскопии в качестве самостоятельного метода исследования, вне зависимости от формы сочетания уролитиаза и уретероцеле, и рассматриваем эндоскопический осмотр мочевого пузыря как первый этап, связанный с выполнением конкретной лечебной манипуляции.
Вопрос о выборе тактики оперативного лечения больных с уретероцеле в сочетании с уролитиазом до сих пор не имеет однозначного решения, что во многом обусловлено наличием разнообразных форм этого порока в сочетании с различными вариантами локализации, размеров и длительности нахождения конкрементов. Немаловажное значение имеет возраст больного, степень выраженности уродина-мических нарушений верхних мочевых путей и анатомо-функциональ-ное состояние почек.
Развитие малоинвазивных технологий двух последних десятилетий не могло не сказаться на современных способах лечения уретероцеле, осложненного уролитиазом. Однако, в отличие от других форм почечных аномалий, применение дистанционной ударно-вол-новой литотрипсии в качестве лечения первой линии, несмотря на небольшие размеры конкрементов, лимитировано анатомическим препятствием в виде суженного устья мочеточника, вызывающего нарушение уродинамики верхних мочевых путей.
Наилучшим образом задачам декомпрессии верхних мочевых путей и, как следствие, - ликвидации уретероцеле, отвечают электроперфорация и электрорассечение его стенки - как при ортото-пическом, так и при гетеротопическом вариантах. Выполнение этих операций показано у больных с небольшими и средними по размеру уретероцеле (не более 30 мм), при ненарушенной сократительной способности терминального отдела мочеточника с сохранной функцией почки, умеренным нарушением уродинамики верхних мочевых путей и отсутствием обострения пиелонефрита. Эти факторы являются определяющими в профилактике послеоперационных осложнений, в том числе пузырно-мочеточникового рефлюкса, независимо от типа уретероцеле (ортотопического или гетеротопи-ческого).
Электрорассечение стенки уретероцеле и последующая урете-ролитоэкстракция допустимы при сравнительно небольших размерах конкрементов, не превышающих размеры произведенной инци-зии. В остальных случаях после инцизии предпочтительно выполнять уретероскопию и контактную либо ультразвуковую уретеролитотрип-сию с использованием гольмиевого лазера.
Вопрос о дренировании верхних мочевых путей после экстракции камня из уретероцеле не имеет однозначного решения. Катетеризация предупреждает обструктивные осложнения после эндоскопического вмешательства на мочеточнике, однако в равной мере внутреннее дренирование почки может послужить входными воротами для инфекции и способствовать формированию пузырно-мочеточнико-вого рефлюкса.
В этой связи показания к внутреннему дренированию почки определяются следующими условиями: наличием односторонних «сим-птомных» камней почек и мочеточников; исходной бактериурией в диагностическом титре, превышающем пороговую величину; местной вторичной воспалительной реакцией тканей стенок уретероце-ле; выраженным нарушением уродинамики верхних мочевых путей.
Сроки послеоперационного дренирования определяются сугубо индивидуально, однако в наиболее общем виде сводятся к следующему: мочеточниковый катетер следует удалять за 1-2 дня до удаления мочепузырного. Всем пациентам с исходной бактериурией рекомендуется проведение 7-10-дневного курса антибактериальной терапии, назначаемого за 1-2 дня до предполагаемой даты эндоскопической манипуляции. При исходно стерильной моче больным следует назначать 3-5-дневный превентивный курс лечения таб-летированными формами антибиотиков из группы фторхинолонов, цефалоспоринов и защищенных аминопенициллинов (амоксицил-лин-клавулановая кислота) с обязательным бактериологическим исследованием мочи, полученной раздельно из почки и мочевого пузыря. Такой подход соответствует современным принципам антибактериальной терапии хронического пиелонефрита и профилактики госпитальной инфекции [1].
Особенная сложность возникает у пациентов с уретероцеле крупных размеров (более 30 мм) и при значительном (3-4 балла) нарушении уродинамики верхних мочевых путей. В подобных ситуациях трансуретральная эндоскопическая операция не оправдана, так как она не в состоянии обеспечить радикальное устранение анатомического порока и значительно повышает риск возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса и обострения пиелонефрита. В этой связи единственно возможным методом лечения является уретероцисто-неостомия. При гетеротопическом варианте уретероцеле лечебными опциями являются как геминефруретерэктомия с трансвезикаль-ным иссечением оболочек уретероцеле или интраоперационной его аспирацией, так и уретероцистонеостомия по антирефлюксной методике [2, 6], а также межмочеточниковый или уретеропиелоанасто-моз в сочетании с аспирацией содержимого уретероцеле и антег-радной оптической уретеролитоэкстракцией.
Таким образом, при выборе тактики оперативного лечения уретероцеле, осложненного уролитиазом, следует учитывать не только его размеры, но и различные варианты сочетания данного порока и камня, анатомо-функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей, а также возраст пациента и степень активности пиелонефрита
ЛИТЕРАТУРА
1. Деревянко И. И. Современная антибактериальная химиотерапия пиелонефрита
/ Автореф. докт. дис. - М.; 1998.
2. Деревянко Т.И. Аномалии уретеро-везикального сегмента / Автореф. докт. дис.
- М., 1998.
40. Зак. 6885
313
3. Долгатов В. Г. Хирургическое лечение уретероцеле у детей /Автореф. канд. дис. -Л., 1976.
4. Лопаткин H.A., Люлько A.B. Аномалии мочеполовой системы. - Киев, 1987. -416с.
5. Румянцева Г.Н., Латышев М.М. //Урол. нефрол. - 1977. - №1. - С. 31 -33.
6. УренковС.Б. Уретероцеле: клиника, диагностика и лечение/Автореф. канд. дис.
- М., 1988.
7. Brueziere J. //Ann. Urol. (Paris). 1992. - V. 26, №4. - P. 202-211.
8. Coplen D.E., Duckett J.W.//J. Urol. - 1995. -V. 153, №1. - P. 166-171.
9. Jemni M., Loussaief H., Ben Fadhel S. etal.//Ann. Urol. (Paris). - 1994. - V.28, №2.
- P. 102-104.
10.Mosbah A., Bouchallouf A., Aziz E. //Ann. Urol. (Paris). - 1990. - V.24, №5. - P. 386 -387.
ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ «ОДНОМОМЕНТНЫХ» МЕТОДИК ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГИПОСПАДИИ
М.Ф. Трапезникова, В.В. Дутое, А.Б. Соболевский, Д.В. Романов, Е.А. Володько, К.В. Поздняков, А.Н. Шибаев МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, Россия
В настоящее время не существует единого подхода к лечению гипоспадии. Сложно найти другое хирургическое заболевание, по поводу которого было бы предложено и активно применялось такое количество различных методов оперативной коррекции - около 200.
Множество предложенных на сегодняшний день методов формирования уретры и их модификаций значительно затрудняет их классификацию.
Н.Е. Савченко [1] разделил все виды уретропластических операций на следующие группы: 1) туннелизационная пластика (соединительнотканная уретра); 2) дистензионные методы (мобилизация и растяжение уретры); 3) пластика с привлечением местных тканей на сосудистой ножке (кожа полового члена, крайней плоти, мошонки); 4) пластика уретры свободными трансплантатами; 5) пластика с применением стебельчатых лоскутов.
В настоящее время наибольшее распространение получили методики, использующие при формировании уретры местные ткани и мобильные кожные лоскуты на питающей ножке из прилежащих областей полового члена.
По мере накопления клинического опыта некоторые методики становились лишь достоянием истории, а к другим возвращались вновь, но уже на более высоком уровне развития хирургической техники. В связи с этим, рассматривая основные методики в историческом ракурсе, мы более подробно остановимся лишь на тех, которые в силу различных причин получали наибольшее распространение, и принципиальные моменты которых используются в современной хирургии гипоспадии.
