CC BY
6Лекции и обзоры
Современные направления диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
И.Л. Кляритская, В.В. Кривой, И.А. Иськова, Т.А. Цапяк
Modern directions of diagnostics of gastroesophageal reflux disease
I.L. Kliaritskaia, V.V. Krivoi, I.A. Iskova, T.A. Tsapyak
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Институт «Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского», г. Симферополь
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диагностика, Лионский консенсус
Резюме
Современные направления диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
И.Л. Кляритская, В.В. Кривой, И.А. Иськова, Т.А. Цапяк
Лионский консенсус 2.0 содержит обновленное определение ГЭРБ, где приведены окончательные диагностические критерии ГЭРБ, дополнительные показатели, которые консолидируют или опровергают диагноз ГЭРБ при пограничных значениях основных критериев. Проведена оценка с позиции доказательной медицины степени ассоциации симптомов с эпизодами рефлюкса. В зависимости от исходного клинического диагноза, недоказанной или доказанной ГЭРБ определяет диагностические стратегии и варианты обследования, определяющие дальнейшую стратегию оказания медицинской помощи и персонализацию лечения больных ГЭРБ. У пациентов с ранее не диагностированной ГЭРБ (недоказанная ГЭРБ) показано проведение длительной беспроводного мониторинга pH или стандартного pH/pH-имедансметрии на фоне отмены антисекреторных препаратов, в то время как пациенты с убедительными признаками ГЭРБ (доказанная ГЭРБ) и сохраняющимися симптомами обследуются с использованием pH-импеданс мониторинга на фоне оптимизированной антисекреторной терапии. Основные изменения по сравнению с первыми критериями Лионского консенсуса включают включение эзофагита степени B по Лос-Анджелеской классификации в качестве убедительного доказательства ГЭРБ, описание показателей и их пороговых значений для длительной беспроводной pH-метрии и включение параметров диагностики рефрактерной ГЭРБ при обследовании на фоне антисекреторной терапии при доказанной ГЭРБ. Критерии, имевшие недостаточную диагностическую значимость в постановке диагноза и выборе тактики лечения ГЭРБ, были исключены из диагностического алгоритма. В целом персонализация обследования и ведения в рамках консенсуса в соответствии с уникальными проявлениями каж-
Кляритская Ирина Львовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральныйуниверситет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь. [email protected]
Кривой Валерий Валентинович, ФГАОУ ВО «Крымский федеральныйуниверситет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь, кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук, E-mail: [email protected]
Иськова Ирина Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральныйуниверситет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь. [email protected], 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7
Цапяк Татьяна Анатольевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь, кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины), доцент, кандидат медицинских наук, E-mail: [email protected]
дого пациента позволяет оптимизировать диагностический поиск и лечение ГЭРБ. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диагностика, Лионский консенсус.
Abstract
Modern directions of diagnostics of gastroesophageal reflux disease
I.L. Kliaritskaia, V.V. Krivoi, I.A. lskova, T.A. Tsapyak
The Lyon Consensus 2.0 contains an updated definition of effective GERD, where the final diagnostic criteria for GERD, additional indicators that consolidate or refute the diagnosis of GERD at borderline values of the main criteria. An assessment was made from the standpoint of evidence-based medicine of the degree of association of symptoms with reflux episodes. Depending on the initial clinical diagnosis, unproven or proven GERD determines diagnostic strategies and examination options that determine the further strategy of medical care and personalization of treatment for patients with GERD. In patients with previously undiagnosed GERD (unproven GERD), long-term wireless pH monitoring or standard pH/pH-impedancemetry is indicated against the background of discontinuation of antisecretory drugs, while patients with convincing signs of GERD (proven GERD) and persistent symptoms are examined using pH-impedance monitoring against the background of optimized antisecretory therapy. The main changes compared to the first Lyon Consensus criteria include the inclusion of Los Angeles Classification B esophagitis as a strong evidence of GERD, a description of the parameters and their thresholds for long-term wireless pH-metry, and the inclusion of diagnostic parameters for refractory GERD during examination against the background of antisecretory therapy for proven GERD. Criteria that had insufficient diagnostic significance in establishing the diagnosis and choosing the treatment tactics for GERD were excluded from the diagnostic algorithm. In general, personalization of the examination and management within the framework of the consensus in accordance with the unique manifestations of each patient allows for optimization of the diagnostic search and treatment of GERD. Key words: gastroesophageal reflux disease, diagnostics, Lyon consensus.
Сегодня гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) находится в центре внимания первичного звена, гастроэнтерологов, а также хирургов всего мира. Согласно данным статистики, распространенность ГЭРБ в мире колеблется от 8 до 33%, охватывая все возрастные группы обоих полов. Расходы на диагностику и лечение заболевания (в основном за счет применения ингибиторов протонной помпы - ИПП) только в США оцениваются в 9-10 млрд долларов в год. Следует отметить, что эпидемиологические исследования свидетельствуют о растущей заболеваемости ГЭРБ, особенно в странах Азии. Расширяется понимание различных проявлений ГЭРБ, улучшаются методы диагностики, появляются клинически важные достижения в ведении этих пациентов, а также в хирургическом и эндоскопическом лечении ГЭРБ [1, 2]. Однако, по-прежнему, обсуждаются вопросы критериальной диагностики, связанные со сложностями верификации объективных симптомов заболевания. За последние несколько лет опубликована серия важных консенсусов, посвященных вопросам диагностики и лечения ГЭРБ: рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА), Сеульский консенсус 2021, рекомендации Юго-Восточной Азии (ЮВА) по менеджменту ГЭРБ легкой и умеренной выраженности, рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии (American College of Gastroenterology, ACG) 2022 [1, 3]. В апреле 2024 г. увидели свет обновленные рекомендации Лионского консенсуса [2].
Целью данной статьи является обзор данного документа и анализ возможностей адаптации к российской клинической практике в помощь практикующим врачам.
В консенсусе указывается, что современное определение ГЭРБ, включает не только наличие сопутствующих беспокоящих пациента симптомов, но и требует убедительных доказательств патологии, связанной с рефлюксом, при эндоскопическом исследовании и/или рН-мониторинге, с использованием критериев Лионского консенсуса.
Введенный термин «пригодной для действий» (actionable) ГЭРБ, подразумевает клинические ситуации, требующие назначения длительной кис-лотосупрессивной терапии, повышения дозы ингибиторов протонной помпы (ИПП) или требующие интервенционных вариантов лечения ГЭРБ с использованием лапароскопической фундоплика-ция, магнитного усиления сфинктерной функции (МУСФ), эндоскопических методов терапии или бариатрических операций, где важна высокая уверенность в диагнозе ГЭРБ. Это обусловлено тем, что не все «причиняющие беспокойство» симптомы пациента могут быть напрямую связаны с рефлюксом содержимого желудка в пищевод, и наличия их одних недостаточно для постановки окончательного клинического диагноза [2].
Обновленный консенсус дифференцирует симптомов ГЭРБ в зависимости от выраженности их ассоциации с ГЭР. Типичные симптомы ГЭРБ включают изжогу, боль в груди и регургитацию.
При этом ощущение жжения (изжога) или боли за грудиной (после исключения её кардиологической этиологии) рассматриваются как взаимозаменяемые жалобы в оценке ответа на эмпирическую антисекреторную терапию [4]. Но, несмотря на эффективность коротких курсов антисекреторной терапии, у 2/3-3/4 пациентов с изжогой и у половины пациентов с некардиальной болью в груди, регистрируемый среди них 10-25% уровень эффективности плацебо говорит порой о недостаточности использования одного этого критерия для постановки окончательного диагноза ГЭРБ. Необходимо учитывать, что изжога и загрудинная боль могут обуславливаться нарушениями моторики пищевода (например, ахалазией) и вовлечением механизмов нарушения взаимодействия мозг-кишечник [2, 5].
Внутрипищеводная манометрия высокого разрешения (ВМВР) позволяет исключить ахалазию у лиц, не отвечающих на ИПП. И хотя результаты ВМВР не могут диагностировать ГЭРБ, аномалии морфологии EGJ (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), нарушенный барьер EGJ и снижение моторики пищевода согласно Чикагской классификации 4.0 часто связаны с аномальным АЕТ или эрозивным эзофагитом, что позволяет использовать эти результаты в качестве подтверждающих для диагностики ГЭРБ [6, 7].
Регургитация, легкое ощущение кислого или горького содержимого желудка во рту, часто не полностью устраняется одной только кислотной супрессией. Она может быть важным механизмом рефрактерной ГЭРБ, приводящей к клинически значимому, постепенному снижению качества жизни, поскольку сохраняющиеся эпизоды ГЭР на фоне антисекреторной терапии трансформируются из кислотного в слабокислый или некислый. К тому же регургитацию приходится дифференцировать от руминации, ошибочно принимаемой за рефрактерную к ИПП ГЭРБ, подсознательно усвоенной пост-прандиальной модели поведения, корректирующуюся только с помощью поведенческой терапии [6,
7].
Несмотря на неоднозначную связь отрыжки с ГЭРБ, в консенсусе отмечено, что отрыжка может быть частью патофизиологии ГЭР, провоцировать который могут как супрагастральная (когда проглатываемый воздух перед отрыжкой не достигает желудка), так и гастральная отрыжка (поступление в пищевод воздуха из проксимального отдела желудка во время преходящего расслабления НПС). При этом отрыжка (и ее отсутствие, абеллхия) также может быть частью поведенческих синдромов, не сопровождающихся патологическим ГЭР [10].
Хронический кашель и ощущение хрипов за грудиной, по сравнению с типичными симптомами, имеют значительно более низкую вероятность прямой связи с ГЭР. Хронический кашель может являться гиперреактивной реакцией, в которой ГЭР является одним из нескольких триггеров приступов кашля, наравне с резким изменением температуры
или влажности, продолжительным разговором, резкими запахами или ароматами, пищевыми триггерами и постназальным затеком. В тоже время реф-люксат, аспирированный в дыхательные пути, может вовлекаться в процесс отторжения трансплантата после трансплантации легких и участвовать в патогенезе идиопатического легочного фиброза [2, 11].
В недавнем мета-анализе ощущение хрипов за грудиной и астма редко обуславливались ГЭР, а антисекреторная терапия редко обеспечивала улучшение контроля бронхиальной астмы. Поэтому при их ассоциации в Лионском консенсусе отсутствуют рекомендации назначения эмпирической терапии ИПП [2].
Отмечена недостаточность данных влияния терапии ГЭРБ при globus, а в единственном исследовании, на которое ссылаются авторы, висцеральная гиперчувствительность и гипербдительность на фоне сопутствующей тревожности, рассматриваются основными патофизиологическими механизмами, дополнительная терапия рекомендуется только при выявлении вторичных этиологических факторов [12].
Еще более противоречивые данные отмечены в отношении ассоциации ГЭР с охриплостью голоса, першения и боли в горле, при том, что эти симптомы часто коррелируют с когнитивными процессами вне зависимости от наличия ГЭРБ [13].
Дисфагия может быть следствием стриктур пищевода, вызванных рефлюксом или выраженного эрозивного эзофагита, первичная дисфагия без изжоги, особенно с застреванием болюса, может указывать на эозинофильный эзофагит или нарушение моторики.
ГЭР маловероятно может выступать этиологическим фактором эпигастральных и абдоминальных симптомы (тошнота, боль в животе), где рН-метрия обычно не рекомендуется, за исключением ошибочной интерпретации изжоги как жжения в эпига-стрии [2].
Экспертами отмечается, что назначение эмпирической антисекреторной терапии оправдано только при типичных (изжога, боль в груди, регургитация) симптомах ГЭРБ, купирующихся на фоне лечения и отсутствии «симптомов тревоги» [2].
Сохраняется приверженность использования в Лос-Анджелесской классификации эрозивного эзофагита для обеспечения унифицированной глобальной стратификации видимых типичных реф-люкс-индуцированных повреждений слизистой оболочки пищевода и ГЭРБ-ассоциированных осложнений (стриктур пищевода, пищевод Барретта) [2, 14, 15].
Первоначальные данные об ассоциации эзофаги-та степени A с более продолжительным временем закисления пищевода (AET), по сравнению с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) (9,3% против 6,7%, соответственно) не подтвердились ни в первом, ни во втором пересмотре Лионского консенсу-
са. Параллельно были описаны случаи диагностики эзофагита степени A у 5-7,5% здоровых людей, делавшие неубедительным его в качестве критерия ГЭРБ. А исходные данные об отсутствии достоверных различий в AET при эзофагите степени B и C (13,7% против 11,7%), подтвердились в последующем при беспроводной pH-метрии (8,23% против 9,95%) и pH-импедансметрии (6,0% против 8,7%, соответственно). Более того, ответ на терапию ИПП в этих группах достоверно не отличается (74% против 70%), а степень D ассоциируется с самым высоким средним AET (19,1%) [2, 14, 15].
Результаты этих исследований продемонстрировали, что, в отличие от постулатов первого Лионского консенсуса, эзофагит степени B является убедительным доказательством ГЭРБ наравне с эзофагитом классов C и D, гистологически верифицированным пищеводом Барретта и пептической стриктурой пищевода и не требует проведения рН-метрии для подтверждения патологического ГЭР перед назначением терапии. Однако при планировании инвазивных вариантов лечения отмечается необходимость исключения перекреста ГЭРБ с фенотипами DGBI [16].
Отмечена низкая вероятность обнаружения тяжелого эзофагита при проведении ЭГДС после 8 недель антисекреторной терапии, поскольку на фоне приема ИПП заживление слизистой оболочки пищевода происходит примерно в 80% случаев. Поэтому для постановки окончательного клинического диагноза у ранее не обследованных пациентов и фено-типирования ГЭРБ, эндоскопию следует проводить через 2-4 недели после отмены ИПП. При слишком рано проведенной ЭГДС может наблюдаться более низкая степень эзофагита или его отсутствие, что ведет к ошибочной классификации фенотипа ГЭРБ и назначения лечения. Так, наблюдаемый в клинических исследованиях примерно 70% уровень эндоскопического рецидива эзофагита через 6 месяцев после отмены ИПП, вероятно, связан с его тяжестью до лечения. В небольшом проспективном исследовании 12 пациентов с излеченным эзофагитом степени C по LA прекращение терапии вело к рецидиву уже через 1 недели у 10 пациентов, а у 5 пациентов рецидив эзофагита степени C наблюдался через 2 недели. Однако эти результаты не обязательно могут быть экстраполированы на эзофагит более низкой степени [2, 16].
Сохранение воспалительных и/или фиброзных поражений слизистой оболочки, эзофагит степени B, C и D и рецидивирующая пептическая стриктура на ЭГДС спустя 8 недель терапии оптимизированной антисекреторной терапии, несмотря на снижение начальной степени эзофагита, указывают на рефрактерную ГЭРБ.
Отмечена значимость специализированной ги-стопатологическая оценка биопсий пищевода и особенно использование электронной микроскопии для выявления расширенных межклеточных пространств могут дифференцировать ГЭРБ, рутинная
биопсия малоинформативная в подтверждении или опровержении диагноза ГЭРБ. Кроме того, при рефрактерной изжоге, отсутствии дисфагии или эндоскопических изменений диагностическое значение биопсии пищевода в диагностике эозинофильного эзофагита минимально (0% и 1,9%, соответственно), и поэтому не рекомендуется без клинических проявлений (например, дисфагии) или характерной эндоскопической картины [2, 17, 18, 19].
При доступности, длительная беспроводная рН-метрия при антисекреторной терапии является предпочтительным диагностическим инструментом при недоказанной ГЭРБ и может обеспечить наивысшее диагностическое значение при продолжительности исследования 96 часов.
У около 70% пациентов с симптомами ГЭРБ на ЭГДС слизистая оболочка пищевода не имеет патологических изменений. Таким пациентам для оценки AET, во время эндоскопической процедуры, с целью сокращения времени постановки диагноза и повышения комфортности диагностических процедур, предложено устанавливать беспроводной pH-зонд на срок до 96 часов, нивелирующий ежедневные колебания AET Говорится о более высокой прогностической значимости данных беспроводной рН-метрии, получаемых за 72-96 часов, по сравнению с данными получаемыми за первые 48 часов наблюдения (площадь под кривой (АиС) 0,63 для 96 часов данных против 0,57 для 48 часов, р=0,01). На основании этих данных, несмотря на отсутствие высококачественных прямых сравнительных исследований, делается вывод о неоспоримом преимуществе 96-часовой, по сравнению с 24-часой, рН-метрией. Показано, что третий и четвертый дни беспроводной рН-метрии позволяют точнее определять преобладание физиологического или патологического паттерна АЕТ, позволяя отменить прием ИПП при выявлении доминирующего физиологического паттерна, персонализируя назначение ИПП, что невозможно при более коротких периодах исследования. Однако отмечается низкий уровень применения данной методики вследствие ограниченной доступности, спорной целесообразности и высокой стоимости во всем мире. Поэтому амбулаторная рН-метрия ГЭР с помощью стандартного зонда является по-прежнему актуальным исследованием, предпочтение которому каждый врач будет отдавать, принимая во внимание доступность диагностических методик, их стоимость и состояние пациента [20, 21, 22].
Импеданс-рН-метрия, на фоне отмены ИПП, обеспечивает не только сопоставимые 24-часовой зон-довой и беспроводной рН-метрии в первый день мониторинга данные АЕТ, но и позволяет обнаруживает большее число эпизодов ГЭР из-за более высокой чувствительности импеданса при их идентификации независимо от рН. Точный подсчет эпизодов ГЭР предсказывает вероятность ассоциации симптомов ГЭРБ, особенно при ГЭР с преобладанием регургита-ции, хотя неточность автоматизированного анализа
требуется обязательной врачебной интерпретации данных исследования. Кроме того, использование рН-импедансометрии вместо рН-метрии позволяет дифференцировать функциональную изжогу и гиперчувствительность к рефлюксу, поскольку дополнительные эпизоды рефлюкса, выявленные независимо от рН болюса на рН-импедансометрии, могут ассоциироваться с симптомами. Измерение базового уровня ночного импеданса, МЫВ1 (СНБИ) с помощью рН-импедансометрии обеспечивает дополнительные доказательства повреждения ГЭР слизистой оболочки, в то время как индекс по-стрефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны, PSPW (ПГПВ), остается преимущественно исследовательским инструментом, полезным для фенотипирования, а не для диагностики ГЭРБ [23, 24, 25].
Более высокое диагностическое значение рН-импедансометрии у пациентов с «изолированными» экстраэзофагеальными симптомами обуславливается низкой распространенностью у них высоких значений АЕТ и повышенной чувствительностью в оценке ассоциации рефлюкс-симптом и МЫВ1 из-за возможности регистрировать некислые ГЭР. Результаты рН-импедансометрии у 156 пациентов с хроническим кашлем показали более высокую вероятность ответа на ИПП при патологическом АЕТ и низком МЫВ1. В небольших проспективных когортах пациентов с ЛОР-симптомами вовлечения гортани и ларингоскопическими проявлениями, характерными для ГЭР, ГЭРБ на рН-импедансометрии подтверждалась менее, чем у пятой части пациентов независимо от жалоб или результатов ларингоскопии, что показывает её роль в диагностике экстраэзофагеальных симптомов и определении групп пациентов, которым может быть рекомендована антирефлюксная терапия. При этом данное обследование экономически более эффективно, чем эмпирическая терапия ИПП внепищеводных проявлений ГЭРБ, учитывая большое количество пациентов, которым необходимо провести лечение для достижения ответа на ИПП [2].
Амбулаторная рН-импедансометрия является золотым стандартом диагностики наджелудочной отрыжки, определяемой как быстрое антеградное увеличение внутрипищеводного импеданса с последующим быстрым ретроградным снижением до исходных значений. По данным рН-импедансометрии эпизоды наджелудочной отрыжки диагностировались у 48% из 50 пациентов с ГЭРБ (в среднем 13 эпизодов в сутки) по сравнению со средним показателем 2 эпизода у 50% из 10 здоровых добровольцев. Напротив, эпизоды руминации, неотличимые от эпизодов рефлюкса при рН-импедансометрии, обычно распространяются на проксимальный отдел пищевода с быстрым появлением жалоб и более высокой частотой возникновения непосредственно после приема пищи [2, 26].
Таким образом, показано, что рН-импедансометрия вне антисекреторной терапии
имеет те же показания, что и беспроводная рН-метрия, но имеет особое значение при оценке отрыжки, регургитации и супраэзофагеальных или пульмональных проявлениях. Допускается проведение обычной рН-метрии при отсутствии рН-импедансометрии, но с оговоркой, что этот метод не позволяет обнаружить супрагастральную отрыжку или руминацию и, в связи с более низкой чувствительностью в диагностике ГЭР, хуже определяет связь рефлюкса с симптомами.
На фоне проводимой терапии ИПП при оценке только рН регистрируются очень низкие значения АЕТ: в одном из исследований у 131 пациента как с типичными, так и с атипичными симптомами рефлюкса при приеме ИПП однократно и дважды в день медиана АЕТ составила 1,2% и 0,3%, соответственно. Аналогичные значения, при приеме ИПП дважды в день, по данным рН-импедансометрии, зарегистрированы у 66 здоровых добровольцев. И хотя эпизоды кислотного рефлюкса при приеме ИПП обычно становятся слабокислыми или некислыми, они хорошо визуализируются с помощью рН-импедансометрии, при том, что жалобы, сохраняющиеся у пациента, могут быть обусловлены сохраняющимися эпизодами ГЭР независимо от рН. В исследовании 39 пациентов с рефрактерными к терапии симптомами ГЭРБ, обследованных как на фоне терапии (импеданс-рН-метрия), так и без неё (беспроводная рН-метрия), аномальный АЕТ без терапии был связан со слабокислыми эпизодами реф-люкса на терапии. Кроме того, МЫВ1, полученный в результате рН-импедансометрии во время приема ИПП, может иметь диагностическое значение, в то время как PSPW остается исследовательским инструментом для дальнейшего фенотипирования пациентов с ранее подтвержденной ГЭРБ [27, 28, 29].
Данные амбулаторной импеданс-рН-метрии на фоне антисекреторной терапии могут помочь в принятии решений относительно интервенционных методов терапии ГЭРБ. В рандомизированном исследовании, сравнивающем антирефлюксные хирургические операции (АРХО) с медикаментозным лечением у пациентов с изжогой, не полностью ответивших на ИПП, несмотря на низкую вероятность патологического ГЭР при мониторинге рН-импеданса (78 пациентов из начальной когорты из 366 пациентов, 21%), АРХО приводили к облегчению симптомов у 67% из 27 пациентов, по сравнению с 28% при продолжении медикаментозного лечения (р < 0,001). В другом исследовании, при использовании в качестве диагностических критериев рН-импедансометрии АЕТ> 4,0% и/или > 80 эпизодов ГЭР, у 85 пациентов с изжогой и регургитацией при приеме ИПП два раза в день с ранее установленным диагнозом ГЭРБ, у 85% отмечалось улучшение симптомов после МУСФ, особенно когда регургитация была доминирующим симптомом (93%) по сравнению с изжогой (60%). Патологические показатели рН-импедансометрии при терапии ИПП один раз в день нормализовались при назначении максималь-
ной дозы ИПП у 71,1% из 45 пациентов с ранее сохранявшимися жалобами. Кроме того в ретроспективном анализе, 89% из 38 пациентов с рефрактерными жалобами и аномальными показателями рН-импедансометрии на фоне приема максимальных доз ИПП отмечали улучшение самочувствия после АРХО [2].
Таким образом, у пациентов с подтвержденной ГЭРБ и сохраняющимися симптомами рН-импедансометрия во время терапии может помочь проведение фенотипирования пациентов и выявить сохраняющийся патологический ГЭР, который может купироваться АРХО [2].
В недавнем исследовании, оценивавшем различные пороговые значения АЕТ при беспроводной рН-метрии, АЕТ < 4,0% имело наивысшее прогностическое значение для решения об отмене ИПП при сохранении минимального уровня жалоб. Эти данные перекликались с результатами исследований у здоровых добровольцев, также продемонстрировавших преобладание медианного значения АЕТ < 4,0%, подтверждая позицию Лионского консенсуса, рассматривающего АЕТ < 4,0% как физиологическое воздействие кислоты на слизистую пищевода. Кроме того, при АЕТ < 4,0% в течение всех 4 дней мониторинга, вероятность отмены ИПП возрастала в 10 раз, что говорит о прогностическом значении длительности регистрации рН. Таким образом, у пациентов с недоказанной ГЭРБ, которые жалуются на изжогу, регургитацию и/или боль в груди, АЕТ < 4,0% в течение всех дней беспроводной рН-метрии без терапии ИПП исключает ГЭРБ [2].
АЕТ > 6,0% говорит о патологическом времени закисления пищевода. При регистрации АЕТ > 6% на протяжении > 2 дней, пациенты с большей вероятностью будут иметь жалобы, особенно типичные, характерные для ГЭРБ, более высокий балл по опроснику GERDQ, эрозивный эзофагит на ЭГДС и более высокую вероятность необходимости назначения терапии ИПП. Таким образом, АЕТ > 6% по крайней мере в течение 2 дней беспроводного мониторинга рН является диагностическим признаком ГЭРБ, требующей лечения.
Вероятность положительной ассоциации симптома с рефлюксом (> 95%) и/или индекс симптома > 50% повышают уверенность в том, что симптомы могут быть связаны с эпизодами ГЭР. В Римских критериях IV отмечено, что положительная ассоциация рефлюкс-симптом с физиологическим АЕТ говорит о гиперчувствительности к ГЭР как механизме возникновения симптомов, требующего дополнения антисекреторной терапии нейромодуля-торами. Однако ассоциация рефлюкс-симптом не всегда может быть надежной, поскольку зависит от своевременности сообщения пациентом о возникших жалобах в течение не более 2 минут [30, 31].
При нахождении АЕТ в диапазоне от 4,0% до 6,0%, необходимо дальнейшее дообследование пациента для решения вопроса о необходимости лечения ГЭРБ, исключая другие состояния, включая
гиперсенситивный пищевод, нарушения моторики и поведенческие расстройства (супрагастральная отрыжка и руминация). Это подтверждается данными исследований на здоровых добровольцах, где 20% обследуемых имели преимущественно пограничные значения АЕТ в течение 4 дней регистрации рН, несмотря на отсутствие симптомов, а пациенты с отсутствием изменений на ЭГДС и эзофагитом степени А имели значения АЕТ, перекрывающие этот пограничный диапазон [2].
Среди различных параметров рН-метрии пищевода, полученных в ходе зондовых исследований, общий показатель АЕТ > 6%, регистрируемый у пациентов без антисекреторной терапии, долгое время считался наиболее воспроизводимым и специфичным показателем для диагностики ГЭРБ, поддающейся медикаментозному или хирургическому лечению. Пороговые значения для показателей рН-импедансометрии были основаны на небольших региональных исследованиях с использованием непоследовательных критериев для подтверждения эпизодов ГЭР. Отмечая эти ограничения, в одном недавнем исследовании был проведен экспертный анализ 391 кривых рН-импедансометрии из стран по всему миру с использованием систем Diversatek или Laborie. Исследователи определили нормативные пороговые значения для АЕТ, которые подтверждают порог Лионского консенсуса (< 4%), со значительными различиями между системами Diversatek (95-й процентиль 2,8%) и Laborie (95-й процентиль 5%), а также значительными различиями между странами и регионами. Таким образом, клиническая интерпретация исследований рН-импедансометрии должна учитывать эти существенные системные и региональные различия в нормальных пороговых значениях мониторинга импеданса-рН [2, 32].
При рассмотрении клинической значимости количества эпизодов рефлюкса исследование кривых рН-импеданса 488 пациентов с изжогой, купируемой ИПП, вне терапии и 70 здоровых добровольцев контрольной группы показало, что пороговое значение в 40 эпизодов рефлюкса значительно отличало пациентов от контрольной группы. Анализ 391 исследования рН-импеданса, проведенного на здоровых добровольцах, продемонстрировал системные различия между ситемами Diversatek (95-й процентиль, 55 эпизодов) и Laborie (95-й перцен-тиль, 78 эпизодов) со значительной региональной вариабельностью. Анализ 123 пациентов с неприятной регургитацией на фоне приема ИПП раз в день, рандомизированных на прием ИПП дважды в день или МУСФ, показал, что снижение общего количества эпизодов рефлюкса до физиологического уровня (особенно до <35) ассоциировалось с ответом на терапию, в то время как регистрация более > 80 эпизодов ГЭР перед операцией, несмотря на прием ИПП два раза в день, предсказывала удовлетворительный результатом МУСФ [2].
В исследовании 67 пациентов со слабокис-
лым рефлюксом (по данным 24-часовой рН-импедансометрии, вне приема без ИПП, с АЕТ < 4,2% и общим количеством эпизодов ГЭР>40), МУСФ приводило к значительному уменьшению выраженности симптомов, связанных с ГЭРБ и улучшению качества жизни. Другое исследование оценило результаты 24-часовой рН-импедансометрии у 72 пациентов с симптомами ГЭРБ до назначения терапии. Используя АЕТ в качестве золотого стандарта для диагностики ГЭРБ, анализ АиС показал, что пороговое значение общего количества эпизодов ГЭР > 41 имело оптимальную чувствительность и специфичность в диагностике ГЭРБ (чувствительность 69,6%, специфичность 80,7%, АиС 0,83, 95% сС1 0,73-0,92), хотя и не определяло эпизоды рефлюкса как независимый предиктор ГЭРБ [33,34].
Эти данные подтверждают необходимость соблюдения пороговых значений эпизодов рефлюк-са для физиологического рефлюкса (< 40 эпизодов рефлюкса) и патологического рефлюкса (> 80 эпизодов рефлюкса), определенных Лионским консенсусом, при этом 40-80 эпизодов рефлюкса считаются недостаточными для постановки диагноза ГЭРБ в качестве отдельного показателя [2].
В ретроспективном исследовании кривых рН-импедансометрии, проведенном на фоне терапии ИПП у 66 здоровых добровольцев, 43 больных ГЭРБ с преобладанием изжоги и 42 с преобладанием ре-гургитации, после объединения двух групп ГЭРБ для ROC-анализа, пороговое значение АЕТ 0,5% предсказывало отсутствие ответа на ИПП с чувствительностью 0,62, специфичностью 0,51, АиС 0,58, р = 0,22. Однако пороговое значение количества эпизодов рефлюкса 40 работало значительно лучше с чувствительностью 0,80, специфичностью 0,51, АиС 0,70, р = 0,002. Сочетание АЕТ > 4% и > 80 эпизодов ГЭР как прогноз отсутствия ответа на ИПП имело чувствительность и специфичность 0,50 и 0,71; 85% пациентов с этими параметрами, перенесших АРХО или МУСФ по поводу ГЭРБ, отмечали улучшение симптомов. В другом исследовании, 366 пациентов с постоянной изжогой на фоне терапии ИПП дважды в день, пороговое значение АЕТ 4,2% (и/или вероятность положительной ассоциации симптомов) использовалось для определения рефрактерной ГЭРБ; при использовании этого определения 67% из 27 пациентов, рандомизированных в АРХО, улучшились. Эти результаты показывают, что АЕТ 4,0% и 80 эпизодов рефлюкса определяют необходимость эскалации лечения рефлюкса [2].
Базовый импеданс пищевода является маркером целостности слизистой оболочки пищевода и может повысить значимость диагностики ГЭРБ, особенно когда значения АЕТ неубедительны. В оригинальном описании МЫВ1 измеряется как среднее значение трех различных 10-минутных интервалов при нахождении пациента в горизонтальном положении, что исключает влияние на результаты глотков и эпизодов рефлюкса. Другой метод усредняет значения импеданса в течение всего периода гори-
зонтального положения. Оба метода имеют тесную взаимную корреляцию и друг с другом и могут отличать пациентов с ГЭРБ от здоровых людей [35].
Многоцентровое международное исследование результатов рН-импедансометрии у здоровых добровольцев, без ИПП, продемонстрировало пятипроцентный уровень значений MNBI 1500 Ом на 3 и 5 см выше НПС, что подразумевает нарушение целостности слизистой оболочки пищевода ниже этого порога. Было показано, что у пациентов с подтвержденной ГЭРБ на основе аномального AET значения MNBI постоянно находились ниже 1500 Ом, а медиана значения у здоровых добровольцев и пациентов с симптомами ГЭРБ с нормальным AET постоянно > 2500 Ом [35, 36].
Резюмируя приведенные данные, Лионский консенсус развивается в соответствии с достижениями в диагностике ГЭРБ. Ожидается, что использование тестирования при индексной эндоскопии будет расти, поэтому оценка целостности слизистой оболочки с использованием эндоскопического устройства имеет потенциал для направления дальнейшей оценки. Искусственный интеллект, вероятно, повлияет на диагностические и терапевтические парадигмы при ГЭРБ, особенно на интерпретацию мониторинга рефлюкса. Персонализация лечения в соответствии с уникальными проявлениями каждого пациента поможет еще больше оптимизировать диагностику и лечение ГЭРБ.
Литература
1. Белоусова Л.Н., Оганезова ИА., Бакулин И.Г. Обзор современных клинических рекомендаций по диагностике и лечению гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни. Профилактическая медицина. 2023;26(5):95-101. https:lldoi.orgl10.17ll6lprofmed20232605195
2. Gyawali C.P., Yadlapati R., Fass R et al. Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0. Gut. 2024 Jan 5;73(2):361-371. doi: 10.1136lgutjnl-2023-330616. PMID: 37734911;
3. Yadlapati R., Gyawali C.P., Pandolfino JE. et al. AGA clinical practice update on the personalised approach to the evaluation and management of GERD: expert review. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2022;20:984-994. doi:10.1016lj.cgh.2022.01.025
4. Ghoneim S, Wang J., El Hage Chehade N. et al. Diagnostic accuracy of the proton pump inhibitor test in gastroesophageal reflux disease and non-cardiac chestpain: a systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroenterol 2023;57:380-8. doi:10.1097lMCG.0000000000001686
5. Gyawali C.P., Fass R. Management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2018;154:302-18. doi:10.1053lj.gastro.2017.07.049
6. Rogers B.D., Rengarajan A., Mauro A. et al. Fragmented andfailed swallows on esophageal high-resolution manometry associate with abnormal reflux burden better than weak swallows. Neurogastroenterol Motil 2020;32:e13736. doi:10.1111lnmo.13736
7. Rengarajan A., Gyawali C.P. High-resolution manometry can characterize esophagogastric junction morphology and predict esophageal reflux burden. J Clin Gastroenterol2020;54:22-7. doi:10.1097l MCG.0000000000001205
8. Kahrilas P.J., Howden C.W., Wernersson B. et al. Impact of persistent, frequent regurgitation on quality of life in Heartburn responders treated with acid suppression: a multinational primary care study. Aliment Pharmacol Ther 2013,37:1005-10. doi:10.1111lapt.12298
9. Nakagawa K., Sawada A., Hoshikawa Y. et al. Persistentpostprandial regurgitation vs rumination in patients with refractory gastroesophageal reflux disease symptoms: identification of a distinct rumination pattern using ambulatory impedance-pH monitoring. Am J Gastroenterol 2019;114:1248-55. doi:10.14309lajg.0000000000000295
10. Kessing B.F., Bredenoord A.J., Smout A. The pathophysiology, diagnosis and treatment of excessive belching symptoms. Am J Gastroenterol 2014109:1196-203. doi:10.1038lajg.2014.165
11. Chung K.F., McGarvey L., Song W-J. et al. Cough hypersensitivity and
chronic cough. Nat Rev Dis Primers 2022;8:45. doi:10.1038/s41572-022-00370-w
12. Zheng Z, Luo Y, Li J. et al. Randomised trials of proton pump inhibitors for gastro-oesophageal reflux disease in patients with asthma: an updated systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2021;11:e043860. doi:10.1136/bmjopen-2020-043860
13. Wong M-W., Hsiao S.-H., Wang J-H. et al. Esophageal hypervig-ilance and visceral anxiety contribute to symptom severity of laryngopharyngeal reflux. Am J Gastroenterol 2023;118:786-93. doi:10.14309/ ajg.0000000000002151
14. Visaggi P., Del Corso G., Gyawali C.P. et al. Ambulatory pH-imped-ance findings confirm that grade B Esophagitisprovides objective diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol2023;118:794-801. doi:10.14309/ajg.0000000000002173
15. Rusu R-I., Fox M.R., Tucker E. et al. Validation of the Lyon classification for GORD diagnosis: acid exposure time assessed by prolonged Wireless pH-monitoring in healthy controls and patients with erosive oesophagitis. Gut 2021;70:2230-7. doi:10.1136/gutjnl-2020-323798
16. Rengarajan A., Pomarat M., Zerbib F. et al. Overlap of functional Heartburn and reflux hypersensitivity with proven gastroesophageal reflux disease. NeurogastroenterolMotil202l;33:eT4056. doi:10.T11T/nmo.14056
17. Zerbib F, Bredenoord A.J., Fass R. et al. ESNM/ANMS consensus paper: diagnosis and management of refractory gastro-esophageal reflux disease. NeurogastroenterolMotil2021;33:e14075. doi:10.1111/nmo.14075
18. Vela M.F., Craft B.M., Sharma N. et al. Refractory heartburn: comparison of Intercellular space diameter in documented GERD vs. functional heartburn. Am J Gastroenterol 2011;106:844-50. doi:10.1038/ajg.2010.476
19. Krugmann J., Neumann H., Vieth M. et al. What is the role of endoscopy and oesophageal biopsies in the management of GERD? Best Pract Res Cin Gastroenterol 2013;27:373-85. do?:10.1016/j.bpg.2013.06.010
20. Yadlapati R., Masihi M., Gyawali C.P. et al. Ambulatory reflux monitoring guides proton pump inhibitor discontinuation in patients with gastro-esophageal reflux symptoms: a clinical trial. Gastroenterology 2021;160:174-82. doi:10.1053/j.gastro.2020.09.013
21. Hasak S., Yadlapati R., Altayar O. et al. Prolonged Wireless pH monitoring in patients with persistent reflux symptoms despite proton pump inhibitor therapy. Clin Gastroenterol Hepatol 2020;18:2912-9. doi:10.1016/j. cgh.2020.01.031
22. Yadlapati R., Gyawali C.P., Masihi M. et al. Optimal Wireless reflux monitoring metrics to predict discontinuation of proton pump inhibitor therapy. Am J Gastroenterol 2022;117:1573-82. doi:10.14309/ ajg.0000000000001871
23. Gyawali C.P., Rogers B., Frazzoni M. et al. Inter-reviewer variability in interpretation of pH-impedance studies: the Wingate consensus. Clinical Gastroenterology andHepatology 2021;19:1976-1978. doi:10.1016/j. cgh.2020.09.002
24. Fra%zpni M., Frazzoni L., Ribolsi M. et al. Applying lyon consensus criteria in the work-up of patients with protonpump inhibitory-refractory heartburn. Aliment Pharmacol Ther 2022;55:1423-30. doi:10.1111/ apt.16838
25. Rengarajan A., Savarino E., Della Coletta M. et al. Mean nocturnal baseline impedance correlates with symptom outcome when acid exposure time is inconclusive on esophageal reflux monitoring. Clin Gastroenterol Hepatol 2020;18:589-95. doi:1V.10f6/j.cgh.201905.044
26. Sawada A., Guzman M., Nikaki K et al. Identification of differentphenotypes of esophageal reflux hypersensitivity and implications for treatment. Clin Gastroenterol Hepatol2021;19:690-8. doi:10.1016/j. cgh.2020.03.063
27. Gyawali C.P., Tutuian R., Zerbib F. et al. Value of pH impedance monitoring while on twice-daily proton pump inhibitor therapy to identify need for escalation of reflux management. Gastroenterology 202f;161:14l2-22. doi:10.1053fj.gastro.2021.07.004
28. Frazzoni M., de Bortoli N., Frazzoni L. et al. The added diagnostic value of postreflux swallow-induced peristaltic wave index and nocturnalbaseline impedance in refractory reflux disease studied with on-therapy impedance-pH monitoring. Neurogastroenterol Motil 2017;29. doi:10.1111/nmo.12947
29. Frazzoni M., Frazzoni L., Ribolsi M. et al. On-therapy imped-ance-pH monitoring can efficiently characterize PPI-refractory GERD and support treatment escalation. Neurogastroenterol Motil2023;35:e14547. doi:10.1111/nmo.14547
30. Gyawali C.P., Carlson DA, Chen J.W. et al. ACG clinical guidelines: clinical use of esophagealphysiologic testing. Am J Gastroenterol 2020115:1412-28. doi:10.14309/ajg.0000000000000734
31. Slaughter J.C., Goutte M., Rymer J.A. et al. Caution about overinterpretation of symptom indexes in reflux monitoringfor refractory gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:868-74. doi:10.1016/j. cgh.2011.07.009
32. Sifrim D., Roman S., Savarino E. et al. Normal values and regional differences in Oesophageal impedance-pH Metrics: a consensus analysis of im-pedance-pH studies from around the world. Gut 2020:gutjnl-2020-322627. doi:101136/gutjnl-2020-322627
33. Nikolic M., Matic A., Feka J. et al. Expanded indication for magnetic
sphincter augmentation: outcomes in weakly acidic reflux compared to standard GERD patients. J Gastrointest Surg 2022;26:532-41. doi:10.1007/ s11605-021-05152-5
34. Horton A.J., Clayton S.B. Optimization of impedance-measured reflux events in GORD utilizing acid exposure time. BMC Gastroenterol 2020;20:179. doi:10.1186/s12876-020-01321-z
35. Hoshikawa Y, Sawada A., Sonmez S. et al. Measurement of esophageal nocturnal baseline impedance: a simplified method. J Neurogastroenterol Motil 2020;26:241-7. doi:10.5056/jnml9l83
36. Frazzoni L., Frazzoni M., De Bortoli N. et al. Application of lyon consensus criteria for GORD diagnosis: evaluation of conventional and new impedance-pHparameters. Gut 2022;71:1062-7. doi:10.1136/gut-jnl-202l-325531
